Tạp chí y - dợc học quân số 5-2021 ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG VÀ TÍNH AN TỒN CỦA THỦ THUẬT CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Tạ Vương Khoa1, Vũ Anh Nhị2, Nguyễn Quang Trí3 Phan Đình Văn1, Phí Ngọc Dương1 TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ nút hồn tồn phình mạch tỷ lệ tai biến liên quan đến thủ thuật bệnh nhân (BN) xuất huyết nhện (XHDN) vỡ phình động mạch não (ĐMN) điều trị can thiệp nội mạch Bệnh viện Nhân dân 115 Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang 108 BN XHDN vỡ phình ĐMN hình túi điều trị can thiệp nội mạch nút túi phình vịng xoắn kim loại đơn Bệnh viện Nhân dân 115 từ 10/2018 4/2020 Kết quả: Tuổi trung bình BN nghiên cứu 52,8 ± 12,7 Tỷ lệ nam/nữ 1/1 Tỷ lệ nút hồn tồn túi phình 91,7% Tỷ lệ tai biến thủ thuật 1,85% Kết luận: Nghiên cứu can thiệp nội mạch nút túi phình ĐMN vỡ vòng xoắn kim loại đơn điều trị XHDN vỡ túi phình ĐMN Bệnh viện Nhân dân 115 cho thấy hiệu xử trí túi phình cao tai biến thủ thuật thấp * Từ khóa: Thủ thuật can thiệp nội mạch; Phình động mạch não; Chất lượng điều trị; Tính an tồn điều trị Evaluating Quality and Safety of Endovascular Interventional Procedure in Treatment of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Summary Objectives: To identify the proportions of complete aneurysm embolization and procedural complications in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage treated by endovascular intervention at People’s Hospital 115 Subjects and methods: Prospective cross-sectional study in 108 patients with saccular aneurysmal subarachnoid hemorrhage who were treated for embolization of cerebral aneurysms by pure endovascular coiling at People’s Hospital 115 from October 2018 to April 2020 Results: The average age was 52.8 ± 12.7 The male/female ratio was 1/1 The complete aneurysm embolization proportion was 91.7% The procedural complications proportion was 1.85% Conclusion: The study about endovascular therapy of aneurysmal subarachnoid hemorrhage at People’s Hospital 115 showed a very high-quality aneurysm treatment with a very low proportion of complications * Keywords: Endovascular intervention; Cerebral aneurysm; Quality of treatment; Safety of treatment Bệnh viện Quân y 175 Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Nhân dân 115 Người phản hồi: Tạ Vương Khoa (drvuongkhoa@yahoo.com) Ngày nhận bài: 15/4/2021 Ngày báo ng: 12/5/2021 47 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 5-2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết nhện (chảy máu nhện) vỡ túi phình ĐMN chiếm 5% tổng số dạng đột quỵ, mức độ nguy hiểm cao nhiều so với dạng đột quỵ lại khoảng 12 - 15% BN tử vong trước nhập viện, 30 - 45% tử vong bệnh viện, đặc biệt lên đến 50 - 80% có tái xuất huyết tái vỡ túi phình chưa xử trí, biến chứng thường gặp [9] Vì vậy, xử trí ngun túi phình ĐMN vỡ xem mục tiêu quan trọng chiến lược điều trị bệnh lý