TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI • • ■ BỘ MÔN PHẪU THUẬT THựC HÀNH PHẪU THUẬT THỰD HÀNH SÁCH ĐÀO TẠO BÁC sỉ ĐA KHOA Mã số: Đ.01.Y.12 Chủ biên: GS Đặng Hanh Đệ NHÀ XUẤT BÀN Y H Ọ f HÀ NỘI-2012 CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN: Vụ Khoa học Đào tạo, Bộ Y tế CHỦ BIÊN: GS Đặng Hanh Đệ THAM GIA BIÊN SOẠN; ThS Nguyễn Khắc Đức ThS Trương Xuân Quang ThS Hoàng Ngọc Sơn BS Đỗ Tất Thành ThS Trần Xuân Vịnh ThS Kim Văn Vụ THAM GIA BIÊN SOẠN: BS Đỗ Tất Thành THAM GIA TỔ CHỨC BẢN THẢO: ThS Phí Văn Thâm TS Nguyễn Mạnh Pha © Bản quyền thuộc Bộ Y tê (Vụ Khoa học Đào tạo) LỜI GIỚI THIỆU Thực sô điều Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục & Đào tạo Bộ Y tê dã ban hành chương trình khung đào tạo Bác sĩ đa khoa Bộ Y tế tô chức biên soạn tài liệu dạy- học môn sở, chuyên môn cd chuyên ngành theo chương trình nhằm bước xây dựng sách chuẩn công tác đào tạo nhân lực y tế Sách Phẫu thuật thực hành biên soạn dựa chương trình giáo dục Trường Đại học Y Hà Nội sở chương trình khung đưỢc phê duyệt Sách nhà giáo giàu kinh nghiệm tâm huyết vối công tác đào tạo biên soạn theo phương châm: kiến thức bản, hệ thơng; nội dung xác, khoa học; cập nhật tiến khoa học, kỹ th u ậ t đại thực tiễn Việt Nam Sách Phẫu thuật thực hành Hội đồng chuyên môn thẩm sách tài liệu dạy-học chuyên ngành bác sĩ đa khoa Bộ Y tế thẩm vào năm 2007 Bộ Y tê ban hành tài liệu dạy - học đạt chuẩn chuyên ngành Y tế giai đoạn Trong q trình sử dụng sách định định mơn phải đưỢc chỉnh lý, bổ sung cập nhật Bộ Y tế xin chân thành cảm ơn GS Đặng H anh Đệ giảng viên môn Phẫu th u ậ t thực hành trưòng Đại học Y Hà Nội bỏ nhiều cơng sức hồn nh sách “Phẫu thuật-thực h n h ”, cảm ơn PGS.TS Nguyễn Chấn Hùng, TS Nguvễn Trường An đọc, phản biện để cn sách hồn chỉnh kịp thời phục vụ cho công tác đào tạo nhân lực y tế Lần đầu xuất bản, mong nhận ý kiến đóng góp đồng nghiệp, bạn sinh viên độc giả để lần xuất sau hoàn thiện VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO BỊ Y TẾ LỜI NĨI ĐẦU Phẫu th u ậ t thực hành môn học bắc cầu từ y học sở đến y học lâm sàng, cung cấp kiến thức kỹ th u ậ t để ngưòi sinh viên bệnh viện, n h ấ t đến tru ng tâm ngoại khoa, hiểu th ủ th u ậ t mổ xẻ như: dụng cụ thông thường, cách sử dụng, làm nút buộc thê nào, khâu hay cắt ruột Nội dung chương trình phẫu th u ậ t thực hàn h nhằm cho đối tượng sinh viên Y3, người cần phải tập th n h thạo động tác để làm sỏ cho thực hành ngoại khoa năm sau Bộ MÔN PHẪU THUẬT THỰC HÀNH MỤC LỤC • LỜI nói dầu Các loại dụng cụ thông thường phẫu thuật Đặng H ạnh Đệ Kim - Chỉ phẫu thuật cách sử dụng 16 Đỗ Tất Thành, Hoàng Ngọc Sơn Các loại ô'ng thông, ông dẫn lưu 24 Đỗ Tất Thành, Hồng Ngọc Sơn Mỏ đóng thành bụng 33 Trần X u ân Vịnh Thăm dò ổ bụng 40 Trần X n Vịnh Khâu ơng tiêu hố 46 Trần X n Vịnh Mỏ thơng ơng tiêu hố 51 Nguyễn Khắc Đức Khâu lỗ thủng ố’ loét dày, tá tràng ruột non 57 Kim Văn Tụ Cắt đoạn ruột đóng kín đầu ruột 60 Kim Văn Tụ 10 Khâu nối ruột 63 Kim Văn Tụ 11 Mở thông túi mật 68 Nguyễn Khắc Đức 12 Mở thông bàng quang 72 Nguyễn Khắc Đức 13 Dẫn lưu màng phổi 77 Đặng H anh Đệ, Trương X u ân Quang 81 14 Mở khí quản Dặìig Hanh Đệ, Trương Xuân Quang 85 15 Xử trí vết thương phần mềm Hồng Ngọc Sơn 94 16 Kỹ thuật chung cắt cụt chi