Ngoại khoa toàn tập

Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương MỤC LỤC CHƢƠNG I: TIÊU HÓA  PHẦN 1: VIÊM RUỘT THỪA  PHẦN 2: CHẤN THƢƠNG BỤNG  PHẦN 3: LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG  PHẦN 4: GAN MẬT TỤY  PHẦN 5: THOÁT VỊ  PHẦN 6: NHI  PHẦN 7: UNG THƢ TIÊU HÓA CHƢƠNG II: CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH  PHẦN 1: GÃY TRÊN LỒI CẦU XƢƠNG CÁNH TAY  PHẦN 2: GÃY THÂN XƢƠNG CÁNH TAY  PHẦN 3: GÃY CỔ XƢƠNG ĐÙI  PHẦN 4: GÃY THÂN XƢƠNG ĐÙI  PHẦN 5: GÃY HAI XƢƠNG CẲNG CHÂN  PHẦN 6: CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG – CHẬU CHƢƠNG III: THẬN TIẾT NIỆU  PHẦN 1: SỎI THẬN  PHẦN 2: SỎI NIỆU QUẢN  PHẦN 3: CHẤN THƢƠNG THẬN  PHẦN 4: CHẤN THƢƠNG BÀNG QUANG  PHẦN 5: UNG THƢ TIẾT NIỆU  PHẦN 6: U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT CHƢƠNG IV: TIM MẠCH – LỒNG NGỰC  PHẦN 1: LỒNG NGỰC  PHẦN 2: MẠCH MÁU CHƢƠNG V: SỌ NÃO – THẦN KINH  PHẦN 1: HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ  PHẦN 2: U NÃO  PHẦN 3: CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO Tài liệu đƣợc tham khảo từ tài liệu ôn thi nội trú BSNT Trần Đức Tâm khóa 35, BSNT Trần Sơn Tùng khóa 36, BSNT Dƣơng Ngọc Thắng khóa 39 Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương CHƢƠNG I: TIÊU HÓA PHẦN 1: VIÊM RUỘT THỪA Câu 1: Trình bày chẩn đốn điều trị VRT cấp thể điển hình Đại cƣơng  Đn: VRT cấp tính tình trạng viêm cấp tính ruột thừa, cấp cứu ngoại khoa thường gặp Các thể khơng điển hình chẩn đốn khó vì: + Các vị trí bất thường ruột thừa: Sau manh tràng, tiểu khung, gan rễ mạc treo + Dễ chẩn đoán nhầm với bệnh khác  Khi chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng cận lâm sàng: định mổ cấp cứu  Giải phẫu bệnh chia thể: + VRT thể xuất tiết: 6-12h đầu + VRT thể mủ: 12-24h sau + VRT thể hoại tử: Sau 24h + VRT thủng: VFM, áp xe ruột thừa, đám quánh ruột thừa Lâm sàng: 1.1 Cơ năng:  Đau bụng: o Xuất tự nhiên, lý bệnh nhân đến viện khám o Vị trí đau: thường bắt đầu vùng quanh rốn rốn sau khu trú hố chậu P, đau bắt đầu HCP o Tính chất đau: từ từ, âm ỉ, đau tăng lan khắp bụng ruột thừa viêm vỡ gây viêm phúc mạc  Nôn buồn nôn: Nôn thức ăn nôn khan  Rối loạn đại tiện: lỏng (khi viêm phúc mạc) táo bón 1.2 Toàn thân:  Tỉnh, tiếp xúc tốt, mệt Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương  Sốt nhẹ: 37.5-38.5, sốt cao VRT nung mủ vỡ vỡ Ở TE thường sốt cao, người già không thấy sốt đặc biệt VRT thể hoại thư có cịn hạ thân nhiệt  Vẻ mặt NT: Môi khô, lưỡi bẩn thở hôi 1.3 Thực thể:  Nhìn: Bụng xẹp trướng VPM  Sờ: từ chỗ không đau sang chỗ đau thấy: đau vùng HCP, PUTB HCP tăng cảm giác đau da bụng HCP + Dh ấn đau vùng HCP:  Khi ấn sâu vùng HCP bn cảm thấy đau chói  Tìm số điểm đau:  Điểm Mac-Burney: Giữa đường nối GCTT phải đến rốn  Điểm Lanz: Điểm nối 1/3 2/3 đường nối GCTT bên  Điểm Clado: điểm gặp đg nối GC bờ thẳng to P + Pưtb HCP: triệu chứng quan trọng, cần khám nhiều lần so sánh bên  Khi sờ nhẹ nhàng HCP thấy bụng mềm, ấn nhẹ tay xuống thấy bệnh nhân kêu đau nhăn mặt thành