Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương​

BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC ĐINH THỊ THÚY NGÂN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U NEUROBLASTOMA TUYẾN THƯỢNG THẬN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS PHẠM DUY HIỀN TS VŨ THỊ HỒNG ANH THÁI NGUYÊN – 2019 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn i LỜI CAM ĐOAN Tôi Đinh Thị Thúy Ngân, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa 10 Trường Đại học Y Dược – Đại Học Thái Nguyên, chuyên ngành ngoại khoa Tôi xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp viết hướng dẫn Thầy hướng dẫn khoa học Ts Phạm Duy Hiền (Bệnh viện Nhi Trung ương) Ts Vũ Thị Hồng Anh (Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Dược – Đại Học Thái Ngun) Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận nơi nghiên cứu Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật cam đoan Thái Nguyên, NgàyTháng Học viên Đinh Thị Thúy Ngân Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ii LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập thực luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới quý Thầy, Cô trong: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy Phạm Duy Hiền – Phó Giám đốc, Trưởng khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung Ương, Cô Vũ Thị Hồng Anh – Phó Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y khoa, Phó trưởng Bộ mơn Ngoại Trường Đại học Y dược Thái Nguyên Thầy, Cô hướng dẫn khoa học cho đề tài Trong thời gian qua Thầy, Cô bỏ nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn góp ý cho tơi q trình hồn thiện Đề tài hoàn thành Luận văn tốt nghiệp Đó khơng ý kiến chun mơn q báu mà tinh thần nghiên cứu khoa học nghiêm túc, tận tụy Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo sư, Tiến sĩ thành viên Hội đồng đánh giá đề cương Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp dành nhiều thời gian quý báu để kiểm tra, góp ý, giúp tơi chỉnh sửa thiếu sót luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn đến Bác sĩ, Điều dưỡng Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập Cảm ơn gia đình bệnh nhi đồng ý hợp tác với q trình thực nghiên cứu Cuối tơi xin cảm ơn người thân gia đình, bạn bè động viên, giúp đỡ vượt qua khó khăn suốt năm qua Tơi xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, NgàyTháng Học viên Đinh Thị Thúy Ngân Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CT : Computed Tomography: Chụp cắt lớp vi tính DI : DNA index – Chỉ số DNA HVA : Acid homovanillic INPC : International Neuroblastoma Pathology Committee : Hiệp hội u NBTK quốc tế INRG : International Neuroblastoma Rick Group Task Force : Hiệp hội u nguyên bào thần kinh quốc tế theo nhóm nguy LDH : Lactate dehydrogenase LTS : Life Threatening Symptoms : Các dấu hiệu đe dọa chức sống MHB : Mô bệnh học MRI : Magnetic Resonance Imaging: Chụp cộng hưởng từ NBTK : Nguyên bào thần kinh - Neuroblastoma QPM : Qua phúc mạc SPM : Sau phúc mạc TK : Thần kinh VIP : Vasoactive intestinal polypeptid VMA : Acid vanillylmandelic INSS : International Neuroblastoma Staging Systerm INRGSS : International Neuroblastoma Risk Group Staging Systerm Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu mô học tuyến thượng thận 1.2 Dịch tễ học u neuroblastoma tuyến thượng thận 1.3 Mô học yếu tố tiên lượng u neuroblastoma tuyến thượng thận 1.4 Triệu chứng u neuroblastoma tuyến thượng thận 11 1.5 Chẩn đoán u neuroblastoma tuyến thượng thận .18 1.6 Điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận 19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 