chẩn đoán và điều trị lymphôm nang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN MINH CHÂU CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ LYMPHƠM NANG Chun ngành ung thư Mã số: 62 72 23 01 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM XUÂN DŨNG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết ghi luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khoa học khác Ký tên Phan Minh Châu MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN .1 MỤC LỤC DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH .7 ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Định nghĩa 1.2 Dịch tễ 1.3 Sinh bệnh học biệt hóa tế bào lymphơ B bình thường 1.3.1 Sinh bệnh học lymphôm nang 1.3.2 Vi môi trường lymphôm nang 1.3.3 Mô bệnh học lymphôm nang 1.3.4 Hóa mơ miễn dịch 10 1.3.5 Gen tế bào .11 1.3.6 Các biến thể lymphôm nang theo WHO 2016 12 1.4 Đặc điểm lâm sàng 13 1.5 Chẩn đoán xác định 14 1.6 Xếp giai đoạn 16 1.7 Tiên lượng 18 1.8 Điều trị lymphôm nang .20 1.8.1 Điều trị lymphôm nang giai đoạn I, II không bulky .20 1.8.2 Điều trị lymphôm nang giai đoạn II bulky, giai đoạn III-IV 22 1.9 Lymphôm nang tái phát, chuyển dạng mô học 24 1.9.1 Lymphôm nang tái phát 24 1.9.2 Lymphôm nang chuyển dạng mô học 25 1.9.3 Điều trị lymphôm nang tái phát, tiến triển 26 1.10 Độc tính phương pháp điều trị .28 CHƯƠNG 2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Dân số mục tiêu .30 2.1.2 Dân số chọn mẫu 30 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh 30 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Cách thu thập số liệu .30 2.2.2 Phân tích số liệu 31 2.2.3 Tiến trình thực .31 2.2.4 Thuận lợi khó khăn 32 2.3 Phương pháp tiến hành 32 Qui trình chẩn đốn điều trị 33 2.3.1 2.4 Biến số .37 2.5 Thời gian thực 37 CHƯƠNG 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng 38 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 38 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 39 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 42 3.1.4 Xếp giai đoạn theo Ann Arbor 46 3.1.5 Chỉ số tiên lượng FLIPI 47 3.2 Điều trị lymphôm nang ban đầu 48 3.2.1 Mơ tả tình hình điều trị 98 bệnh nhân 48 3.2.2 Các phương pháp điều trị 48 3.3 Điều trị lymphôm nang tái phát, tiến triển 53 3.3.1 Tình trạng tái phát tiến triển 53 3.3.2 Thời gian đến điều trị tái phát, tiến triển .54 3.3.3 Điều trị lymphôm nang tái phát, tiến triển 54 3.3.4 3.4 Chuyển dạng mô học 55 Theo dõi sống .55 3.4.1 Xác suất sống toàn năm 56 3.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến xác suất sống cịn tồn 57 3.4.3 Xác suất sống cịn khơng bệnh tiến triển 61 3.