• Khí máu không cải thiện sau: Thông khí theo ARDS, Lọc máu Oxiris, dùng kháng sinh mạnh.. LÀM GÌ TIẾP?..[r]
(1)CAS STUDY
(2)CASE LÂM SÀNG 1
(3)Phần hành chính
• Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ T, 68 tuổi • Nghề nghiệp: Già
• Tiền sử: Đái tháo đường bỏ trị cách tháng, viêm túi mật điều trị nội khoa
• Ngày vào viện: ngày 18/07/2018 • Lý vào viện: khó thở, sốt cao liên tục,
(4)Bệnh sử
Ở nhà (1 ngày): - Sốt 38 – 38.5 độ C
- Khó thở nhẹ - Ho khạc đàm vàng
BV X (3 ngày): Chẩn đoán: Viêm phổi
Điều trị: Dịch truyền, kháng sinh:
Cefoperazone/Sulbactam + Levofloxacin
Chuyển cấp cứu BV Đà Nẵng:
(5)Cấp cứu => Hồi sức tích cực:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm • Dấu hiệu sống: M: 120 l/ph; HA:
100/60mmHg; nhiệt độ: 40.5 độ C • spO2 88% ( oxy 5l/p)
• Tim nhanh
• Ho đàm vàng, đặc Thở co kéo hô hấp
(6)Cận lâm sàng ban đầu:
Huyết học
• WBC: 25.6 • NEU: 93% • RBC: 3.89 • Hb:122 g/L • PLT: 153
• Test Dengue: (-)
Sinh hóa
• Procalcitonin: 18.49
• Lactat: 3.73 • Ure/Creatinin:
6.0/71
• Glucose máu: 16.14
• Na/K: 136/3.03 • Bilirubin TP/TT:
16.2/10.1
Khí máu
(7)(8)Chẩn đốn ban đầu
• Bệnh chính: Viêm phổi nặng, phân biệt Lao phổi
• Bệnh kèm: Đái tháo đường
(9)Xử trí ban đầu
• Thở oxy mask 10 l/ph • Dịch truyền
• Kháng sinh: Cefepime, Levofloxacin, Vancomycin
(10)Sau 12 tiếng điều trị ( 18g 18/07)
• Bệnh nhân cịn thở nhanh, co kéo
• SpO2: 85% với Oxy mask 10l/ph>>> NIPPV • M: 120l/ph; HA: 80/50mmHg
KHƠNG CẢI THIỆN
=> Xử trí tích cực - An thần, thơng khí nhân tạo xâm nhập.- Đặt Catheter TMTT bù dịch.
- Thay kháng sinh: Meronem, Amikacin, Vancomycin
(11)Theo dõi sau thơng khí xâm nhập theo ARDS ngày
Vào viện (4g 18/07) 10g 18/07 18g 18/07 10g 19/07 19g 19/07
5g 20/07 12g 20/07
pH 7.38 7.30 7.34 7.15 7.203 7.232 7.17
pCO2 43.6 51.7 45.6 72.6 62.2 55 63.4
HCO3 24.3 22.8 24.5 24.6 23.9 22.7 18.6
pO2 54 53 59.5 50 54.7 53 55
SO2 86.8 82.8 89 80 79.2 79.3 79
Lactat 3.73 6.62 3.56 4.09 3.02 3.9
(12)Bàn luận
• Viêm phổi nặng tiến triển ARDS
• Khí máu khơng cải thiện sau: Thơng khí theo ARDS, Lọc máu Oxiris, dùng kháng sinh mạnh
(13)(14)Diễn biến xử trí q trình ECMO (từ 20/07)
• Bệnh nhân dùng an thần giãn , thở máy • Truyền máu + tiểu cầu theo mục tiêu
• Dùng IVIG đủ liệu trình • Lọc máu liên tục
• Nội soi phế quản: niêm mạc PQ sung huyết, ứ đọng nhiều đàm mủ đặc
(15)Khí máu sau VV ECMO: pO2 SaO2 20 40 60 80 100 120
21-Jul 22-Jul 23-Jul 24-Jul 25-Jul 26-Jul 27-Jul 28-Jul
Chart Title
pO2 SaO2
(16)Xquang phổi trình ECMO:
(17)Xquang phổi trình ECMO:
(18)Cải thiện Xquang phổi + khí máu => Kết ECMO vào 16g ngày 28/07 • Bệnh nhân tiếp tục an thần, tri giác có tỉnh
táo
• Thơng số máy thở: FiO2: 70%, PEEP: cmH2O; Vt: 400ml => SpO2: 99%
• => Khí máu: pH: 7.34; pCO2: 48.5; pO2: 112.9; HCO3: 25.2
• HA ổn định khơng dùng vận mạch
(19)Diễn tiến không mong muốn
* Bệnh nhân sau cai ECMO ngày (29/07) • Xuất sốt 39.5 độ C
=> Dùng thêm Cancidas kháng nấm đường tĩnh mạch + rút hết Catheter
=> Tình trạng nhiễm trùng khơng cải thiện
=> Diễn tiến nặng, mê sâu, tổn thương đa tạng, HA khó đo phụ thuộc vận mạch
(20)(21)- Ngô Văn N, nam, 41 tuổi
- Tiền sử: khơng có đặc biệt - Nghề nghiệp: Thợ tiện
(22)Bệnh sử:
Ở nhà( ngày) - Sốt 39-41 C
- Ho khan
BV X( ngày) - Chẩn đoán: Sốt siêu
vi
- Điều trị: chuyền dịch, vitamin
Chuyển BV ĐN _Sốt, ho khạc đàm
