thoát vị nghẹt

Chuyên đề: thoát vị nghẹt ( Thoát vị bẹn nghẹt thoát vị đùi nghẹt) A.Thoát bị bẹn nghẹt: I Đại cương:  GP vùng bẹn đùi: − − Ống bẹn ống đùi thành phần lỗ lược Ống bẹn lỗ bẹn sâu, chạy chếch từ vào trong, từ xuống kết thúc lỗ bẹn nông − Ống bẹn giới hạn bởi: ο Thành trước: cân chéo bụng ο Thành dưới: dây chằng bẹn ο Thành trên: liềm bẹn ( gân kết hợp): sợi ngang bụng chéo bụng tạo nên ο Thành sau từ ngồi vào có: mạc ngang → mỡ PM → phúc mạc  Thoát vị bẹn tạng chui vào ống bẹn qua lỗ bẹn sâu, cổ túi thoát vị nằm cung đùi: − − Hay gặp nam Thoát vị bẹn nghẹt BC thoát vị bẹn tạng ổ bụng sa tụt xuống bị bóp nghẹt cổ túi TV→ tạng ko di chuyển lên ko xuống − Thoát vị nghẹt cần chẩn đốn xử lý sớm sau 6-12h tạng bị hoại tử → VPM, tắc ruột RL toàn thân  TVB chia làm loại: − − − TVB chếch ngoài: tạng chui qua hố bẹn ( hay bị nghẹt nhất) TVB trực tiếp: chui qua hố bẹn giữa, điểm yếu thành bụng TVB chếch trong: tạng chui qua hố bẹn (ít gặp bị nghẹt) II Chẩn đốn xác định:  TS vị có ko, thường bn bíêt bị TV từ trước  Thường gặp quai ruột non chui qua lỗ bẹn xuống bìu ko lên lần trước dù bn nằm nghỉ, tự xoa bóp đẩy lên Thốt vị bẹn nghẹt đến sớm: 1.1 Cơ năng: − TS TV nhiều lần − Đau: ο Xuất đột ngột, bn gắng sức ο Đau chói vùng bẹn, lan xuống bìu ο Đau liên tục ο Đau bụng kèm bắt đầu có dấu hiệu nghẹt ruột − Buồn nơn nơn − Bí trung đại tiện chưa rõ gđ sớm 1.2 Tồn thân: − Nét mặt nhăn nhó đau toàn trạng tốt − Mạch, HA ổn định 1.3 Thực thể: khám thấy − − − − − Một khối trịn, phồng vùng bẹn đùi, kích thước to hay nhỏ tuỳ trường hợp Nằm nếp bẹn hay chạy dài xuống bìu Sờ có cảm giác căng, chắc, ấn đau cổ túi Đẩy ko lên, nắn ko thấy óc ách, ho ko to thêm Gõ đục 1.4 CLS: − XN: ο CTM thay đổi ο SHM: chưa có thay đổi − XQ bụng ko chuẩn bị: ο Thường gđ chưa có dấu hiệu tắc ruột ο Có thể thấy: quai ruột giãn, vài mức nước nhỏ − Các XN ko đặc hiệu → chẩn đoán gđ dựa vào LS TVB nghẹt đến muộn:  Tùy trường hợp mà diễn biến nhanh chậm, thường sau 6-12h triệu chứng thay đổi rõ rệt  Ngồi triệu chứng phần trên, cịn thêm triệu chứng bc như: tắc ruột, hoại tử, VPM 2.1 Cơ năng: − Đau bụng cơn, đau ngày tăng, lan toàn bụng, đau vị trí khối vị − Nôn: nhiều, liên tục Chất nôn màu đen − Bí trung đại tiện rõ 2.2 Tồn thân: thay đổi rõ rệt − HCNT: ko sốt sốt nhẹ, môi khô, lưỡi bẩn − Dấu hiệu nước: mặt hốc hác, mắt trũng − Có thể có shock NT-NĐ: mạch nhanh nhỏ, khó bắt, HA tụt, đái 