Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHO 9230 BỆNH NHÂN SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM ThS.BS.Trần Minh Bảo Luân, Lê Thị Ngọc Hằng TÓMTẮT Đặt vấn đề: Bệnh lý suy tĩnh mạch nông chi có liên quan tới trào ngược suy giảm hồi lưu lòng tĩnh mạch Bệnh gặp nhiều nước phát triển, có liên quan mật thiết đến lối sống Nhu cầu điều trị bệnh ngày tăng, quan điểm việc lựa chọn phương pháp điều trị chưa thống thầy thuốc nội ngoại khoa Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mơ tả đồn hệ Kết nghiên cứu bàn luận: Trong thời gian từ tháng năm 2004 đến tháng năm 2017, có 9230 trường hợp bệnh nhân suy tĩnh mạch chi mạn tính khám điều trị phẫu thuật Khoa lồng ngực mạch máu bệnh viện Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Tỷ lệ nữ nam 2.55, tuổi trung bình 55 Phần lớn bệnh nhân phải đứng lâu ngày Điều trị phương pháp phẫu thuật bao gồm phẫu thuật Stripping müller bệnh nhân, Müller đơn cho bệnh nhân, can thiệp nội mạch tĩnh mạch (bao gồm RFA tĩnh mạch, Laser tĩnh mạch, Keo sinh học tĩnh mạch, chích xơ tĩnh mạch) bệnh nhân Kết tốt cho 87 ,8% trường hợp Kết luận: Giãn suy tĩnh mạch chi mạn tính bệnh thường gặp phụ nữ Điều trị phẫu thuật cho kết tốt Tuy nhiên phảo bắt đầu trì điều trị nội khoa với thuốc làm tăng tính bền thành tĩnh mạch vớ y khoa Việc điều trị kết hợp nội khoa – Phẫu thuật Vớ Y khoa cho kết lâu dài SUMMARY TREATMENT OUTCOME OF CHRONIC VENOUS INSUFICIENCY FOR 9230 PATIENTS AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER, HO CHI MINH CITY Background: CVI is the condition in which the venous valves incompetence causes reflux flow and malfunction of venous system This is a very common problem in many developed countries and is affected by modern lifestyle There have been some controversies in treatment options, especially between clinicians and surgeons Objective: To evaluate the outcome of treatment in CVI Methods: A descriptive prospective study Results: From August 2004 to July 2017 there were 9230 patients of CVI (including inpatients and outpatients) at Thoracic and Vascular Surgery Deparment, University Medical Center The rate of sex (female / male) was 2.55 Average age was 55 Most of patients had standing time more than hours per day Medical care was acceptable for all of them Treament of CVI used in Surgery include phlebectomy by stripping and Müller, only Müller, intravenous intervention(RFA, EVLT, Foamed schlerotherapy) The good outcome was 87.8% Conclusion: CVI and varicose vein is a common problem, especially in women Surgical treatment proved to be a good choice when it was combined with phlebologic drugs and pressure stocking ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý suy van tĩnh mạch chi có liên quan tới trào ngược suy giảm hồi lưu lòng tĩnh mạch Theo định nghĩa WHO, suy van tĩnh mạch mạn tính chi tình trạng Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 13 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 tĩnh mạch nông giãn, chậy quanh co có dịng trào ngược bệnh lý tiến triển chậm, không rầm rộ, không gây tử vong theo thời gian ảnh hưởng đến công việc sinh hoạt chất lượng sống bệnh nhân Bệnh thường gặp nước phát triển, có liên quan mật thiết tới lối sống, điều trị thường lâu dài tốn kém, đặc biệt có biến chứng Tần suất mắc bệnh người lớn Mỹ nước Châu Âu chiếm 0.5% đến 3% dân số.Tần suất