bụng co lại  Dh bh mđ khác tùy địa người bệnh tùy tình trạng NK ổ bụng : o Rõ niên khỏe mạnh o Ko rõ ràng người già yếu, bụng béo o Khó xác định trẻ nhỏ + Tăng cg da bụng vùng HCP: Bệnh nhân đau chạm vào vùng Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương + Một số trc khác:  Dh Blumberg: Cảm ứng phúc mạc HCP  Dh Rowsing: Dùng tay ấn vào HCT để dồn sang ĐT phải HCP đau  Thăm trtràng, ÂĐ(ở phụ nữ ): Khi RT nằm tiểu khung thấy túi thành bên phải dầy lên, đau Nếu gđ có VFM túi phồng đau dội 2.Cận lâm sàng:  CTM: o BC tăng cao 10000-15000/mm3, chủ yếu tăng BCĐNTT >75% o Máu lắng tăng cao  Chụp X Q bụng KCB có giá trị cđ pb với bệnh khác: o Dấu hiệu âm tính: Ko có liềm hơi, ko có mức nc mức o Quai ruột cảnh giới: Hình quai ruột giãn vùng HCP o Mờ HCP có dịch, hình đái chậu o Có thể thấy sỏi phân cản quang lịng RT, cần cđ pb với sỏi NQ phải  SÂ bụng: o Hình ảnh VRT SÂ:  Mặt cắt dọc : RT viêm( d >7mm ), xq có dịch, có ngón tay  Mặt cắt ngang : Hình ảnh bia bắn (các vịng trịn đồng tâm) o Có gtrị cđpb với bệnh khác: Sỏi NQ, GEU, u nang BT xoắn o Có giá trị chẩn đốn bc VRT: áp xe, đám quánh ruột thừa Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương o SÂ ổ bụng có độ nhạy độ đặc hiệu cao cđ VRT phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người SÂ  Nội soi ổ bụng : phương pháp vừa chẩn đốn trường hợp khó (viêm phần phụ, GEU vỡ nang De-Graff ) điều trị Chẩn đoán xác định : dựa lâm sàng CLS - Hố chậu phải đau, có phản ứng - Bạch cầu tăng - SÂ : ruột thừa to > mm, thâm nhiễm mỡ dịch xung quanh Chẩn đoán phân biệt : Sỏi NQ(P) viêm đƣờng tiết niệu - Đau lan xuống phận sinh dục ngoài, gắng sức - Đái đục, đái buốt, đái mủ - SÂ : đài bể thận giãn sỏi tắc NQ - X-quang HTNKCB : sỏi cản quang dọc theo đường niệu quản Viêm đoạn cuối hồi tràng manh tràng - Bệnh nhân đau quặn - BN có rối loạn tiêu hóa : ỉa chảy hay táo bón - Nên chụp CLVT ổ bụng soi đại tràng để chẩn đoán xác định Viêm đoạn cuối hồi tràng kiểu Crohn - B/h HC tắc ruột bán tắc ruột, ỉa lỏng - CLVT : thành ruột dày, chít hẹp Soi đại tràng thấy tổn thương loét thâm nhiễm Nên sinh thiết cho chẩn đoán xác định U manh tràng - LS : HC bán tắc ruột, ỉa lỏng giống lỵ, khám HCP hay mạng sườn P có khối u - Chụp khung đại tràng : hình ảnh loét, thâm nhiễm cứng, cắt cụt - CLVT : Hình ảnh vị trí khối u đại tràng Soi đại tràng sinh thiết trước mổ cho chẩn đoán xác định Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương - Nội soi mổ : Manh tràng cứng, thâm nhiễm, có giả mạc Viêm túi thừa Meckel : - Triệu chứng giống viêm ruột thừa : Đau bụng, sốt, ấn HCP đau - Chẩn đốn trước mổ khó : dựa vào CLVT khơng thấy RT to viêm thành ruột dày - Chẩn đoán xác định mổ (NS mổ mở) Viêm bờm mỡ manh tràng : Chẩn đốn xác định mổ (RT khơng viêm, bờm mỡ viêm hoại tử) Các bệnh phụ nữ độ tuổi sinh hoạt tình dục : - Vỡ nang : vỡ nang Degraff, vỡ nang hoàng thể (Đau bụng, ÂĐ máu, Quickstick (-), Siêu âm thấy nang buồng trứng dịch ổ bụng), nặng xuất sốc máu cấp (nhợt, M nhanh, HA tụt, vã mồ hơi, kích