Có hai phương pháp điều trị xử trí túi phình ĐMN: Phẫu thuật với kỹ thuật kinh điển kẹp clip cổ túi phình can thiệp nội mạch với kỹ thuật kinh điển nút túi phình vịng xoắn kim loại (coil) Nếu phẫu thuật có lịch sử lâu đời can thiệp nội mạch cịn mẻ, nhiên giá trị nhanh chóng thừa nhận, chí cịn ưu phẫu thuật nhiều tình [3] Yếu tố định hiệu loại bỏ vĩnh viễn túi phình điều trị phương pháp can thiệp nội mạch chất lượng xử lý túi phình ban đầu, mức độ nút kín túi phình theo phân độ MRRC (Modified Raymond-Roy Classification) [8] xem “tiêu chuẩn vàng” đánh giá chất lượng [5] Bên cạnh mục tiêu đảm bảo chất lượng xử lý túi phình, cần đảm bảo mục tiêu an toàn điều trị, hạn chế tối đa tai biến thủ thuật, đặc biệt điều kiện làm việc thường không tối ưu chịu áp lực thời gian nhằm đảm bảo khuyến cáo can thiệp “sớm có thể” dành cho bệnh lý [3] Thực tốt mục tiêu kép chìa khóa góp 48 phần quan trọng mang lại kết cục khả quan bệnh lý XHDN vỡ túi phình ĐMN Tại Việt Nam, số tác giả thực nghiên cứu thủ thuật can thiệp nội mạch nút túi phình ĐMN nói chung, vỡ chưa vỡ [1, 2], chưa có nghiên cứu can thiệp nội mạch bệnh lý XHDN vỡ phình ĐMN Xuất phát từ lý trên, thực nghiên cứu nhằm: Xác định tỷ lệ nút hồn tồn túi phình ĐMN tỷ lệ tai biến thủ thuật can thiệp nội mạch điều trị XHDN vỡ túi phình ĐMN ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu bao gồm 108 BN XHDN vỡ phình ĐMN hình túi điều trị can thiệp nội mạch nút túi phình vòng xoắn kim loại đơn Bệnh viện Nhân dân 115 từ 10/2018 - 4/2020 * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN ≥ 18 tuổi chẩn đoán XHDN vỡ phình ĐMN hình túi (túi phình) điều trị phương pháp can thiệp nội mạch nút túi phình coil đơn * Tiêu chuẩn loại trừ: XHDN khơng vỡ phình ĐMN hình túi, XHDN vỡ phình ĐMN hình túi điều trị phương pháp khác can thiệp nội mạch nút túi phình coil đơn (can thiệp nội mạch nút túi phình coil có hỗ trợ bóng hay khung giá đỡ chẹn cổ túi phình, phẫu thuật kẹp clip cổ túi phình, tắc động mạch mang), thân nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu T¹p chí y - dợc học quân số 5-2021 Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang * Tiêu chí đánh giá kết quả: - Đánh giá chất lượng kỹ thuật can thiệp nội mạch: Mức độ nút túi phình ĐMN DSA theo phân độ MRRC sau hoàn tất vòng coil cuối cùng: - Tất BN chẩn đốn xác định có túi phình ĐMN DSA nguyên nhân XHDN bác sĩ can thiệp thần kinh bác sĩ phẫu thuật thần kinh hội chẩn lựa chọn phương pháp điều trị - Tất BN điều trị theo phương pháp can thiệp nội mạch nút túi phình coil đơn thu nhận vào nghiên cứu, thu thập phân tích liệu phục vụ mục tiêu nghiên cứu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm nghiên cứu Đặc điểm Tuổi trung bình (năm) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 52,8 ± 12,7 Giới + Độ I (class I): Túi phình nút hồn tồn + Độ II (class II): Thừa cổ túi phình + Độ IIIa (class IIIa): Túi phình nút khơng hồn tồn, ngấm thuốc cản quang