Khám gan I MỤC TIÊU Mục tiêu tổng thể: - Thực kỹ thuật khám gan Mục tiêu cụ thể: - Nhìn gan kỹ thuật - Sờ, móc gan kỹ thuật - Gõ gan kỹ thuật - Đo chiều cao gan kỹ thuật -Thực số nghiệm pháp khám gan kỹ thuật - CĐ xác định phân biệt gan to II SINH VIÊN CẦN CHUẨN BỊ Sinh viên đọc trước tài liệu: - Giải phẫu - Tài liệu học tập: + Video khám gan + Bài giảng triệu chứng học nội khoa – Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược Hải Phòng - Các thuật ngữ cần nắm: + Vùng hạ sườn phải + Móc gan + Gõ trong, gõ đục III PHÂN BỐ THỜI GIAN: - Xem băng mẫu: 15 phút - Giảng viên hướng dẫn kỹ thuật: 20 phút - Sinh viên thực hành: 40 phút - lượng giá cuối bài: 15 phút IV NỘI DUNG Kỹ thăm khám a) Khám gan Nhìn: - Sự cân đối cung sườn di động theo nhịp thở: +) Gan to ít: khơng nhìn thấy đặc biệt +) Gan to nhiều: cung sườn phải, hạ sườn phải vồng cao cung sườn trái hạ sườn trái Có thể thấy chỗ vồng lên hạ sườn phải di động theo nhịp thở, bệnh nhân có thành bụng mỏng - Tìm dấu hiệu bất thường: rốn lồi, tuần hồn bàng hệ, xuất huyết da Sờ: - Mục đích: +) Xác định bờ gan +) Xác định tính chất gan to (bờ, mặt, mật độ, ấn đau hay không) - Nguyên tắc: +) Sờ từ hố chậu phải lên hạ sườn phải +) Phối hợp với nhịp thở bệnh nhân - Kỹ thuật: Có phương pháp sờ gan: +) Tư nằm ngửa: Bệnh nhân nằm ngửa, tay để xuôi, chân co Bao gồm phương pháp: Phương pháp 1: Người thầy thuốc đứng ngồi bên phải bệnh nhân Dùng bàn tay áp sát thành bụng bên phải người bệnh, nhấn xuống nhẹ nhàng với đầu ngón tay hướng lên Chú ý bàn tay người khám phải luôn di động theo nhịp thở bệnh nhân sau: Khi người bệnh hít sâu vào, gan bị đẩy xuống dưới, bờ gan chạm vào đầu ngón tay Lúc này, thầy thuốc nương nhẹ bớt lực đè sâu để bề mặt gan trượt xuống bàn tay cảm nhận tính chất bề mặt gan Lưu ý: Cần bắt đầu sờ từ vùng hố chậu phải lên hạ sườn phải, tránh trường hợp sờ bề mặt gan mà không nhận biết chưa quen Khi xác định bờ gan lần dọc bàn tay theo bờ để thăm khám thùy gan trái Phương pháp 2: Người thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân Đặt tay trái hố thắt lưng phải bệnh nhân đẩy lên, tay phải sờ từ hố chậu phải hướng dần lên hạ sườn phải (tương tự phương pháp 1) Phương pháp áp dụng gan đổ sau Phương pháp - Móc gan: Thầy thuốc đứng bên phải quay mặt phía chân người bệnh, dùng bàn tay đặt song song với móc vào hạ sườn phải bệnh nhân Dặn bệnh nhân thở hết, thầy thuốc nhấn ngón tay xuống hướng lên phía hạ sườn phải Khi bệnh nhân hít sâu vào, bờ gan di chuyển xuống chạm vào ngón tay người khám Phương pháp áp dụng bờ gan nằm mấp mé bờ sườn +) Tư nằm nghiêng trái: Bệnh nhân nằm nghiêng trái, phương pháp: Phương pháp 4: Tương tự phương pháp Phương pháp –Móc gan: Tương tự phương pháp - Bình thường, bờ gan thường khơng vượt bờ sườn phải, thùy trái gan sờ thấy vùng thượng vị dưỡi mũi ức – cm Bề mặt gan thường nhẵn, mật độ mềm vừa không đau sờ nắn Gõ: - Mục đích: +) Xác định bờ gan +) Xác định