0

Bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng môn nội

50 11 0
  • Bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng môn nội

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 25/11/2021, 21:18

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NỘI TIÊU HÓA I - HÀNH CHÍNH ● ● ● ● ● ● ● ● Họ tên: LÊ THỊ H Giới tính: Nữ Tuổi: 40 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Kế toán  Địa chỉ:   Ngày vào viện: 13h ngày 11/4/2021 Ngày làm bệnh án: 9h ngày13/4/2021 II LÝ DO VÀO VIỆN TTYT quận L chuyển với chẩn đoán viêm dày xuất huyết cấp tính/ XHTH/ Hạ glucose máu khác III BỆNH SỬ Trước nhập viện ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị, khơng lan, khơng có tư giảm đau, sau ăn đỡ đau hơn, cầu phân vàng, khó thường rặn Đến sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị, đau cơn, khơng lan, khơng có tư giảm đau, sau ăn đau không giảm, bệnh nhân cầu phân đen kèm lẫn máu bầm lần, nơn máu bầm kèm thức ăn, không rõ lượng, buổi sáng  đến khám TTYT quận L sau chuyển viện bệnh viện Đ III BỆNH SỬ ● Ghi nhận TTYT L: + BN nôn máu bầm, cầu phân đen lẫn máu bầm + Da niêm mạc nhạt, tim phổi bình thường, bụng mềm ● Sinh hiệu: + Mạch 120l/p +Nhiệt độ 37oC +Huyết áp 110/70mmHg +Nhịp thở 20l/p ● Làm xét nghiệm sau: 9 + CTM: Hb 73g/l; WBC 8,8 × 10 /l; PLT 167 × 10 /l + X- quang ngực thẳng: hình ảnh tim phổi bình thường + Siêu âm ổ bụng: gan, lách không lớn; túi mật không sỏi; tụy bình thường; thận (P),(T) bình thường; khơng sỏi bàng quang; dịch ổ bụng (-) III BỆNH SỬ ● Chẩn đoán TTYT L: viêm dày xuất huyết cấp tính/ XHTH/ Hạ glucose máu khác ● Điều trị: -Thở Oxi 5l/p -NaCl 0,9% 500ml x chai Tiêm TM Chai 1: chảy tự -Cammic 250mg x ống tiêm TM, nexium 40mg x ống tiêm TM Sau điều trị thấy BN khơng đỡ, HA cịn 80/60mmHg TTYT quận Liên Chiểu chuyển BV Đà Nẵng điều trị chuyên khoa tiêu hóa III BỆNH SỬ ● Chuyển BV Đ: tình trạng lúc nhập viện: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Sinh hiệu: - Huyết áp: 120/60mmHg - Mạch: 65 l/p - Nhịp thở 20l/p - Nhiệt độ: 37oC + Cân nặng: 51kg; Chiều cao: 160cmBMI=19,9thể trạng trung bình + Tim , phổi khơng ran + Bụng mềm, đau vùng thượng vị, ấn đau, McBurney (-), gan lách không sờ thấy, không cầu bàng quang ● Chẩn đoán: Viêm loét dày tá tràng/XHTH, thiếu máu  Nội Tiêu Hóa IV TIỀN SỬ 1.Tiền thân + Chưa có tiền sử viêm loét dày tá tràng trước đây, chưa nội soi dày, có đau lâm râm thượng vị +Chưa ghi nhận tiền sử nôn máu cầu phân đen trước +Khơng có tiền sử dùng thuốc giảm đau hay NSAID thường xuyên Không sử dụng rượu bia, hút thuốc + Chế độ ăn thất thường (ăn không đủ bữa), trước nhập viện hay thức đêm chăm bố bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng Nghề nghiệp kế toán: ngồi làm việc lâu, nhiều; hay stress công việc + Viêm gan siêu vi B, C, HIV âm tính + Chưa ghi nhận tiền dị ứng Tiền gia đình : ba mẹ, chị em, khơng ghi nhận bệnh đường tiêu hóa, bệnh lý viêm loét dày tá tràng V THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021): 1.Lược qua quan: • Tim mạch, hơ hấp: khơng đau ngực, khơng ho, khơng khó thở • Tiêu hóa: đau tức thượng vị, chưa nôn hay cầu lại, bụng mềm không đề kháng • Tiết niệu: tiểu 1.5 -2l/ng, vàng • Cơ xương khớp: lại bình thường, khơng phù • Thần kinh: khơng yếu liệt • Chuyển hóa: khơng sốt V THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021): Tổng quát: ● ● BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: +Mạch 70 l/p +Nhịp thở 20 l/p +Nhiệt độ 37oC +HA 110/70 mmHg ● ● ● ● BMI=19,9 : thể trạng trung bình Da niêm mạc nhạt, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn Không phù, không xuất huyết da Khơng tuần hồn bàng hệ IX BIỆN LUẬN Đau thượng vị +Không nghĩ đến thủng tạng rỗng vì: lâm sàng bệnh nhân có đau thượng vị đau cơn, bụng mềm, Xquang ngực thẳng chưa phát bất thường (không thấy liền hồnh), siêu âm khơng thấy dịch ổ bụng + Viêm gan cấp: bệnh nhân không sốt, vàng da, tiền sử khơng có viêm gan siêu vi B, C nhiên loại trừ đau thượng vị viêm gan nên em đề nghị làm xét nghiệm men gan, bilirubin (TT,GT), định lượng HBsAg, anti-HBcIgM, anti-HCV, HCV-RNA + Cơn đau quặn mật: bệnh nhân có đau thượng vị, lâm sàng không sốt, không vàng da, khám Murphy (-), nên không nghĩ đến nguyên nhân Để khơng bỏ sót chẩn đốn em đề nghị xét nghiệm Bilirubin huyết IX BIỆN LUẬN Trĩ + Bệnh nhân có tức vùng hậu mơn ngồi, khó Thăm khám hậu mơn trực tràng không thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại, phát búi trĩ, ấn xẹp, buông phồng không đau; rút găng không máu nghĩ nhiều đến trĩ nội bệnh nhân Tuy nhiên, ngồi khơng ghi nhận máu đỏ tươi kèm theo, táo bón trước Nên em đề nghị nội soi hậu môn trực tràng để làm rõ chẩn đoán + Thăm khám bệnh nhân cịn tình trạng cầu phân đen nên khơng loại trừ ngun nhân có XHTH hay khơng, thăm khám hậu mơn trực tràng có búi trĩ nên em đề nghị nội soi đại-trực tràng để khảo sát xem có polyp, u đại tràng kèm theo hay không IX BIỆN LUẬN Thiếu máu + Bệnh nhân có thiếu máu nghĩ nhiều xuất huyết tiêu hóa, biểu lâm sàng mức độ xuất huyết trung bình ( biện luận trên) Tuy nhiên Hb lúc vào viện 73g/l thiếu máu nặng (theo WHO ) Nên em nghĩ bệnh nhân có thiếu máu mạn trước nghi chảy máu rỉ rả đường tiêu hóa Đề nghị làm nhóm máu để truyền máu trường hợp Hb tiếp tục giảm xuống Nguy chảy máu tái phát tỉ lệ tử vong thấp Tuy nhiên bệnh nhận thường ngồi làm việc lâu nhiều, hay stress công việc, ăn uống thất thường cần thay đổi thói quen sinh hoạt XIII TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHỊNG ● Dự phịng: +Điều trị tốt nguyên nhân +Tránh căng thẳng thần kinh, kiêng rượu thuốc (nếu có) +Tránh lạm dụng thuốc giảm đau chống viêm +Thay đổi chế độ ăn không ăn chất kích thích chua cay Ăn nhiều rau tươi Uống nhiều nước +Tránh lao động thường xuyên tư tế ngồi hay đứng lâu CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE ... cầu bàng quang ● Chẩn đoán: Viêm loét dày tá tràng/ XHTH, thiếu máu  Nội Tiêu Hóa IV TIỀN SỬ 1.Tiền thân + Chưa có tiền sử viêm loét dày tá tràng trước đây, chưa nội soi dày, có đau lâm râm thượng... BUN-Creatinin, bilirubin (TT,GT) • Cận lâm sàng chẩn đoán: Nội soi dày tá tràng, Nội soi hậu môn trực tràng, nội soi đại trực tràng, test kháng thể kháng Hp máu, siêu âm ổ bụng, định lượng HBsAg, anti-HBc... sau ăn không đỡ Bệnh nhân cầu phân đen kèm lẫn máu bầm lần, nôn máu bầm, kèm thức ăn Nghĩ nhiều đến tình trạng xuất huyết tiêu hóa viêm loét dày tá tràng Đề nghị nội soi dày tá tràng IX BIỆN
- Xem thêm -

Xem thêm: Bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng môn nội , Bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng môn nội

Mục lục