khe hở vòng coil + Độ IIIb (class IIIb): Túi phình nút khơng hoàn toàn, ngấm thuốc cản quang dọc theo thành túi phình - Đánh giá tai biến thủ thuật can thiệp nội mạch: Các tai biến thần kinh thủ thuật gây lúc làm thủ thuật vòng 24 đầu kể từ thời điểm kết thúc thủ thuật * Xử lý số liệu: Bằng phần mềm thống kê y học Stata 13.0 * Quy trình nghiên cứu: - Bệnh nhân nhập viện chẩn đoán XHDN nguyên phát chụp DSA mạch não chẩn đoán xác định nguyên nhân Nam 54 50,0 Nữ 54 50,0 1-3 75 69,4 4-5 33 30,6 1-2 44 40,7 3-4 64 59,3 Phân độ WFNS lúc nhập viện Phân độ Fisher lúc nhập viện Tổng cộng có 108 BN tham gia nghiên cứu với tuổi trung bình 52,8 ± 12,7 Tỷ lệ nam nữ tương đương (mỗi giới 50%) Tỷ lệ lâm sàng nhẹ (WFNS lúc nhập viện độ - 3) 69,4% (75/108 BN), nặng (WFNS lúc nhập viện độ - 5) 30,6% (33/108 BN) Tỷ lệ cận lâm sàng nhẹ (Fisher lúc nhập viện độ - 2) 40,7% (44/108 BN), nặng (Fisher lúc nhập viện độ - 4) 59,3% (64/108 BN) 49 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 5-2021 Bảng 2: Đặc điểm túi phình động mạch não vỡ DSA Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Động mạch thông trước 48 44,4 Động mạch thông sau 22 20,4 Động mạch cảnh 16 14,8 ĐMN 10 9,3 Động mạch thân 8,3 ĐMN sau 2,8 Tuần hoàn trước 96 88,9 Tuần hoàn sau 12 11,1 ≤5 82 75,9 > - 10 23 21,3 > 10 2,8 Vị trí túi phình vỡ Tỷ lệ vị trí túi phình vỡ theo hệ động mạch Kích thước túi phình vỡ (mm) Trung bình 4,75 ± 1,91 Biểu đồ 1: Vị trí túi phình ĐMN vỡ (n = 108) * Chú thích: Acom (động mạch thông trước); Pcom (động mạch thông sau); ICA (động mạch cảnh trong); MCA (ĐMN giữa); BA (động mạch thân nền); PCA (ĐMN sau) 50 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2021 Biu 2: Kích thước túi phình ĐMN vỡ Tổng cộng ghi nhận 116 túi phình tổng số 108 BN, bao gồm 110 túi phình vỡ (có BN, BN có túi phình khơng thể xác định túi phình vỡ, túi phình chưa vỡ nên hai xem vỡ can thiệp, nhiên phân tích liệu quy ước phân tích túi phình có kích thước lớn hơn) túi phình chưa vỡ (có BN, BN có thêm túi phình chưa vỡ) Như vậy, tổng số túi phình ĐMN vỡ phân tích liệu 108 Vị trí có nhiều túi phình động mạch thông trước với tỷ lệ 44,4% (48/108 túi phình), vị trí có túi phình ĐMN sau với tỷ lệ 2,8% (6/108 túi phình) Tính gộp, có 88,9% (96/108) túi phình thuộc hệ tuần hồn trước 11,1% (12/108) túi phình thuộc hệ tuần hồn sau Kích thước trung bình túi phình ĐMN vỡ nghiên cứu 4,75 ± 1,91 mm, nhỏ mm, lớn 11 mm Hầu hết túi phình nghiên cứu có kích thước nhỏ ≤ mm (82/108 túi phình, chiếm 75,9%) trung bình > - 10 mm (23/108 túi phình, chiếm 21,3%) Chỉ có tỷ lệ nhỏ túi phình kích thước lớn > 10 mm (3/108 túi phình, chiếm 2,8%) Tất 108 túi phình nghiên cứu túi phình cổ hẹp (đường kính cổ túi ≤ mm, tỷ lệ kích thước túi phình/đường kính cổ túi phình ≥ 2) Bảng 3: Đặc điểm chất lượng xử lý túi phình động mạch não vỡ Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) I 99 91,7 II 7,4 IIIa 0,9 IIIb 0,0 Phân độ MRRC ban u 51 