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến xác suất sống cịn khơng bệnh tiến triển 61 3.4.5 Phân tích đa biến tìm yếu tố tiên lượng độc lập .65 CHƯƠNG 4.1 BÀN LUẬN 67 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng 67 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 67 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 69 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 72 4.1.4 Chẩn đoán xác định .77 4.2 Điều trị ban đầu 82 4.2.1 Phẫu thuật 82 4.2.2 Hóa trị 83 4.2.3 Xạ trị 87 4.3 Điều trị lymphôm nang tái phát, tiến triển 90 4.3.1 Tình trạng tái phát, tiến triển 90 4.3.2 Thời gian chẩn đoán đến điều trị tái phát, tiến triển (TTNT) .90 4.3.3 Điều trị lymphôm nang tái phát, tiến triển 91 4.3.4 Lymphôm nang chuyển dạng mô học 92 4.4 Tiên lượng – Sống 95 KẾT LUẬN .97 KIẾN NGHỊ 99 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH AIDS BCL BNLI BR CD CHOP CR CRu CT CVP DNA ECOG EF FC FCM FLIPI FNA FNAC G-CSF GELA GELF HBsAg HBV HCV HIV Ig IMRT IMVP-16 IPI ISRT IWC KPS LDH MALT MRI MUM1 MYC NC NCCN Acquired Immunodeficiency Syndrome B-cell Lymphoma The British National Lymphoma Investigation Bendamustine, Rituximab Cluster of Differentiation Cyslophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, Prednisone Complete Response Unconfirmed Complete Response Computed Tomography Cyclophosphamide, Vincristine, Prednisone Deoxyribonucleic Acid Eastern Cooperative Oncology Group Ejection Fraction Fludarabine, Cyclophosphamide Fludarabine, Cyclophosphamide, Mitoxantrone Follicular Lymphoma International Prognostic Index Fine Needle Aspiration Fine Needle Aspiration Cytology Granulocyte Colony Stimulating Factor Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte The Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires Criteria HBV surface Antigen Hepatitis B Virus Hepatitis C Virus Human Immunodeficiency Virus Imunoglobulin Intensity Modulated Radiotherapy Ifosfamide, Methotrexate, Etoposide, Prednisone) International Prognostic Index Involved-site Radiotherapy International Workshop Criteria Karnofsky Performance Score Lactate Dehydrogenase Mucosa Associated Lymphoid Tissue Magnetic Resonance Imaging Multiple Myeloma Oncogene Myelocytomatosis Oncogene Cellular Homolog No Change National Comprehensive Cancer Network NCI CTAE NK ORR PAX5 PD PET PR R RAG SD TdT WHO β2-M National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events Natural Killer Objective Respone Rate The Paired Box Progressive Disease Positron Emission Tomography Partial Response Rituximab Recombination Activating proteins Stable Disease Terminal Deoxynucleotidyl Transferase World Health Organization Beta 2- macroglobulin TIẾNG VIỆT BN BVUB CR30 ĐT GPB HMMD HT LKH POD24 PT SCKB SCTB TB TP.HCM TT1T TT2T TTNT XT Bệnh nhân Bệnh viện Ung bướu Đáp ứng hoàn toàn thời điểm 30 tháng sau chẩn đoán Điều trị Giải phẫu bệnh Hóa mơ miễn dịch Hóa trị Lymphơm khơng Hodgkin Chỉ số bệnh tiến triển 24 tháng Phẫu thuật Sống cịn khơng bệnh Sống cịn tồn Tế bào Thành phố Hồ Chí Minh Thời gian chẩn đốn đến điều trị tái phát Thời