BỆNH ĐẠI TRÀNG CHỨC NĂNG I ĐẠI CƯƠNG Khái niệm Ở bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, táo, lỏng, đầy khơng tìm thấy tổn thương mà rối loạn chức đơn gọi bệnh đại tràng chức Có hai loại bệnh đại tràng chức năng: – Bệnh đại tràng chức nguyên phát (còn gọi hội chứng ruột kích thích đồng nghĩa với hội chứng đại tràng kích thích) – Bệnh đại tràng chức thứ phát: sau bệnh đại tràng: bệnh dày- tá tràng, bệnh gan, ruột non, thần kinh, chuyển hoá nội tiết sinh dục, dùng thuốc Nguyên nhân a Nguyên nhân gây bệnh đại tràng chức thứ phát: + Từ đường tiêu hoá: – Do ăn: Ăn nhiều (có thể bị lỏng) Ăn nhiều gia vị bị kích thích (đi lỏng) Uống khơng đủ nước thiếu chất xơ (táo bón) – Do bệnh dày (cắt đoạn, vô toan, đa toan, nối vị tràng, cắt dây thần kinh X chọn lọc bệnh loét ) – Do bệnh gan mật: (cắt túi mật, tắc mật) – Do bệnh tuỵ: (thiểu tuỵ ngoại tiết viêm tuỵ mạn, hội chứng Verner-Morrision): khối u tuỵ chưa rõ xuất phát từ tế bào (có thể tế bào D) U tiết chất VII (Varoactive Intestinal Peptide) chất kích thích ruột tiết nước điện giải) – Do bệnh ruột non (ứ trệ thức ăn quai ruột, thiếu men ruột non, cắt dài đoạn hồi tràng) + Thần kinh – Kinh nguyệt – Bị bệnh tiền liệt tuyến, tiết niệu sinh dục, cột sống + Chuyển hoá nội tiết – Bệnh tuyến giáp: cường nhược – Đái tháo đường – Bệnh thống phong(Goutte) + Thuốc – Dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài – Sát khuẩn ruột – Các hoá chất + Nhiễm độc: Ure máu cao b Nguyên nhân gây bệnh đại tràng chức nguyên phát: Chủ yếu rối loạn chức cịn gọi hội chứng ruột kích thích hội chứng đại tràng kích thích Trong phạm vi chủ yếu giới thiệu hội chứng đại tràng kích thích (HCK KT) II HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH Định nghĩa HCRKT rối loạn chức ruột có đặc điểm sau: – Đau bụng nhiều đợt năm (trên đợt) – Rối loạn đại tiện: phân lỏng nhiều lần ngày (trên lần) táo bón (trên ngày đại tiện lần hay tuần lần) – Đầy bụng sình – Các triệu chứng tái phát lại nhiều lần năm kéo dài nhiều năm sinh hoạt bệnh nhân bình thường, cân nặng không giảm Lịch sử bệnh HCRKT mô tả từ lâu năm Năm 1673 Guyon L nói tới chứng đau bụng sình (Colique Venteuse) Năm 1830 Howslip J viết nhận xét thực tế để phân biệt điều trị có kết chứng có thắt đại tràng xem nguyên nhân hội chứng táo bón, tác giả mơ tả chứng có thắt đại tràng Sau tuỳ triệu chứng bật mà người ta gọi hội chứng nhiều tên khác: Viêm đại tràng co thắt – Viêm đại tràng tiết nhầy, viêm đại tràng thể nhẹ – Chứng lỏng xúc động – Chứng đại tràng khơng ổn định – Đại tràng kích thích(hoặc rối loạn thần kinh đại tràng) Năm 1962 Chaudray Truelove sâu vào nghiên cứu lâm sàng