0

Bệnh án đa chấn thương chấn thương sọ não cột sống môn chấn thương chỉnh hình

41 6 0
  • Bệnh án đa chấn thương chấn thương sọ não cột sống môn chấn thương chỉnh hình

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 25/11/2021, 11:44

BỆNH ÁN GIAO BAN I.PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ Và Tên Bệnh Nhân : NGUYỄN V Phòng                            : 306 Tuổi                              : 53 tuổi Giới                              :  Nam Nghề nghệp                  : Nông  Dân Tộc                       : Kinh Địa Chỉ                         : Ngày vào viện        : 19 Ngày 03 Tháng 01 Năm 2021 Ngày làm bệnh án   : 20h Ngày 05 Tháng 01 Năm 2021 10 Địa cần liên hệ : II.PHẦN BỆNH SỬ : Lí Do Vào Viện: Bất tỉnh sau tai nạn giao thơng Q Trình Bệnh Lý: Cùng ngày nhập viện đường làm về, bệnh nhân có xảy va chạm với xe tải chiều (có sử dụng mũ bảo hiểm, không sử dụng rượu bia trước đó), chế chấn thương BN khơng rõ sau ngã bệnh nhân bất tỉnh #45 phút sau tỉnh lại kèm buồn nơn, khơng nơn, có vết thương vùng thái dương (P) kích thước #2cm xây xát má bên phải kèm chảy máu Bệnh nhân người xung quanh đưa đến cấp cứu BV Đ lúc 16h49ph ngày 03/01/2021 taxi tư nằm Ghi nhận cấp cứu BVĐN: Sinh hiệu: - Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt - Vết thương vùng đầu kt#2cm bên (P), xây xát da gò má P Mạch: 75 lần/phút Huyết áp: 110/70 - Đau đầu, buồn nôn, không nôn mmHg - Glassgow 15 điểm, Đồng tử 2mm, PXAS(+) Nhịp thở: 20 - Nhịp tim đều, rõ lần/phút - Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở Nhiệt độ: 37oC - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng phát rales - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Không phát cầu bàng quang - Chưa phát yếu liệt, đau nhiều vùng đầu Nên mang nẹp Colier • Chụp CT: - Tụ máu, tụ khí dưới, màng cứng bán cầu não (P) bề dày#10mm - Đụng dập xuất huyết nhu mô thái dương (T) - Tụ máu dọc liềm não - Nứt xương thái dương phải - Gãy cung sau phải C1 * Chẩn Đốn vào viện: Bệnh Chính: Đa chấn thương: Chấn Thương sọ não/ Chấn Thương Cột Sống Cổ Bệnh Kèm: Không Biến Chứng: Chưa Bệnh nhân chuyển đến Khoa Ngoại Thần Kinh Vào Lúc 19h ngày 03/01/2021 để tiếp tục điều trị + Diễn biến bệnh phòng Khoa Ngoại Thần Kinh (03-05/01/2021): - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - GCS:15đ, da niêm hồng - Không tức ngực, tim đều, T1, T2 nghe rõ - Khơng khó thở phổi thơng khí rõ, chưa nghe rales - Ăn uống kém, bụng mềm, khơng chướng - Đau đầu chóng mặt, đau nhiều vùng cổ - Chưa phát yếu liệt, chân tay khơng tê bì - Tiểu vàng  Chẩn Đốn Khoa Ngoại Thần Kinh: Bệnh Chính: Đa chấn thương: Chấn Thương sọ não/ Chấn Thương Cột Sống Cổ Bệnh Kèm:Không Biến Chứng: Chưa III.PHẦN TIỀN SỬ Bản Thân: *Nội Khoa: - Không mắc bệnh lý: THA, ĐTĐ, bệnh lý gan thận *Ngoại Khoa: - Chưa can thiệp ngoại khoa *Thói quen: - Hút Thuốc 10 gói.năm - Uống rượu bia #50ml/ngày - Không ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia Đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI (19h