cao suy giãn tĩnh mạch loét chi mạn tính gây ảnh hưởng đáng kể lên nguồn lực chăm sóc y tế Trong nghiên cứu cộng đồng Anh, vết loét suy tĩnh mạch gây khoảng triệu ngày công lao động, tốn chi phí điều trị khoảng tỷ đơla Mỹ năm Hoa Kỳ Ở nước ta, bệnh suy tĩnh mạch mạn tính hai chi bệnh lý thường gặp ý nghiên cứu Bệnh nhân khám chẩn đoán triệu chứng rõ có biến chứng rối loạn dinh dưỡng da, viêm tắc tĩnh mạch Điều trị ngoại khoa phương pháp dễ thực hiện, tốn kém, khơng nhiều thời gian, cải thiện tình trạng bệnh lý cách có hiệu Bên cạnh đó, khơng thể bỏ qua vai trị điều trị đa mô thức bao gồm điều trị ngoại khoa (phẫu thuật Stripping+ müller, RFA, Laser, Venaseal), nội khoa, vớ thay đổi tư sinh hoạt Chúng thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị bệnh suy giãn tĩnh mạch chi mạn tính bệnh viện Đai học Y dược qua rút số kinh nghiệm trog việc định phối hợp phương pháp điều trị cho bệnh nhân tìm hiểu yếu tố nguy nhằm đánh giá tiên lượng bệnh ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu, mơ tả cắt ngang, đồn hệ Với 9230 trường hợp bệnh nhân suy tĩnh mạch chi mạn tính khám điều trị phẫu thuật Khoa lồng ngực mạch máu bệnh viện Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh thời gian từ tháng năm 2004 đến tháng năm 2017 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Số lượng bệnh nhân Thời gian Số bệnh nhân Năm 2004-2007 976 Năm 2007-2010 1274 Năm 2010-2013 2736 Năm 2013-2017 4244 Tổng số 9230 TỶ LỆ: Nữ /Nam : 2.55 (6630/2600) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 14 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 ĐỘ TUỔI: Trung bình 55 tuổi (già 93 tuổi - nhỏ 21 tuổi) Trong < 50 tuổi chiếm tỷ lệ 47.3% độ tuổi tuổi lao động YẾU TỐ NGUY CƠ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tuổi >50 4864 52,7 Béo phì 3443 37,3 Yếu tố gia đình 2298 24,9 Sanh đẻ nhiều (>3 con) 2889 31,3 Nghề nghiệp thói quen đứng lâu 7938 86 (> giờ/ ngày) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Nặng mỏi chân Tê, dị cảm Đau nhức Vọp bẻ đêm Sưng phù chân chiều Thay đổi tính chất màu sắc da Loét chân PHÂN ĐỘ THEO CEAP C2 C3 C4 C5 C6 PHÂN ĐỘ VDS Độ Độ Độ Tổng số Số bệnh nhân 8944 2104 4357 3055 3009 1671 526 Tỷ lệ(%) 43,5 32,6 18,1 3,6 2,1 Số BN 1661 5907 1662 9230 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ: Phương pháp Phẫu thuật Stripping+ Müller Phẫu thuật Müller đơn RFA + Laser+ Venaseal Chích xơ Tổng cộng Tỉ lệ (%) 96,9 22,8 47,2 33,1 32,6 18,1 5,7 Tỷ lệ (%) 18 64 18 100 Số Bệnh nhân 2472 456 4077 2225 9230 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Tỷ lệ (%) 26,78 4,94 44,17 24,11 100 Trang 15 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 MỨC ĐỘ ĐAU SAU PHẪU THUẬT Mức độ đau sau thủ thuật Phẫu thuật Stripping+ Müller Müller Khơng đau đau không 27% đáng kể Đau vừa, giới hạn nhẹ sinh 63% hoạt lại Đau nhiều, tự lại 10% sinh hoạt 100% Tổng số RFA, Laser, Keo Venaseal, chích xơ 78,6% 21,4% 0% 100% MỨC ĐỘ CẢI THIỆN LÂM SÀNG THEO VDS Số BN Tỷ lệ Có cải thiện rõ rệt, giảm 8103 87,8% độ VDS Cải thiện ít, khơng cải 1033 11,2% thiện, khơng rõ rệt Tình trạng nặng hơn, 94 1% tăng độ VDS 9230 100% Tổng số TAI BIẾN , BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT Phẫu thuật Stripping+ RFA, Laser, Keo Müller Müller Venaseal, chích xơ Viêm tĩnh mạch nông 0% 6,6% Thương tổn TK lân cận 28,9% 16.9% Huyết khối TM sâu 5,4% 0,9% Chảy