gian chẩn đoán đến điều trị tái phát lần Thời gian chẩn đoán đến điều trị tái phát, tiến triển Xạ trị DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Bệnh ổn định Stable disease Bệnh tiến triển Progressive disease Bộ biểu gen Gene expression profiling Carcinôm Carcinoma Cụm kháng nguyên biệt hóa Cluster of Differentiation Chất đánh dấu sinh học Biomarker Chỉ số tiên lượng quốc tế lymphôm nang Follicular lymphoma international prognostic index Đáp ứng hoàn toàn Complete response Đáp ứng phần Partial response Ghép tế bào gốc Stem-cell transplant Ghép tủy tự thân Autologous bone marrow transplatation Không trung tâm mầm Non germinal center Lymphơm Lymphoma • ~ tế bào B lớn lan tỏa • ~ tế bào B lớn lan tỏa khơng đặc hiệu • ~ tế bào B lớn giàu tế bào T • ~ tế bào B lớn lan tỏa nguyên phát hệ thần kinh trung ương • ~ tế bào B lớn lan tỏa da nguyên phát, kiểu chân • ~ tế bào B lớn lan tỏa, EBV(+) người già • ~ tế bào B lớn trung thất nguyên phát • ~ tế bào B lớn mạch máu • ~ tế bào B lớn lan tỏa kết hợp viêm mạn tính • Bệnh u hạt dạng lymphơ • ~ tế bào B lớn ALK(+) • ~ diffuse large B cell • ~ diffuse large B cell not ortherwise specified • ~ T cell-rich large B-cell • ~ primary diffuse large B cell of the central nervous system • ~ primary cutaneous diffuse large B-cell, leg type • ~ EBV-positive diffuse large B-cell of the elder • ~ primary mediastinal (thymic) large B-cell • ~ intravascular large B-cell • ~ diffuse large B-cell associated with chronic inflammation • ~ lymphomatoid granulomatosis • ~ anaplastic Lymphoma Kinasepositive large B-cell lymphoma • ~ plasmablastic • ~ dạng nguyên tương bào • ~ tế bào B lớn xuất bệnh Castleman đa tâm, kèm nhiễm herpesvirus-8 người • ~ tràn dịch nguyên phát • ~ tế bào B, khơng xếp loại, có đặc điểm trung gian lymphơm tế bào B lớn lan tỏa lymphơm Burkitt • • ~ large B-cell arising human herpesvirus-8 associated multicentric Castleman disease • ~ primary effusion • ~ B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma ~ tế bào B, khơng xếp loại, có đặc • ~ B-cell lymphoma, unclassifiable, điểm trung gian lymphôm tế bào B with features intermediate between diffuse lớn lan tỏa lymphôm Hodgkin cổ điển large B-cell lymphoma and classical Hodgkin lymphoma Mô lymphô kết hợp niêm mạc Mucosa Associated Lymphoid Tissue Nguyên bào miễn dịch Immunoblastic Nguyên tâm bào Cetroblastic Sống cịn khơng bệnh Disease-free survival Sống cịn khơng bệnh tiến triển Progression-free survival Sống cịn tồn Overall survival Tế bào Cell • • • • • ~B ~T ~ B trinh nguyên ~ B nhớ ~ gai • • • • • B-cell T-cell nạve B-cell memory B-cell dendritic cell Thoái sản Anaplastic Trung tâm mầm Germinal center DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Xếp giai đoạn LKH theo Ann Arbor 18 Bảng 1.2: Chỉ số tiên lượng FLIPI 19 Bảng 3.1: Mối liên quan thời gian khởi bệnh