0

Bệnh án bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối môn nội

16 3 0
  • Bệnh án bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối môn nội

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 25/11/2021, 21:18

Họ tên sinh viên: BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa: Nội Thận – Nội tiết Xếp loại I II Đánh giá bác sĩ PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ A Tuổi: 61 Giới tính: nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện Bàn, Quảng Nam Ngày vào viện: 10h33’ ngày 17/10/2019 Ngày làm bệnh án: 20h, ngày BỆNH SỬ: Lý vào viện: chóng mặt+ mệt mỏi+ FAV (P) rù Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, BN phát FAV (P) hoạt động yếu bình thường xuất đợt ngừng hoạt động ngắn Tuy nhiên chủ quan BN khơng khám Cách nhập viện ngày, BN cảm thấy mệt mỏi, chóng mặt, buồn nơn khơng nơn, ăn uống kém, khơng sốt, khơng ho, khơng khó thở, khơng mệt ngực, đại tiện phân thường Sáng ngày nhập viện, BN tăng mệt mỏi, chóng mặt nhiều FAV(P) rù nên nhập cấp cứu bệnh viện Đa Khoa Đ lúc 10h33’ ngày 17/10/2019 • Ghi nhận cấp cứu: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 64 l/p - Da, niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hệ thống lơng tóc, móng bình thường - Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối - Khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales - Bụng khơng đau, khơng có phản ứng - Gan lách ko sờ thấy - Không thấy cầu bàng quang - Hệ thống cơ, xương, khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường - Các quan khác: chưa phát dấu hiệu bất thường • Xử trí cấp cứu: định cận lâm sàng - Ghi điện tim cấp cứu giường - Định lượng Creatinin máu - Định lượng Urea máu - Tổng phân tích tế bào máy ngoại vi - Định lượng Glucose máu - Điện giải đồ Sau BN chuyển lên khoa Nội Thận- Nội tiết • Ghi nhận khoa: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da, niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hệ thống lơng tóc, móng bình thường - Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, chưa nghe âm bệnh lý - Tự thở tần số 20 l/p - Phổi thơng khí được, chưa nghe rales - Bụng mềm, khơng chướng - Gan, lách không sờ thấy - Tiểu thường #500ml/24h - Chạm thận (-) - Khơng có dấu thần kih khu trú - Mạch 80l/p, HA 140/80 mmHg • Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối/ Đã chậy thận nhân tạo - Bệnh kèm: FAV (P) hư - Biến chứng: Thiếu máu/THA/Suy tim III TIỀN SỬ: Bản thân: a Bệnh lý: - THA 16 năm, điều trị Nifedipine 20mg x 01 viên/ngày - Bệnh thận mạn tính phát cách năm (10/2018), chạy thận nhân tạo từ tháng 11/2018 01 lần/tuần - Khơng bị ĐTĐ - Khơng có tiền sử dị ứng - Chưa ghi nhận bệnh lý khác b Thói quen: - Ăn mặn #12g muối/ngày trước phát bệnh thận Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 84 l/p Nhiệt: 37 độ Huyết áp: 190/100mmHg Nhịp thở: 20l/p - Cân nặng 35kg - Chiều cao 149cm ➢ Thể trạng gầy độ 3, BMI= 15.8 - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường Các quan: a Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, không đánh trống ngực - Không dãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên rõ bên, nhịp mạch trùng nhịp quay - Mỏm tim đập khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung địn T, khơng có ổ đập bất thường - Harzer (-) - Nhịp tim đều, tần số 85 l/p - Tiếng T1,T2 rõ, chưa nghe âm bệnh lý - Catheter bẹn không chảy máu, lưu tơng tốt b Hơ hấp: - Khơng khó thở, không ho - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Rung bên - Gõ phổi - Phổi thơng khí rõ, chưa phát âm bệnh lý c Tiêu hóa: - Ăn uống tạm, khơng nơn, khơng buồn nơn, đại tiện phân thường - Khơng có đám xuất huyết, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ - Nhu động ruột l/p, âm sắc không tăng - Không nghe âm thổi bất thường - Bụng mềm, ấn không đau, di động theo nhịp thở - Phản ứng thành bụng (-), ấn kẽ sườn (-), rung gan (-) - Gan lách không lớn - Gõ d Thận – tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng #500ml/24h - Không thấy cầu bàng quang - Hai hố thắt lưng khơng sưng, nóng, đỏ, đau - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Không nghe âm thổi vùng động mạch thận bên e Thần kinh – cơ, xương, khớp: - Không hoa mắt, chóng mặt - Cổ khơng cứng - Khơng teo cơ, không cứng khớp, không đau khớp - Không có hạt da - Các khớp hoạt động giới hạn bình thường f Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Cơng thức máu: (11:00-17/10/2019) Bình thường Đơn vị WBC 4.25 4-10 10^9/L NEU % 65.1 50-75 % NEU 2.77 1.7-7.5 10^9/L LYM% 23.8 20-45 % LYM 1.01 0.4-4.5 10^9/L RBC 3.01 4.0-5.0 10^12/L HGB 93↓ 120-160 g/L HCT 28.6 35-55 % MCV MCH MCHC CHCM PLT 94.8 30.9 326 324 250 85-95 28-32 320-360 330-340 150-450 fL Pg g/L g/L 10^9/L Sinh hóa máu Na K Chloride AST ALT Calci ion hoá Glucose Ure Creatinin 11:5317/10/ 2019 136.5 5.7 106.4 15:0717/10/ 2019 20 15 1.13 9.23 31.1 1093 12:1118/10/ 2019 135 4.52 95.0 Bình thường Đơn vị 135-145 3.5-5.0 96-110
- Xem thêm -

Xem thêm: Bệnh án bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối môn nội , Bệnh án bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối môn nội