thích) - U nang buồng trứng xoắn : Chẩn đoán dựa vào siêu âm CLVT, quickstick (-) - Chửa tử cung vỡ : ÂĐ có máu, Quickstick (+), SÂ thấy khối chửa Ngộ độc thức ăn - Tiền sử ăn thức ăn lạ - Nôn - Thường bụng mềm Xử trí VRT Nguyên tắc: Mổ cấp cứu sớm tốt, mổ nội soi mổ mở Tiến hành mổ theo bƣớc :  Vô cảm : Gây mê NKQ, Gây tê tuỷ sống, Gây tê chỗ lớp  Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương  Đƣờng rạch mổ mở : Đường Mac Burney (Đường vng góc qua điểm nối 1/3 2/3 đường nối GCTT với rốn), đường trắng bên phải, đường trắng (viêm phúc mạc)  Đánh giá tổn thương: + Tìm ruột thừa: Nơi gặp dải dọc manh tràng + Đánh giá ruột thừa: Xung huyết, căng mọng, có giả mạc hay thủng + Đánh giá tình trạng ổ bụng: Có dịch lấy làm XN làm KSĐ + Đánh giá thành MT gốc RT: Mềm mại / phù nề, thâm nhiễm cứng hay mủn nát  Cắt ruột thừa: + Xi dịng: Cắt mạc treo RT trước, cắt ruột thừa sau + Ngược dòng: Cắt ruột thừa trước, cắt mạc treo RT sau + Vùi hay ko vùi gốc RT: Nếu thành MT mềm mại vùi gốc RT Nếu thành MT phù nề, tổ chức mủn nát thắt khâu kín gốc RT Nếu khâu kín khó khăn tiên lượng dị MT đưa MT ngồi thành bụng đặt sonde vào mỏm cắt đính vào thành bụng chủ động dẫn lưu MT  Tìm, cắt túi thừa Meckel: + Cách hồi manh tràng 60-80 cm, bờ đối diện bờ mạc treo + Cắt theo hình nêm cắt đoạn ruột  Lau rửa đặt dẫn lưu ổ bụng  Đóng bụng theo lớp giải phẫu Cắt RT Nội Soi:  Đặt Trocar thành bụng (Rốn 10mm, HCT, Trên xương mu) Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương  Bơm ổ bụng (P=10-12 mmHg)  Phẫu tích đốt (clip mạch mạc treo), khâu buộc gốc ruột thừa  Đặt dẫn lưu ổ bụng có viêm phúc mạc Theo dõi sau mổ:  24h đầu: Bc chảy máu, cần theo dõi M, HA, toàn trạng, chướng bụng  Sau 24h: Theo dõi nhiệt độ, tình trạng bụng vết mổ (tốc, nhiễm trùng, vị hay khơng)  KS sau mổ  Cắt chỉ: Sau ngày, định cắt sớm có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ Câu 2: Trình bày chẩn đốn xử trí viêm phúc mạc toàn thể viêm ruột thừa? BC hay gặp VRT là: VPM, abces ruột thừa đám quánh RT Viêm phúc mạc VRT:  Là biến chứng nặng VRT để muộn, nguyên nhân do: o Thể lâm sàng khơng điển hình o Bn dùng KS thấy có sốt, đến viện muộn ruột thừa vỡ o Chẩn đoán nhầm o Bệnh nhân xa nơi phẫu thuật  Có hình thái LS: o VPM tức thì: Thơng thường sau 48-72 VRT ko xử trí vỡ vào ổ bụng tự gây VPM tồn thể o VPM 2: VRT tạo thành áp xe RT, vỡ áp xe gây VPM toàn thể o VPM 3: VRT > Đám quánh ruột thừa > áp xe ruột thừa > VPM Tất thể có triệu chứng VFM VRT Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng LS CLS sau: Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương Chẩn đoán xác định: 2.1 Lâm sàng: a) Cơ :  Đau bụng HCP sau lan khắp bụng Viêm phúc mạc toàn thể  Nơn, buồn nơn  Bí trung đại tiện, TE có ỉa lỏng b) Tồn thân:  HCNT rõ : Sốt cao 39-40 C, sốt liên tục, môi khô lưỡi bẩn thở hôi  Nếu muộn sốc nhiễm trùng nhiễm độc: lơ mơ, nước, thiểu niệu vô niệu, thở nhanh nông, mạch nhanh, HA tụt, tiểu c) Thực thể:  Nhìn: Bụng chướng  Sờ: Ấn đau khắp bụng, CƯPM toàn bụng  Gõ: Đục