Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain kết hợp với Morphin và Bupivacain kết hợp với Fentanyl trong mổ chi dưới

Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain kết hợp với Morphin và Bupivacain kết hợp với Fentanyl trong mổ chi dưới

bộ giáo dục vμ đμo tạo - bộ quốc phòng học viện quân y

=====***=====

Phan anh tuấn

đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống

bằng bupivacain kết hợp với morphin vμ bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới

chuyên ngμnh: gây mê hồi sức

luận văn thạc sĩ y học

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Đức Thiềng

Hà Nội - 2008

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Đảng uỷ, Ban giám đốc Học Viện Quân Y, Chỉ huy hệ sau đại học, Phòng sau đại học, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tham gia khoá học

Tôi xin trân trọng cảm ơn ban Lãnh đạo Bệnh viện 103, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An Chỉ huy, Chủ nhiệm Bộ môn – Khoa gây mê hồi sức, các Thầy, các Cô cùng toàn thể nhân viên bộ môn – Khoa đã tạo mọi điều kiện về vật chất, tinh thần, cổ vũ động viên tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Đức Thiềng Người thầy mẫu mực đã hết lòng truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy trong hội đồng chấm luận văn PGS-TS Phan Đình Kỷ, PGS-TS Mai Xuân Hiên, TS Hoàng Văn Chương, TS Công Quyết Thắng, TS Tô Vũ Khương Những người Thầy đã đóng góp, truyền thụ những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và thực hiện

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha mẹ, anh chị em, bạn bè đồng nghiệp và những người thân Nhất là vợ con đã chia sẻ, hết lòng giúp đỡ động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2008

Bs Phan Anh Tuấn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 5 1.1 Lịch sử GTTS và sử dụng bupivacain trong GTTS 5

1.2 Giải phẫu và sinh lý liên quan đến GTTS 8 1.2.1 Cột sống 8

1.3.2 Dược động học .21

1.3.3 Dược lực học 22

1.3.4 Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong gây tê tủy sống 22

1.3.5 Dược động học của bupivacain trong dịch não tủy 23

1.3.6 Độc tính bupivacain 23

1.3.7 Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng 24

1.4 Dược lý học của morphin 25

1.4.1 Công thức hóa học 25 1.4.2 Tính chất lý hóa 25

1.5.1 Dược động học 30

1.5.2 Dược lực học 30

1.5.3 Sử dụng thuốc trong lâm sàng .31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32 2.1.1 Đối tượng 32

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .32

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.1.4 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu 32

2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.2 Kỹ thuật tiến hành 33

2.3 Phương pháp đánh giá 35 2.3.1 Tác dụng ức chế cảm giác đau 35

2.3.2 Đánh giá tác dụng ức chế vận động 36

2.3.3 Đánh giá thời gian giảm đau sau mổ 37

2.3.4 Ảnh hưởng đến tuần hoàn .37

2.3.5 Ảnh hưởng đến hô hấp 38

2.3.6 Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ 38

2.4 Xử lý kết quả nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 39

3.1.2 Các đặc điểm về tuổi, chiều cao và trọng lượng cơ thể 40

3.1.3 Phân loại phẫu thuật .41

3.2 Kết quả ức chế cảm giác 42 3.2.1 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức .42

3.2.2 Thời gian vô cảm (phút) 43

3.2.3 Đánh giá mức độ giảm đau trong mổ 44

3.2.4 Tác dụng giảm đau sau mổ 44

3.3 Kết quả ức chế vận động 46 3.3.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 46

3.3.2 Thời gian ức chế vận động ở mức M1 46

3.4 Ảnh hưởng lên hô hấp 47 3.4.1 Tần số thở .47

3.4.2 Thay đổi SpO2 .48

3.5 Ảnh hưởng lên tuần hoàn 49 3.5.1 Ảnh hưởng lên tần số tim 49

3.5.2 Ảnh hưởng lên huyết áp .50

3.5.3 Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp 53

3.5.4 Lượng dịch truyền và lượng thuốc vận mạch dùng trong mổ 54

3.6 Tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ 54 3.6.1 Trong mổ 54

4.2.2 Thời gian vô cảm 58

4.2.3 Mức độ giảm đau trong mổ 58

4.2.4 Thời gian giảm đau sau mổ 59

4.3 Đánh giá tác dụng ức chế vận động 60 4.3.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 60

4.3.2 Thời gian ức chế vận động mức M1 61

4.4 Ảnh hưởng về hô hấp 62 4.4.1 Tần số thở sau khi tiêm thuôc tê vào tủy sống 62

4.4.2 Độ bão hòa ôxy (SpO2) sau khi tiêm thuôc tê vào tủy sống 62

4.5 Ảnh hưởng lên tuần hoàn 63 4.5.1 Thay đổi về nhịp tim 63

4.5.2 Thay đổi về huyết áp động mạch 64

4.5.3 Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp 64

4.5.4 Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trước và trong mổ 65

4.6 Tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ 66 4.6.1 Nôn, buồn nôn 66

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA American Society of Anethsiologists

(Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ) BN Bệnh nhân

CS Cộng sự DNT Dịch não tuỷ

HA Huyết áp

HAĐMTT Huyết áp động mạch tâm thu HAĐMTTr Huyết áp động mạch tâm trương HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê tủy sống (GTTS) là một phương pháp vô cảm được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện, thuốc tê sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy (DNT) ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫn truyền hướng tâm, dẫn truyền ly tâm và thần kinh thực vật ở ngang đốt tủy mà nó tác động Đầu thế kỷ XIX người ta đã áp dụng GTTS để phẫu thuật Tuy nhiên do kỹ thuật, thuốc tê cũng như trang thiết bị cấp cứu còn hạn chế nên tỷ lệ biến chứng cao, vì thế phương pháp này đã bị lãng quên một thời gian dài Sau này nhờ sự hiểu biết cặn kẽ về sinh lý GTTS cùng với những nghiên cứu tiến bộ của khoa học y, dược đã tìm ra những loại thuốc tê khác nhau hoàn thiện hơn về mặt dược động học, dược lực học, tạo điều kiện cho phương pháp vô cảm này ngày càng hoàn thiện

Những năm gần đây cho thấy GTTS để mổ bụng dưới và chi dưới có những ưu điểm đang được nhiều nhà gây mê trên thế giới áp dụng, thuốc tê dùng để GTTS có nhiều loại như lidocain, dolargan, mepivacain, bupivacain…

Trong đó bupivacain là thuốc tê được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện Bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, song có tác dụng phụ như hạ huyết áp, độc cho cơ tim Để hạn chế tác dụng phụ trên gần đây người ta đã phối hợp bupivacain với các thuốc giảm đau như ketamin, clonidin, fentanyl, morphin…để GTTS

Vì còn tác dụng phụ của mỗi loại thuốc, do đó việc phối hợp thuốc thế nào để mang lại hiệu quả hơn trong từng loại hình phẫu thuật luôn được các nhà gây mê quan tâm

Trên thế giới, việc nghiên cứu phối hợp thuốc tê với các thuốc họ morphin để vô cảm cho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ đã mang lại hiệu quả cao Các thuốc họ morphin với các tính chất lý, hóa học khác nhau đã cho tác dụng khác nhau khi phối hợp với thuốc tê

Ở Việt Nam, việc gây tê vùng cho mổ chi dưới ngày càng được phát triển theo xu hướng chung của thế giới Những năm gần đây có rất nhiều nghiên cứu phối hợp thuốc tê bupivacain với fentanyl GTTS mổ chi dưới đạt kết quả tốt Tuy nhiên, việc phối hợp thuốc tê bupivacain với morphin GTTS mổ chi dưới còn rất ít các báo cáo chính thức.Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới''

Với mục đích:

1 Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với

morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của mỗi phương pháp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS

Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó với mục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới, sau phát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động của thuốc tê

Năm 1891, Heirich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò tủy sống và lấy dịch não tủy

Năm 1898, August Bier, nhà ngoại khoa người Đức báo cáo, mô tả GTTS bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết quả tốt Cùng năm đó một số tác giả như Theodore Tuflier (Pháp) GTTS cho 400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu và dùng kim đầu tù

Năm 1901, Caglieri, Matas, Jait (Mỹ) cũng báo cáo thành công kỹ thuật này trong sản khoa

