NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP KHÍ PHẾ QUẢN DO LAO tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƢƠNG THANH THIẾT NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP KHÍ PHẾ QUẢN DO LAO Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2021 Cơng trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HOÀI NAM TS NGUYỄN HỮU LÂN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Theo WHO (2020), Việt Nam ba mươi quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao tồn cầu Lao khí phế quản (KPQ) “dạng đặc biệt bệnh lao phổi”, xảy khoảng 10-40% bệnh nhân lao phổi hoạt động, nửa có tuổi đời 35 tuổi nữ nhiều nam Lao KPQ nguyên nhân gây nên hẹp KPQ xẹp phổi Bệnh lao phổi giảm với đời thuốc kháng lao, hẹp KPQ lao tiếp tục ghi nhận thường bị chẩn đốn nhầm với bệnh hơ hấp khác hen phế quản, dãn phế quản, ung thư phổi… Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch bệnh viện tuyến cuối chuyên lao bệnh phổi miền nam Việt Nam, hẹp KPQ lao thường gặp so với bệnh viện khác Trước đây, hẹp KPQ lao điều trị nội soi phế quản (NSPQ) can thiệp thất bại phẫu thuật cắt phổi mở khí quản Từ năm 2007, Khoa ngoại lồng ngực tiến hành phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ lao cho kết tốt Trên sở đó, chúng tơi thực nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật hẹp khí phế quản lao” với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực, NSPQ mô bệnh học bệnh hẹp KPQ lao Đánh giá kết sớm trung hạn điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ lao Tính cấp thiết đề tài Hẹp KPQ nặng gây biến chứng phổi viêm phổi, xẹp phổi, dãn phế quản, chí tử vong suy hô hấp Bên cạnh phát triển mạnh mẽ năm gần NSPQ can thiệp phẫu thuật tạo hình KPQ chấp nhận phương thức tốt để điều trị sẹo hẹp KPQ lao Trên giới nay, số lượng cơng trình nghiên cứu điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ lao cịn tương đối Điều phẫu thuật tạo hình KPQ phẫu thuật phức tạp nguy hiểm, bệnh nhân đối diện với tử vong phẫu thuật thất bại Bên cạnh đó, hẹp KPQ lao gặp nước phát triển, nơi có đầy đủ phương tiện chẩn đốn NSPQ can thiệp điều trị sớm Riêng Việt Nam, chúng tơi ghi nhận số cơng trình nghiên cứu điều trị hẹp KPQ lao hạn chế Đề tài thỏa tiêu chí nghiên cứu đáp ứng đòi hỏi thực tế phát triển chuyên ngành lao phổi nói chung Ngoại lồng ngực nói riêng Những đóng góp luận án - Đề tài cung cấp đặc điểm hình ảnh đặc trưng bệnh hẹp KPQ lao chụp CLVT NSPQ trước mổ Phương pháp gây mê kiểm soát đường thở phương pháp phẫu thuật phù hợp thiết lập tùy vào bệnh nhân Đặc điểm mô bệnh học sau mổ giúp chẩn đoán khẳng định bệnh hẹp khí phế quản lao Điều trị lao sau mổ dựa tình trạng lao đoạn hẹp sau phẫu thuật - Kết sớm trung hạn cho thấy phương pháp phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ lao khơng có tử vong, biến chứng sớm sau mổ nhỏ tỉ lệ mổ lại hẹp miệng nối thấp Từ cho thấy tính an tồn hiệu phương pháp - Đề xuất định mổ tạo hình hẹp khí phế quản lao rút kinh nghiệm quý báu cải tiến hay thay đổi kỹ thuật cho phù hợp đạt hiêu cao Bố cục luận án Luận án gồm 127 trang, bao gồm: phần đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết nghiên cứu 31 trang, bàn luận 31 trang, kết luận kiến nghị trang Có 32 bảng, 10 biểu đồ 25 hình minh họa, 130 tài liệu tham khảo (16 tiếng Việt, 114 tài liệu tiếng Anh) CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.3 Hẹp khí phế quản lao Hẹp KPQ lao biến chứng thường gặp người phương Tây hay gặp người châu Á Tại Hồng Kong, tỷ lệ hẹp KPQ lên đến 18% BN lao phổi Trong đó, Hàn quốc tỷ lệ khoảng 5.9% 1.3.3 Chẩn đoán hẹp khí phế quản lao Trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ hẹp KPQ lao, cần có chẩn đốn tồn diện với tìm AFB đàm, NSPQ chụp CLVT lồng ngực, đánh giá khả can thiệp phẫu thuật 1.3.3.2 Chụp CLVT lồng ngực: thực X quang ngực bình thường X quang ngực hạn chế việc xác định có hẹp KPQ hay không, mức độ hẹp, thường phát tổn thương nhu mô phổi kèm theo Theo số nghiên cứu cho thấy có 10 – 20% hẹp KPQ lao khơng có bất thường X quang ngực Chụp CLVT lồng ngực kèm dựng hình KPQ cho biết xác kiểu hẹp, vị trí hẹp, mức độ hẹp, chiều dài đoạn hẹp tổn thương nhu mô phổi kèm 1.2.4.3 Nội soi phế quản ống mềm: tiêu chuẩn vàng bắt buộc để xác định chẩn đoán đưa kế hoạch điều trị xác.Thơng qua NSPQ, mẫu bệnh phẩm từ sinh thiết hay chải rửa niêm mạc xét nghiệm AFB, cấy, tế bào học hay giải phẫu bệnh Mặc dù, NSPQ phương tiện quan trọng để chẩn đoán theo dõi điều trị lao KPQ, có số hạn chế 1.2.4.4 Giải phẫu bệnh: Về mô bệnh học, tiêu chuẩn chấp nhận trường hợp bệnh lao bao gồm tiêu chí sau đây: diện AFB (acid fast bacilli) nhuộm Ziehl-Neelsen (ZN), diện viêm mơ hạt hoại tử, trường hợp khơng có hoại tử không chứng minh AFB, dựa vào tiền sử bệnh lao với đáp ứng điều trị kháng lao, loại trừ nguyên nhân khác gây viêm mô hạt nấm, giang mai, Sarcoidosis… Tác giả Moon dựa vào NSPQ giải phẫu bệnh để chia lao KPQ làm thể bệnh: Lao hoạt động lao xơ hóa 1.3.4 Điều trị Điều trị lao KPQ phụ thuộc vào giai đoạn chẩn đoán bệnh Trong giai đoạn hoạt động bệnh, mục tiêu kiểm soát vi trùng lao ngăn ngừa hẹp KPQ Điều trị nội khoa khơng mục tiêu giai đoạn xơ hóa Tái tạo đường thở làm giảm triệu chứng chìa khóa để điều trị giai đoạn xơ hóa Lao KPQ điều trị thuốc kháng lao tương tự lao phổi 1.3.4.2 Nội soi phế quản can thiệp: điều trị thay cho phẫu thuật hẹp KPQ lao Có nhiều kỹ thuật khác ứng dụng đốt điện, laser, áp lạnh, cắt đốt Argon plasma, nong que, nong bóng đặt stent Nong KPQ bị hẹp làm kéo dài mở rộng thành KPQ, giúp đoạn hẹp rộng làm giảm triệu chứng lâm sàng Đây thủ thuật xâm lấn tốn kém, sử dụng NSPQ ống cứng ống mềm Đặt stent KPQ điều trị chiến lược