cấp cứu Hoàng Ngọc Sơn 104 17 Nhiễm trùng phần mềm Hoàng Ngọc Sơn 18 Đưòng vào, cách bộc lộ xử lý thương tổn mạch máu 118 Đặng H anh Đệ 134 19 Khâu gân, cơ, thần kinh Hoàng Ngọc Sơn 20 Mở cân hội chứng khoang 143 Hoàng Ngọc Sơn CÁC LOẠI DỤNG cụ THÒNG THƯỜNG TRONG PHẪU THUẬT MỤC TIÊU Biết s ố dụng cụ thông thường phẫu thuật Biết cách sử dụng s ố dụng cụ thông thường Hiểu cấu trúc dụng cụ kim loại ĐẠI CƯƠNG Dụng cụ kim loại dùng phẫu th u ậ t phải có tính chất sau: Trước làm sắt thép mạ để tránh rỉ, làm hợp kim, hdp kim không rỉ, nhẹ, chắc, mặt ngồi nhẵn khơng bóng đế tránh phản chiếu ánh sáng Các chữ hay số dụng cụ khơng cịn dập sâu vào dụng cụ mà thav áp điện để dễ cọ rửa tiệt trùng Những dụng cụ dễ mòn cặp vào vật cứng hay dùng thường xuyên gia công thêm carbon, r ấ t cứng (Thí dụ: má kéo, kìm cặp kim ,) Những dụng cụ mạ vàng phía chi để dễ phân biệt dùĩig (Hình 1.3-C, 1.4e) Sau dùng xong, dụng cụ trước (lược ngâm nước, dùng bàn chải cọ vòi nước Làm tlỏ làm hỏng dụng cụ (mịn) khó có thê cọ khe, máu bám vào, tiệt trùng (lò sấy) két lại Nay dùng dung dịch có tính chất làm tiêu-tan chất bám vào dụng cụ (mỗi hãng sản xuất đặt tên khác nhau, có enzym), ngâm thời gian, xả nước đưa vào lò sấy Đối V Ớ I dụng cụ mổ vi phẫu, mỏng mảnh đắt nên lại cáng phải th ậ n trọng dùng lau chùi, tiệt trùng Những dụng cụ thường cài lên khay cho dụng cụ không va chạm, nằm đè lên làm cong hay gẫy n h ấ t sấy ỏ nhiệt độ cao NGUYÊN TẮC sử DỤNG Mỗi dụng cụ làm nhằm thực mục đích riêng, khơng đưỢc tuỳ tiện dùng làm việc khác hỏng (Thí dụ: kìm cặp kim nhỏ cho Õ-O, 6-0 không dược dùng để cặp kim khâu hay khâu da, cẩn trót cặp Iihầm lần hỏng phải vứt bỏ mà kìm giá vài triệu đổng; kéo phẫu tích khơng dùng để cắt ) Khi cặp vào tạng mô tinh tế (não, thành mạch ) mà khơng dịnh cắt bỏ khơng dùng loại kẹp có ràng Khơng hai người cầm dụng cụ: người phụ cầm người mổ cần đến (để đặt lại, để khâu ) người phụ phải thả dụng cụ đó, khơng dễ rách phần mô cặp Trong mổ, khơng bao giị nhóm mổ (người mổ người phụ mổ) tự thị tay lên bàn dụng cụ để lấy mà phải nói qua dụng cụ viên, ngưịi mổ phải biết tên dụng cụ mà gọi Một làm việc thành thạo, người mổ việc chìa tay, khơng cần nói, dụng cụ viên tự biết phải đưa dụng cụ 3.CÁCH SỬ DỤNG • MỘT • số LOẠI DỤNG • • cụ • BẢN 3.1 Kẹp phẫu tích (Hình 1.3) Kẹp giữ ngón ngón trỏ kiểu cầm bút (Hình 1.3B) 3.2 Kéo (Hình 1.4) Luồn ngón vào vịng, vịng ngón hay ngón nhẫn, ngón trỏ đở kéo 3.3 Kìm cặp kim (Hình 1.1) Cầm cầm kéo để dễ dàng mở khép kìm Khơng dùng bàn tay nắm lấy kìm mỏ hay khép lại phải chuyên tay trỏ vê tư thê kiểu cầm kéo, động tác thêm giị mà điểm gây rách mơ khâu mô mỏng, dễ nát chuyển tay Chỉ trừ phải khâu qua mô cứng, dai (xương, mô xớ dày ) mà kim lại cùn nắm đê có sức Hinh 1.1 Kìm kẹp kim Khi mổ vị trí đứng nên khơng phải ln ln th u ậ n chiều cầm dụng cụ, bát buộc người mổ (cả người mổ phụ mổ) phải sử dụng linh hoạt Điều chủ yếu phải sử dụng cổ tay, bàn tay tư th ế sử dụng, không biết sấp-ngửa Mặt khác, thí dụ kẹp Kocher, 10 ])hải biết mở kẹp tay phải lẫn tay trái, xi chiều lẫn trái chiều (vịng tay sang đối diện đế mỏ ngược trở lại) 3.4 D ao m ổ ( H ìn h 1.2) Trước loại dao mổ cán liền lưỡi Loại phải luôn mài cho sắc Nay gần thay thê hoàn toàn loại cán rời, loại có lợi