Năm 1907, Dean mô tả phương pháp GTTS liên tục và Barkes dùng glucose pha thuốc tê stovacaine thành phương pháp GTTS tăng trọng

Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật ngày càng hoàn thiện

Thập niên 1950 phương pháp GTTS ít được dùng vì sợ di chứng thần kinh, và do phương pháp gây mê toàn thể phát triển mạnh

Những năm 1970 phương pháp GTTS được dùng phổ biến trở lại nhờ công trình của Dripps và Vadam chứng minh có nhiều ưu điểm và tiện lợi

Năm 1973, Pert phát hiện ra các thụ thể của morphin trên não và sừng sau tủy sống của chuột [76]

Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnh nhân cho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được dùng rộng rãi trên thế giới

Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm những chất morphin vào tủy sống để gây sự giảm đau.[18],[32]

Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn

- Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905 - Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930 - Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1944

- Bupivacain (marcain, sensorcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụng năm 1963 do Wildman và Ekbom cho thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài, giảm đau tốt, ít gây biến chứng

Năm 1980, Yaksh là người đầu tiên thực hiện tiêm morphin liều nhỏ vào tủy sống của động vật thực nghiệm Wang và cộng sự áp dụng trên người để giảm đau cho bệnh nhân ung thư vào giai đoạn cuối [76]

Năm 1980, Mircean và cộng sự đã GTTS bằng dolargan, tác giả nhận thấy tác dụng ức chế vận động và cảm giác của dolargan giống thuốc tê Sau này nhiều tác giả đã sử dụng dolargan để GTTS cho các cuộc mổ vùng đáy chậu và chi dưới [59],[52]

Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành áp dụng phương pháp GTTS bằng dolargan [18]

Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan.[29]

Ở Việt nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS cho 46 bệnh nhân cho kết quả tốt.[14]

Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức phối hợp bupivacain với dolargan cho kết quả tốt về giảm đau và tuần hoàn hô hấp ít bị ảnh hưởng

Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi.[21]

Năm 1998, Dan – Menhanou và cộng sự đã áp dụng GTTS bằng bupivacain với clonidin, fentanyl trong mổ lấy thai thấy rằng chất lượng giảm đau trong và sau mổ tăng đáng kể.[48]

CJ Chong và cộng sự đã GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mổ đẻ kết quả giảm đau sau mổ là 24 giờ.[45]

Năm 2000, Nguyễn Mạnh Hồng đánh giá tác dụng GTTS bằng bupivacain so với lidocain cho kết quả thời gian giảm đau trong và sau mổ dài hơn rõ rệt.[13]

Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu GTTS bằng bupivacain đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt, loại tăng tỷ trọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động nhanh, mạnh phù hợp với phẫu thuật từ 60 – 120 phút [10]

Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacain liều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong mổ cắt u xơ tiền liệt tuyến và mổ bụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi Các tác giả nhận thấy thời gian

Năm 2006, Nguyễn Văn Minh và cộng sự đã báo cáo tại hội nghị gây mê toàn quốc nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mỗ lấy thai thấy kết quả giảm đau sau mổ kéo dài 22 giờ Hoàng Xuân Quân kết hợp GTTS bupivacain với morphin trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 23,39 giờ [22],[25]

Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS phối hợp bupivacain với morphin và bupivacain với fentanyl để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ cho kết quả tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 20 ÷ 25 giờ [20]

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 1.2.1 Cột sống

Cột sống có hình chữ S được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại bắt đầu từ lỗ chẩm tới khe xương cùng bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4 đốt sống cụt Cột sống như một cái ống có chức năng cơ bản là bảo vệ tủy sống không bị chèn ép và xô đẩy

Khi nằm ngửa đốt sống thấp nhất là T4-T5 và cao nhất là L3, chiều dài cột sống của người trưởng thành từ 60-70cm, độ cong của cột sống có ảnh hưởng lớn đến sự lan tỏa của thuốc tê trong dịch não tủy [26],[53]

Hình 1.1: Sơ đồ cột sống

Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau tùy theo từng đoạn cột sống mà rộng hẹp khác nhau Khoảng cách rộng nhất ở giữa các đốt sống thắt lưng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác định mốc và chọc kim vào khoang tủy sống Khe L4-L5 nằm trên đường nối qua hai mào chậu

