BỆNH MẠCH MÁU NÃO NHỎ PGS TS NGUYỄN TRỌNG HƯNG Bệnh viện Lão khoa Trung ương

BỆNH MẠCH MÁU NÃO NHỎ PGS TS NGUYỄN TRỌNG HƯNG Bệnh viện Lão khoa Trung ương Định nghĩa  Thường găp liên quan đến tuổi, nguyên nhân gây nhồi máu ổ khuyết, tổn thương chất trắng (leukoaraiosis) suy giảm nhận thức mạch [1,2]  Chỉ bệnh lý xuất phát từ mạch máu nhỏ (động mạch nhỏ, tiểu động mạch, mao mạch tĩnh mạch) Thường thuật ngữ “bệnh mạch máu nhỏ” thường để bệnh lý động mạch (ví dụ : Bệnh động mạch nhỏ) Hachinski V et al Stroke 2006;37:2220 –2241 Pantoni L Lancet Neurol 2010;9:689 –701 Dịch tễ học  Tỷ lệ mắc bệnh 5-95% 8-28% tùy theo nghiên cứu kỹ thuật chụp CT & MRI (*)  Ít nghiên cứu châu Á: Tỷ lệ mắc: 28.8% - 77.1% (**)  18.5% số bệnh nhân đột quỵ HongKong  21.7% số bệnh nhân đột quỵ ởTaiwan  42.7% số bệnh nhân đột quỵ Pakistan  Có xu hướng giảm vòng 40 năm qua Nhật Bản (***) (*) Vermeer et al Rotterdam Scan Study Stroke 2002 (**) Kohara K et al Stroke 2003;34:1130-5 (**) Kubo et al Neurology 2006 Nhồi máu não ổ khuyết thường gặp châu Á Lâm sàng Người Châu Á Người da trắng Sự khác thành động mạch nhỏ thành mao mạch Bệnh MM nhỏ não Phân loại theo nguyên nhân Nhóm 1: Xơ vữa tiểu động mạch (Arteriolosclerosis) Hay gặp nhất, liên quan chặt chẽ với Tuổi = “SVD liên quan với tuổi” YTNC mạch máu = “SVD liên quan YTNC” Tăng huyết áp = “SVD tăng huyết áp” Đái tháo đường = “ … “SVD đái tháo đường” Nhóm 1: Xơ vữa tiểu động mạch (Arteriolosclerosis) Biểu Mất tế bào trơn Thối hóa mỡ kính Thu hẹp lịng mạch Thành mạch dày lên Nhóm 1: Xơ vữa tiểu động mạch (Arteriolosclerosis) Biểu Mất tế bào trơn Thối hóa mỡ kính Thu hẹp lòng mạch Thành mạch dày lên Mảng xơ vữa nhỏ Hội chúng nhồi máu ổ khuyết  Thường phối hợp với tổn thương chất trắng,  Vị trí tổn thương đặc hiệu MRI (nhân xám TW, bao trong, đồi thị, cầu não)  Kích thước nhồi máu ổ khuyết : -15mm (C) TT chất trắng : tăng tín hiệu MRI (FLAIR image) (D) Nhồi máu ổ khuyết vùng đồi thị phải T1-weighted MRI  MR FLAIR image: Tổn thương chất trắng vỏ phối hợp NMN ổ khuyết Điều trị?  Kiểm soát điều trị tốt YTNC  Thuốc Kiểm soát điều trị YTNC THA, đái thái đường, tăng lipit máu, béo phì, hút thuốc lá, rượu 2004 2008 Điều trị Tăng huyết áp  Nghiên cứu PROGRESS dựa MRI (1):  Mức độ tổn thương chất trắng giảm rõ nhóm điều trị so với nhóm chứng, rõ nhóm tổn thương chất trắng nặng  Tuy YTNC tổn thương chất trắng HA thấp lại có hại bệnh (2)  Cần thiết nghiên cứu hệ thống ảnh hưởng kiểm soát hạ HA tiến triển bệnh (1) Dufouil C Circulation 2005; 112:1644-50 (2) Pantoni L, Garcia JH Stroke 1995; 26:1293-301 Điều trị Statine  Nghiên cứu ROCAS (HongKong): simvastatin 20mg tiến triển WMC hẹp ĐM não không triệu chứng, 208 người (106 vs 102 placebo) tháng(1):  Không thấy khác hai nhóm tổn thương WMC nặng: Giảm rõ (1.9 cm3) so với nhóm chứng (3.0 cm3; p= 0.047)  Nhưng nghiên cứu khác lại thấy hạ cholesterol không làm giảm rõ rệt WMC nặng NMN cấp (2)  Trong (1) Mok VC J Neurol 2009; 256:750-7 (2) Jimenez-Conde J et al Stroke 2010; 41:437-42 Điều trị ức chế men acetylcholinesterase  Nghiên cứu Trung quốc: Không hiệu (MMSE, chức thùy trán, NPI, IADL CDR)  Nghiên cứu Singapore : Nghiên cứu bệnh nhân NMN kèm suy giảm nhận thức khơng SSTT (CIND): có hiệu chức ngơn ngữ (verbal fluency) so với nhóm chứng (1) Mok V Neuropsychiatr Dis Treat 2007; 3:943-8 (2) Narasimhalu K Acta Neurol Scand 2010; 121:217-24 Điều trị chống đông  Nghiên cứu SPIRIT, TT não chất trắng yếu tố dự báo XHN (OR = 2.7, 95% CI 1.4–5.3), tuổi >65, điều trị chống đông (1)  Nghiên cứu gộp từ nhiều kết khác thấy TT chất trắng yếu tố nguy không phụ thuộc XHN điều trị warfarin (OR= 8.4 95% CI 1.4 –51.5) (2) (1) Gorter et al Neurology 1999; 53: 1319–27 (2) Smith EE Neurology 2002; 59: 193–97 AJNR Am J Neuroradiol 2012  Bệnh MM nhỏ phối hợp với hẹp động mạch cảnh có khơng triệu chứng ghi nhận (1,2) (1) Chutinet et al AJNR Am J Neuroradiol 2012 (2) Lee SJ BMC Neurol 2008; 8:31 Phẫu thuật động mạch cảnh mạch lớn khác  Nghiên cứu (NASCET): TT chất trắng làm tăng nguy đột quỵ tử vong 30 ngày sau phẫu thuật so với bệnh nhân không TT chất trắng (1)  TT chất trắng não làm giảm hiệu điều trị (1) Streifl er JY et al The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NACET) Group Stroke 2002; 33: 1651–55 Dự phòng đột quỵ bệnh MM nhỏ thuốc chống kết tập tiểu cầu  Các nghiên cứu lớn - Accidents Ischemiques Cerebraux liés l’Atherosclerose (AICLA) (1) Canadian American Ticlopidine Study (CATS) trial (2) The Chinese Acute Stroke Trial (CAST) (3)  hiệu không khác dùng đơn lẻ, hay phối hợp  Nghiên cứu CSPS 700 bệnh nhân NMN ổ khuyết cilostazol 100mg/ngày (4)  Giảm 43.4% (Cl 3.0–67.0 p=0.04) nguy tương đối NMN ổ khuyết so với nhóm chứng (1) Bousser MG et al Stroke 1983; 14: 5–14 (2) Gent M et al Lancet 1989; 1: 1215–20 (3) CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group Lancet 1997; 349: 1641–49 (4) Gotoh F et al J Stroke Cerebrovasc Dis 2000; 9: 147–57 Tái phát TBMN biến chứng chảy máu nặng nghiên cứu cilostazol dự phòng TBMN www.thelancet.com/neurology Published online September 11, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70217-9 Alexander J Ansara et al, Ann Pharmacother March 2012 vol 46 no 394-402 Cám ơn ý Quí vị ... nhân gây nhồi máu ổ khuyết, tổn thương chất trắng (leukoaraiosis) suy giảm nhận thức mạch [1,2]  Chỉ bệnh lý xuất phát từ mạch máu nhỏ (động mạch nhỏ, tiểu động mạch, mao mạch tĩnh mạch) Thường... vỏ não bệnh mạch máu dạng bột MRI (B) Xuất huyết não cấp CT scan Vi xuất huyết đồi thị, nhân xám TW, vỏ não MRI  Tổn thương mạch máu dạng bột vỏ não (C)  Tổn thương xơ vữa tiểu động mạch (arteriosclerosis)... occlusion and recanalisation Sinh lý bệnh  Nhồi máu não  Xuất huyết não Sinh lý bệnh  Nhồi máu não  Xuất huyết não - Yếu tố viêm - Yếu tố nguy - Yếu tố gen Gen bệnh MM nhỏ: liên quan với bất thường