lưỡi dao tháo lắp đơn giản, dùng lần vứt lưỡi khơng phải mài, có nhiều loại lưõi khác nhau, tuỳ theo yêu cầu mà sử dụng líưlíll Tnrrrmni Hình 1.2 Cán dao mổ loại lưỡi dao Cầm dao mổ có hai cách: cách thông thường cầm kiểu cầm cán kéo chơi vĩ cầm để rạch da, rạch da xong gần cầm theo kiêu câm bút .V Hình 1.3 Kẹp phẫu tích A, Các loại kẹp phẫu tích: khơng răng, có B Cách cầm kẹp phẫu tích c Miếng carbon gắn vào đầu kẹp để chống cùn 11 K h â u th ầ n k in h d ứ t bán phần: Quan trọng nhât phải xác định câ"u trúc dây th ầ n kinh, định hưỏng lại bó sỢi trục, tiến hành khâu bó sỢi trình bày K h â u bao m ộ t n h ó m bó sợi: (p é rin e u le ) Phẫu tích thần kinh dưỏi kính hiển vi, thành nhóm bó sỢi, th ế dây thần kinh có chừng đến bó Tiến hành khâu bao bó sợi 9-0 10-0, mũi ròi Đây kiểu phẫu th u ậ t ứng dụng nhiều (Hình 19.11) K h u bao d â y t h ầ n k in h : Kiểu khâu đơn giản, sau định hướng sỢi th ầ n kinh, dùng sô^ 7-0 hoăc 8-0 khâu lại bó sỢi dây thần kinh, mũi rịi Khi khâu không xiết mạnh làm cho bó sỢi bên bị lệch hướng K h â u bao-bó sơỉ (é p i-p e rin e u le ) kiểu th ay đổi kỹ thuật, phù hỢp với tình hình nước ta Kỹ thuật: đâm kim qua lớp áo th ầ n kinh (epinerve) vào tới lớp áo nhóm bó sỢi (périnerve) Các thần kinh nhỏ, cảm giác cần k h â u bao đủ CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 142 Hãy trình bày kỹ th u ậ t khâu gân bàn tay Hãy trình bày kỹ th u ậ t khâu gân Achille k h â u Hãy trình bày kỹ thuật khâu thần kinh ngoại biên M ỏ CÂN TRONG HỘI CHỨNG KHOANG ■ MỤC TIÊU Trinh bày dấu hiệu lâm sàng, kỹ thuật chung hội chứng chèn ép khoang Thực hiên đường mở cân giải phóng hội chứng chèn ép khoang cẳng chân, căng tay, bàn tay ĐẠI CƯƠNG Khoang khoảng không gian giới hạn thành phần câng dăn cân cơ, cân da, cân sâu, màng gian cốt, xương Trong khoang có chứa khơi thành phần mạch máu th ầ n kinh chạy qua Trong thể ngưịi có r ấ t nhiều khoang khác nhau, nguyên tắc chúng đểu gâv nên hội chứng chèn ép khoang, tuv nhiên giới hạn trình bày kỹ t h u ậ t mở cân giải phóng khoang thường bị chèn ép lâm sàng (khoang cẩng chân, khoang cẳng tay, khoang bàn tay) Định nghĩa: hội chứng khoang tập hỢp triệu chứng biểu tình trạn g tăng áp lực khoang kín 1.1 C c n g u y ê n n h â n g â y n ê n hội c h ứ n g k h o a n g Vòng xoắn bệnh lý hội chứng khoang đưỢc khởi phát táng thể tích th n h phần khoang căng dăn, hệ gây nên cản trò đường vê máu tĩnh mạch từ áp lực thuỷ tĩnh lịng mạch lại táng, gây thoát dịch vào khoang kẽ tê bào làm cho thể tích thành phẩn khoang n h ấ t khôi lại tăng lên đáng kể, vối giối hạn chật hẹp căng dãn khoang, áp lực khoang tăng lên nhanh chóng VỚI vịng xoắn bệnh lý làm cho áp lực khoang tăng lên nhanh chóng Trên thực tế có vài nguyên nhân gây tăng áp lực khoang sau: G ầy xư n g : hay gặp gẫy đầu xương xốp, máu chảy từ xưdng đọng lại vối sô lượng lớn khoang M c h m u : v ết thưdng mạch máu, máu chảy vào khoang gây tăng áp lực, thiếu máu gây phù nê D ụ n g d ậ p cơ: bị đụng dập, làm tụ máu cđ, thể tích tăng lên làm tăng áp lực khoang 143 B ê n h m u : đặc biệt bệnh ưa chảy máu (Hemophilie), bệnh nhân này, cần va chạm nhỏ vào khối cơ, làm cho chảy máu vào khoang không cầm, tạo điều kiện hình thành hội chứng chèn ép khoang 1.2 Dâu h iệu lâm sàn g ch ín h nhận