Hình 1.2: Tư thế cột sống khi nằm ngửa

Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dưới, chéo nhất là T8-T10 sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt sống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần

- Dây chằng trên gai: dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống

- Dây chằng liên gai: là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốt sống trên và dưới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trước và dây chằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng

- Dây chằng vàng: dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất, người làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận được

Dây chằng trên gai (supraspinous ligaments): là dây chằng phủ trên các

Hình 1.3: các đốt sống thắt lưng

- Màng cứng: là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song song theo trục cột sống Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiều sợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làm tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu

- Màng nhện (arachnoid mater): là màng áp sát ngay phía trong của màng cứng, không có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi bị viêm dính có thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng

1.2.3 Các khoang [26]

- Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng Trong khoang có chứa nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh Khoang này có áp lực âm tính, ở người trưởng thành tận cùng của khoang tương ứng với đốt S2

- Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có chứa các rễ thần kinh và dịch não tủy

Hình 1.4: các dây chằng đốt sống vùng thắt lưng

- Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra được chia làm hai rễ, rễ trước có chức năng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác Chúng hợp lại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài

- Các rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng chuyển động dễ dàng

- Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sang Vùng hõm ức: T6

Ngang rốn: T10 Ngang nếp bẹn: T12

1.2.5 Dịch não tủy

- Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên qua lỗ monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống syrvius, xuống tủy sống qua lỗ magendie và luschka

- Dịch não tủy được hấp thu vào mạch máu bởi các dung mao của màng nhện - Thể tích dịch não tủy: 120 – 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở người lớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em) Trong đó 1/3 -1/4 thể tích nằm trong khoang tủy sống

Hình 1.5: Liên quan các rễ thần kinh gai sống với đốt sống

- Ở 37oC dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 – 1,009; độ pH: 7,4 – 7,6 Dịch não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương

Số lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, khoảng 30ml/giờ Do đó, phân phối thuốc gây tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán

Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26cm H2O, ở tư thế nằm: 7 – 20cm H2O

Do vậy, tư thế bệnh nhân khác nhau thì sự phân phối thuốc tê trong dịch não tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau Vì với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu Ngược lại, những người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía chân Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng

Hình 1.6: Ảnh hưởng của thể hình tới tư thế cột sống

1.2.6 Phân bố tiết đoạn

Hình 1.7 Sơ đồ phân phối tiết đoạn

* Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau Tỷ trọng

Thể tích

Áp lực trong dịch não tuỷ Tư thế bệnh nhân

Vị trí chọc kim Tốc độ bơm thuốc

Dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tủy để đánh giá mức tê, tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì càng có nguy cơ ảnh hưởng đến huyết động nhiều [53]

1.2.7 Hệ thần kinh thực vật [9],[53]

- Hệ thần kinh giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của tủy sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ quan quan trọng, khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp và khi hệ giao cảm bị ức chế, hệ phó giao cảm sẽ vượng lên do đó làm cho mạch chậm, huyết áp giảm

- Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X

ở hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2

Hình 1.8: Sơ đồ hệ thần kinh thực vật

- S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát cơ quan được chi phối Nếu hệ phó giao cảm bị kích thích gây phản xạ ngừng tim

1.2.8 Mạch máu nuôi tủy sống [26]

- Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lưới nông của màng nuôi, lưới này nối động mạch gai trước với các động mạch gai sau bên

Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít gây biến chứng khi GTTS

Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động mạch chủ và động mạch dưới đòn

Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4 – 6 động mạch, được nuôi bởi động mạch adamkiewicz (động mạch rễ trước chính) cho nên thiếu máu cục bộ tủy là hội chứng của động mạch trước sống

Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào tĩnh mạch azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ

Trong GTTS thường tụt huyết áp, nếu huyết áp tụt kéo dài có thể thiếu máu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh

1.3 DƯỢC LÝ HỌC BUPIVACAIN

Bupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amid được Ekstam tổng hợp từ năm 1957 và được Widman sử dụng năm 1963 [50],[61]

1.3.1 Tính chất lý hóa

Tên hóa học: 1-Butyl-2,6 pipecoloxylidide hydrocloride [40,57]