Ngày 05/01/2021): 1.Toàn Thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không phù, vết thương vùng đầu (P) kt#2cm may, vết thương  khô khơng chảy dịch, vết xây xát gị má (P) khơ - Đánh giá Glassgow:15đ - Tuyến giáp không lớn, hệ thống lơng tóc móng bình thường Sinh Hiệu: Mạch: 70 lần/p Nhiệt độ:37oC Huyết áp:115/70mmHg Nhịp thở:20l/phút Chiều cao:1.6m Cân Nặng :60kg => BMI:23,4kg/m2 :Thể trạng trung bình Cơ Quan a Thần Kinh-Cơ Xương Khớp: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời xác.  - Glassgow :15đ - Đau đầu thay đổi tư thế, buồn nơn, khơng nơn - Đau chói vùng cổ, lan lên chẩm - Cổ hạn chế vận động mang nẹp Colier + Dấu chứng chấn thương sọ não:  Bất tỉnh tạm thời sau chấn thương #4-5 phút  CT:  + Tụ khí ngồi bán cầu não (P), khối máu tụ màng cứng vùng thái dương (P) V#15ml, xuất huyết nhện vùng thái dương (T), tụ máu dọc liềm não, nứt xương thái dương (P) + Các dấu chứng có giá trị khác:  Sau chấn thương bệnh nhân đại tiện, tiểu tiện tự chủ  Sinh hiệu ổn Khám vận động, cảm giác nông sâu, phản xạ gân chưa phát bất thường.  *Chẩn Đốn Sơ Bộ: Bệnh Chính: Đa chấn thương: Chấn Thương Sọ Não Hở/ Chấn Thương Cột Sống Cổ Cao C1 Bệnh Kèm:  Không Biến chứng: Chưa 1.BIỆN LUẬN: a Bệnh Chính: •Chấn thương sọ não: - Bệnh nhân nam, 53 tuổi vào viện bất tỉnh sau tai nạn giao thơng Trên bệnh nhân có biểu hội chứng Tăng áp lực nội sọ; phim CT thấy hình ảnh tụ khí ngồi bán cầu não (P), khối máu tụ màng cứng vùng thái dương (P) V#15ml, xuất huyết nhện vùng thái dương (T), tụ máu dọc liềm não, nứt xương thái dương (P) Nên em chẩn đoán chấn thương sọ não BN - Trên hình ảnh CT cho thấy tụ máu – khí, - ngồi màng cứng bán cầu não phải có bề dày #10mm nên nghĩ đến CTSN hở bệnh nhân - BN có tri giác, sinh hiệu ổn, GCS: 15đ ý thức < phút nên em  phân loại CTSN BN mức độ nhẹ - Bệnh nhân có đau đầu, buồn nơn khơng nơn, nên nghĩ đến hội chứng kích thích màng não Nhưng khám thấy dấu Brudzinski (-) nên em loại trừ hội chứng này.  • Về chế chấn thương: - Em chưa khai thác chế chấn thương bệnh nhân em nghĩ nhiều đến chế chấn thương trực tiếp vì: +Trên phim CTscan có hình ảnh nứt xương thái dương (P), tụ máu – khí, dưới- ngồi màng cứng bán cầu não phải, xuất huyết nhện thái dương bên Trái Nên em nghĩ nhiều BN sau TNGT ngã tư ngửa đập trực tiếp phần đầu bên (P) xuống đường Chấn thương cột sống cổ: Bệnh nhân bị chấn thương vùng đầu sau tai nạn giao thơng (có sử dụng nón bảo hiểm), đau vùng cổ lan lên chẩm, tri giác, sinh hiệu ổn, khám vận động, cảm giác nông- sâu, phản xạ gân chưa phát bất thường, khơng yếu liệt tê bì tứ chi, CT scan thấy hình ảnh gãy cung sau phải C1 kèm chưa thấy hình ảnh chèn ép tổn thương tủy => nên em nghĩ gãy C1 BN gãy vững.  Về chế chấn thương: - BN TNGT có sử dụng mũ bảo hiểm nguyên nhân gây tổn thương C1 kết hợp với ưỡn mức ngã.  - Trên hình hình CT cho thấy gãy sau (P) C1 nên em phân loại tổn thương bệnh nhân loại I PHÂN ĐỘ LIỆT THEO ASIA Loại Chức A Liệt hồn tồn: khơng cảm giác hay vận động vùng tổn thương B Liệt hồn tồn: cảm giác cịn chức vận động vùng tổn thương C Liệt khơng hồn tồn: chức vận động vùng thương tổn cịn sức 3/5 D Liệt khơng hoàn toàn: chức vận động vùng thương tổn cịn sức 3/5 đến 4/5 E Bình thường: chức vận động cảm giác bình thường Nên bệnh nhân em phân loại E c Biến chứng: - Về chấn thương sọ não: + Tại vùng đầu tổn thương BN có vết thương kt#2cm may,vết thương khô không chảy dịch, chân không viêm không sưng kèm có nứt xương thái dương (P) tụ khí, kèm khối máu tụ ngồi màng cứng vùng thái dương (P) nên cần theo dõi dấu hiệu toàn thân sốt (>39 độC); xuất động kinh, cứng gáy, đau đầu, sợ ánh sáng, nơn ói. Nếu BN có dấu hiệu cần chọc dị dịch não tủy để xác định mức độ nghiêm trọng tình trạng viêm, tác nhân gây bệnh, độ nhạy vi sinh vật với thuốc kháng sinh Mà thường gặp viêm màng não tác nhân tụ cầu.  - Về chấn thương cột sống : + Trên lâm sàng: bệnh nhân có tổn thương đốt sống cổ cao (C1), nhiên lâm sàng bệnh nhân khơng có rối loạn hơ hấp, khơng có dấu chứng tổn thương tuỷ cổ Nên chưa nghĩ đến biến chứng tổn thương cột sống cổ gây nên cần theo dõi thêm tình trạng bệnh nhân, để có xử trí kịp thời Chẩn đốn xác định: Bệnh Chính: Đa chấn thương: Chấn thương sọ não hở mức độ nhẹ Chấn thương cột sống cổ cao : vỡ C1 type I/ ngày thứ Bệnh Kèm:  Không Biến Chứng: Chưa VII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Đối với chấn thương cột sống cổ: - Vỡ C1 loại I BN gãy vững nên bất động nẹp cổ tháng Về chấn thương sọ não - Điều trị giảm đau, dự phòng động kinh, dịch truyền - Điều trị triệu chứng nôn, buồn nôn, an thần cho bệnh nhân - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng - Đề phòng loét đè ép Theo dõi: + Sinh hiệu + Huyết động + Tình hình xuất huyết có tiến triển không  + Động kinh + Các tổn thương kèm VIII TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Khá - Hiện lâm sàng bệnh nhân ổn, diễn tiến không xấu từ lúc nhập viện kèm khơng có biến chứng chấn thương sọ não chấn thương cột sống cổ khơng có tiền sử đặc biệt nên em tiên lượng bệnh nhân Tiên lượng xa: Dè dặt - Bệnh nhân có chấn thương sọ não hở mức độ nhẹ chấn thương cột sống cổ cao, mức độ liệt theo ASIA loại E Tuy nhiên cần theo dõi biến chứng tránh vận động mạnh hay sai tư dẫn đến tổn thương thứ phát ... tổn thương cột sống cổ gây nên cần theo dõi thêm tình trạng bệnh nhân, để có xử trí kịp thời Chẩn đốn xác định: Bệnh Chính: Đa chấn thương: Chấn thương sọ não hở mức độ nhẹ Chấn thương cột sống. .. - Đau đầu chóng mặt, đau nhiều vùng cổ - Chưa phát yếu liệt, chân tay khơng tê bì - Tiểu vàng  Chẩn Đoán Khoa Ngoại Thần Kinh: Bệnh Chính: Đa chấn thương: Chấn Thương sọ não/ Chấn Thương Cột. .. - Gãy cung sau phải C1 * Chẩn Đốn vào viện: Bệnh Chính: Đa chấn thương: Chấn Thương sọ não/ Chấn Thương Cột Sống Cổ Bệnh Kèm: Không Biến Chứng: Chưa Bệnh nhân chuyển đến Khoa Ngoại Thần Kinh Vào
- Xem thêm -

Xem thêm: Bệnh án đa chấn thương chấn thương sọ não cột sống môn chấn thương chỉnh hình , Bệnh án đa chấn thương chấn thương sọ não cột sống môn chấn thương chỉnh hình