Ung thư thận

UNG THƯ THẬN Pgs Ts.Đỗ trường Thành Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà nội Mục tiêu : - Trình bày chẩn đốn xác định UTT - Trình bày nguyên tắc phương pháp điều trị UTT - Nắm yếu tố nguy quản lý phát UTT sớm - Biết tư vấn giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân UTT Nội dung giảng Ung thư thận loại ung thư nhu mơ thận ngun phát có danh từ quốc tế thống nhất: Ung thư tế bào thận (Renal cell carcinoma RCC ) Các hình thái lâm sàng đa dạng Hiện chẩn đốn sớm dựa vào siêu âm, XQ- CTscan Điều trị phẫu thuật bản: chẩn đoán sớm - mổ sớm sống sau năm 70-80% DỊCH TỄ HỌC Ung thư thận u ác tính nguyên phát thận Danh pháp quốc tế Renal Cell Carcinoma (RCC) chiếm 90% ung thư thận Ung thư tế bào thận nguyên phát RCC chiếm tỷ lệ 3% ung thư người lớn, thường gặp người da trắng Các nước Âu Mỹ tỷ lệ ung thư thận 5-15/100.000 dân Tỷ lệ ung thư thận châu Á, Nhật, Israel 1-5/100.000 dân Nam mắc bệnh nhiều nữ tỷ lệ 2/1, tuổi 50-70 Ung thư thận đứng hàng thứ ba ung thư hệ tiết niệu sau ung thư bàng quang, ung thư TTL Các nguy ung thư thận thường kể đến thuốc chất hoá học, kim loại nặng gây độc (Cadnium) Ung thư thận gặp bệnh nhân có hội chứng thần kinh da, phakomatoes Von Hippel Lindau, nhiều bệnh lý điều kiện tiền ung thư thận đa nang, nang thận, chạy thận nhân tạo kéo dài (ARCD), béo phì GIẢI PHẪU BÊNH HỌC: 2.1 Đại thể: Khối u thận xuất phát từ tế bào biểu mô ống thận (đôi từ ống Bellini ) từ cực thận 2-3cm phát triển chậm bao thận (calci hoá) Quá trình xâm nhiễm phát triển khối thận to 10-20cm, mật độ không màu vàng nhạt hay xám nhợt (do hoại tử chảy máu hay xơ hóa ) Các tế bào ung thư xâm nhiễm sớm hệ hạch bạch mạch, tĩnh mạch chủ U tiến triển phá vỡ vỏ bao thận xâm nhiễm mô xung quanh di tạng gan phổi não 2.2 Vi thể : Ung thư tế bào thận nguyên phát: Nephroepithelioma = Renal cell carcinoma RCC chiếm 90% ung thư thận Ung thư tế bào sáng (bào tương chứa Glycogene) tế bào chứa nhiều glycogen lipit nên thường gọi ung thư tế bào sáng 60%, tế bào nhú ống lượn xa 10%, tế bào kỵ sắc 10%, tế bào aeosin 10%, oncocytoma 5% 2.3* Phân loại độ biệt hóa (grading) theo Fuhrman: Tiêu chuẩn phân độ biệt hóa theo nhân tế bào FUHRMAN đưa năm 1982 sau: Độ I: Nhân trịn, kích thước < 10 µm, bờ nhân đều, hạt nhân, khơng có nhân qi Độ II: Kích thước nhân > 15 µm, bờ nhân có chỗ khơng đều, hạt nhân nhìn thấy vật kính Gr 400, khơng có nhân qi Độ III: Kích thước nhân > 20µm, bờ nhân khơng đều, hạt nhân nhìn thấy vật kính Gr 100, khơng có nhân qi Độ IV: Kích thước nhân > 20 µm, chu vi nhân khơng đều, hạt nhân nhìn thấy vật kính Gr 100, tế bào có nhân qi nhân chia Nhưng xác định grade theo hình thái nhân tế bào, độ biệt hóa nhân bào tương Các ung thư thận khác: + Ung thư tế bào liên kết sarcoma 3% + Ung thư tế bào biểu mô đài bể thận TCC xâm nhiễm nhu mô thận + Ung thư nang tuyến nhú (cystadenoma papillaires), Oncocytoma, tumeur de Riopelle + Nephroblastoma : U Wilms trẻ em 2-3 tuổi ; ung thư tế bào bào thai thận gặp người trưởng thành Triệu chứnglâm sàng cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng : Triệu chứng tiết niệu 70-75% Đái máu toàn bãi đại thể diễn tự nhiên đột ngột 65% - 70% trường hợp Đau thắt lưng âm ỉ nặng nề 40-45% Khối u thận bệnh nhân - thày thuốc khám sờ thấy 25%, phát ngẫu nhiên hay siêu âm Đầy đủ tam chứng: đái máu- đau thắt lưng- sờ thấy khối u thận to chiếm tỷ lệ thấp 10-20% bệnh giai đoạn muộn Ngoài dấu hiệu giãn tĩnh mạch tinh (bên phải thường gặp bên trái) Đái máu vi thể với phương pháp xét nghiệm HPF (hight power field) tìm HC nước tiểu có giá trị phát sớm với tổn thương thận ung thư thận Triệu chứng cận ung thư: gặp khoảng 25-30%, ngày gặp nhiều triệu chứng: Sốt cao 39o - 40o không rõ nguyên nhân Gầy sút cân nhanh Thiếu máu gan to với hội chứng Stauffer Tăng huyết áp xuất CẬN LÂM SÀNG : Các xét nghiệm Canxi máu tăng, Phosphatase kiềm tăng Tình trạng thiếu máu hồng cầu thấp 33%, hay ngược lại đa hồng cầu 3% Tốc độ lắng máu tăng :55% Phương pháp chẩn đốn hình ảnh + XQ: Chụp hệ tiết niệu: bờ ngồi thận thành hình vịng; đơi có vết đám vơi hố + Chụp NTM ( urographie intraveineux- UIV): hình ảnh đài bể thận: cắt cụt, kéo dài bị đẩy lệch hướng đài, thận khơng ngấm thuốc Chụp UIV có độ nhậy 85% với u có đường kính > 3cm, với u nhỏ UIV bỏ sót Với u có đường kính từ 1-3cm độ nhạy UIV 20-10% Hình ảnh u thận lớn bên trái (chụp muộn) + Siêu âm: khối u đậm âm không đồng đều, giảm âm đơi có vơi hóa u Còn phát xâm nhiễm di ung thư hạch (> 1cm ) tĩnh mạch chủ tạng gần –xa Siêu âm có độ nhạy 85% u > 3cm 60% u < 3cm + Siêu âm Doppler: không cần phải làm cách có hệ thống với ung thư tế bào thận, phương tiện có ích để nghiên cứu mạch máu trường hợp khơng điển hình, độ nhạy 70%, cho phép xác định xác tình trạng tĩnh mạch chủ Hình ảnh u thận siêu âm + Chụp động mạch thận chọn lọc: (những năm 1970-80 áp dụng phổ biến) hình ảnh động mạch bị cắt cụt, giầu mạch máu tăng sinh hỗn loạn; tĩnh mạch: hồ máu + Chụp tĩnh mạch chủ (1970-1980): hình huyết khối t/m di khối tế bào ung thư t/m + CLVT : coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán k thận Khối u giảm quang Hounsfield thấp so với nhu mô thận lành, độ cản quang thấp so với nhu mô thận < 10 đơn vị Hounsfield coi u thận Có tiêm thuốc cản quang có hình ảnh đậm quang nhanh (enhancement), hình ảnh xâm nhiễm di ung thư Đơi u thận có dạng nang, có thành dày có vách ngăn tĩnh mạch u thải thuốc nhanh Hình ảnh u thận chụp CT: a, chưa tiêm thuốc cản quang, b; động mạch, c; tĩnh mạch, d; muộn Renal cell carcinoma phát film CT scan Trước tiêm thuốc cản quang, thận phải thấy khối có đậm độ 45.7 HU Cystic renal cell carcinoma Đậm độ cản quang film CT scan với độ cản quang 47.1 HU Tái phát renal cell carcinoma Tại hố thận phải thấy hình ảnh u tái phát thắt lưng chậu di gan Tái phát renal cell carcinoma Hình ảnh di gan U lớn thận phải với hình ảnh xâm lấn tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ + Chụp cộng hưởng từ (IMR) Hình ảnh u thận IMR : a ; u lưỡi trước thận T1, b ; u T2 Dựa vào CT, MRI chẩn đoán giai đoạn RCC Độ xâm lấn chỗ vào tuyến thượng thận tổ chức xung quanh Nếu khối u thận bắt thuốc cản quang mạnh thường u tế bào biểu mô ống thận Nếu u nhiều ổ khối u di u hạch CHẨN ĐOÁN 4.1 Chẩn đoán phân biệt: * Angiomyolipomes (u Bourneville) Là loại u lành thận, thành phần gồm ; mỡ, mạch máu tổ chức Tỷ lệ gặp khoảng 0,3%-3% 80% loại u đơn độc, 80% gặp bên phải, tỷ lệ nữ gặp nhiều nam 4/1 Chẩn đốn xác định dựa vào chụp scanner có hình ảnh tổ chức mỡ khối u * Nang thận, thận đa nang Thận quan hay