Bupivacain là chất dễ tan trong mỡ, hệ số hòa tan là 28 gấp khoảng 10 lần lidocain Pka là 8,1 hệ số phân bố giữa n- heptan và nước là 3, trọng lượng

phân tử 288, độ pH = 7,4 Tỷ lệ gắn vào protein là 95% 83% phân tử bupivacain ở dạng ion hóa, do vậy bupivacain có thời gian tiềm tàng dài và có tác dụng tê kéo dài

Ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4 lần lidocain và gấp 16 lần novocain Khi tăng nồng độ thì tác dụng của thuốc cũng tăng theo đồng thời cũng làm tăng độc tính [24,73]

1.3.2 Dược động học

* Hấp thu

Bupivacain hấp thu nhanh qua đường toàn thân, được dung nạp tốt ở các mô mà nó tiếp xúc Bupivacain có thể hấp thu qua đường niêm mạc, nhưng thực tế chưa được sử dụng trên lâm sàng, bupivacain có độc tính mạnh trên tim mạch nên không dùng để gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch Tỷ lệ hấp thu thuốc phụ thuộc vào vào tổng liều, nồng độ, cách dùng, tình trạng mạch máu, vị trí cho thuốc và có kết hợp hay không kết hợp với thuốc co mạch

Bupivacain dùng GTTS ở nồng độ 0,5% trong dung dịch đẳng trương hoặc ưu trương, thời gian ức chế cảm giác đau từ 2 – 3 giờ nhưng ức chế vận động vẫn hạn chế

* Phân bố, chuyển hóa và thải trừ

Tỷ lệ gắn kết với protein là 95% và chủ yếu là alpha 1 glycoprotein bằng các liên kết có ái tính cao Bupivacain tan nhiều trong mỡ, nên ngấm dễ dàng qua màng thần kinh

Chuyển hóa của thuốc xảy ra ở gan trong các cytochrom P450 tạo ra các sản phẩm 2,6- pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid

Hệ số đào thải huyết tương phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan, bình thường là 0,47 l/phút, thuốc được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa và 6% dạng không đổi

1.3.3 Dược lực học

Tác dụng trên hệ thần kinh: do tan trong mỡ, thuốc tê dễ dàng ngấm qua màng phospholipid của tế bào thần kinh Mặt khác, do có pH cao nên lượng bupivacain kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng Ion của phân tử bupivacain, dạng ion này có thể gắn được vào các receptor làm đóng các kênh natri gây mất khử cực màng hoặc làm khử cực màng và đều làm cho màng thần kinh bị trơ, mất khả năng dẫn truyền

Do bupivacain có pKa và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế và vận động, đặc biệt khi nồng độ thuốc thấp bupivacain gây ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động

1.3.4 Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong gây tê tủy sống

- Thuốc tác dụng chủ yếu trên các rễ thần kinh tủy sống, một phần nhỏ tác dụng trực tiếp lên bề mặt tủy

- Bupivacain gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự di chuyển của ion natri gây ức chế dẫn truyền thần kinh, ngoài ra thuốc còn làm rối loạn dòng trao đổi khác như calci và kali

- Thuốc ức chế không đồng đều, ức chế mạnh nhất là thần kinh giao cảm, rồi ức chế cảm giác sau cùng là vận động, khi phục hồi diễn biến theo chiều ngược lại Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động 1 – 2 khoanh tủy

1.3.5 Dược động học của bupivacain trong dịch não tủy

- Sau khi tiêm vào dịch não tủy nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại các vị trí tiêm, sau đó hấp thu vào tổ chức thần kinh mạch máu Rễ thần kinh hấp thu nhiều thuốc hơn các tổ chức khác do được ngâm trong dịch não tủy, rễ sau có ít myeline nên hấp thu nhiều hơn rễ trước Điều này giải thích tại sao ức chế cảm giác mạnh hơn vận động

- Sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức tê, có nhiều nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố này, nhưng các yếu tố quan trọng nhất là:

Tỷ trọng thuốc tê: khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùng liều, cùng thể tích, dung dịch bupivacain tăng trọng sẽ lan cao hơn dung dịch đồng tỷ trọng vài khoanh tủy