tính chất gõ đục liên tục với bờ sườn gan - Kỹ thuật gõ xác định bờ gan: +) Gõ vào khoang liên sườn (KLS) từ xuống theo đường: Đường cạnh ức phải, đường xương đòn phải, đường nách trước bên phải +) Ranh giới vùng phổi vùng đục gan bờ gan +) Bình thường, bờ gan đường qua: KLS V đường cạnh ức phải, KLS VI đường xương đòn phải, KLS VII đường nách trước bên phải - Ngồi ra, gan to, khó xác định bờ sờ kết hợp với gõ để xác định Các gõ sau: Người thầy thuốc đặt ngón tay song song với bờ sườn phải bệnh nhân gõ từ hố chậu phải gõ lên nghe thấy tiếng đục hẳn Đo: - Dùng thước để đo chiều cao gan Chiều cao gan tính khoảng cách điểm xác định bờ bờ gan theo đường xương địn phải Bình thường chiều cao gan theo đường đòn phải – 11cm - Đối với gan trái, dùng thước để xác định khoảng cách từ mũi ức đến bờ gan trái số nghiệm pháp thăm khám khác: - Rung gan: Người khám đặt bàn tay trái lên vùng gan bệnh nhân, dùng bàn tay phải chặt lên bàn tay trái với lực tăng dần Nghiệm pháp dương tính bệnh nhân đau chói, thường gặp áp-xe gan viên gan cấp - Ấn kẽ liên sườn: Dùng ngón tay ấn vào điểm nằm dọc khoảng gian sườn phải tương ứng phía trước bề mặt gan Nghiệm pháp dương tính bệnh nhân có điểm đau chói, thường tương ứng với vị trí ổ áp-xe gan - Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ: Bệnh nhân nằm tư Fowler, quay mặt sang trái Thầy thuốc đặt tay lên vùng gan bệnh nhân ấn xuống với áp lực cố định, giữ khoảng thời gian giây, đồng thời quan sát tĩnh mạch cổ người bệnh người bệnh thở bình thường Nếu tĩnh mạch cổ to lên suốt thời gian làm nghiệm pháp đánh giá dương tính, thường gặp trường hợp gan to sung huyết suy tim phải Kết luận: Sau khám gan xong, phải kết luận được: 1) Chiều cao gan theo đường đòn phải cm (đối với gan phải) gan mũi ức cm (đối với gan trái) 2) Tính chất gan: - Bờ: tù hay sắc - Mặt: nhẵn hay gồ ghề - Mật độ: mềm hay - Ấn đau hay không - Các nghiệm pháp dương tính hay âm tính Kỹ định a) Chẩn đoán xác định gan to Xác định gan to khi: - Sờ thấy khối hạ sườn phải, gõ đục liên tục với bờ sườn phải, di động theo nhịp thở - Đo chiều cao gan theo đường đòn phải ≥ 12 cm b) Chẩn đoán phân biệt gan to Sờ bờ gan gan to: - Các trường hợp làm hoành phải bị di chuyển xuống phía dưới: khí phế thũng, tràn khí tràn dịch màng phổi, liệt hoành… - Tổn thương vùng hoành: áp-xe hoành… - Sa gan dây chằng treo gan bị giãn Các trường hợp này, thăm khám sờ thấy bờ gan đo chiều cao gan bình thường Mật độ gan mềm, bề mặt nhẵn Tổn thương dạng u vùng hạ sườn phải: - Túi mật to: U tròn đều, di động theo nhịp thở góc bờ sườn, mật độ mềm hay tùy thuộc vào bệnh nguyên Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm - U dày: Do u nằm vùng thượng vị nên cần phân biệt với thùy gan trái to U thường khơng di động theo nhịp thở Bệnh nhân thường kèm theo triệu chứng đau thượng vị, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu, triệu chứng hẹp mơn vị Chẩn đốn xác định chụp