gặp bệnh lý nang Nang thận bẩm sinh mắc phải Theo thống kê mổ tử thi 50% người 50 tuổi có từ đến nhiều nang 35-36% người 50 tuổi chụp scanner có nang thận Hình ảnh nang thận CT điển hình : thành nang rõ đều, nang dịch đồng khơng ngấm thuốc T2 Tuy nhiên, cần phân biệt với nang thận biến chứng ác tính Năm 1986 Bosniak đưa bảng phân loại nang thận dựa CT (cũng áp dụng với siêu âm IMR) để xác định chẩn đốn nang thận có dấu hiệu ác tính - Loại I: gồm dấu hiệu điển hình nang thận lành tính - Loại II: hình ảnh nang lành tính, vách nang mỏng đặn, có ngấm calci khơng thấy hình ảnh xâm lấn tổ chức thận - Loại III: không xác định thành nang mỏng khơng đều, có hình ảnh xâm lấn vách nang Khoảng 80% tổn thương ác tính Hình ảnh nang thận Bosniak III: Vách nang ngấm thuốc cản quang - Loại IV: hình ảnh nang ác tính với tổ chức đặc nhấm thuốc cản quang + Phân biệt với u biểu mô đường tiết (TCC) Chiếm khoảng 10% u thận Chẩn đoán phân biệt loại u cần dựa vào UIV CT Ở chụp nhu mơ thận 1-3 phút sau tiêm thuốc cản quang, nhu mô thận hồn tồn bình thường Thì tiết sau 4-8 phút nghiên cứu hình ảnh đường tiết bàng quang TCC > 1cm thấy film chụp với độ cản quang từ 8-40HU, khư trú đài bể thận Hình ảnh u đài bể thận CT 10 + U niệu quản : loại u gặp nhất, tỷ lệ 6% số u đường tiết niệu Đa số ác tính, 91% loại u TCC 2% bệnh nhân u bàng quang có kèm u phần cao đường tiết niệu Khối u vùng thắt lưng (sau phúc mạc): u thượng thận, u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma, sympathoblastoma), u bạch huyết , u mỡ sau phúc mạc Lao thận, áp xe thận Các khối u sau phúc mạc, khối u thận khác (nang thận, mủ thận, apxe, u bể thận, u mạch máu mỡ thận, saccom, phương pháp: siêu âm, CLVT, MRI phân biệt phần lớn với khối u thận nguyên phát RCC 4.2 Thể lâm sàng: 4.2.1 Ung thư thận biểu triệu chứng tiết niệu: 70-75% trường hợp 4.2.2 Ung thư thận không biểu triệu chứng tiết niệu Hội chứng cận u: Thể sốt cao kéo dài không rõ nguyên nhân Gầy sút cân nhanh Thể đa hồng cầu Thể calci máu cao Thể cao huyết áp Thể gan to (hội chứng Stauffer) Thể di ung thư : di sớm biểu dấu hiệu cột sống khớp (ostéolyse rachidienne), đau giây thần kinh Thể phối hợp với bệnh thận khác: sỏi thận, thận đa nang, thận bẩm sinh lạc chỗ Bệnh khác: Phacomatose (VonHipple Lindau) 4.3 Chẩn đoán giai đoạn Staging: theo Robson (1973) Phân chia giai đoạn theo TNM (1992) 11 Grading: Fuhrman (1982) độ biệt hóa tế bào nhân tế bào G 0- GIII Phân loại giai đoạn ung thư (Staging) theo Robson 1973: Giai đoạn I : Khối u khư trú chỗ (7cm khư trú thận 12 T3b: Khối u xâm nhiễm thượng thận hay mô xung quanh, di vào hạch Nhân ung thư di tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ T4: Ung thư di tĩnh mạch chủ hoành, ung thư di cân Gerota N: Regional lymph nodes (hạch bạch huyết) Nx: Không đánh giá No: Hạch bạch huyết không bị xâm nhiễm N1: Di hạch riêng lẻ N2: Di nhiều hạch N3: Di hạch >5cm M: Distant metastasis Mx: Khơng đánh giá Mo: Khơng có di xa M1: Có di xa (gan,phổi xương ) Phân độ ung thư tế bào thận CLVT (CT staging of RCC – Novick AC, Campell SC) có đặc điểm sau: * Xâm lấn khoang quanh thận (giai đoạn II): Thấy tăng tỷ trọng lớp mỡ, dễ nhận thấy người béo * Xâm lấn tĩnh mạch thận (giai đoạn III a): Biểu hình khuyết bên TM giảm tỷ trọng, không nhất, đặc