biết hội ch ứ n g k h o a n g Bệnh nhân có nguyên nhân gây nên hội chứng chèn ép khoang (HCK) Đau dấu hiệu đầu tiên, bệnh nhân có cảm giác đau th ắ t nghẹt, khó chịu, lúc tăng dần Đau dấu hiệu để giúp ta có thái độ xử trí Lưu ý ràng, với cảm giác đau tùy đối tượng mức chịu đựng bệnh nhân Bệnh nhân sau gây tê vùng cảm giác này, lúc việc chẩn đoán, định điều trị mở cán gặp nhiều khó khăn Cảm giác căng tức: giơng ngưịi mặc quần áo chặt, ép sát vào người Đây củng dấu hiệu chủ quan Đau co kéo thụ động chủ động, dấu hiệu đặc hiệu, gẫy xương, đụng dập cơ, gây nên triệu chứng đau rầm rộ vận động cơ, chí tìm vận động thụ động gây đau Giảm cảm giác dấu hiệu trung thành sỏm thể thiếu máu thần kinh Lúc đầu dị cảm kiến bị, sau tiến triên nh giám cảm giác hắn, đặc biệt đầu xa chi Giảm vận động có hai lý thứ n h ất liên quan trực tiếp với tăng áp lực khoang làm thiếu máu, rôi loạn chun hóa, hạn chê khơng gian vận động bó Thứ hai thần kinh vận động cơ, chạy khoang bị liệt Khi không vận động giai đoạn muộn Thăm khám mạch: tăng áp lực nội khoang, làm thiếu máu chỗ, giảm dường kinh lịng mạch, nặng chèn ép đến tắc mạch Mạch hạ lưu nhỏ, chí mạch Màu sác da: giai đoạn chèn ép tĩnh mạch, chân có màu tím sẫm, phù nê' nhẹ, giai đoạn muộn khơng cịn máu xng hạ lưu chân xuất mảng trắng tím sẫm Muộn có dấu hiệu hoại tử da xuất mảng vân đá: tím đen, trắng nhợt xen kẽ Nhiệt độ da: lúc đầu chân ấm, máu xng ít, phần hạ lưu trỏ nên lạnh 1.3 Đo áp lực k h o a n g Đo áp lực khoang biện pháp khách quan đánh giá tình trạng áỊ) lực khoang D ụ n g c ụ áp lự c dụng cụ tự chế gồm; huyết áp kê thủy ngân, van đường, bơm tiêm 20 ml, dây huyết kim chọc dị kích thước 18/10“ Huyết sinh lý Lắp ráp hình vẽ (Hình 20.1) Vân hành; 144 Hút khoảng ml huyết th a n h vào đưịng dây Hút nưóc muối sinh lý vào đường dây B, tạo mức nưốc khí dây Cắm kim vào tổ chức cần đo (vào khoang) Mỏ van đường để thông (bơm tiêm, huyết áp, dây B có kim cắm vào khoang) Ân từ từ bơm tiêm 20 ml, đẩy nước vào khoang, sau quan sát, mức nước dây B chuyển động, n h a n h chóng nhìn sang huyết áp kế, áp lực cột thủy ngân sấp xỉ áp lực khoang Hình 20.1 Dụng cụ đo áp lực khoang VVhiteside Thông thường áp lực khoang nhỏ hđn 25 mm thủy ngân, cao 30 mm thủy ngân coi bệnh lý áp lực 30 mm thủy ngân mở khoang giải phỗng Tuy nhiên thực tê miiốn định mô, cần phải phôi hợp vái tiêu chuẩn lâm sàng khác: đau, chân tím, lạnh, tê bì, giảm cảm giác 1.4 H ậ u q u ả Khi không điều trị, hội chứng khoang gây nên thiếu máu hoại tử chi phải cắt cụt Nếu thiếu máu mức vi thể, xơ hóa, khơng cịn cấu trúc bình thường, chức co cơ, co quắp: hội chứng Wolkmann 1.5 Chỉ đ ịn h mở cân Bệnh n h â n đau nhiêu Chân tím, xuất rối loạn cảm giác: tê bì, kiến bị Để cảm giác mổ muộn Giảm vận động đầu chi Vết thương mạch máu đến muộn Vận động chủ động, th ụ động đau 145 Đo áp lực khoang theo VVhitesides 30 mm thủy ngân CÁC KỶ THUẬT MỞ KHOANG c BẢN Có hai kỹ th u ậ t mở khoang: - M ỏ to n da, cân: đưòng mổ rộng theo suốt chiều dài khoang u điểm; giải phóng tồn khoang, cần tiến h ành thủ th u ậ t với mạch máu xương dễ dàng Nhược điểm: đường rạch lớn, khâu lại da khó k hăn da co, vá da chất lượng da Mất máu nhiều Chỉ định; hội chứng khoang kèm thưđng tổn mạch, thần kinh, xương Hội chứng khoang