giai đoạn bệnh 40 Bảng 3.2: Tỉ lệ vị trí tổn thương ngồi hạch .41 Bảng 3.3: Mối liên quan triệu chứng B giai đoạn bệnh .42 Bảng 3.4: Mối liên quan LDH giai đoạn bệnh .42 Bảng 3.5: Mối liên quan β2-M giai đoạn bệnh .42 Bảng 3.6: Tỉ lệ xâm nhập tủy xương 43 Bảng 3.7: Tỉ lệ bệnh nhiễm .43 Bảng 3.8: Tỉ lệ nội soi tai mũi họng 43 Bảng 3.9: Phương pháp sinh thiết bướu 45 Bảng 3.10: Mối liên quan tiêu chuẩn GELF giai đoạn bệnh 47 Bảng 3.11: Chỉ số tiên lượng FLIPI 47 Bảng 3.12: Phác đồ hóa trị 49 Bảng 3.13: Số chu kỳ hoá trị .50 Bảng 3.14: Đáp ứng sau điều trị đa mô thức 50 Bảng 3.15: Tỉ lệ số độc tính hóa trị .51 Bảng 3.16: Mục đích xạ trị, trường chiếu, liều xạ 53 Bảng 3.17: Tình trạng tái phát, tiến triển 53 Bảng 3.18: Hóa trị lymphơm nang tái phát, tiến triển .54 Bảng 3.19: Các yếu tố tiên lượng độc lập sống cịn tồn 65 Bảng 3.20: Các yếu tố tiên lượng độc lập sống cịn khơng bệnh tiến triển 66 Bảng 4.1: Tỉ lệ lymphôm nang 67 Sốt Không Có Sụt cân Không Có Vã mồ hôi Không Có  KPS: ………………………………  Hội chứng kèm: Tắc/bán tắc ruột  Điều trị tuyến trước: Không Chèn ép trung thất Vàng da tắc mật Hội chứng thần kinh Không Có Mô tả điều trị: …………………  Tiền căn: Không Tim mạch ĐTĐ Viêm gan ………………………………… CẬN LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM SINH HÓA – VI SINH  TPTTBM: Bạch cầu:……x103/ml Neu:……x103/ml Hb:…….g/dL Hồng cầu:……x106/ml Tiểu cầu:… x103/ml Blast:  LDH: … UI/ml Khơng làm Bình thường Tăng  𝜷2M: ……UI/ml Khơng làm Bình thường Tăng  AST: ……UI/ml Khơng làm Bình thường Tăng  ALT: ……UI/ml Khơng làm Bình thường Tăng Bình thường Tăng  Creatinin: ….UI/ml Không làm  HBsAg : Không làm Âm tính Dương tính  Anti HBc total Không làm Âm tính Dương tính  Anti-HCV: Không làm Âm tính Dương tính Âm tính Dương tính  HIV: HÌNH ẢNH HỌC  Siêu âm: Hạch cổ Hạch nách Hạch bẹn Thâm nhiễm gan Thâm nhiễm lách nhiễm quan khác  X-QUANG phổi thẳng: Hạch ổ bụng Thâm nhiễm ṛt Thâm Bình thường Không làm Tổn thương phổi TDMP Hạch trung thất Bình thường Bulky  CT/MRI ngực: Không làm Hạch trung thất Tổn thương phổi TDMP  CT/MRI bụng: Thâm nhiễm gan Bulky Bình thường Khơng làm Hạch ổ bụng Thâm nhiễm lách Thâm nhiễm quan khác Bình thường  CT/MRI quan khác:……………………………………… Khơng tởn thương Có tởn thương  FDG-PET: Khơng làm Có tởn thương Bình thường  Nội soi: vị trí tổn thương: ……………………………… Khơng làm GPB (+) GPB (-) Bình thường  Tủy đồ / Sinh thiết tủy Không làm  Dấu ấn tế bào: Blast ≥ 30% Blast < 30% Bình thường Khơng làm Bất thường Bình thường GPB  Vị trí sinh thiết: Hạch Tởn thương ngồi hạch Cả hai  PP lấy mẫu: FNA Bấm sinh thiết phần Sinh thiết một Sinh thiết trọn (hạch / bướu)  Kết GPB:………………………………………………………………… WF WHO Không xếp grad Grad thấp (grad 1-2)  Hóa mơ miễn dịch: Khơng làm Grad cao (grad 3) Có ………………………………………………………………………………… XẾP GIAI ĐOẠN VÀ TIÊN LƯỢNG XẾP GIAI ĐOẠN GĐ I GĐ II  Triệu chứng B: GĐ III GĐ IV Không Có  Tổn thương ngoài hạch (ES): Không Gan Lách Vòng waldayer Dạ dày Ruột non Đại tràng Mũi-xoang cạnh mũi Tuyến giáp Hốc mắt 10 Tinh hoàn 11 Vú 12 Tủy xương 13 Xương 14 Phổi 15 Phần mềm 16 Đường sinh dục nữ 17 Hệ TKTƯ 18 Khác …………… TIÊN LƯỢNG  FLIPI : …… điểm Tuổi ≥ 60t GĐ III-IV Hb 10N)  Tăng AST/ALT): Độ Độ (20N)  Tái hoạt hóa viêm gan siêu vi B: Khơng Kháng virus phịng ngừa: Có Khơng Có Điều trị kháng virus tái hoạt hóa: Khơng Có  Tim mạch (thiếu máu tim): Độ Độ (Sóng T dẹt, không đặc hiệu) Độ (Thay đởi sóng T ST Đợ (Đau thắt ngực) biểu thiếu máu)  Rụng tóc: Không Có  Tiêu chảy: Không Có Độ (NMCT cấp)  Viêm thần kinh ngoại biên: Độ Độ Độ XẠ TRỊ Không Có Độ Độ  Thời gian từ chấm dứt hóa trị đến xạ trị:……………… tuần  Ngày bắt đầu xạ: ……………………  Mục đích xạ trị: Xạ trị đơn Phối hợp hóa trị Bulky Tổn thương còn sót  Đáp ứng xạ trị: Chèn ép tủy Khác …… Củng cố sau đạt CR Tăng PR lên CR Không thay đổi Bệnh tiến triển  Trường chiếu: Vùng hạch bệnh TC mở rợng Tồn bợ hệ lymphô  Liều xạ: …… Liều thấp 30-36 Gy Liều cao 40-46 Gy  Đợc tính xạ trị: (-1 Loại)  Tổn thương răng: Không  Viêm da: Độ  Xơ phổi: (X-quang)  Nhiễm trùng: Có Độ Độ Không Có Không  Bệnh lý tim mạch: Độ Độ Độ Có Độ  Phát triển cân đối: Không Độ Độ Độ Có  Khác: …………………… THEO DÕI – SỚNG CỊN THEO DÕI  Ngày có chẩn đoán xác định:………………………………  Ngày chấm dứt điều trị lần đầu: …………………………  Thời gian theo dõi:…………………………………………tháng  Tình trạng BN sau điều trị đầu tiên: Bệnh ổn định Tái phát Tiến triển Tử vong TÁI PHÁT-TIẾN TRIỂN LẦN Không Mất dấu Có (-1 Loại)  Ngày tái phát: ………………………………………………  Thời gian tái phát sau chấm dứt điều trị: ……… tháng  Vị trí tái phát: (mơ tả)……………………………………………… Hạch Ngoài hạch Tái phát trường chiếu Tái phát trường chiếu  GPB tái phát:………………………………………………………………… Không làm Như GPB ban đầu Chuyển dạng mô học  HMMD tái phát: ……………………………………………………………  KPS tái phát: ………………………  Phương tiện phát hiện tái phát:  Lâm sàng: Khơng Có  Siêu âm: Khơng Có  CT/MRI: Khơng Có  FDG-PET: Khơng Có  Nợi soi: Khơng Có  Điều trị tái phát 1: Khơng Có  Hóa trị: Khơng Có  Phác đờ: 1.IMVP16 2.ESHAP/DHAP  Duy trì Rituximab bước hai: 3.CHOP Khơng R Khác Có  Sớ chu kỳ hóa trị: ……………  Đáp ứng hóa trị: CR/CRu PR  Xạ trị: Khơng Có NC PD  Đáp ứng xạ trị: TÁI PHÁT LẦN Khơng Có (-1 Loại)  Ngày tái phát: ……………………………  Điều trị tái phát 2: Khơng Có  Hóa trị: Khơng Có  Phác đờ: 1.IMVP16 2.ESHAP/DHAP  Duy trì Rituximab: Khơng 3.CHOP R Khác Có  Sớ chu kỳ hóa trị: ……………  Đáp ứng hóa trị: CR/CRu PR  Xạ trị: Không Có NC PD  Đáp ứng xạ trị: BỆNH TIẾN TRIỂN Có Không (-1 Loại)  Thời gian từ sau chấm dứt điều trị đến bệnh tiến triển: ……… tháng  GPB tiến triển:………………………………………………………… Không làm Giống GPB ban đầu Chuyển dạng mô học  HMMD tiến triển:………………………………………………………  KPS tiến triển: ………………………  Điều trị bệnh tiến triển: Không Có  Hóa trị: Có  Phác