28 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.4 Các tiêu nghiên cứu 29 2.5 Phương pháo thu thập xử lý số liệu 36 2.6 Kỹ thuật áp dụng nghiên cứu 36 2.7 Đạo đức nghiên cứu 40 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 CHƯƠNG BÀN LUẬN .56 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .56 4.2 Kết phẫu thuật nội soi điều trị u neuroblastoma tuyến thượng thận trẻ em .64 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn v KẾT LUẬN 72 KHUYẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại u neuroblastoma theo INPC (1999) Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn theo INRGSS 10 Bảng 1.3 Phân loại u neuroblastoma theo nhóm nguy INSS 11 Bảng 1.4 Phân loại yếu tố nguy thấp thấp theo INRGSS hướng điều trị theo nhóm YTNC 19 Bảng 1.5 Phân loại yếu tố nguy trung bình theo INRGSS hướng điều trị theo nhóm YTNC 20 Bảng 2.1 Giá trị bình thường huyết sắc tố theo tuổi 31 Bảng 3.1 Phân bố u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận theo tuổi giới 41 Bảng 3.2 Bảng lý vào viện 42 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhi u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận lúc vào viện 42 Bảng 3.4 triệu chứng toàn thân bệnh nhi u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận 43 Bảng 3.5 Kết xét nghiệm trước mổ 43 Bảng 3.6 Kết xét nghiệm tăng VMA niệu 24h, HVA niệu 24h theo nhóm tuổi 44 Bảng 3.7 Kết xét nghiệm thiếu máu theo nhóm tuổi .45 Bảng 3.8 Đặc điểm vị trí, số lượng kích thước u siêu âm cắt lớp vi tính 45 Bảng 3.9 Đặc điểm kích thước u siêu âm cắt lớp vi tính 46 Bảng 3.10 Đặc điểm khác u siêu âm cắt lớp vi tính 46 Bảng 3.11 Khả phát u neuroblastoma tuyến thượng thận siêu âm cắt lớp vi tính 46 Bảng 3.12 Kết giải phẫu bệnh .47 Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật 49 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vii Bảng 3.14 Kết tai biến mổ theo phương pháp phẫu thuật .49 Bảng 3.15 Kết đặt dẫn lưu sau mổ theo phương pháp phẫu thuật 50 Bảng 3.16: Thời gian phẫu thuật 50 Bảng 3.17 Biến chứng sau phẫu thuật 51 Bảng 3.18 Thời gian phục hồi lưu thơng tiêu hóa sau mổ 51 Bảng 3.19 Thời gian nằm điều trị hậu phẫu 52 Bảng 3.20 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật .52 Bảng 3.21 Kết triệu chứng khám lại 53 Bảng 3.22 Kết cận lâm sàng khám lại .53 Bảng 3.23 Tóm tắt kết qủa điều trị 38 bệnh nhi 53 Bảng 3.24 Kết hài lòng vết mổ 54 Bảng 3.25 Kết phẫu thuật nội soi điều trị neuroblastoma tuyến thượng thận theo tuổi, giới vị trí u cắt lớp vi tính 54 Bảng 3.26 Kết phẫu thuật nội soi điều trị neuroblastoma tuyến thượng thận theo kích thước u, thời gian cho ăn đường miệng thời gian nằm viện .55 Bảng 3.27 Kết phẫu thuật nội soi điều trị neuroblastoma tuyến thượng thận theo tiêu phẫu thuật 55 Bảng 4.1: So sánh kết triệu chứng lâm sàng toàn thân nghiên cứu nước 58 Bảng 4.2: Bảng so sánh lượng máu tỷ lệ truyền máu nghiên cứu nước 67 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giai đoạn INRGSS u neuroblastoma tuyến thượng thận 47 Biểu đồ 3.2 Phần tầng yếu tố nguy theo INRGSS 48 Biều đồ 3.3 Cách tiếp cận phẫu thuật nội soi u neuroblastoma tuyến thượng thận 48 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn “Catecholamines profiles at diagnosis: increased diagnosis sensitivity and correlation with biological and clinical features in neuroblastoma patients”, European Journal of cancer, Vol 72, pp 235 – 243 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 81 Vo Kieuhoa T., Matthay Katherine K., Neuhaus John, et al (2014), “Clinical, Biologic, and Prognostic