quan trọng để kiểm soát hẹp KPQ Về bản, đặt stent nên thực sau nong bóng bệnh nhân có AFB đàm âm tính Stent lấy thời điểm thích hợp để tránh biến chứng lâu dài stent Hiện nay, stent Dumon thích hợp cho bệnh nhân bị hẹp KPQ lao đòi hỏi cần phải NSPQ ống cứng gây mê toàn thân Mặc dù, đặt stent silicone phương pháp điều trị hiệu số bệnh nhân phải trải qua nhiều lần can thiệp NSPQ để loại bỏ mô hạt quanh hai đầu stent 1.4 Điều trị phẫu thuật hẹp khí phế quản lao Phẫu thuật KPQ thách thức phẫu thuật viên lồng ngực, phẫu thuật đòi hỏi phối hợp chặt chẽ phẫu thuật viên bác sĩ gây mê hồi sức Phẫu thuật cắt nối KPQ có bước tiến lớn năm gần Những lợi ích việc bảo tồn chức hô hấp giúp cho phương pháp phẫu thuật ứng dụng bệnh nhân cắt tồn phổi khơng khả thi gây biến chứng đáng kể sau mổ 1.4.1 Phẫu thuật hẹp khí quản Thời kỳ đầu phẫu thuật khí quản, người ta tin cắt bỏ nối lại khoảng 2cm tức vòng sụn Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy cắt bỏ 4.5cm tức vịng sụn, khơng ảnh hưởng cung cấp máu nuôi sức căng mức khí quản Với cổ gập từ 15 đến 35 độ, đoạn khí quản cắt bỏ trung bình 4,5 cm (7,2 vòng) Di động rốn phổi phải với mở màng phổi trung thất cho phép tăng đoạn cắt khí quản thêm 1,4 cm (2,5 vịng), đạt tổng cộng 5,9 cm Chiều dài khí quản trung bình 11 cm Gập cổ cho phép tăng thêm 1,3 cm (2,5 vịng) Do đó, việc gập cổ di động mặt trước khí quản cho phép tăng đáng kể đoạn khí quản cắt bỏ Đồng thời cắt giáp móng, sụn giáp màng giáp móng giúp di động thêm đoạn khí quản khoảng 2.5cm 1.4.1.1 Gây mê kiểm soát đƣờng thở Việc kiểm soát đường thở nên lên kế hoạch trước phẫu thuật Nhiều kích cỡ ống nội khí quản chuẩn bị Kiểm sốt đường thở cho phẫu thuật cắt bỏ 1/3 khí quản thường khó khăn so với cắt bỏ 1/3 khí quản carina thường tiếp cận vị trí phẫu thuật thơng qua đường mở ngực phải yêu cầu xẹp phổi phải ống nội khí quản Chỗ hẹp khí quản cịn lại bệnh nhân thơng khí mm đường kính 1.4.1.2 Đƣờng mổ tiếp cận vị trí hẹp Cách tiếp cận đường cổ hay đường cổ trung thất sử dụng cho hẹp khí quản đoạn giữa, chí đoạn thấp khí quản, dù hẹp mức độ Tiếp cận đường ngực sau bên phải vào khoang màng phổi liên sườn thứ tư thứ năm, tiếp cận rộng với hai phần ba khí quản thấp, carina, rốn phổi phải thực quản 1.4.1.3 Kỹ thuật phẫu thuật hẹp khí quản Hẹp KQ đoạn ngắn cm, cắt nối tận – tận phương pháp điều trị hiệu quả, biến chứng miệng nối Kỹ thuật khâu miệng nối thực đóng vai trị quan trọng Mặc dù loạt khâu kỹ thuật khâu sử dụng báo cáo 50 năm qua, tất ưu tiên kỹ thuật khâu miệng nối mũi rời tan chậm Vicryl hay PDS Kỹ thuật tái tạo hẹp KQ đoạn dài dạng trượt hay đắp miếng vá thường ứng dụng trẻ em bệnh lý bẩm sinh Tuy nhiên, gần tác giả Vũ Hữu Vĩnh áp dụng phương pháp cho trường hợp hẹp KQ đoạn dài sau lao cho kết tốt 1.4.2 Phẫu thuật tạo hình phế quản gốc 1.4.2.1 Gây mê kiểm soát đƣờng thở Cắt nối phế quản hay cắt thùy kèm cắt nối phế quản loại phẫu thuật nhằm tránh cắt toàn phổi sống cải thiện, giảm tổn thất chức phổi Kiểm soát đường thở thực với ống nội phế quản hai nịng cho phép thơng khí phổi Gây mê sau nguyên tắc tương tự mơ tả cho việc kiểm sốt phẫu thuật khí quản 1.4.