2.3 Thực thể: − Vùng bẹn bìu đau chói, căng tức, làm bn ko cho sờ vào − Có thể thấy vùng bẹn bìu sưng nề, tấy đỏ ruột hoại tử − Dấu hiệu tắc ruột: ο Bụng chướng căng, gõ vang ο Quai ruột nổi, rắn bò − Dấu hiệu viêm phúc mạc: ο PƯ thành bụng ο Cảm ứng phúc mạc − Gõ đục vùng thấp − Thăm TT-ÂĐ: thấy Douglas phồng đau 2.4 CLS:  XN: − − CTM: + + HSM: + + + BC tăng, máu lắng tăng Hct tăng: cô đặc máu nước Ure, creatinin tăng cao RL điện giải RL đông máu, Prothrombin giảm  SÂ: khối TV hoại tử, dịch ổ bụng  Xq: Dấu hiệu tắc ruột: quai ruột giãn, mức nước hơi, ổ bụng mờ Ở gđ LS đóng vai trị định chẩn đoán CLS giúp chẩn đoán biến chứng III Thể LS: 1.Theo diễn biến: 1.1 Nghẹt ko hoàn toàn: − Gặp khối thoát vị lớn − Thỉnh thoảng xuất triệu chứng nghẹt nằm nghỉ lại khỏi − BN đến < 6h: + Khối thoát vị căng, đau tức + Nằm nghỉ, giảm đau, chống co thắt: tạng vị lên − Nhưng lâu sau lại xuất trở lại 1.2 Nghẹt hoàn tồn: − Gặp khối vị nhỏ − BN thường đến muộn sau 6- 12h − Đau chói, dội vùng bẹn toàn bụng − Toàn thân thay đổi nhanh chóng: nơn mửa liên tiếp, ỉa chảy liên tục, 1.3 Nghẹt có BC: − Ngồi triệu chứng vị nghẹt hồn tồn đến muộn, cịn có biểu TR: đau bụng dội, nơn nhiều, bí trung đại tiện, − Nếu hoại tử ruột → bẹn bìu sưng nề, viêm tấy lan toả VPM Theo tạng thoát vị: 2.1 Một quai ruột non: − Quai ruột chui xuống bị nghẹt − Vịng thắt cổ túi vị Lỗ bẹn bé dễ nghẹt → hoại tử − Nếu lỗ thoát vị rộng → nhiều quai ruột chui xuống → hoại tử ko quai bẹn bìu mà quai ổ bụng ( Thốt vị W) − Có trường hợp nghẹt ko hồn tồn quai ruột mà phần thành ruột bờ tự bị nghẹt: thoát vị Rickter Trường hợp cịn lưu thơng ruột 2.2 Tạng khác: − Mạc nối lớn: diễn biến chậm − MT, ĐT sigma: + Thương tổn chỗ giống ruột non + Dấu hiệu tắc ruột ko rõ ràng đến muộn − Ruột thừa: đau chói nhiều khối vị + sốt − Bàng quang: có triệu chứng tiết niệu IV Chẩn đoán phân biệt: 1.Bn đến sớm: 1.1 Tràn dịch màng tinh hoàn: − − − − bên bìu to Ko sờ thấy mào tinh hồn Dấu hiệu kẹp màng tình hồn (-) Soi tinh hoàn buồng tối: dịch trong, màu hồng 1.2 Viêm tinh hoàn: − Bn đau tinh hoàn + sờ thấy TH sưng to + HCNT + ko sờ thấy quai ruột 1.3 Nang nước thừng tinh: − Nằm song song với thừng tinh − Ko thay đổi kích thước, ko di động ho, rặn 1.4 Tinh hoàn lạc chỗ: − Có thể sờ thấy TH ống bẹn − SÂ với trường hợp tinh hoàn ổ bụng 1.5 Giãn TM thừng tinh: − Thường gặp bên T − Sờ thấy TM giãn búi giun, đau tức dọc thừng tinh 1.6 