Tạp chí y - dợc học quân sè 5-2021 Biểu đồ 3: Phân độ MRRC ban đầu Kết nghiên cứu cho thấy: Tại thời điểm kết thúc thủ thuật có 91,7% (99/108) túi phình đạt MRRC độ I; 7,4% (8/108) túi phình đạt MRRC độ II; 0,93% (1/108) túi phình đạt MRRC độ IIIb Chất lượng nút túi phình nghiên cứu tốt so với nhiều nghiên cứu khác Mendenhall CS nghiên cứu hồi cứu thủ thuật can thiệp nội mạch nút coil tổng cộng 443 túi phình 427 BN giai đoạn 2004 - 2015, phân độ MRRC I, II, IIIa, IIIb ban đầu đạt 25,7% (114/443 túi phình), 32,3% (143/443 túi phình), 35,9% (159/443 túi phình), 6,1% (27/443 túi phình) [6] Elewa CS nghiên cứu hồi cứu thủ thuật can thiệp nội mạch nút coil tổng cộng 35 túi phình giai đoạn 2011 - 2016, phân độ MRRC I, II, IIIa, IIIb ban đầu đạt 82,9% (29/35 túi phình), 11,4% (4/35 túi phình), 2,9% (1/35 túi phình), 0% (khơng có túi phình nào) [4] Nhiều ngun nhân khác giải thích cho khác biệt kết nghiên cứu so với nghiên cứu 52 Mendenhall Elewa, nguyên nhân quan trọng nghiên cứu thực gần kỹ thuật can thiệp nội mạch chất lượng dụng cụ can thiệp có nhiều cải tiến so với trước đây, cỡ mẫu khác nghiên cứu Chúng tơi thiết lập quy trình theo dõi chặt chẽ cho tồn túi phình nút khơng hồn tồn ban đầu (MRRC độ II, IIIa) Cả BN chụp MRA mạch não sau tháng 12 tháng, theo dõi lâm sàng với thời gian theo dõi ngắn 12 tháng, dài 24 tháng Chúng ghi nhận túi phình ổn định, túi phình (55,6%), bao gồm túi phình MRRC ban đầu độ II túi phình MRRC ban đầu độ IIIa, diễn tiến tự nhiên thành MRRC độ I, túi phình tái vỡ, phát triển kích thước hay tái phát cần phải điều trị lại Trong nghiên cứu Mendenhall CS, tỷ lệ túi phình không ổn định qua theo dõi dài hạn 21% (89/443 túi phình), 71% (63/89 túi phình) số gi nguyờn Tạp chí y - dợc học quân sè 5-2021 phân độ MRRC ban đầu diễn tiến thành phân độ MRRC thấp hơn, có 29% (26/89 túi phình) diễn tiến thành phân độ MRRC cao Qua theo dõi dài hạn, số túi phình ban đầu khơng nút hồn tồn diễn tiến tự nhiên thành phân độ MRRC thấp hơn, tỷ lệ diễn tiến thành MRRC độ I 24% (35/143 túi phình), 45% (72/159 túi phình), 22% (6/27 túi phình) MRRC ban đầu độ II, IIIa, IIIb [6] Bảng 4: Đặc điểm tai biến thủ thuật can thiệp mạch nhóm nghiên cứu Số lượng BN (n) Tỷ lệ (%) Tử vong 0 Vỡ túi phình 0 Huyết khối tắc mạch não 0 Thừa coil 1,85 Trôi coil 0 Đặc điểm Tai biến liên quan thủ thuật can thiệp mạch nút coil túi phình nghiên cứu xảy 2/108 trường hợp (1,9%), thừa coil trồi vào lòng động mạch mang; không xảy tai biến y văn thường đề cập vỡ túi phình, huyết khối tắc mạch não, trơi coil; khơng có trường hợp tử vong Cả trường hợp nói chúng tơi đánh giá nguy hình thành huyết khối quanh coil thấp nên theo dõi mà không sử dụng thuốc kháng huyết khối BN theo dõi lâm sàng chụp MRA mạch máu não kiểm tra sau tháng, 12 tháng, trường hợp khơng ghi nhận biến cố bất thường Park CS nghiên cứu 210 lượt can thiệp nội mạch nút túi phình ĐMN coil từ 10/1998 10/2002 ghi nhận tỷ lệ tai biến liên