(23)Bệnh nhân vào khoa cấp cứu: • Bệnh nhân mệt, tỉnh
• Thở nhanh nơng, kho khạc đàm trắng đục • SpO2 85% thở oxy l/p
• M 95l/p, HA 110/70 mmHg • Sốt 39 độ
• Xq BV tuyến trước tổn thương phổi bên
(24)• Bệnh nhân vào HSTC_CĐ
• Thở oxy mask Thở máy khơng xâm nhập
• Thiết lập đường chuyền TM lớn • Đặt catheter TMTT, Artline
• Hồn thành xét nghiệm
(25)Kết XN vào viện 17g07 ngày 28-1-2019
• CTM: BC 2,9( N 61,4%, L 26,8%, Mono 11,9%) HC 5,26, HCT 46,7, HGB 157
TC 104 • Sinh hóa
Ure/ Creatinin: 10,2/ 103
Bili TP/TT 11,5/5,7: SGPOT/SGPT: 120/87 Lactate/ Procalcitonin: 2,05/ 0,77
Khí máu: PH/ HCO3: 7,44/ 24,6; PO2/PCO2: 46,1/ 36,9
(26)• Vấn đề bàn luận: Bệnh nhân sốt, ho khạc đàm, thở nhanh nơng
(27)KHÍ MÁU Lúc vào khoa 17g07
Sau thở máy 20g Tiếp theo 0g00 Tiếp theo 2g27 Xét ECMO 5g03
PH 7,43 7,36 7,36 7,37 7,32
BE 0,9 +1,7 -1,7 +1,0 -1,8
HCO3- 24,6 23,7 23,7 24,8 22,1
PO2 46,1 77,2 75,2 79,3 69,3
PCO2 36,9 47 42,5 44,5 48
SO2 83,8 94,6 94,2 95,4 92,6
THƠNG KHÍ Oxy mask
8l/p PEEEP 18 FiO2 100% PEEEP 18 FiO2 100% PEEEP 18 FiO2 100% PEEEP 18 FiO2 100% Oxy mask 8l/p
Thở máy không xâm nhập
Đặt NKQ Thở máy xâm
(28)IBW= 80kg
NKQ 7,5( Hiloinvact), A/C Volume PEEP
10, tăng dần lên 18
Vt 8ml/kg F 18l/p
FiO2 100%
(29)(30)(31)DIỄN BIẾN PH VÀ HCO3-0 10 15 20 25 30 35
DAY DAY DAY DAY DAY DAY DAY
(32)DIỄN DIẾN PO2 VÀ PaCO2 20 40 60 80 100 120 140 160
DAY DAY DAY DAY DAY DAY DAY
(33)(34)ĐIỀU TRỊ
• Thở máy chế độ phổi nghỉ
• Kháng Sinh: có KQ cấy đàm K pneumonia thay KS: Ciprobay+ Tienam+ Vancomycin
• Dự phịng lt dày • Chuyền dịch, albumin
(35)ECMO NGÀY
HSTC-CĐ NGÀY
NỘI TH NGÀY
(36)(37)(38)(39)(40)CÁC RỐI LOẠN CHÍNH TRONG ARDS
⚫Giảm thể tích phổi (baby lung) ⚫Khơng đồng học phổi
⚫Đóng mở theo chu kỳ vùng phổi ⚫Rối loạn thơng khí vùng
(41)(42)(43)(44)(45)(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)(57)Runs by Year 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18 Adult ECPR Ped ECPR Neo ECPR Adult Card Ped Card Neo Card Adult Pulm Ped Pulm Neo Pulm
ELSO Registry July 2018 Năm 1990: 1644 ca
neo pulm: 1348
adult pulm: 20
Năm 2017: 10.038 ca
neo pulm: 715
adult pulm: 2732 adult card: 3337
(58)Overall Patient Outcomes
ELSO Registry July 2018
Total Runs Survived ECLS Survived to DC
Neonatal
Pulmonary 30,934 25,990 84% 22,662 73%
Cardiac 7,794 5,063 64% 3,281 42%
ECPR 1,718 1,140 66% 708 41%
Pediatric
Pulmonary 8,820 5,953 67% 5,131 58%
Cardiac 10,462 7,177 68% 5,447 52%
ECPR 3,946 2,262 57% 1,675 42%
Adult
Pulmonary 16,337 10,857 66% 9,649 59%
Cardiac 15,942 8,865 55% 6,747 42%
ECPR 4,952 1,896 38% 1443 29%
(59)1 Suy hô hấp giảm oxy thở máy
• Chỉ định: PaO2/FiO2 <100 mmHg với FiO2 >90% và/hoặc Murray score – (tử vong 80%)
• Cân nhắc: PaO2/FiO2 < 150 mmHg với FiO2 >90% và/hoặc Murray score – (tử vong 50%)
2 Toan hô hấp nặng bn thở máy với áp lực bình nguyên đường thở Ppla > 30cmH2O
3 HC rị rỉ khí nặng (tràn khí màng phổi nặng, vỡ rách khí, phế quản.)
4 Thuyên tắc phổi, tắc nghẽn đường thở không đáp ứng với điều trị tối ưu
5 BN chờ ghép phổi có định thở máy xâm lấn
CHỈ ĐỊNH V-V ECMO
(60)(61)Khơng có chống định tuyệt đối
Chống định tương đối:
• Thở máy với FiO2 > 90%, Ppla >30 thời gian
≥ ngày
• Suy giảm miễn dịch nặng (BC đa nhân <
400/mm3)
• Cao tuổi
• Mới bị xuất huyết não
• Nguyên nhân gây ARDS bệnh kèm hồi phục
CHỐNG CHỈ ĐỊNH V-V ECMO