Hạch vùng bẹn to: 1.7 Quai TM hiển bị viêm Đến muộn: phân biệt với: − Tắc ruột nguyên nhân khác: Trước 1bệnh cảnh tắc ruột phải khám lỗ thoát vị − VPM nguyên nhân khác V Điều trị:  Tất thoát bị bẹn chẩn đoán phải điều trị ngay, sớm tốt  Mục đích: − − − − Giải phóng tạng nghẹt Đánh giá xử lý thương tổn sớm Với trẻ < 1tủơi ống phúc tinh mạc có khả tiếp tục xơ hố bịt kín ống TV → TV tự khỏi Nên mổ cấp cứu trì hỗn Người lớn: đa số phải mổ sớm 1.Điều trị bảo tồn:  Chỉ định: − BN đến sớm trước 6h − Đau ít, chưa có BC  Phương pháp: − Cho nằm yên, giảm đau, chống co thắt − Đẩy nhẹ, tạng lên để theo dõi băng cố định, mặc quần chun, mang prothese để tránh tái phát − Sau phẫu thuật theo kế hoạch Lưu ý: ko cố đẩy khối vị lên khó đẩy đẩy ruột hoại tử vào ổ bụng Điều trị phẫu thuật: 2.1 Nguyên tắc:  Mổ sớm, tốt 6h đầu với trường hợp chưa có BC  Giải phóng tạng bị nghẹt, đánh giá tổn thương tạng, xử lý BC  Phục hồi thành bụng theo kĩ thuật thích hợp 2.2 Kĩ thuật:  Vô cảm:    − Bn đến sớm, chưa có BC, ko cần xử lý tạng: gây tê tuỷ sống − Trẻ em: nên gây mê, để trẻ nằm yên − Bn đến muộn, nghẹt có BC: gây mê NKQ Đường rạch: − Thông thường đường phân giác nếp bẹn bờ thẳng to Bắt đầu từ lỗ kéo lên 8-12cm − Với trẻ em: rạch theo đường ngang lỗ bẹn ngồi dài 3-4 cm − Có thể rạch da song song cung đùi 1,5-2cm − Mở theo lớp PG vào bao thoát vị Bộc lộ rạch túi TV: − Phải thận trọng, từ từ, bộc lộ từ nông đến sâu, tránh làm tổn thương tạng − Khi vào túi TV, mở rộng túi phía cổ TV − Người phụ giữ quai ruột, quai ruột ko bị tụt vào ổ bụng − Sau cắt đứt cổ túi TV − Khi cổ túi bị cắt tạng giải phóng Đánh giá xử trí tạng TV: Kéo thêm quai ruột xuống để đánh giá đầy đủ − Quai ruột đỏ hồng, co bóp bình thường, mạch mạc treo đập tốt ko cần xử lý − Quai ruột có 1vài nốt nghi ngờ hoại tử, nơi khác tốt, khâu vùi nơi lại − Ruột bị hoại tử: ο Cắt cổ túi, cặp chỗ thắt nghẹt ο Sau cắt bỏ rộng rãi nối lại ngay: bên-bên tận- tận ο Khi bn già, tạng thoát vị 1đoạn ĐT cần cắt đưa 2đầu ruột ngoài, việc nối lại làm sau − Trường hợp nghi ngờ: ο Đắp gạc huyết ấm phong bế novocain vào mạc treo chờ đợi 1520 phút ο Khi phong bế tránh chọc vào mạch máu dễ gây tụ máu ο Nếu thương tổn ko phục hồi tốt cắt ruột − Nếu RT bị nghẹt nên cắt vùi gốc − Mạc nối nghẹt: cần phải cắt  Phục hồi thành bụng, tránh tái phát − Phương pháp Bassini: khâu bình diện nông sâu để thừng tinh nằm ο Lớp sâu: khâu gân kết hợp với cung