HCRKT Qua nhiều nghiên cứư sau nhận thấy khơng phải có đại tràng bị kích thích mà ruột non có vai trị quan trọng việc làm phát sinh rối loạn gọi hội chứng ruột non kích thích HCRKT (sysdrome de Lintestin Irriable) hay (Irrable bowel sysdrom) Thực rối loạn thần kinh đại tràng ruột kích thích hai mặt hội chứng mà Dịch tễ HCRKT Các rối loạn chức ruột (Trouble fonotionnelss de Lintestin) hay gặp bệnh tiêu hoá, chiếm 30-70% số bệnh nhân khám tiêu hoá (Thompson W.G.1986; Naveau S.1986) Các tác giả Anh (Thompson W.G 1980) Mỹ (Drossman D A 1982), Pháp (Bommelaer G 1986) Trung Quốc (Wen B Z 1988) cho biết tỷ lệ rối loạn chức ruột dân chúng vào khoảng 20% (17,1-23,1%) có: 14-18% mắc HCRKT Tuy nhiên có 62-67% số bệnh nhân bị HCRKT chịu đến thầy thuốc triệu chứng tăng lên sợ bị ung thư… Ở Việt Nam; Theo Hà Văn Ngạc (1994) khám 730 bệnh nhân tiêu hoá viện 108 gặp 176 bệnh nhân ca tỷ lệ: 24,1% Theo Lại Ngọc Thi (Thạc sĩ 1996) khám 1979 bệnh nhân tiêu hoá phát tỷ lệ 17,3% nữ gặp nhiều nam (1,6/1) Tuổi hay gặp 30-60 (75,2%) Số năm mắc bệnh từ -> năm (40,3%), từ 5năm -> 10 năm gặp 47,8% Triệu chứng học: Lâm sàng – Đau bụng: 96% – Đầy hơi: 85% – Rối loạn đại tiện: 85% (lỏng táo) (Thompson W.G 1990) theo Hà Văn Ngạc (1994) – Đau bụng: 90,8% – Rối loạn đại tiện: 90,8%(lỏng 70,6%, táo 20%) – Đầy hơi: 89% – Sôi bụng: 69,6% – Cuộn ruột thành thừng cứng: 57,8% – Hồi hộp lo nghĩ : 53% Kiêng trứng, cá, mỡ, sữa: 52,3% Theo Manning A.R tập hợp HCRKT có 15 triệu chứng có triệu chứng hay gặp: đầy hơi, đau bụng kèm theo phân lỏng, đại tiện giảm đau, đại tiện nhiều lần Theo Poynard T chia nhóm triệu chứng: – Đau khơng có rối loạn đại tiện – Đau đại tiện phân lỏng – Đau táo bón – Đau táo lỏng xen kẽ – Đi lỏng không đau – Táo bón khơng đau – Táo lỏng xen kẽ khơng đau Trong nghiên cứu (Ngô Đức Thành, thạc sĩ 1996) nghiên cứu 49 bệnh nhân có KCRKT nhận thấy: nữ gặp nhiều nam (1,33/1) Đau bụng lan toả giảm sau đại tiện – táo, lỏng xen kẽ – đầy (gặp 85-97%) Rối loạn thần kinh (71,4%) Bệnh nhân kéo dài sức khoẻ tốt X quang: Khung đại tràng có vài đoạn có thắt I Đặc điểm triệu chứng 4.1 Đau Gặp (9/10) đau lan toả khu trú hố chậu trái, quanh rốn, hố chậu phải Đau rốn thường mạnh Đau rốn thường có tính chất âm ỉ (Hislop I.G 1971, Chaudrray N.A 1962) Cường độ đau thường ê ẩm, khó chịu đến mạnh có phải cấp cứu Theo Thompson W.G 1980 đau HCRKT có đặc điểm: – Có tính chất mạn tính, có cơn, đợt tái phát nhiều lần – Đau giảm nhẹ trung, đại tiện – Có kèm theo thay đổi độ phân – Có kèm theo đầy sình bụng, có cảm giác đại tiện chưa hết phân, phân có lẫn nhầy – Có dấu hiệu kèm theo: ỉa giả, nóng ruột… 4.2 Rối loạn đại tiện