nặng, biểu tình trạng vận động, cảm giác, cần phải mở rộng xử lý thương tổn cơ, thần kinh Mở khoang kèm thăm dò mạch - Mở cân da dường rach da cách quảng: Trên đường định hưống đưòng rạch da, rạch da cách khoảng đến 10 cm, vết rạch cm, qua vết rạch da luồn kéo đầu tù vào lớp cân cắt dọc lớp cân nơng da Khi rạch cân tói đâu, dưối dãn nỏ tới đó, làm cho chân có kích thước to lên sau rạch Qua vết rạch da, mở cân phía lẫn phía Chú ý đường rạch cân qua vết rạch da phải gặp (Hình 20.2 - hình 20.3) u điểm: đường rạch nhỏ, khơng cần khâu lại, không cần vá da Thủ th u ậ t n h a n h gọn, dễ làm Nhược điểm: khơng giải phóng tồn áp lực khoang Không kiểm tra mạch máu, th ầ n kinh, khơng xử trí thương tổn dưói Chỉ định: mở cân dự phòng hội chứng khoang sau phẫu th u ậ t mạch máu, kết hỢp xương kín có chảy máu (đóng đinh có chốt nội tủy) Hội chứng khoang chưa có dấu hiệu cảm giác mà't vận động,và khơng có thương tổn phơi hỢp Hình 20.2 Rạch da mỏ cân khơng hồn tồn Các đường rạch da cách xa 146 Hỉnh 20.3 Dùng kéo cắt cân nông da,qua hai vết rạch C h ă m sóc s a u m cân, k h u , vá d a th i h a i Theo dõi diễn biến hội chứng khoang: màu sắc da, nhiệt độ, mạch, cảm giác, vận động Tồn thân: tình trạng nhiễm khuẩn: sốt, lơ mơ Thay băng chỗ đánh giá vết thương: hoại tử, vết thương lên tổ’ chức hạt nhiễm trùng có mủ Đ ó n g da: Khâu lại da sau đến 10 ngày, phụ thuộc vào diễn biến vết thưdng Khi khâu phải bóc tách lớp da kèm theo lốp cân nông iên, tách khỏi lớp dưới, da trùng hơn, Nếu lớp cán sâu chác, khâu lốp cân trước, ép cđ vào, sau khâu da, Dùng số số khâu hai mép da níu vào nhau, mũi cách cm, khâu từ hai đầu trở lại, da đưỢc ép dần vào Khi thiêu da, khơng đủ che kín, phải vá da mỏng :ì k ỹ t h u ậ t m k h o a n g c Ẩ n g c h â n ‘ỉ.l N h ắ c lại giải p h ẫ u c c k h o a n g c ẳ n g c h â n Khoang cẳng chân cấu tạo bới cân nông da bao quanh, xương chày, xương mác màng gian cốt tạo nên vách ngăn vững chia cảng chân làm hai khu: Kiiu trưỏc khu sau phía trước, vách gian nạăn cach cđ mác bên khôi sau cang chan tạo nên khoang ngồi (Hình 20.4), |)haa cịn iại khu trước khoang trước Ĩ phía sau có hai khoang, cách cân nội dép, chán; !à khoang sau sâu, khoang sau nông Hinh 20.4 Các khoang cảng chân Hội chứng khoang cẳng chân xẩy ỏ tất khoang Trong khoang trước khoang ngồi áp lực tăng phần thiêu máu ni dưỡng sớm, nguyên nhân dẫn (ỉên hoại tử 3.2 Kỹ t h u ậ t m c â n Khi mỏ cân tùv theo chi định, phải mở toàn da, cân hay mở da khịug liên tục Đố’ giải phóng khoang có đưòng mổ sau: 3.2.1 Đ n g m ổ p h í a sau: C h ỉ d in h : giải phóng khoang sau nơng, sau sâu cảng chân 147 Kỹ th u ả t: đường rạch da nằm 2cm phía sau bị sau xưdng chày (Hình 20.5) Thần kinh tĩnh mạch hiển tách đẩy trưốc Dùng kéo rạch đường ngang ngắn cân để xác định hai khoang sâu nơng (Hình 20.6) Khoang nơng; dùng kéo rạch cân cho tỏi tận phía sau mắt cá trong, mở rộng cân lên phía Kéo dép sau, khoang sâu mở cân tận mắt cá trong, Thông thường để mở cân, da cần phải rạch mắt cá Khi có dấu hiệu thần kinh: giảm, mấtcảm giác, phải mở ông cổ chân Bò da khâu lại sau 5-7 ngày, dùng mũi “xa-gần, gần-xa” để níu kéo mép da vào Trước cần phải cắt lọc thêm thiếu nuôi dưỡng hoại tử, khâu lại cân cho nhỏ lại khâu da trở nên dễ dàng Hình 20.5 Đường sau