quan thủ thuật xảy 37/210 trường hợp (17,6%), bao gồm 22 trường hợp (10,5%) huyết khối tắc mạch não, trường hợp (4,3%) vỡ túi phình thủ thuật, trường hợp (0,9%) trôi coil, trường hợp (0,9%) tổn thương động mạch mang, trường hợp (0,5%) vỡ túi phình sau thủ thuật, trường hợp (0,5%) liệt dây thần kinh sọ [7] Zheng CS nghiên cứu 1.764 lượt can thiệp nội mạch nút coil túi phình ĐMN coil từ 01/2007 - 12/2013 ghi nhận tỷ lệ tai biến thủ thuật vòng tuần sau thủ thuật xảy 94/1.764 trường hợp (5,3%), bao gồm 17 trường hợp (0,96%) huyết khối tắc mạch não, 34 trường hợp (1,93%) vỡ túi phình lúc làm thủ thuật, trường hợp (0,45%) trôi coil, 13 trường hợp (0,74%) vỡ túi phình sau thủ thuật, 22 trường hợp (1,24%) khiếm khuyết thần kinh thống qua có liên quan đến thun tắc mạch [10] Đối chiếu với y văn, tỷ lệ tai biến liên quan thủ thuật can thiệp mạch nút coil túi phình ĐMN nghiên cứu chúng tơi thấp nhiều, khác kinh nghiệm thủ thuật viên, cải tiến chất lượng dụng cụ can thiệp giai đoạn sau cỡ mẫu khác nghiên cứu KẾT LUẬN Hiệu nút túi phình cao, tai biến thủ thuật thấp kết nghiên cứu mà thực 108 BN XHDN vỡ túi phình ĐMN điều trị theo phương pháp can thiệp nội mạch nút túi phình coil đơn Bệnh viện Nhân dân 115 từ 10/2018 - 4/2020 Can thiệp nội mạch nút túi phình coil đơn lựa chọn hiệu an tồn điều trị bệnh lý 53 T¹p chí y - dợc học quân số 5-2021 TI LIỆU THAM KHẢO Lê Văn Trường, Nguyễn Văn Thông Phình động mạch não: Nhận xét đặc điểm lâm sàng kinh nghiệm điều trị phình động mạch não can thiệp nội mạch Tạp chí Y học Việt Nam 2004, số đặc biệt (tháng 8): 228-235 Phạm Đình Đài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị sau can thiệp nội mạch bệnh nhân đột quỵ chảy máu vỡ phình mạch não Luận án Tiến sĩ Y học Học viện Quân y 2011 Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2012; 43:1711-1737 Elewa MK Endovascular coiling for cerebral aneurysm: Single-center experience in Egypt Egypt J Neurol Psychiatr Neurosurg 2018; 54(1):33 54 Mascitelli JR, et al An update to the Raymond-Roy occlusion classification of intracranial aneurysms treated with coil embolization J Neurointerv Surg 2015; 7:496-502 Mendenhall SK, Sahlein DH, Wilson CD, et al The natural history of coiled cerebral aneurysms stratified by modified raymond-roy occlusion classification World Neurosurgery 2019; 128:417-426 Park HK, Horowitz M, Jungreis C, et al Periprocedural morbidity and mortality associated with endovascular treatment of intracranial aneurysms AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26(3):506-514 Roy D, Milot G, Raymond J Endovascular treatment of unruptured aneurysms Stroke 2001; 32:1998-2004 Suarez JI, Bershad EM Aneurysmal subarachnoid hemorrhage Stroke Elservier, th ed, New York 2001; 2016;516-536 10 Zheng Y, Liu Y, Leng B, Xu F, Tian Y Periprocedural complications associated with endovascular treatment of intracranial aneurysms in 1,764 cases Neurointerv Surg 2016; 8(2):152-157