Liều lượng, nồng độ, thể tích đưa vào khoang tủy sống: nếu dùng liều cao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng kéo dài hơn so với liều thấp, nồng độ thấp, thể tích nhỏ

Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: GTTS ở tư thế nằm nghiêng, sau khi chọc kim và bơm thuốc tê xong để bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức tê của dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, nếu đầu thấp mức tê sẽ cao hơn trong khi dung dịch đồng tỷ trọng mức tê không bị ảnh hưởng Ở tư thế ngồi dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch tỷ trọng thấp lan lên cao

1.3.6 Độc tính bupivacain

- Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ thuốc trong huyết tương mà còn phụ thuộc vào thời gian để đạt tới đậm độ đó

- Độc tính trên hệ thần kinh: ngưỡng độc rất thấp, các biểu hiện như chóng mặt choáng váng xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyết tương 1,6mcg/ml, co giật, hôn mê xảy ra ở đậm độ > 4mcg/ml [44]

- Độc tính trên tim: bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so với lidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn nhịp tim, ức chế co bóp cơ tim, run thất, ngừng tim Độc trên tim càng dễ xảy ra khi có thiếu oxy kèm theo, thời gian tác dụng của Bupivacain là 1,5 giây nên thuốc không nhả ra trong thì tâm trương do vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài, điều này làm cho cấp cứu các bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacain rất khó khăn Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain với tim là thiếu oxy, toan chuyển hóa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ

Tác dụng gián tiếp lên tim mạch: tụt huyết áp, chậm nhịp tim có thể xảy ra tùy thuộc vào mức độ ức chế thần kinh giao cảm [42]

1.3.7 Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng

- Bupivacain có tác dụng gây tê mạnh gấp 4 lần lidocain, thời gian tác dụng kéo dài gấp 2 lần lidocain Bupivacain dùng để gây tê tại chỗ, gây tê đám rối thần kinh, thân thần kinh, gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống

- Nồng độ bupivacain nguyên chất 0,25% tới 0,75% có trộn hoặc không trộn với adrenalin 1/200000 hoặc bupivacain heavy 0,5% trộn với glucoza 8% để GTTS

- Liều lượng sử dụng phụ thuộc mức tê đòi hỏi - Liều thông thường 0,2mg - 0,3mg/kg cân nặng

1.4.3 Dược động học

Morphin hấp thu rất nhanh qua đường tiêm bắp và tiêm dưới da Đường uống hấp thu nhanh và mạnh nhưng sinh khả dụng chỉ đạt 30 - 40% do thuốc chuyển hóa qua gan Morphin phân bố nhanh vào tổ chức có nhiều mạch máu, chỉ có 0,01 – 0,1% vào hệ thần kinh trung ương do thuốc có độ hòa tan trong mỡ thấp

Morphin là một phân tử có cực và dễ hòa tan trong nước nên rất dễ bị oxy hóa ở pH sinh lý, do độ hòa tan trong mỡ thấp nên morphin khó qua hàng rào máu não Sự phân tách của thuốc từ thần kinh trung ương về máu rất chậm, khả năng phân bố của morphin trong hệ thần kinh cho thấy không có sự tương ứng giữa đậm độ thuốc trong huyết tương và tác dụng giảm đau hoặc tác dụng ức chế hô hấp

Morphin qua nhau thai dễ dàng ở dạng tự do nên cần phải thận trọng trong trường hợp mổ lấy thai vì dễ gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Chuyển hóa morphin được chuyển hóa chủ yếu ở gan 80% thành chất không hoạt động nhờ phản ứng liên hợp

Thải trừ, morphin đào thải chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng các chất chuyển hóa glucuronic

Các yếu tố ảnh hưởng tới dược động học

Lứa tuổi những người trên 50 tuổi đậm độ thuốc trong huyết tương gấp 1,5 lần so với người trẻ từ 2 – 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch, do vậy cần phải giảm liều ở người cao tuổi

Thay đổi cân bằng kiềm toan làm thay đổi phân bố thuốc đặc biệt trên hệ thần kinh trung ương