đờ: 1.IMVP16 Không 2.ESHAP/DHAP 3.CHOP R Khác  Duy trì Rituximab bước hai: Khơng Có  Sớ chu kỳ hóa trị: ……………  Đáp ứng hóa trị: CR/CRu PR  Xạ trị: Khơng Có NC PD  Đáp ứng xạ trị: SỐNG CÒN  Ngày có thơng tin ći cùng:…………………………………  Tình trạng BN ở lần tái khám cuối cùng: Sống  Tử vong: Chết Tái phát/ Tiến triển Do bệnh LKH Mất dấu Nguyên nhân khác  Thời gian sống còn không bệnh tiến triển:………………….tháng  Thời gian sống còn toàn bộ:…………………………………tháng PHỤ LỤC 3: ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG HÓA TRỊ Tiêu chuẩn đáp ứng cho LKH theo nhóm IWG năm 1999 Đáp ứng Lâm sàng Hạch Tởng khới hạch Tủy xương CR Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường CRu Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Giảm>75% Khơng xác định Bình thường hay khơng xác định PR Bình thường Bình thường Giảm gan/lách Bình thường Giảm ≥ 50% Giảm ≥ 50% Bình thường Giảm ≥ 50% Giảm ≥ 50% (+) Nghi ngờ Nghi ngờ PD Gan/lách to: Tổn thương Tổn thương hay tăng kích thước (+) trở lại SD Khơng đạt tiêu chuẩn CR: đáp ứng hồn tồn; CRu: Đáp ứng hồn tồn khơng chắn; PR: đáp ứng một phần; PD: bệnh tiến triển; SD: bệnh ổn định Đáp ứng hoàn toàn (CR) - lâm sàng bình thường - LDH: bình thường - Hạch, khối hạch: giảm cm đường kính ngang lớn có mợt vài hạch giảm kích thước cịn 1-1,5cm đường kính ngang lớn từ kích thước ban đầu 1,5 cm, khơng có hạch 1,5cm, tởng tích đường kính ngang lớn tổn thương đích phải giảm 75% - Lách: giảm kích thước không sờ chạm Tuy nhiên không có kich thước bình thường cụ thể cho lách gặp khó khăn việc đánh giá kích thước lách Tương tự quan khác bị xâm nhiễm trước điều trị gan, thận phải giảm kích thước - Hạch rốn gan, rốn lách (-) - Tủy xương : bình thường Đáp ứng hồn tồn khơng chắn (CRu) Có tiêu chuẩn đáp ứng hồn toàn có đặc điểm sau: - Tủy xương khơng xác định - Hạch: mợt hạch cịn lại có đường kính ngang lớn >1,5cm mà hạch giảm >75% tích đường kính vng góc với đường kính lớn Tởng tích đường kính ngang lớn tổn thương đích cần giảm >75% Đáp ứng một phần (PR) - Giảm ≥ 50% tổng tích đường kính ngang lớn tởn thương đích - Hạch rốn gan, rốn lách giảm ≥ 50 % tổng tích đường kính ngang lớn nhất, đường kính được đo theo hai chiều từ lúc bắt đầu điều trị - Khơng có hạch nào, gan, lách tăng kích thước >25% - Khơng có tởn thương - Các bệnh nhân đạt chuẩn CR, CRu có LDH> giới hạn bình thường Bệnh ởn định (SD): được định nghĩa nằm đáp ứng một phần bệnh tiến triển Bệnh tiến triển (PD) - Bất tổn thương hạch hay hạch tăng >50% kích thước ngang lớn - Hiện diện tổn thương hay kết thúc điều trị PHỤ LỤC 4: PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ Liều (mg/m2) Đường dùng Ngày dùng Cyclophosphamide 400-600 TM Vincristine 1,4(tối đa 2) TM Prednisone 60 Uống N1-5 Cyclophosphamide 750 TM Doxorubicin 50 TM Vincristine 1,4(tối đa 2) TM Prednisone 60 Uống N1-5 Phác đồ CVP CHOP CNOP