X-quang dày có bơm thuốc cản quang, nội soi dày kết hợp sinh thiết - U đại tràng góc gan: Ít gặp, thường có triệu chứng bán tắc tắc ruột kèm theo U di động theo nhịp thở Chẩn đoán xác định chụp X-quang đại tràng cản quang nôi soi đại tràng - Thận phải to: Ranh giới thường khó xác định Chạm thận, bập bềnh thận dương tính Gõ u nằm phía sau ruột Các triệu chứng kèm theo đau quặn thận, tiểu buốt, tiểu dắt tùy theo nguyên nhân gây thận to Chẩn đoán dựa vào siêu âm, chụp bụng khơng chuẩn bị tìm sỏi, chụp hệ tiết niệu cản quang đường tĩnh mạch (UIV) - Hạch mạc treo to: Thường đám nằm nông bụng, di động theo nhịp thở Có thể tìm thấy hạch bụng nơi khác Chẩn đoán dựa vào siêu âm, nội soi ổ bụng sinh thiết hạch - U viêm thành bụng vùng hạ sườn phải: U nằm nông, không di động theo nhịp thở Khi gồng bụng u xuất rõ V BẢNG KIỂM Đánh giá Bước Các kỹ thuật Yêu cầu phải đạt Không Không Đạt làm Chào hỏi, tiếp Bệnh nhân vui vẻ chấp xúc, làm quen thuận cộng tác Chuẩn bị bệnh nhân thầy thuốc - Bộc lộ vùng - Bộc lộ vùng cần khám cần khám - Tư bệnh - Tư thế: nằm ngửa, nhân hai chân chống lên - Tư thầy - Đứng ngồi bên thuốc phải bệnh nhân Nội dung kỹ Khám kỹ thuật thuật khám 4.1 Nhìn - Khối vồng cao hạ sườn phải - Các dấu hiệu bất thường: rốn lồi, tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết da 4.2 Sờ -Xác định bờ đạt Tốt gan -Xác định tính chất gan to (bờ, mặt, mật độ, ấn đau hay không) 4.3 Gõ -Xác định bờ gan -Xác định tính chất gõ đục liên tục với bờ sườn gan -Gõ xác định bờ gan -Gõ theo đường: cạnh ức, đòn, nách trước bên phải 4.4 Đo - Theo đường đòn phải - Theo đường mũi ức ( gan trái) 4.5 Một số nghiệm - Rung gan pháp thăm - Ấn kẽ liên sườn khám khác - Phản hồi gan – TM cổ VI THỰC HÀNH - Xem video - Quan sát giảng viên khám mẫu - Thực hành khám theo nhóm nhỏ - Thực hành dựa vào bảng kiểm - Thảo luận nhóm VII Các câu hỏi tự lượng giá Mô tả nội dung nhìn khám gan? Mơ tả nội dung sờ khám gan? Mô tả nội dung gõ lách? Mô tả cách đo chiều cao gan Mô tả cách thực nghiệm pháp rung gan, phản hồi gan- tĩnh mạch cổ? VIII TÀI LIỆU THAM KHẢO + Video khám gan + Bài giảng triệu chứng học nội khoa – Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược hải Phòng + Trang web elearning trường đại học Y Dược Hải Phòng IX VẬT LIỆU DẠY HỌC -Video khám mẫu - Giường bệnh - Ống nghe ... hợp gan to sung huyết suy tim phải Kết luận: Sau khám gan xong, phải kết luận được: 1) Chiều cao gan theo đường đòn phải cm (đối với gan phải) gan mũi ức cm (đối với gan trái) 2) Tính chất gan: ... nhìn khám gan? Mơ tả nội dung sờ khám gan? Mô tả nội dung gõ lách? Mô tả cách đo chiều cao gan Mô tả cách thực nghiệm pháp rung gan, phản hồi gan- tĩnh mạch cổ? VIII TÀI LIỆU THAM KHẢO + Video khám. .. đường mũi ức ( gan trái) 4.5 Một số nghiệm - Rung gan pháp thăm - Ấn kẽ liên sườn khám khác - Phản hồi gan – TM cổ VI THỰC HÀNH - Xem video - Quan sát giảng viên khám mẫu - Thực hành khám theo nhóm