vùng thấp, vang (liệt ruột có dịch ổ bụng)  Nghe: tiếng nhu động ruột  Thăm trực tràng âm đạo: + Thăm trực tràng: Cơ thắt hậu môn nhẽo + Túi Douglas phồng đau 2.2 CLS: - Xét nghiệm máu: + BC tăng cao >10.000/mm3, chủ yếu BCĐNTT >80% + Máu lắng tăng +Nếu có Shock nhiễm độc: Suy thận( Ure, creatinin tăng), suy gan(GOT,GPT tăng) - X quang bụng KCB : + Quai ruột giãn( ruột non đại tràng ) + Ổ bụng mờ vùng thấp có dịch, mủ ổ bụng + Khơng có liềm - Siêu âm ổ bụng: + Ổ bụng có dịch tự do, đặc biệt HCP túi Douglas + Có hình ảnh ruột thừa viêm Chẩn đoán phân biệt: Các bệnh lý viêm phúc mạc 3.1 Thủng ổ loét dày tá tràng: - Thường có TS loét dày tá tràng - Đau bụng đột ngột rốn, đau dao đâm, đau liên tục - Bụng co cứng gỗ - Gõ vùng đục trước gan - Thăm trực tràng: Túi phồng đau - X quang chụp bụng ko chuẩn bị có liềm 3.2 VPM mật: Đặc biệt VTM hoại tử - Có tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da) tái tái lại nhiều lần: Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương - Túi mật căng to - Pưtb cưpm DSP HCP - Siêu âm: Túi mật thành dày, có ổ hoại tử, nhiều sỏi túi mật, dịch quanh túi mật, sỏi ống mật chủ 3.3 Viêm tụy cấp: - Đau vùng rốn, đau lan sau lưng - Amylase máu nước tiểu tăng - Siêu âm-CLVT tuỵ: tụy to, dịch xung quanh tụy ổ bụng, thấy nguyên nhân gây viêm tụy sỏi, giun đường mật 3.4 Viêm phúc mạc viêm phần phụ : - Đau bụng bên hố chậu - Ra nhiều khí hư, - Thăm âm đạo thấy phần phụ bên to bình thường, túi bên phồng đau - Siêu âm: Túi Douglas nhiều dịch, phần phụ bên to 3.5 Áp xe gan vỡ: - Đau vùng gan lan xuống HCP - Gan to, rung gan (+), ấn kẽ liên sườn đau - Siêu âm: ổ áp xe gan, khoang Morrison, Douglas nhiều dịch 3.6 Thủng ruột thương hàn: - Sốt kéo dài.Toàn trạng lơ mơ, nhiễm trùng nhiễm độc rõ - Phản ứng huyết dương tính 3.7 Viêm túi thừa Meckel vỡ: - Có thêm dấu hiệu ngồi phân đen - Có thể có dấu hiệu tắc ruột Xử trí: 4.1 Nguyên tắc: - Mổ sớm tốt - Hồi sức tích cực trước, sau mổ 4.2 Tiến hành: - HSTC đặc biệt bn trạng yếu, NK suy đa phủ tạng: + Đặt đường truyền trung ương, ngoại vi + Sonde dày hút liên tục + KS truyền TM: Phổ rộng, kết hợp Aminoside + b Lactam chống VK kỵ khí Metronidazone + Bồi phụ nước điện giải, dinh dưỡng nâng cao thể trạng - Mổ: + Mê NKQ, giãn + Mở đường trắng giữa, mổ nội soi + Đánh giá ổ bụng, cấy dịch ổ bụng nuôi làm KSĐ 10 Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương  Dây II: phẫu thuật lấy khối máu tụ hố mắt có lồi nhiều Nếu vỡ ống thị giác có mảnh xương chèn ép dây II: mổ ngay, mở rộng lỗ thị giác, giải phóng dây II  Dây III, VI khe bướm: khơng có định phẫu thuật  Dây VII: o Trường hợp 1: liệt xuất muộn sau chấn thương: phù nề -> điều trị thuốc chống phù nề, hồi phục sau tháng o Trường hợp 2: liệt từ đầu -> mổ qua đường mê nhĩ để nối lại dây thần kinh vi phẫu Tổn thƣơng mạch máu  ĐM cảnh gây máu tụ NMC o Mổ lấy máu tụ, cầm máu dao điện bít lỗ trịn bé Spongel  Rò ĐM cảnh – xoang hang o Trước dùng thủ thuật Brooks: thả miếng từ ĐM cảnh gốc cảnh để bít lỗ rị o Đơn giản tỷ lệ thành