Differences on the Basis of Primary Tumor Site in Neuroblastoma: A Report From the International Neuroblastoma Risk Group Project”, Journal Of Clinical Oncology, Vol 32(28) pp 3169 – 3176 82 Von Schweinitz D., Hero B., Berthold F (2002), “The impact of surgical radicality on outcome in childhood Neuroblastoma”, European Journal of 80 Yamamoto Hirotoshi, Yoshida Mitsuhiro, Yoshihisa Sera (1996), “Laparoscopic surgery 3for neuroblastoma identified by mass screening”, Journal Pediatric surgery, Vol 31(3), pp.385 – 388 84 Yang Shen, Cau Siyu, Ma Xiaoli, Zeng Qi et al (2018), “Discrimination of histopathologic types of childhood peripheral neuroblastic tumors based on clinical and biological factors”, Scientific Reports, Vol 8(1) 85 Yao W., Dong K., Li K., Zheng S., Xiao X (2018), “Comparison of lon g-term prognosis of laparoscopic and open adrenalectomy for local adrenal neuroblastoma in children”, Pediatric Surgery International, Vol 34(8), pp 851 – 856 86 Zhang Xinxian, Li Chenglong, Xu Chao et al (2018), “Correlation of CT signs with lymphatic metastasis and pathplogy of neuroblastoma in children”, Oncology letters, Vol 16, pp 2439 – 2443 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU MSBA…………………………………………Mã số:……………… Ngày vào viện:……………/……………/……………………………… Ngày viện:…………… /……………/……………………………… Ngày mổ:…………………/……………/……………………………… I HÀNH CHÍNH  Họ tên:…………………………………………………………  Tuổi:………… ….(tháng) Nhóm tuổi: + < 12 tháng + 13 [1] ☐ ☐ ☐ + 25 [1]  Giới: Nam ☐  Địa chỉ:……………………………………………………………  Người giám hộ (Bố/Mẹ):……………………………………………  Điện thoại:………………………………………………………… II LÝ DO VÀO VIỆN + Siêu âm + Đau bụng chẩn đoán trước sinh có + Sờ thấy khối bụng u + Tiêu chảy >14 ngày + Nôn nhiều/ nôn kéo dài + Đau xương/ dáng bất thường + Gầy sút cân/khơng tăng cân + Vơ tình phát (khi trẻ đến khám bệnh khác) [1] ☐ Có [1] ☐ Có ☐ Có [1] ☐ Có ☐ Có [1] ☐ Có ☐ Có[1] [1] [1] [1] ☐ Có Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn + Khác:………………………………… ☐ Có[1] ☐ Khơng[0] III TRIỆU CHỨNG Triệu chứng lâm sàng + Đau bụng + Sờ thấy khối bụng + Bụng chướng + Tiêu chảy kéo dài + Nôn nhiều, kéo dài + Đau xương + Gan to + Khối da + Dấu hiệu khác, Cụ thể……………… ☐ Có[1] ☐ Có[1] ☐ Có[1] ☐ Có[1] ☐ Có [1] ☐ Có [1] ☐ Có[1] ☐ Có [1] ☐ Có [1] Triệu chứng toàn thân + Thiếu máu + Sốt + Tăng huyết áp + Dấu hiệu đe dọa chức sống Triệu chứng xét nghiệm VMA niệu HVA niệu LDH má Ferritin huyết Công thức m Điện giải đồ Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh 4.1 Siêu âm: - Vị trí: ☐Cả hai bên [0] [0] - Số lượng: ☐Khơng thấy U Kích thước:…………………………………… (mm) - Đặc điểm khối u: + Vơi hóa: ☐ Có [1] + Hạch ổ bụng: ☐ Có [1] [1] + Xâm lấn: ☐ Có 4.2 Chụp cắt lớp vi tính: - Vị trí: ☐Cả hai bên [0] [0] - Số lượng: ☐Khơng thấy U Kích thước:…………………………………… (mm) - Đặc điểm khối u: + Vơi hóa: ☐ Có [1] + Hạch ổ bụng: ☐ Có + Xâm lấn: ☐ Có [1] ☐ Không [0] [1] - Yếu tố nguy hình ảnh IDRF: ☐ Có [1] ☐ Khơng [0] 4.3 Chụp PET-CT: ☐ Khơng có kết [0] ☐ Có kết bất thường [1] ☐ Có kết bình thường [2] Cụ thể: ……………………………………………… 4.5 Sinh thiết tủy xương ☐ Khơng có kết [0] ☐ Có kết bình thường [1] [2] ☐ Có kết bất thường Cụ thể: ……………………………………………… Giải phẫu bệnh: * Kết giải phẫu bệnh: Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ☒ U nguyên bào thần kinh không xếp [0] loại ☐ ☐ U Nguyên bào thần kinh chưa biệt [1] hóa U hạch nguyên bào thần kinh, hỗn hợp ☐ U hạch nguyên bào thần kinh,thể nốt ☐ U hạch thần kinh ☐ U ngun bào thần kinh biệt [2] hóa ☐ U nguyên bào thần kinh biệt [3 hóa - Chỉ số MKI: ☐ Thấp [0] - Đánh giá mô học: ☐ Thuận lợi [1] - Khuếch đại