đùi ο Lớp nông: khâu 2mép cân chéo lớn ο Khâu ko tiêu, mũi rời − Phương pháp Forgue ο Khâu lớp nông sâu, thừng tinh nằm sau ο Khâu ko tiêu, mũi rời − Phương pháp Halstedt: ο Khâu lớp nông sâu, thừng tinh nằm trước ο Khâu ko tiêu, mũi rời − Phương pháp Shouldice: phục hồi theo lớp ο Khâu phục hồi mạc ngang ο Lớp nông ο Lớp sâu Khâu đường khâu vắt: lại Đây phương pháp có tỉ lệ tái phát thấp Được PTV ưa dùng − Phương pháp dùng vật liệt tổng hợp: dệt Vicryl Marcelene: dùng nội soi mổ mở để đặt dệt  Khâu đóng da 2.3 Các trường hợp tắc ruột muộn VPM hoại tử ruột: nên mở bụng đường trắng rốn để: − Đánh giá đầy đủ tổn thương − Xử lí triệt để Phục hồi thành bụng từ bên rạch thêm đường mổ TVB Điều trị nội khoa phối hợp:  Đìêu trị nội tiến hành trước, sau mổ, định tiên lượng bệnh − −    Nếu bn đến sớm, toàn thân chưa thay đổi: điều trị nội đơn giản Nếu bn đến muộn, toàn thân thay đổi rõ cần: ο Bù nước điện giải ο Hút dày liên tục ο Sử dụng KS Các trường hợp thoát vị đẩy lên, cần theo dõi viện, đề phòng BC Kết điều trị phụ thuộc: thời gian can thiệp, gây mê hồi sức, kĩ thuật mổ xẻ, KS liệu pháp Quan trọng ko để NT vết mổ gây vị tái phát B Thóat vị đùi nghẹt: chẩn đốn xử trí I Đại cương:  Thoát vị vùng đùi- bẹn thoát vị lỗ lược Khi túi thoát vị chui bên DC bẹn     ta gọi TV đùi TVĐ xảy tạng ổ bụng chui qua vòng đùi xuống cung đùi, điểm yếu thành bụng Giới hạn bởi: − Phía trước cung đùi − Phía dây chằng Gim-bernat − Phía sau dây chằng Cooper − Phía ngồi: bó mạch TK đùi TV điều trị dễ bị nghẹt, cổ túi 1vòng xơ nhỏ ( vòng đùi) dây chằng Gim- bernat, dây chằng Cooper cung đùi tạo nên Hay gặp nữ giới, ngừơi béo bệu, chửa đẻ nhiều lần Cần chẩn đốn xử trí sớm, sau 6-12h tạng hoại tử → BC II Chẩn đoán:        Là TV lỗ lược túi TV chui qua ống đùi cung đùi Do ống đùi thường hẹp nên TVĐ dễ bị ngẹt Gặp nữ nhiều nam TVĐ nghẹt thường biểu rõ rệt Ngay bị nghẹt hay tắc ruột, bệnh nhân có cảm giác khó chịu vùng bụng vùng đùi Dấu hiệu tồn thân ko rõ ràng Khối vị nhỏ đau Có thể phát bệnh tình sau: − Nếu TV nhỏ ko nghẹt, thường khối nhỏ phía trên, mé đùi, nếp bẹn (đường Malgaine, tương ứng với cung đùi bên trong) Khối ấn xẹp − Nếu có bc nghẹt, sờ thấy khối căng phồng nằm nếp bẹn phần tam giác Scapa Ấn đau chói Ngồi có tr/ch tắc ruột Cần thăm khám tỉ mỉ, cẩn thận để phát bệnh 1.Triệu chứng đếm sớm: Cơ năng:  Đau: − − Xuất đột ngột vùng bẹn- đùi bn gắng sức Đau tức nhẹ gốc đùi, bn