điểm trung thực khó đánh giá TM thận phải TM thận trái * Xâm lấn vào tĩnh mạch chủ dưới: 13 Biểu hình khuyết giảm tỷ trọng, bao quanh thuốc cản quang, u huyết khối TMCD làm biến dạng lịng tĩnh mạch tăng đường kính tĩnh mạch * Xâm lấn hạch (Giai đoạn IIIb) Nếu kích thước hạch xung quanh rốn thận chuối hạch dọc động mạch chủ TMCD 1cm nghi ngờ cm gần hạch di Tuy nhiên, khơng có dấu hiệu đặc trưng tính chất ác tính đơi hạch to phì đại phản ứng viêm gây * Xâm lấn xa (giai đoạn IV): Xâm lấn vào tạng bên cạnh, thấy lớp mỡ hai tạng lân cận, thấy hạch di bụng chụp CLVT ngực cho phép đánh giá xác tổn thương trung thất phổi ĐIỀU TRỊ: 5.1 Can thiệp ngoại khoa phương pháp điều trị nhất, điều chủ yếu chẩn đoán sớm với ung thư thận giai đoạn I,II,III: - Cắt thận mở rộng với phẫu thuật cắt thận toàn lấy hết tổ chức mỡ xung quanh thận, bao thận nạo vét hạch cuống thận, quanh động mạch chủ, tĩnh mạch chủ - Có di mơ ung vào thư tĩnh mạch chủ : mở tĩnh mạch chủ để lấy huyết khối di Có khoảng 4-10% ung thư thận xâm lấn TM chủ, 1% huyết khối lên đến tận nhĩ phải 5.2 Điều trị hoá chất sau phẫu thuật hay ung thư giai đoạn muộn: Vinblastin CCNU 12 - 15% trường hợp đáp ứng lui bệnh tạm thời 5.3 Điều trị miễn dịch: interferon  Vinsblastin Interferon  ổn định sau năm kết khả quan 5.4 RCC loại u không tác dụng với điều trị hóa chất tia xạ 14 Phòng bệnh Đối với ung thư thận gặp nam giới nhiều nữ, dường liên quan nhiều đến vai trò rượu chế độ ăn uống Đa số ung thư thận gặp người béo phì mà chế độ ăn giầu lipides 28% gặp người đái đường Thuốc yếu tố nguy với ung thư thận Do để phòng chống ung thư thận cần tuân thủ chế độ ăn hợp lý tránh hút thuốc Ngoài cần thực khám sức khoẻ định kỳ để phát ung thư thận giai đoạn sớm để điều trị kịp thời TIÊN LƯỢNG: * Tiên lượng tùy thuộc vào giai đoạn phát bệnh Tiên lượng tồi TCC giai đoạn di căn, tiên lượng tốt giai đoạn u cịn khư trú thận * Kích thước u giai đoạn ban đầu yếu tố tiên lượng, u lớn phát triển nhanh thể độ ác tính cao U khơng rõ gianh giới, hoại tử u biểu độ ác tính cao Ung thư thận giai đoạn sớm T1 tỷ lệ sống sau – 10 năm 91 - 95% Ung thư thận giai đoạn sớm T2 tỷ lệ sống sau – 10 năm 70 - 80% U giai đoạn phẫu thuật tỷ lệ sống năm 20% Ung thư di hạch, tĩnh mạch 10 - 35% Ung thư di tạng xa (sống kéo dài 12-18 tháng) - 5% * U thận thường di lên phổi (50–60%), xương (30–40%), gan (30–40%) não (5%) TÀI LIỆU HỌC TẬP THAM KHẢO Bệnh học Ngoại khoa – Nhà XB Y học 2000 Bệnh học Tiết niệu – Nhà XBY học 2003 Tài liệu học tập Bộ môn Ngoại trường ĐHY Hà nội (tài liệu phát tay 2003) Renal Cell Carcinoma Last Updated: December 8, 2013 15 16 ... 7cm thận T3a: Khối u >7cm khư trú thận 12 T3b: Khối u xâm nhiễm thư? ??ng thận hay mô xung quanh, di vào hạch Nhân ung thư di tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ T4: Ung thư di tĩnh mạch chủ hoành, ung thư. .. độ biệt hóa nhân bào tương Các ung thư thận khác: + Ung thư tế bào liên kết sarcoma 3% + Ung thư tế bào biểu mô đài bể thận TCC xâm nhiễm nhu mô thận + Ung thư nang tuyến nhú (cystadenoma papillaires),... Nhân ung thư xâm nhiễm tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ IIIB : Ung thư xâm nhiễm hạch cuống thận IIIC : Ung thư xâm nhiễm hệ thống hạch động tĩnh mạch chủ, phúc mạc hoành Giai đoạn IV : Ung thư di