Giống phác đồ CHOP thay Doxorubicine Mitoxantrone Mitoxantrone CEOP TM Giống CHOP thay Doxorubicine Epirubicin Epirubicin CDOP 10 65 TM Giống phác đồ CHOP thay Doxorubicin Lipo-Dox Lipo-Dox 30 TM Fludarabin 25 TM N1-3 Cyclophosphamide 250 TM N1-3 Rituximab – Hóa trị ban đầu 375 TM Rituximab – Hóa trị trì 375 TM N1, tháng FC PHỤ LỤC 5: XẾP LOẠI CÁC ĐỘC TÍNH HĨA TRỊ THƯỜNG GẶP Đợc tính Buồn nôn Độ không Nôn Độ Độ Độ Độ Nhẹ, còn ăn uống Trung bình, ăn Nặng, khơng Đe dọa bình thường uống Ăn uống được tính mạng Nhẹ, 2-5 lần/ngày 6-10 lần/ngày >10 lần/ngày, b̀n nơn Nơn khơng đe dọa tính mạng lần/ngày Tiêu chảy không Nhẹ, 4-6 lần/ngày 2-3 lần/ngày Tiêu ≥ lần/ngày, Đe dọa khơng kiểm tính mạng, sốt, đau cần nhập viện quặn bụng hóa Táo bón Khơng Nhẹ Trung bình, Nặng, bán Tắc ṛt, đe dọa dùng nhuận tắc ṛt tính mạng trường Lt Niêm khơng niêm mạc mạc Đỏ niêm mạc, Viêm đỏ niêm Các vết loét Đe dọa tính triệu chứng nhẹ, mạc, vết niêm mạc gây mạng, nuôi ăn còn ăn uống loét niêm mạc đau, ăn đường tĩnh mạch, bình thường gây đau, còn thức ăn lỏng không ăn thức ăn ăn thức ăn đặc Rụng tóc khơng Rụng tóc mức đợ Rụng tóc trung bình, từng Tóc ngã miệng - - hồn tồn mảng, nhìn thấy được Huyết học Bạch cầu ≥ 4.000/μl 3.000-3.999 2.000-2.999 1.000-1.999 < 1.000 Bạch cầu ≥ 2.000/μl 1.500-1.999 1.000-1.499 500-999 < 500 ≥11.0 g/dl 10.0-10.9 8.0-9.9 6.5-7.9 < 6.5 trung tính Hờng cầu (Hb) Tiểu cầu ≥100.000/μl 75.000-99.999 50.000-74.999 25.000-49.999 < 25.000 Bilirubin Bình 1.6-3.0 x bt 3.1-10.0 x bt > 10.0 x bt 2.6-5.0 x bt 5.1-20.0 x bt > 20.0 x bt < 1.5 x bt thường Gan Men gan Bình < 2.5 x bt (AST/ALT) thường Creatinin Bình 1.1-1.5 x bt 1.6-3.0 x bt 3.1-6.0 x bt > 6.0 x bt < 3.0 g/l 3.0-10.0 g/l > 10.0 g/l HC thận hư Khơng Khơng Có triệu chứng Suy tim nặng, triệu chứng triệu chứng suy tim bù LVEF 50-59% LVEF 40-49% LVEF 20-39% LVEF < 20% thường Thận Protein Không niệu Chức Bình co bóp Tim thường Thiếu máu Khơng Sóng T dẹt khơng Các thay đởi Đau thắt ngực, Nhồi máu tim đặc hiệu, không đoạn ST-T khơng có dấu tim triệu chứng khơng triệu nhồi máu chứng tim Cảm giác Bình Dị cảm nhẹ, Dị cảm trung Dị cảm nặng, Mất chức thường giảm phản xạ bình, rối chức hồn tồn gân sâu loạn khách quan Liệt Bình BN cảm thấy yếu BN cảm thấy Thăm khám thường (chủ quan) yếu cơ, qua xác định yếu cơ, nghiêm trọng Thần không thăm khám không đe dọa kinh rối loạn xác định rối loạn rõ rệt tính mạng chức có yếu chức vận đợng không vận động Vận động rối loạn rõ rệt chức vận động PHỤ LỤC 6: THƯ THĂM HỎI TP.HCM, ngày… tháng … năm 2017 Kính gởi: Cơ (Chú/Ơng/Bà) ……………………………, sinh năm Đồng kính gởi: Quý vị thân nhân đại diện gia đình Cơ (Chú/Ơng/Bà) ……………………………………………… Kính thưa quý bà cô bác! Chúng nhóm bác sĩ khoa nội II, BVUB TP Hồ Chí Minh, nơi mà vào năm… , (Chú/Ơng/Bà)…………… có nhập viện điều trị, với chẩn đốn bệnh lymphơm ………………………………… Hơm nay, với