Đi lỏng táo bón * Đi lỏng – Đi lỏng trọng lượng phân không 300g/24h – Thường sáng dậy đau quặn thắt bắt phải đại tiện, sau ăn sáng – Ngày lần, ngày đêm lại yên tĩnh – Mỗi đợt vài ngày đến vài tuần, năm nhiều đợt – Điều kiện; sau ăn thức ăn cá, cua, ốc , hến, sữa, bơ sau căng thẳng, mệt mỏi ngủ… – Đi lỏng thường kèm theo với đau bụng không Trước đại tiện thấy đau ê ẩm đau quặn, đại tiện xong thường thấy dễ chịu Có người cịn cảm thấy đau tức khó chịu hậu mơn, mót ngồi có cảm giác chưa hết phân, có phải ngồi lâu phân lỏng – Tính chất phân: lỏng nát đoạn đầu cứng đoạn sau nát Trong ngày phân lần đầu nát lần sau lẫn nhầy toàn nhầy Đặc biệt phân khơng có máu (trừ có trĩ) – Khối lượng phân phân mèo phân trẻ * Phân táo – Thời gian: 3-4 ngày lần tuần lần – Tính chất phân: Phân khơ cứng thành cục nhỏ, lớp nhầy bám vòng quanh phân dê – Trước đại tiện đau quặn, xong hết đau – Có số bệnh nhân khơng cảm giác đau, phải ngồi lâu 4.3 Đầy – Sau ăn nửa bữa có cảm giác khó chịu đau bụng phải ợ hay trung tiện dễ chịu Do ăn không thèm ăn – Đầy thường đơi với sơi bụng, có cuộn ruột thành đoạn cứng đau, xoa day lúc để tự nhiên đoạn cứng di chuyển sang chỗ khác – Một số bệnh nhân có cảm giác nóng ổ bụng 4.4 Các triệu chứng kèm theo – Đa số bệnh nhân có trạng thái thần kinh khơng ổn định, dễ nhậy cảm, hay lo nghĩ hồi hộp – Ra nhiều mồ chân tay vào mùa đơng – Có đau đầu theo thời tiết có dạng nhức đầu Migrain, nữ đau bụng hành kinh 4.5 Những yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng bệnh + Yếu tố làm nặng thêm – Thức ăn: 1/3 bệnh nhân bị ảnh hưởng thức ăn: sữa, mát, đồ rán, socola, bia, bắp cải, đậu Ở Việt Nam đa số bệnh nhân kiêng ăn cá, cua, sữa, mỡ, trứng… – Vai trị chấn thương tâm lý tình cảm (Stress) căng thẳng thần kinh mệt mỏi thể lực, ngủ, lo nghĩ… + Yếu tố giảm nhẹ – Ăn kiêng khem… – Sinh hoạt thoải mái, sức khoẻ tốt – Khi ợ hơi, trung tiện 4.6 Triệu chứng tồn thân thực thể * Tồn thân -Ít giảm sút bệnh kéo dài nhiều năm Đại đa số sinh hoạt bình thường cân nặng giữ ổn định – Khơng sốt, khơng có trạng thái nước, điện giải ỉa lỏng * Thực thể (xem hình) Khám sờ nắn bụng đau chỗ nào, thường đau nhiều bên trái bụng Vị trí đau tự nhiên không tương xứng với vùng đau khám gây nên Có khơng đau khám lại đau Có thể sờ thấy thừng cứng đoạn đại tràng co thắt tạo vùng đại tràng co thắt di chuyển, xoa day lúc 5- Triệu chứng học cận lâm sàng – Số lượng HC, BC, CTBC, máu lắng mức bình thường – Enym gan: SGOT SGPT giới hạn bình thường – Phân: Có trứng KST, khơng có amip ăn hồng cầu, khơng có kén amip, cấy phân khơng có trực khuẩn shigella Các vùng đau (hình vẽ gạch chéo) – Soi trực tràng sigma: đa số bình thường, có vài hình ảnh đại tràng co thắt tăng tiết nhầy – XQ: khung đại tràng thấy: hình ống, co thắt, ngấn ngang sâu, thuốc trào ngược nhiều lên ruột non, bên bệnh nhân có đoạn co thắt có đoạn đờ thành hình ống thể rối loạn nặng 6- Chẩn đốn HCRKT + Loại bỏ bệnh có tổn thương thực tổn đại tràng (xét nghiệm máu, sinh hoá, X quang, nội soi) + Dựa vào bảng câu hỏi Kruis W 1990 Bảng điểm đặc hiệu 97% độ nhậy 83% (trên 26 điểm) độ đặc hiệu 99% độ đặc hiệu 64% (trên 44 điểm) giá trị chẩn đoán HCRKT bảng 44 điểm 94% Theo Meunier(1990) khơng có dấu hiệu lâm sàng khơng có dấu hiệu tổ chức học nào, xét nghiệm sinh hoá đặc trưng cho hội chứng ruột kích thích Nhưng bệnh lâm sàng mà bệnh nhân có HCRKT than phiền giúp nghĩ tới HCRKT: Đau bụng (94%), đầy (84%), rối loạn đại tiện (táo bón) gặp 81% triệu chứng phối hợp (64%) Các dấu hiệu kéo dài nhiều năm, tái diễn đợt Đại đa số không sút cân Theo tác giả Manning A.P.(1978), Kruis W.(1984) Thompson W.G.(1989): Đứng trước bệnh nhân rối loạn chức ruột nhiều năm, mà sinh hoạt bình thường, thể trạng khơng sút kém, triệu chứng nhiều chẩn đoán HCRKT chắn Về cận lâm sàng: tối thiểu phải làm: HC, HB, BC, CTBC (phát thiếu máu viêm ) Soi trực tràng sigma (niêm mạc bình thường, khơng có viêm lt đặc hiệu, nhiều nhầy, co thắt khó cho ống lên cao) Nếu bệnh nhân 40 tuổi phải chụp đại tràng thụt baryt Nếu bệnh nhân dùng kháng sinh nhiều kéo dài cần cho cấy phân tìm nấm vi khuẩn Shigella, tìm ký sinh trùng… 7- Chẩn đốn phân biệt – Loại bệnh nhân: + Đại tiện phân có máu + Có sốt + Có sút cân nhanh + Có tiểu máu – Phân biệt với số bệnh tiêu hoá khác + Viêm dày tá tràng (dựa X quang, soi dày) + Lỵ amíp, lỵ trực khuẩn (phân có máu, cấy phân tìm Shigella) + Lao hồi manh tràng + Ung thư đại tràng 8- Chẩn đoán nguyên nhân Đây hội chứng bệnh có nhiều yếu tố tham gia: – Trạng thái thần kinh tâm thần căng thẳng (stress tình cảm tâm lý làm cho triệu chứng HCRKT xuất nặng thêm) – Nguyên nhân đau: đại tràng bị căng giãn khí ruột làm căng giãn ống tiêu hố, khí phân bổ khơng trọng ống tiêu hố Bằng thực nghiệm kích thích phần ống tiêu hố gây đau Khi đưa ống soi vào gây đau… – Dùng máy ghi hoạt động điện sở đại tràng: + Tăng co bóp nhóm có táo bón đau + Giảm co thắt nhóm có triệu chứng phân lỏng – Các tác nhân tới vận động đại tràng + Thuốc (Propranolon), nội tiết (Cholecystokinin, Pentagastrin), căng giãn đại tràng Serotonin làm tăng vận động ruột non lại làm giảm hoạt động đại tràng Glucagon làm co thắt đại tràng + Các cảm xúc: làm thay đổi vận động đại tràng + Đối với bữa ăn, phản xạ dày – đại tràng (Reflexe gastro-colique) xuất chậm kéo dài 40-80 phút (bình thường phản xạ xuất lúc kéo dài đến 40 phút) theo (Sullivanet al 1978) – Ở người mắc HCRKT: vận động vận chuyển ruột non tăng lên người phân lỏng chậm lại người táo bón đau bụng – Vai trị dị ứng thức ăn tiếp tục nghiên cứu: Năm 1982 phương pháp mù kép tác giả AlunJ.et.al, cho ống xông vào dày bơm số thức ăn vào (những thức ăn mà bệnh nhân kiêng ăn vào gây đau) tác giả nhận thấy 14/21 ca bị lỏng đau song song với tăng lượng Prostaglandin E2 hậu môn 9- Điều trị HCRKT + Nguyên tắc chung: – Tâm lý liệu pháp: Khám ân cần tỉ mỉ, giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ để kết hợp với thầy thuốc – Không dùng lặp lại nhữg thuốc kháng sinh cũ mà bệnh nhân dùng không hiệu – Chế độ ăn: nhiều đạm mỡ không kiêng khem mức – Dùng thuốc chữa triệu chứng cần + Các nhóm thuốc sử dụng: – Nhóm chống lỏng o Codein o Diphenoxylat(diarsed) 1v:2,5mg Diphenoxylate + 0,025mg Atropin, ỉa chảy mạn 2v/ngày, tiêu chảy cấp: bắt đầu 2v sau lần ỉa phân lỏng 1v tối đa 8v/ngày o Loperamide (imodium viên nang 2mg) ỉa chảy cấp 2v/ngày 4h sau cịn ỉa chảy thêm 1v -> viên /ngày… mạn 2v/ngày 2lần/ngày o Cholestriramin – Nhóm chống táo bón: o Ispaghula-Microlax o Psyllium o Cám gạo – Nhóm điều hồ vận động: Debridat.1v x 3lần/24h sau bữa ăn o Thuốc chống co thắt: Mebeverin: Meteospasmyl 1v x 2lần trước bữa ăn – Thuốc tăng co bóp: Cisaprid, Motilium-M: 10mg x 2-6v/4h trước ăn – Thuốc an thần: Seduxen – Nhóm thuốc thần kinh: o An thần Benzodiazepin o Thuốc chống đau: Dicyclomine o Chống trầm cảm: Amitiptylin o Gây ngủ – Mới áp dụng: châm cứu giải đầy hơi, đau bụng HCRKT thể lỏng dùng thuốc: Loperamide theo tác giả: – Palner(1980) Loperamide(viên nang 2mg): 4->6mg/24hx 4tuần liên tục – Cann (1984) Loperamide 2-12mg x 5tuần liền cố định tuần sau tăng giảm tuỳ theo – Ritchie (1984) Loperamide: 4mg–12mg x 2-5 tuần liên tục – Lê Danh Hoa (1994) Loperamide 2-4mg (khi cần dùng) Tác dụng phụ Loperamide, Codein, Diphenoxylat: – Buồn nơn nơn – Mờ mắt – Chóng mặt – Đau bụng – Lơ mơ buồn ngủ – Đau đầu – Trầm cảm – Táo bón ... lâm sàng HCRKT Qua nhiều nghiên cứư sau nhận thấy khơng phải có đại tràng bị kích thích mà ruột non có vai trò quan trọng việc làm phát sinh rối loạn gọi hội chứng ruột non kích thích HCRKT (sysdrome... lệ rối loạn chức ruột dân chúng vào khoảng 20% (17,1-23,1%) có: 14-18% mắc HCRKT Tuy nhiên có 62-67% số bệnh nhân bị HCRKT chịu đến thầy thuốc triệu chứng tăng lên sợ bị ung thư… Ở Việt Nam; Theo... hoá đặc trưng cho hội chứng ruột kích thích Nhưng bệnh lâm sàng mà bệnh nhân có HCRKT than phiền giúp nghĩ tới HCRKT: Đau bụng (94%), đầy (84%), rối loạn đại tiện (táo bón) gặp 81% triệu chứng