Suy tế bào gan hầu như ít ảnh hưởng đến dược động học của morphin, suy thận giai đoạn cuối không làm thay đổi dược động học của morphin ở dạng nguyên chất, tuy nhiên có sự tích lũy sản phẩm chuyển hóa glucuronic gây ra tác dụng kéo dài của morphin ở những bệnh nhân này

1.4.4 Dược lực học

* Tác dụng trên thần kinh trung ương

Morphin có tác dụng giảm đau là chính, tác dụng trên tất cả các loại đau và phụ thuộc liều sử dụng cho đến khi đạt tác dụng tối đa

Cơ chế giảm đau: morphin làm tăng ngưỡng chịu đau, ức chế tiết các chất dẫn truyền thần kinh như chất P, tác động lên các neuron trung gian của đường dẫn truyền tủy – đồi thị, chuyển thông tin về cảm giác đau lên não

Tác dụng gây khoan khoái trên bệnh nhân bị đau sau một liều morphin họ có cảm giác dễ chịu, khoan khoái, mất đói, không lo âu, tăng trí tưởng tượng cảm giác thoát tục (mất trọng lượng, phù du, lơ lửng trên không trung), đó là tác dụng loạn thần kinh tâm thần của các chất ma túy Tuy nhiên ở một số người bình thường họ cảm thấy bồn chồn khó chịu tăng quá mức phản xạ tủy, đặc biệt ở trẻ em có thể bị co giật khi dùng ở liều cao

Tác dụng gây nôn do kích thích vào thụ thể ở trung tâm nôn thuộc sàn não Tác dụng an thần – gây ngủ gặp ở người già hơn là người trẻ khỏe mạnh

* Tác dụng trên hô hấp

Gây ức chế hô hấp do giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp ở hành tủy đối với sự tăng CO2 và sự thiếu O2 ngoài ra còn làm giảm suy nhược trung tâm điều hòa nhịp hô hấp ở cầu não, morphin còn gây ức chế phản xạ ho làm tăng nguy cơ ứ đọng đờm dãi

* Tác dụng trên tim mạch

Morphin không gây ức chế cơ tim, dùng liều cao có thể gây chậm nhịp xoang do kích thích dây thần kinh X ở sàn não thất IV Morphin gây giải phóng histamin làm giản mạch nhỏ, tĩnh mạch và gây giảm huyết áp động mạch, đặc biệt là khi thiếu thể tích tuần hoàn

* Tác dụng trên hệ tiêu hóa

Morphin làm giảm nhu động ruột gây táo bón kéo dài, làm co thắt cơ vòng oddi và làm tăng áp suất trong ống mật chủ Áp suất trong túi mật tăng dẫn đến đau vùng thượng vị

* Trên hệ tiết niệu

Morphin gây co thắt cổ bàng quang và giảm trương lực cơ bàng quang

gây bí tiểu, đặc biệt sau GTTS và ngoài màng cứng

* Tác dụng trên mẹ và phôi thai

Morphin không gây dị dạng cho phôi, tuy nhiên thuốc qua được nhau thai nên có thể gây suy hô hấp cho thai nhi

* Trên hệ nội tiết

Với liều lượng giảm đau morphin làm giảm kích thích bài tiết hormon, với liều cao thuốc ức chế hoàn toàn các rối loạn về thần kinh nội tiết

- Dùng trong các trường hợp phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim: morphin thường sử dụng theo đường tiêm bắp

- Không dùng cho phụ nữ có thai để giảm đau

- Không dùng cho các bệnh nhân hen phế quản hoặc suy hô hấp mạn tính do có thể gây suy hô hấp cấp

- Không dùng cho các bệnh nhân phù phổi cấp thể nặng chưa thở máy và có nhịp thở Cheyne- stokes

- Không dùng morphin khi bệnh nhân đang dùng các thuốc ức chế men MAO

- Không dùng morphin khi bệnh nhân ngộ độc rượu, bacbiturate, CO

- Liều dùng:

Tiêm tĩnh mạch 0.1 – 0.15 mg/kg hoặc tiêm bắp 0.2 – 0.3 mg/kg, phối hợp tê tủy sống liều 100 – 250 μg Với liều lượng này, morphin vẫn có thể gây ức chế hô hấp, đặc biệt là gây ức chế muộn sau 6 – 8 giờ nên các bệnh nhân này cần được giữ lại theo dõi ở các phòng tập trung trong 24 giờ [18]