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật Tránh căng miệng nối mức cách cắt dây chằng phổi dưới, màng tim tĩnh mạch phổi di động rốn phổi Kỹ thuật tạo miệng nối khâu miệng nối tương tự khí quản 1.4.3 Phẫu thuật xâm lấn tạo hình khí phế quản: Trước đây, phẫu thuật tạo hình khí phế quản thường sử dụng phẫu thuật mổ mở Ngày nay, với phát triển kỹ thuật dụng cụ phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật cắt thùy phổi chí cắt phổi thực dễ dàng Gần có nhiều báo cáo cho thấy thành cơng phẫu thuật xâm lấn tạo hình khí quản đoạn ngực phế quản gốc bên cho tổn thương lành tính ác tính CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp.Tất bệnh nhân loạt nghiên cứu tác giả đề tài trực tiếp phẫu thuật, chăm sóc theo dõi 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu chọn gồm bệnh nhân hẹp KPQ lao điều trị phẫu thuật tạo hình KPQ Khoa Phẫu thuật lồng ngực, BV Phạm Ngọc Thạch thời gian từ 01/01/2015 đến 31/12/2019 với tiêu chuẩn sau: 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân có tiền lao phổi lao KPQ điều trị thuốc kháng lao tháng xét nghiệm đàm tìm vi trùng lao âm tính - Bệnh nhân chẩn đoán hẹp KPQ lao nặng chụp CLVT NSPQ ống mềm, có đường kính hẹp > 50% kích thước lịng đoạn hẹp ≤ 6mm có biến chứng phổi đoạn hẹp - Bệnh nhân điều trị hẹp KPQ lao phẫu thuật tạo hình KPQ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân phẫu thuật đặt stent đoạn hẹp - Bệnh nhân người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân không tái khám theo dõi định kỳ sau phẫu thuật 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian từ 01/01/2015 đến 31/12/2019 Nghiên cứu thực khoa Phẫu thuật lồng ngực, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Thành phố Hồ Chí Minh 2.4 Cỡ mẫu: Vì nghiên cứu thiết kế theo phương pháp mô tả hàng loạt trường hợp, nên khơng bắt buộc tính cỡ mẫu nghiên cứu Chúng thực nghiên cứu với cỡ mẫu thuận tiện, chọn tất bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh khoa ngoại lồng ngực - BV Phạm Ngọc Thạch thời gian 2.5 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu Chúng định nghĩa biến số xây dựng tiêu chuẩn liên quan đến biến số nghiên cứu - Xác định đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực, NSPQ mô bệnh học bệnh hẹp KPQ lao dựa vào biến số sau: + Kiểu hẹp, vị trí hẹp, chiều dài đoạn hẹp, đường kính lịng đoạn hẹp, mức độ hẹp, dạng tổn thương niêm mạc đoạn hẹp, tổn thương nhu mô phổi kèm theo + Tổn thương vi thể đoạn hẹp, đặc tính lao hoạt động đoạn hẹp, vấn đề điều trị lao sau phẫu thuật - Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ lao: + Các kiểu phẫu thuật tạo hình khí phế quản + Tỷ lệ tai biến, biến chứng tử vong + Thời gian phẫu thuật, thời gian hậu phẫu, số lượng máu + Tỉ lệ hẹp miệng nối sớm 11 dài 230 phút Sau mổ có biến chứng viêm phổi, điều trị nội khoa NSPQ trước xuất viện miệng nối thơng thống Theo dõi sau 12 tháng, tất BN tốt, không tái hẹp, không tái phát lao sức khỏe cải thiện 3.2 Nhóm bệnh nhân hẹp phế quản lao (n=45) 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.2.1.1 Giới tính Nữ giới chiếm đa số 91,1%, tỷ lệ nam: nữ 9:1 Trong nhóm BN, giới nữ chiếm đa số nhóm 88,9% 91,7% 3.2.1.2 Tuổi Tuổi trung bình nhóm BN hẹp phế quản 30,7 ± 10,1 tuổi Trong nhóm BN hẹp PQ gốc phải 31,4 ± 11,1 tuổi hẹp PQ gốc trái 30,6 ± 10,0 tuổi Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,83 Độ tuổi thường gặp từ 20 – 29 tuổi chiếm tỷ lệ 44,4% 3.2.2.1 Đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực hẹp phế quản gốc lao Bảng 3.8 Đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực Tất bệnh nhân Hẹp PQG phải Hẹp PQG trái Giá trị (N=45) (N=9) (N=36) Vị trí hẹp PQG p 0,18* Đầu PQ (8,9%) (11,1%) (8,3%) Giữa PQ (20,0%) (0,0%) (25,0%) Cuối PQ (11,1%) (0,0%) (13,9%) Toàn PQ 27 (60,0%) (88,9%) 19 (52,8%) 26,2 ± 8,5 23,3 ± 9,1 27,0 ± 8,4 0,30** 2,0 ± 1,9 2,3 ± 2,3 2,0 ± 1,8 0,69** Chiều dài đoạn hẹp (mm) Đường kính lịng đoạn hẹp (mm) Mức độ hẹp Myer 0,85* 12 Tất bệnh nhân Hẹp PQG phải Hẹp PQG trái Giá trị (N=45) (N=9) (N=36) Độ I (d >6 mm) (0,0%) (0,0%) (0,0%) Độ II (4,56 mm) (0,0%) (0,0%) (0,0%) Độ II (4,50,99 Xẹp phổi (4,4%) (11,1%) (2,8%) 0,36 Ho máu (2,2%) (0,0%) (2,8%) >0,99 Khàn tiếng (4,4%) (0,0%) (5,6%) >0,99 Biến chứng tim mạch (4,4%) (11,1%) (2,8%) 0,36 Xử lý biến chứng 0,094 0,084 >0,99 Nội khoa (66,7%) (75,0%) (62,5%) Nội soi hút (25,0%) (25,0%) (25,0%) Nội khoa+nội soi hút (8,3%) (0,0%) (12,5%) * : Phép kiểm Chi-square 3.2.4.3 Đặc điểm nội soi phế quản sau mổ Bảng 3.17 Kết miệng nối sau nội soi phế quản xử lý Tất BN Hẹp PQG phải Hẹp PQG trái Giá trị (N=45) (N=9) (N=36) Miệng nối PQ 0,37 Thơng thống 32 (71,1%) (88,9%) 24 (66,7%) Hẹp không tắc nghẽn 13 (28,9%) (11,1%) 12 (33,3%) * : Phép kiểm Chi-square p* 15 3.2.5 Kết trung hạn phẫu thuật tạo hình hẹp phế quản gốc lao 3.2.5.2 Tái hẹp miệng nối xử trí Hình 3.1 Sơ đồ theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 3.2.5.3 Tình trạng lâm sàng BN thời gian theo dõi Biểu đồ 3.9 Tình trạng lâm sàng sau mổ 16 3.2.5.5 Kết chức hô hấp thời điểm 12 tháng Bảng 3.21 Thay đổi số chức hô hấp sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật FVC (%) FEV1 (%) FEV1/FVC (%) FEF 25-75 (%) PEF (%) Trƣớc mổ (N=45) Sau mổ (N=45) Giá trị Thay đổi p** (N=45) 60.7 ± 12.6 55.0 ± 10.8 78.9 ± 13.0 43.6 ± 13.6 58.3 ± 13.3 81.9 ± 13.6 73.7 ± 11.3 78.5 ± 7.8 56.4 ± 15.7 69.1 ± 15.5