cẳng chân mở cân khoang sau sâu, khoang sau nông Hinh 20.6 Rạch cân sâu đường ngang,để nhìn rõ hai khoang, sau rạch cân sâu phía trước để vào khoang sau sâu 148 Hinh 20.7 Mở cân sâu lên xuống để giải phóng khoang Hinh 20.9 Rạch da qua cân sâu khối cơ, nhìn rõ vách gian khu trước khu ngồi Hình 20.10 Dùng kéo cắt cân dọc lên xuống mở vào khoang trước khoang 3.2.2 Đ n g m ô trước- n g o i Đường mổ vào khoang trứđc khoang ngoài, định cho hội chứng chèn ép khoang trưốc, cẳng chân K ỹ th u ậ t: Rạch da: nằm vỊ trí xương mác xương chày, khoảng cách hai xương tới đường rạch (Hình 20.8) Sau rạch da tổ chức da, da đưỢc lóc sang hai bên để nhìn rõ cân cơ, vách gian khu trước vối khu Đường rạch da kéo dài từ chỏm xương mác cho tối mắt cá ngồi Rạch đưịng ngang cân cơ, để nhìn thấy rõ hai khoang (Hình 20.9) Vào khoang trước: từ đường rạch ngang, dùng kéo cắt dọc cân lên xng dưới, giải phóng hồn toàn khoang trưốc Vào khoang ngoài: từ đường rạch ngang cân, dùng kéo cắt dọc cân lên xuông mở hoàn toàn cân khối khu ngồi (Hình 20.10) 3.2.3 D n g m ổ k h u trư c-ng oà i, c ắ t x n g m c u điểm: tiết kiệm đưòng rạch da, dễ khâu lại hai NhưỢc điểm: khơng thể thăm dị mạch máu Phải cắt xương mác Kỹ thuật khó thực Ngày dùng đưịng mổ K ỹ th u ậ t: Rạch da; đưòng rạch da theo đường chuẩn từ chỏm xương mác tới phía trước cvìa mắt cá ngồi (Hình 20.11) 149 ÍU « \ ỉív Ị Hình 20.11 Đường rạch da, mũi tên đường vào bộc lộ khoang Sau rạch da, tổ chức da, lóc da rộng hai phía, bộc lộ cân sâu, nhìn thấy mác bên bám vào xưdng mác cát màng xương, sau dùng cắt xương, cắt dưối màng xương, xương mác Bộc lộ phần màng xương phía xưdng mác, qua ta tiến hành đường rạch qua màng xương, cắt dọc màng xương để vào khoang trước, sau nơng, sau sâu (Hình 20.12) Hình 20.12 c ắ t bỏ xương mác vào khoang KỶ THUẬT MỞ KHOANG c Ẳ n G t a y 4.1 G iải p h ẫ u c c k h o a n g c ẳ n g ta y B Hình 20.13-A C c k h o a n g c ẩ n g ta y: 1.Khoang trước, phần sâu, Khoang trước phần Khoang ,Khoang sau 5.Xương quay 6, Xương trụ nơng H ì n h - B Thiết đ ổ cắt ngang cẳng tay 1/3 trèn nối 1/3 I.Tĩnh m a c h trụ Động mạch trụ g a n tay b é G ấ p c h u n g n ô n g G an tay lớn thẩn kinh Cơ s ấ p tròn Tĩnh m a c h Cơ ngửa dài 10, Động mạch quay 11 Nhánh trước cảm giác thần kinh quay 12.Tĩnh mach quay nông 13 Quay 14, Cơ quay 15 Cơ ngửa ngắn bó sâu 16 Cơ ngửa ngắn bó nơng 17.Cơ duỗi c h u n g c c n g ó n tay N hánh s a u vận đ ộ n g thần kinh quay 19 Cơ g ấ p riêng n g ó n 20 Cơ duỗi riêng n g ón 5, Đ ộ n g m c h gian c ố t trước 2 Cơ d n g dài n g ó n Thần kinh gian cốt trước 24 Cơ duỗi ngắn ngón 25 Cơ trụ sau 26.Cơ trụ trước 27 Thần kinh trụ 28 Cơ gấp chung sâu 150 cáng tay, có xương quay xương trụ với màng gian cốt tạo nên vách ngăn chia cẳng tay làm phần : phần trước phần sau Riêng phần trước ngoài, lại cịn phân cách với hai khơi sau trước tạo nên khoang Khu trước cẳng tay chia làm hai khoang: khoang nông khoang sâu, vách gian dầy khôi nông khối sâu tạo nên vách ngăn Khu sau chí có khơi duỗi (Hình 20.13), điểm quan trọng cần nhớ giảm áp ỏ khu sau làm cho áp lực khoang giảm 4.2 Dường mố giải áp k h o a n g trước Có thể dùng đường rạch, đường bò trụ, đường rạch vịng cung đường rạch zic-zac (Hình 20.14) Đường rạch khuỷu, kêt thúc lòng bàn tay, dây