mong muốn theo dõi sức khỏe bệnh nhân tìm hiểu về kết điều trị, xin quý ông bà cho biết thêm một vài thơng tin về (Chú/Ơng/Bà) ………………… , cách trả lời cho qua “phiếu thăm hỏi” đính kèm theo thư này, sau đó xin gởi phiếu lại cho (bằng bao thư đề sẵn địa gởi kèm) sớm tốt (nếu được, xin gởi trước ngày…………………….) Trong trường hợp có thắc mắc xin vui lịng liên hệ với chúng tơi qua số điện thoại: 0939011012 Chúng trân trọng sự quan tâm trả lời quý thân nhân bệnh nhân Các thông tin thu được góp phần giúp chúng tơi có thêm kinh nghiệm điều trị tốt cho bệnh nhân khác Chúng chân thành cảm ơn! Kính thư, Thay mặt nhóm bác sĩ, Bác sĩ Phan Minh Châu PHIẾU THĂM HỎI Cơ (Chú/Ơng/Bà) ……………………………………, sinh năm……… Xin vui lòng đánh dấu chéo vào ô vuông () thích hợp điền vào chỗ trống (… ) đây: Ngày trả lời phiếu này: Ngày… Tháng… Năm 2017 Sức khỏe naycủa (Chú/Ơng/Bà) …………………………ra sao:  Còn sống   Đã  (Xin thứ lỗi cho câu hỏi này) Trong trường hợp khơng may, (Chú/Ơng/Bà) ………………đã mất, chúng tơi xin chân thành chia buồn quý vị thân nhân gia đình Xin quý vị thân nhân hay đại diện gia đình cho chúng tơi biết thêm về: - Ngày mất: Ngày… Tháng… Năm…… (theo âm lịch  hay dương lịch ) - Nguyên nhân chết:  Do bệnh lymphôm:   Do nguyên nhân khác:  Chấn thương hay tai nạn:  Bệnh tật khác:  Đồng thời cho biết thêm mối liên hệ người trả lời thư với cơ: Xin vui lịng ghi lại địa thông tin khác để chúng tơi có thể liên hệ thư tín cần (có thể ghi mặt sau phiếu này) Xin chân thành cảm ơn quý bà cô bác BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập ˗ Tự – Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN ÁN THEO Ý KIẾN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA - Học viên chuyên khoa 2: PHAN MINH CHÂU Tên đề tài: “CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LYMPHÔM NANG” - Chuyên ngành: Ung thư - Người hướng dẫn: TS PHẠM XUÂN DŨNG Mã số: 62 72 23 01 Luận án bổ sung sửa chữa cụ thể điểm sau: Điều chỉnh lại định nghĩa sống cịn tồn sống cịn khơng bệnh tiến triển Thêm nguồn trích dẫn hình 1.1 hình 1.2 Bỏ đánh số trang phần tài liệu tham khảo Sửa lại số lỗi tả TP HCM, ngày 30 tháng 11 năm 2017 TM HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN ÁN (Ký tên ghi rõ họ tên) HỌC VIÊN (Ký tên ghi rõ họ tên) ... FLIPI 47 3.2 Điều trị lymphôm nang ban đầu 48 3.2.1 Mô tả tình hình điều trị 98 bệnh nhân 48 3.2.2 Các phương pháp điều trị 48 3.3 Điều trị lymphôm nang tái phát, tiến... Thành phố Hồ Chí Minh Thời gian chẩn đốn đến điều trị tái phát Thời gian chẩn đoán đến điều trị tái phát lần Thời gian chẩn đoán đến điều trị tái phát, tiến triển Xạ trị DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT... sàng, điều trị nên bắt đầu bệnh nhân có định điều trị dựa vào tiêu chuẩn GELF 1.9 Lymphôm nang tái phát, chuyển dạng mô học 1.9.1 Lymphôm nang tái phát Đối với lymphôm nang tái phát, tùy thuộc vào