gen N – myc: * Chẩn đoán giai đoạn - Theo INSS: ☐ Giai đoạn I [1] [2] ☐ Giai đoạn IIA - Theo INRGSS: ☐ Giai đoạn L1 ☐ Giai đoạn L2 [1] [2] * Phân nhóm yếu tố nguy cơ: [0] Theo INRGSS: ☐ Rất thấp ☐ Thấp [1] Kết phẫu thuật * Phương pháp phẫu thuật [0] ☐ [1] ☐ - Phẫu thuật nội soi đường phúc mạc - Phẫu thuật nội soi đường phúc mạc * Chuyển mổ mở: Không [0] * Số trocar sử dụng: trocar ☐ Có [4] ☐ * Kết phẫu thuật: Cắt phần u (< 50% khối u) [1] ☐ Cắt phần u (> 50% khối u) [2] ☐ Cắt toàn khối u [3] ☐ [1] ☐ trocar [3] ☐ [6 [4] [5] Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn [1] [0] * Đặt dẫn lưu: Có đặt ☐Khơng đặt ☐- Rút dẫn lưu ngày thứ…….…sau mổ * Thời gian mổ (phút):……… …* Lượng máu mổ (ml):……… * Truyền máu mổ: Không * Tai biên mổ: ☐ Khơng có tai biến mổ ☐ Chảy máu mổ ☐ Tổn thương mạch [0] ☐ [0] [1] [2] * Các biến chứng sau mổ: ☐ Khơng có tai biến sau mổ ☐ Chảy máu sau mổ [1] ☐ Rối loạn huyết động * [0] [2] Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa sau mổ Thời gian có trung tiện sau mổ (giờ):……………………………………… …… Thời gian cho ăn đường miệng sau mổ (giờ):……………………………… …… * Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày): …………………………………………… Khám kiểm tra sau mổ Ngày khám:………/…… …/……………… Tức sau mổ…………Tháng ≤6 tháng [1] - 12 tháng ☐ [2] 25 - 48 tháng ☐ ≥ 48 tháng[5] ☐ ☐ 13 - 24 tháng - [4] [3] ☐ Triệu chứng lâm sàng: ☐ Khơng có triệu chứng ☐ Đau bụng ☐ Sờ thấy khối bụng ☐ Tiêu chảy ☐ Nôn nhiều/ kéo dài [1] [2] ☐ Bụng to [6] ☐ Gầy sút cân [3] [4] ☐ Đau xương [7] [8] ☐ Khối da [5] - Xét nghiệm máu khám lại: [9] ☐ Khác[10] Cụ thể Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ☐ Khơng có kết [0] ☐ Có kết bình thường [1] [2] ☐ Có kết bất thường Cụ thể: ……………………………………………… - Siêu âm khám lại: ☐ Khơng có kết [0] ☐ Có kết bình thường [1] [2] ☐ Có kết bất thường Cụ thể: ……………………………………………… - Chụp CT khám lại: ☐ Khơng có kết [0] ☐ Có kết bình thường [1] [2] ☐ Có kết bất thường Cụ thể: ……………………………………………… * Kết luận: [0] ☐ Không tái phát ☐ Tái phát chỗ [1] ☐ Tái phát vị trí khác (Tháng) ; Thời gian tái phát……………………(Tháng) [1] , Vị trí: ……Thời gian tái phát * Mức độ hài lòng vết mổ: ☐ Khơng hài lịng [0] Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn PHIẾU KHÁM LẠI 1.Họ tên: ……………………… 2.Khám lại: ngày tháng năm Sau mổ: tháng Thời điểm(sau mổ):   . Số lần khám lại:  tháng Cận lâm sàng làm lần: + VMA, HVA niệu 24h:□ Kết + Siêu âm:□ Kết + CT:□ Kết Lâm sàng ☐ Khơng có triệu chứng ☐ Đau bụng ☐ Sờ thấy khối bụng ☐ Tiêu chảy ☐ Nôn nhiều/ kéo dài Cận lâm sàng [1] [2] ☐ Bụng to [6] ☐ Gầy sút cân [3] [4] ☐ Đau xương [7] [8] ☐ Khối da [5] [9] ☐ Khác[10] Cụ thể Máu: - Hồng cầu: T/L ; Hb: g/l; Hct: % - VMA, HVA niệu 24h:…………………… Siêu âm:□ Bình thường □ Có u CT :□ Bình thường □ Có u Kết luận: ………………………………………………………… * Mức độ hài lịng vết mổ: ☐ Khơng hài lịng ☐ Hài lịng ☐ Rất hài lòng Người thu thập số liệu: Đinh Thị Thúy Ngân Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ... nhi? ? ?u cơng trình nghiên c? ?u đánh giá kết PTNS đi? ?u trị u NBTK tuyến thượng thận trẻ em Do vậy, tiến hành đề tài ? ?Kết ph? ?u thuật nội soi đi? ?u trị u neuroblastoma tuyến thượng thận trẻ em Bệnh viện. .. (B) ph? ?u thuật nội soi qua phúc mạc có hỗ trợ robot đi? ?u trị U neuroblastoma tuyến thượng thận trái 24 Hình 2.1 Tư bệnh nhân ph? ?u thuật nội soi đường qua phúc mạc đi? ?u trị u neuroblastoma tuyến. .. Đi? ?u trị u NBTK tuyến thượng thận kết hợp nhi? ? ?u phương pháp ph? ?u thuật, hóa trị, xạ trị, đi? ?u trị miễn dịch, ghép tế bào gốc Trong đó, ph? ?u thuật phương pháp đi? ?u trị u NBTK tuyến thượng thận