chằng vịng triíỏc tay bắt buộc phải mỏ Đường mổ bờ trụ (Hình 20.14 a) ưu diêm thâm mỹ nhiên áp dụng cho hội chứng chèn ép khoang khôiig kèm theo dấu hiệu thần kinh Đường rạch hình vịng cung: (Hình Hình 20.14 Các đường mở cân khu 20,14 b), đưòng định hướng kẻ bắt trước cẳng tay đầu cm cm bên mỏm A: Đường bờ trụ; Irên ròng rọc, ngang chéo qua hố trước B: Đường mở vịng cung khiiyu phía ngồi, lượn trở lại hình chữ s, đường cẳng C: Đường mổ zic zac tay ỏ 1/3 -1/3 cang tay, tiếp tục chạy chếch phía mơ út qua nếp gấp cổ tay theo trục ngón 4, tới nếp gấp bàn tay (Khi qua cổ tay, cần phải theo trục ngón để tránh làm thưởng tơn n hán h cảm giác gan tay thần kinh giữa) Toàn cân cẳng tay rạch theo suốt chiều dài đưịng mổ, xuống tay, rạch hồn tồn dây chằng vòng trước cổ tay Các bộc lộ, muốn giám áp lực nhiều cẳn phải mở cân gấp chung sâu ngón gấp ngón tay (Hình 20.15) Trước can thiệp khám thấy dấu hiệu thần kinh giữa, bắt buộc phải kiểm sốt tồn đường thần kinh Ngoài số thớ sỢi căng sấp, gấp ngón tay khác, có thê gây bó nghẹt cẳng tay, thố xd mổ sò tay dùng kéo cắt dọc theo trục cẳng tay Đê tránh rạch da nhiều cảng tay, thay đường rạch lớn hai đường rạch nhỏ (Hình 20.16) phần cảng tay khơng rạch da, luồn kéo vào cát ngầm cân nông da đề giảm áp 151 Hinh 20.15 Mở càn cơ gấp chung sàu, gấp ngón cái, để làm giảm áp khoang trước Hình 20.16 Đường rạch da ngắt quãng Sau mở cân cần phải đánh giá tinh trạng cơ, hoại tử thiếu máu cần phải cắt bỏ, sỏ' phục hổi lốt, cần phải theo dõi thêm, đánh giá lại tình trạng chậm sau 48 4.3 Đ n g m k h o a n g s a u Căn vào chê bệnh sinh (hội chứng vùi lấp), việc mở cân khoang sau bắt buộc, nhiên hội chứng khoang đơn th u ầ n khoang trước khoang sau tăng áp lực Động mạch gian cốt trước cấp máu cho phần lớn duỗi, tăng áp ỏ khoang trước làm giảm lưu lượng cấp máu cho khu sau Trong mơ giải phóng khoang trước, có thê lại tái xuất tăng áp khoang sau áp lực dộng mạch gian cốt trước tăng lên Điiòiig mổ khoang sau: đường rạch dọc cẳng tav (Hình 20.17), bắt dầu cm ỏ bên lồi cẩu dừng lại nếp gấp cô tay cm Cân nông dviỢc mở theo suôt chiểu dài đường rạch da Khi mơ khoang trưỏc kết hỢp với mở khoang sau khoang ngồi giám nên khơng phải mở khoang ngồi làm cho áp lực Chăm sóc sau mổ: Hình 20.17 Đường mở giải phóng khu sau cảng tay; mặt sau cảng tay, điểm bắt đầu cách bên lồi cầu cm 152 Đưòng rạch cẩng tay băng lại không chặt, đặt nẹp bột gấp khuỷu 90 độ, cổ tay duỗi nhẹ tránh trật trước gân gấp Tay để ngang bàn tay khuỷu, để cao tim Vận động thụ động ngón tay bắt dáu sau 48 sau mổ, Ngày thứ 4, bệnh nhân quay lại nhà mổ đê tiến hành cát lọc tổ chức hoại tử cần thiết Trong thời kỳ này, da mặt trước cổ tay da mu tay đóng kín ngay, cịn cẳng tay căng q, khơng khâu phải vá da Vận dộng phải ngừng lại sau vá da khoảng tuần Nẹp bột cẳng bàn tay giữ luẩn, ngón tư th ế đối chiếu, cổ tay trung gian, khuỷu giải phóng T ro n g trư n g hơp đ ă c biêt: Gẫy hai xương cẳng tay, bất động ổ gẫy, kết hỢp xương nẹp vít hai xương cẳng tay với ngvíịi lớn đường rạch phía trước, trẻ em, có thê đóng (tinh nội tủy Sau sửa chữa động mạch cách tay, cần phải mở cân cẳng tay dự phòng ỏ khoang trước cần thiết KỸ THUẬT MỞ KHOANG BÀN TAY Cần biết hội chứng khoang bàn tay cấp tính vê' nguyên tắc gặp khoang gian