máu 0% 0% Hoại tử da, da rộng 0% 0% Nhiễm trùng 2% 0% Thuyên tắc phổi 0% 0% Tử vong 0% 0% BÀN LUẬN Trong khoảng thời gian dài 13 năm tháng, khám điều trị phẫu thuật cho số lượng lớn bệnh nhân có bệnh lý suy tĩnh mạch mạn tính Nguyên nhân yếu tố thuận lợi: Tác giả G Fowkes, Giáo sư chuyên ngành dịch tễ học, Giám đốc Wolfcon dự phòng bệnh lý mạch máu ngoại vi Anh quốc, 2001: bệnh lý tĩnh mạch chi bệnh thường gặp gần khoảng 1/3 dân số phương Tây.Tần suất mắc bệnh gia tăng theo tuổi, có liên quan đến yếu tố địa Việc đứng lâu yếu tố nguy Ngồi cịn có tình trạng béo phì, lần có thai trước thường kết hợp với Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 16 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 diện giãn tĩnh mạch chứng mối liên quan không định Jari O Laurikka, Phần Lan, nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ nam/ nữ 1/3, yếu tố thuận lợi để bệnh phát triển phái nữ, số lần có thai, tính di truyền gia đình, tuổi lớn dễ mắc bệnh, cuối hoạt động nghề nghiệp phải đứng lâu Việc đứng lâu làm bơm hoạt độngnên không ép máu tĩnh mạch đưa đến ứ đọng máu tĩnh mạch Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh gặp nữ nhiều nam (tỷ lệ nữ/nam 2.55/1) hầu hết bệnh nhân có nghề nghiệp địi hỏi phải đứng lâu (86%) Về lâm sàng: Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Edniburgh San Diego cho thấy có bảy triệu chứng thường gặp nhất: đau chân, vọp bẻ, mỏi chân, sưng chân, nặng chân, chân không yên, ngứa chân Trong đó, triệu chứng đau chân thường gặp chiếm tỷ lệ 17.7%, vọp bẻ 14.3%, mỏi chân 12.8%, sưng chân 12.2% Triệu chứng nặng mỏi chân hầu hết chiếm tỷ lệ giống 7.5% 7.4% Ngứa chân gặp chiếm tỷ lệ 5.4% Trong lô nghiên cứu triệu chứng lâm sàng thường gặp nặng mỏi chân chiếm tỷ lệ 96.9%, đau nhức chân 47.2%, vọp bẻ đêm 33.1% Về phân độ lâm sàng CEAP: Nghiên cứu San Diego thu thập liệu cộng đồng 2211 trường hợp tuổi từ 4079 , cho thấy tỷ lệ độ C0, C1, C2, C3 19%, 51.6%, 23.3%, 5.8% Suy tĩnh mạch mức độ nặng từ C4 đến C6 chiếm tỷ lệ chung 6.2% Ở xếp loại CEAP theo mức độ lâm sàng khơng tính đến bệnh ngun sinh bệnh học Chúng nhận thấy theo phân loại lâm sàng CEAP độ chiếm đa số với tỷ lệ 76.2% Vì việc phân độ CEAP cần thiết đề chẩn đoán giai đoạn bệnh từ đưa biện pháp điều trị thích hợp cho giai đoạn Ngồi việc phân độ lâm sàng giúp cho việc điều trị dễ dàng hơn, thống cách điều trị thầy thuốc Về kết điều trị: Tác giả Subramonia cs BV King’s Mill, Anh quốc, thực RFA 47 trường hợp so sánh với 41 trường hợp mổ lột TM, khảo sát cảm giác đau sau mổ bảng câu hỏi, cho thấy đau sau RFA hẳn so với đau sau mổ Ở nhóm thực RFA, laser, laser có 78,6% trường hợp trả lời đau ít, khơng đáng kể, sinh hoạt lại dễ dàng sau mổ Còn lại 21,4% trường hợp đau vừa, giới hạn ảnh hưởng nhẹ đến sinh hoạt lại Khơng có trường hợp đau nhiều Chúng tơi ghi nhận có 87,8%có cải thiện rõ rệt triệu chứng lâm sàng, giảm độ VDS Các trường hợp cải thiện không nhiều, không rõ hỏi, chiếm tỷ lệ 11,2% Hiện nay, vấn đề mối liên quan mức độ nặng triệu chứng lâm sàng với tình trạng giãn tĩnh mạch, cải thiện lâm sàng sau can thiệp phẫu thuật hay can thiệp nội mạch RFA laser, chích xơ… cịn có nhiều ý kiến chưa thống Trong đó, nhóm thực mổ lột tĩnh mạch( Stripping + Müller hay Müller đơn thuần), đa số trường hợp (63%) trả lời có đau sau mổ mức độ vừa, giới hạn nhẹ đến sinh hoạt lại Có 10% trường hợp trả