1.5 DƯỢC LÝ CỦA FENTANYL 1.5.1 Dược động học

* Sự hấp thu của thuốc

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài màng cứng

* Phân phối và thải trừ

- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não, thận, tim phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

- Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn

* Chuyển hoá

Thuốc chuyển hoá ở gan 70-80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằng các phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra các chất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl

* Đào thải

Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

1.5.2.Dược lực học

* Tác dụng trên thần kinh trung ương

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất, thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo không gây ngủ gà Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên

* Tác dụng trên tim mạch

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75µg /kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng thay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch

- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin

- Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

* Tác dụng trên hô hấp

- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi

- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

* Các tác dụng khác

- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO2 bình thường - Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamine - Gây táo bón, bí đái, giảm ho

1.5.3 Sử dụng thuốc trong lâm sàng

- Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500µg fentanyl hoặc 2ml có chứa 100µg, không màu, không mùi

- Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân xếp loại ASA I, ASA II

- Tuổi từ 18 đến 60, trọng lượng cơ thể (40 - 60 kg)

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có chống chỉ định GTTS

2.1.4 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chia thành hai nhóm bằng nhau theo phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên, mỗi nhóm 30 bệnh nhân

- Nhóm 1: Phối hợp bupivacain với morphin - Nhóm 2: Phối hợp bupivacain với fentanyl

2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: khoa phẫu thuật GMHS bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An - Thời gian nghiên cứu: tháng 3 năm 2008 đến tháng 7 năm 2008

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

2.2.2 Kỹ thuật tiến hành 2.2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc

+ Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2.+ Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân

+ Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng

+ Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa ổn định cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật

- Bệnh nhân lên bàn mổ

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch natriclorua 9 ‰ trước khi tiến hành GTTS 10 - 15 phút để hạn chế tụt huyết áp sau khi GTTS

+ Theo dõi HAĐMTT, HAĐMTTr, HAĐMTB, SpO2, tần số thở, điện tim trên máy Life Scope

2.2.2.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc - Phương tiện và dụng cụ theo dõi

+ Máy Life Scope đa chức năng theo dõi liên tục, ghi lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, nhịp thở, HAĐM

+ Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pink - prick + Thước đo điểm đau của hãng Astra thang điểm từ 0 đến 10

- Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu + Thuốc tê bupivacain 0,5%

39+ Morphin ống 10mg/1ml

+ Áo mổ, găng, gạc, băng dính

2.2.2.3 Kỹ thuật gây tê

- Tiền mê: Không dùng thuốc tiền mê

Sở dĩ chúng tôi không cho thuốc tiền mê là vì mục đích để đánh giá ảnh hưởng của thuốc lên quá trình GTTS và tác dụng an thần của nó

+ Chọc kim L3 - 4 đường giữa cột sống, chiều vát của kim song song với cột sống, khi có nước não tủy chảy ra thì xoay chiều vát của kim khoảng 90o lên phía trên đầu, cố định kim, lấy 8mg thuốc bupivacain bằng bơm tiêm 5ml, sau đó lấy 0,1mg morphin hoặc 0,05mg fentanyl bằng bơm tiêm 1ml trộn lẫn với bupivacain trong bơm tiêm 5ml Tiêm hỗn hợp vào tủy sống trong vòng 30 giây, không pha thuốc với dịch não tủy Theo dõi các biến động về hô hấp, tuần hoàn trên máy

* Thuốc và liều dùng + Thuốc

Marcain heavy 0,5% ống 20mg/4 ml của hãng Astra Zeneca Morphin ống 10mg/1ml của xí nghiệp dược phẩm TW1 Fentanyl ống 0,1mg/2ml, sản xuất tại Ba Lan

2.3 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 2.3.1 Tác dụng ức chế cảm giác đau

Đánh giá tác dụng ức chê cảm giác đau theo phương pháp châm kim (Pin - prick) dùng kim 20G đầu tù để châm trên da đường trắng giữa, rốn, mặt trong đùi và cẳng chân, sau đó hỏi bệnh nhân nhận biết cảm giác đau So sánh với cảm giác nhận biết đau này với kích thích tương tự trên vai phải