cô't Nguyên nhân thường thấy đụng dập mạnh mu tay, đặc biệt ô mô L ă m sà n g : đau dấu hiệu đặc trưng, đặc biệt hoạt động gian cơt, gấp, duỗi ngón tay thụ động Hội chứng khoang bàn tay cần phân biệt với hội chứng khoang cang tay, gây liệt gian cô"t dấu hiệu đau căng dãn x â y vói gân gả"p, cịn động tác khán fbì khơng đau Trong hầu hết trường hỢp cần vào dấu hiệu lâm sàng có ihỏ định mở cân Khi kèm theo gẫy đơt bàn, r ấ t khó dánh giá áp lực khoang, lúc phải (lùng đến áp lực kế (Whiteside), 30 mm thủy ngân có định mỏ cân Kỹ th u ậ t: giải áp khoang sau, thực hai đường rạch (Hình 20.18) nằm bị quay ngón trỏ đường rạch nằm cạnh đô"t bàn Sau rạch da cân tất khoang mở theo hướng dường rạch Khi tăng áp ô mô ô mơ út, cần rạch da theo hình 20.19, khép ngón giải phóng (Hình 20.19) 153 Hình 20.18 Đường rạch mu tay Hình 20.19 Các đường mở cân bàn tay CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Trình bày định nghĩa, triệu chứng, định kỹ th u ậ t mở khoang hội chứng khoang 154 Trình bày kỹ thuật mở cân hội chứng chèn ép khoang cẳng chân Trình bày kỷ th u ậ t mở khoang cang tay, bàn tay TÀI LIỆU THAM KHẢO Hồng Đình c ầ u Phẫu th u ậ t thực hành Nhà xuất y học - 1965 Võ Văn Châu Vi phẫu th u ậ t mạch máu th ầ n kinh Trung tâm chấn thương chỉnh hình TPHCM - 1977 Nguyễn Huy Phan Kỹ thuậ t vi phẫu mạch máu - thần kinh Thực nghiệm ứng dụng lâm sàng Nhà xuất KHKT - 1999 R.Putz et R Pabst Atlas d’Anatomie Humaine 3® Edition Edition médicale International Allée de la croix Bossée - 1995 Les Agrégés du Pharo - Techniques elementaires pour médecins isolés Tom - Techniques chirurgicales Edition DGDL - 1981 Encyclopédie Medico - Chirurgicale - Pondée en 1929 par A.Laffont et F Durieux - Editions technique Technique chirurgical Guy S am am a et Daniel goutane U interne de garde en chirurgie ti’oisième édition - 1985 Maloine s.a.éditeur - Paris Mc Graw - Hills Zollinger & Zollinger - Atlas of Surgical Operations 8"' edition Schwartz, Seymour I Principle of Surgery 7'*' edition 10 Robert B Rutherford Vascular surgery 2'“' edition WB Saunders company - 1984 11 Courtney M Townsend Sabiston Textbook of surgery 16''’ - 2002 12 Charles E Gibson Handbook of Knots and Splices Barnes and noble Books - 1995 155 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC PHẪU THUẬT THựC HÀNH Chịu trách nhiệm xuất bần HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: BS NGUYỄN TIỂN DŨNG Sửa in: NGUYỄN TIẾN Trình bày bìa: NGUYỆT THU Kt vi tinh: NGUYỄN TIẾN DŨNG DŨNG GIÁ: 46.000 Đ ỉỉn 1000 cuốn, khổ 19 X 27 cm Công ty in Y học s ố đăng ký kế hoạch xuất bản: 11145 - 2012/CXB/8 - 109/YH In xong nộp lưu chiểu quý IV năm 2012 ... chương trình phẫu th u ậ t thực hàn h nhằm cho đối tượng sinh viên Y3, người cần phải tập th n h thạo động tác để làm sỏ cho thực hành ngoại khoa năm sau Bộ MÔN PHẪU THUẬT THỰC HÀNH MỤC LỤC •... sung cập nhật Bộ Y tế xin chân thành cảm ơn GS Đặng H anh Đệ giảng viên môn Phẫu th u ậ t thực hành trưòng Đại học Y Hà Nội bỏ nhiều cơng sức hồn nh sách ? ?Phẫu thuật- thực h n h ”, cảm ơn PGS.TS Nguyễn...TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI • • ■ BỘ MÔN PHẪU THUẬT THựC HÀNH PHẪU THUẬT THỰD HÀNH SÁCH ĐÀO TẠO BÁC sỉ ĐA KHOA Mã số: Đ.01.Y.12 Chủ biên: GS Đặng Hanh Đệ NHÀ