lời đau nhiều sau mổ, cần hỗ trợ lại sinh hoạt ngày đầu Một số nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên so sánh RFA với mổ lột TM cho thấy RFA có ưu điểm mặt đau sau mổ, hồi phục sớm hơn, cải thiện chất lượng sống Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 17 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 Một nghiên cứu thực 05 trung tâm Mỹ châu Âu lại ghi nhận ưu điểm RFA tính đau, mau hồi phục, thẩm mỹ cải thiện chất lượng sống thấy rõ vòng thời gian đầu vòng 04 tháng Sau 04 tháng, nghiên cứu cho thấy khác biệt rõ rệt mức độ cải thiện chất lượng sống Về tai biến biến chứng: Chúng tơi ghi nhận : nhóm làm phẫu thuật Stripping Müller hay Müller đơn tỷ lệ biến chứng DVT 5,4% cao nhóm can thiệp nội tĩnh mạch 0,9% (p=0.001) Nhìn chung, hai phương pháp nhẹ nhàng, tai biến biến chứng nguy hiểm thuyên tắc phổi hay tử vong Nghiên cứu Straub Clinic-Honolulu 300 trường hợp thực RFA từ năm 2000, hiệu tắc mạch 97%, biến chứng huyết khối TM sâu trường hợp (0,7%) Ở nhóm điều trị RFA, chúng tơi ghi nhận 6,6% viêm TM nông, thuyên giảm tốt với điều trị nội khoa Các trường hợp gặp nhiều (16,9%) BN than phiền tê, dị cảm, giảm cảm giác vùng đùi, mặt cẳng chân, tương ứng với chi phối cảm giác nhánh bì đùi trước thần kinh hiển Hiện tượng tác động nhiệt làm bỏng nhánh thần kinh nói trên, việc chích dung dich làm mát xung quanh TM hiển để cách nhiệt phát xung chưa tốt Ở nhóm điều trị mổ lột TM, tỷ lệ tổn thương thần kinh hiển cao (28,9%) BN thường than phiền tê cảm giác vùng mặt cẳng chân mắt cá Tuy nhiên khơng có trường hợp gây ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt công việc người bệnh sau mổ Ở nhóm chúng tơi gặp 2% nhiễm trùng vết mổ đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn săn sóc chỗ Tương tự, tác giả Helmy Elkaffas ĐH Cairo-Ai Cập thực so sánh ngẫu nhiên 90 trường hợp RFA với 90 trường hợp mổ lột TM, theo dõi 24 tháng, ghi nhận nhóm RFA có tỷ lệ biến chứng thấp (P=0,02), ngày nằm viện (P=0,001), nhiên chi phí điều trị cao nhiều (P=0,003) KẾT LUẬN Giãn suy tĩnh mạch chi mạn tính bệnh thường gặp phụ nữ phổ biến dân số Tuy nhiên từ nhiều năm nay, bệnh chưa ý chẩn đoán điều trị Điều trị phẫu thuật cho kết tốt, cải thiện triệu chứng lâm sàng nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cịn bàn cãi, khơng thể phủ nhận ưu điểm phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch giúp cho người bệnh hồi phục nhanh hơn, đau mang tính thẩm mỹ TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Phi Long, Văn Minh Trí, Nguyễn Hồi Nam (2008), “Kết điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới”, Y học TP.HCM, Tập 12, Phụ số 4, Tr 312-316 Ciucci J.(1999) Quality control in varicose vein surgery: significance and feasibility Jari O Laurikka Risk indications for varicose veins in forty to sixty Y.O in the tempere varicose vein study World Journal of Surgery June 2002, V 26, N p 648 John j Bergan Varicose veins: treatment by surgery and sclerotherapy Vascular Surgery, vol 2, 2000, p 20072021 Khirurgiia (Mosk) Surgical Technologies in the treatment of lower extremity varicose disease (1): 10-5 Related Articles, Book, 2002 Robert L Kistner, Elna M Masuda A practical approach to the diagnosis and classification of chronic venous disease Vascular Surgery, vol 2, 2000, p 1990-1999 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 18