duỗi chân đau tăng lên −  Ngay TR hay nghẹt bn có cảm giác khó chịu vùng bụng vùng đùi → khó chẩn đốn Nơn buồn nơn Tồn thân: ko thay đổi đến sớm Thực thể:  Khám tỉ mỉ, cẩn thận TV sâu dễ bị bỏ qua  Tư bn nằm ngửa, đùi dạng duỗi khám thấy: − − − − − − − khối phồng trịn Kích thước to, nhỏ tuỳ trường hợp Nằm nếp bẹn hay chạy dài xuống đùi Sờ có cảm giác căng Ấn đau cổ túi Đẩy ko lên, nắn ko thấy óc ách, ho ko làm to thêm Bụng mềm, ko chướng Đến muộn: Tuỳ trường hợp mà diễn biến nhanh chậm thường sau 6-12h ko xử lý triệu chứng thay đổi rõ rệt: - Triệu chứng khối TV điển hình - Các biểu TR có VPM Cơ năng: − Đau bụng dội, xoắn vặn − Nôn nhiều, liên tục − Bí trung đại tiện Tồn thân: thay đổi rõ rệt − Dấu hiệu nước: mặt hốc hác, mắt trũng − HCNT: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, thở − Có thể shock NT- NĐ: mạch nhanh nhỏ, khó bắt, HA tụt, đái ít, Thực thể: − − − − − Bụng chướng Vùng bẹn bìu đau chói Khi ruột hoại tử thấy vùng bẹn bìu sưng nề, tấy đỏ, DH tắc ruột: rắn bị, quai ruột DH viêm PM: đau khắp bụng, co cứng, cảm ứng PM Chú ý: thể ko điển hình: TV Đ ngẹt phụ nữ béo, khối TV nhỏ => đau tren tam giác Scapa, đau bụng cơn, nôn nhiều CLS: gđ đầu XN thăm dò chưa thay đổi GĐ muộn thay đổi rõ rệt − CTM: ο GĐ đầu chưa thay đổi GĐ muộn có biểu đặc máu: HC tăng,Hct tăng − HCNT: BC tăng, VSS tăng − HSM: GĐ muộn thấy: ο Ure, creatinin tăng cao ο Rl điện giải − Xq bụng ko chuẩn bị: Hình ảnh tắc ruột: quai ruột giãn, mức nước hơi, mờ vùng thấp ο Chẩn đoán xđ: ls + cls Chẩn đoán phân biệt: 5.1 Thoát vị bẹn: khối TV nằm nếp bẹn, TV đùi nằm nếp bẹn 5.2 Hạch bẹn viêm: vùng bẹn viêm tấy, hạch to đau chói 5.3 Giãn TM hiển trong: sờ thấy rung miu bn ho khối phồng biến tự nhiên bn nằm III Điều trị: Khi chẩn đoán thoát vị đùi nghẹt → xử lý sớm tốt Nguyên tắc:  Với TVĐ nghẹt có phẫu thuật, ko dùng băng giữ TV bẹn  Cắt bỏ TV cao: −  Vì vòng đùi sâu, 1lớp mỡ, lại bị cung đùi cản trở chỗ cổ thoát vị → muốn cắt bỏ túi TV phải cắt cung đùi từ phía ổ bụng xuống − Do dùng đường rạch thấp đùi đường rạch cao bẹn Phục hồi lại thành bụng: khâu dây chằng Cooper ( dây chằng lược) với chéo bé, ngang chéo lớn Phương pháp:  Vơ cảm: − − − Nếu đến sớm,chưa có BC, ko cần xử lý tạng → gây tê tuỷ sống Trẻ em: gây mê để trẻ nằm yên BN đến muộn,nghẹt có BC → gây mê NKQ  Rạch da: − − Kinh điển: dùng đường thẳng đứng qua cung đùi khối phồng vị Có thể: dùng đường rạch da nếp bẹn, ta thấy cung đùi cân chéo lớn  Bóc tách túi TV: − − Túi Tv nằm lớp xơ, mỡ Dùng tay bóc tách túi TV cổ  Cắt cung đùi: − − Cung đùi phía trước cổ TV Cắt cung đùi, cổ TV lộ rõ  Xử lý tạng TV: − − Mở túi TV ktra tạng bị nghẹt Nếu chưa hoại tử, ruột bị nghẹt đỏ hồng, bóng, co bóp tốt, mạch mạc treo đập tốt đẩy vào ổ bụng ko cần xử lý − Dùng kim xuyên qua buộc cổ túi lại Cắt túi chỗ buộc dính vào thành bụng Kéo thêm quai ruột xuống để đánh giá đầy đủ Xử trí khác tuỳ theo thương tổn: ο Quai ruột có vài nốt nghi ngờ hoại tử, chỗ khác bt khâu vùi nơi lại ο Ruột hoại tử:  Cắt bỏ rộng rãi nối tận- tận bên- bên  BN già tạng TV 1đoạn ĐT cần cắt đưa 2đầu ruột ngoài, việc nối lại làm sau ο Nếu nghi ngờ hoại tử:  Đắp gạc huyết ấm phong toả novocain vào mạc treo, chờ 15-20 phút ( ko chọc vào mạch máu dễ gây tụ máu)  Nếu ko phục hồi tốt cắt ruột − Nếu tạng TV khác: ο MNL => cắt bỏ mn ο Ruột thừa: cắt RT, khâu vùi gốc RT  Phục hồi TB: quan trọng − − − − Khâu dây chằng Cooper với ngang, chéo bé cân chéo lớn ko tiêu để bịt kín vịng đùi lại Chú ý: ko chạm vào mạch máu cạnh như: TM đùi, ĐM thượng vị, ĐM nối ĐM thượng vị ĐM bịt Khâu bít lỗ đùi ( pp cổ điển) Hoặc bít lỗ đùi lẫn lỗ bẹn ( pp MacVay)  Khâu da lớp mỡ da  Nếu TVĐ gây TR, VPM: mở bụng trắng rốn để dễ dàng xử lý tổn thương lau rửa ổ bụng Tuy gần thấy TVĐ gây VPM, abces, viêm tấy vùng đùi bẹn Điều trị nội khoa kết hợp:  Đìêu trị nội tiến hành trước, sau mổ, định tiên lượng bệnh − −   Nếu bn đến sớm, toàn thân chưa thay đổi: điều trị nội đơn giản Nếu bn đến muộn, toàn thân thay đổi rõ cần ο Bù nước điện giải ο Hút dày liên tục ο Sử dụng KS Các trường hợp thoát vị đẩy lên, cần theo dõi viện, đề phòng BC Kết điều trị phụ thuộc: thời gian can thiệp, gây mê hồi sức, kĩ thuật mổ xẻ, KS liệu pháp  Quan trọng ko để NT vết mổ gây thoát vị tái phát ... xuống bị nghẹt − Vịng thắt cổ túi vị Lỗ bẹn bé dễ nghẹt → hoại tử − Nếu lỗ thoát vị rộng → nhiều quai ruột chui xuống → hoại tử ko quai bẹn bìu mà quai ổ bụng ( Thốt vị W) − Có trường hợp nghẹt. .. 1.1 Nghẹt ko hoàn toàn: − Gặp khối thoát vị lớn − Thỉnh thoảng xuất triệu chứng nghẹt nằm nghỉ lại khỏi − BN đến < 6h: + Khối thoát vị căng, đau tức + Nằm nghỉ, giảm đau, chống co thắt: tạng vị. .. trọng ko để NT vết mổ gây vị tái phát B Thóat vị đùi nghẹt: chẩn đốn xử trí I Đại cương:  Thoát vị vùng đùi- bẹn thoát vị lỗ lược Khi túi thoát vị chui bên DC bẹn     ta gọi TV đùi TVĐ xảy tạng