công không cao o Biến chứng: tắc ĐM cảnh trong, ĐM não gây thiếu máu não, nguy tử vong cao o Hiện dùng điện quang can thiệp, dùng bóng để bịt lỗ rị Câu 119: Trình bày chẩn đốn ngun tắc xử trí máu tụ ngồi màng cứng chấn thƣơng? I Đại cƣơng  CTSN kín CTSN mà khơng gây rách màng não cứng, khơng có thơng thương nhu mơ não DNT với mơi trường bên ngồi  MTNMC khối máu tụ nằm mặt xương sọ mặt màng não cứng  MTNMC thuộc loại máu tụ tối cấp (6-12h sau chấn thương) 429 Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương  Vị trí hay gặp vùng thái dương vùng thái dương đỉnh  Nguồn chảy máu:  Động mạch màng não  Xương xốp  Xoang tĩnh mạch, TM cạnh xoang II Lâm sàng Hỏi bệnh o Hoàn cảnh, chế, thời gian, tác nhân gây tai nạn => cho phép xác định mức độ tổn thương nặng nhẹ o Tri giác: sau tai nạn, diễn biến o Nơn hay khơng nơn? có biểu trào ngược không? co giật không? o Tiền sử sử dụng thuốc chống đọng kinh, chống đong máu,… bệnh khác kèm theo Khám tri giác  Đánh giá tri giác theo bảng Glasgow( Glasgow Coma Scale : GCS) MẮT TRẢ LỜI Mở mắt tự nhiên= Đúng =5 Làm lệnh Gọi mở mắt =3 Lẫn lộn =4 Gạt =5 Cấu mở mắt =2 Khơng thích hợp=3 Khơng mở mắt = Kêu VẬN ĐỘNG =6 Gạt không =4 Rên co cứng =3 =2 Không =1 Duỗi cứng Không =2 đáp =1 430 ứng Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương  Điểm GLASGOW giảm điểm trở lên gọi tri giác xấu  Thang điểm Glasgow không áp dụng: người say rượu, tâm thần, dùng thuốc an thần, trẻ em tuổi Đặc điểm lâm sàng máu tụ màng cứng : 3.1 Rối loạn tri giác :  Mất tri giác sau chấn thương(75%) : Bệnh nhân quên việc xảy Thời gian trí nhớ phụ thuộc vào bệnh nhân thường tình trạng hồi phục  Rối loạn tri giác : o Phát đánh giá dựa vào thang điểm Glasgow o Bn sau chấn thương thường tỉnh táo tri giác thời gian ngắn, sau hồi phục o Trừ số TH tốc độ chảy máu cao BN mê từ đầu  Khoảng tỉnh : o Là khoảng thòi gian bệnh nhân tỉnh sau CTSN đến bệnh nhân mê Gặp 60-70% TMNMC o Thời gian khoảng tỉnh đánh giá mức độ tiến triển bệnh : KT ngắn chứng tỏ tốc độ chảy máu cao, tiên lương bệnh nhân nặng 3.2 Các dấu hiệu TK khu trú -> định vị tổn thƣơng :  Giãn đồng tử bên tiến triển : o Biểu  Giãn đồng tử thường bên với khối máu tụ o Giãn đồng tử xuất sau chấn thương từ từ tăng dần có ý nghĩa để chấn đốn máu tụ Cịn giãn đồng tử xuất 431 Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương sau chấn thương tình trang đụng giập trực tiếp vào nhãn cầu khơng có giá trị chẩn đoán máu tụ  Liệt yếu nửa người tiến triển: o Thường sau chấn thương Bn khơng có biểu liệt yếu ½ người  sau xuất liệt yếu ½ người q trình TD có giá trị CĐ bệnh CĐ định khu o Vùng máu tụ bên đối diện với bên liệt, mức đọ liệt phụ thuộc vào vị trí khối o Nếu khối máu tụ bên bán cầu vùng trán nên bệnh nhân liệt tứ chi : cần CĐPB với CTCS cao  Rung giật nhãn cầu : TMNMC hố sau khơng có giá trị CĐ bên tổn thương  Bán manh đồng danh : hay gặp TMNMC chẩm  Rối loạn chức thần kinh cấp cao: trí nhớ, rối loạn hành vi thường gặp máu tụ NMC vùng trán 3.3 Các dấu hiệu sinh tồn :  Các dấu hiệu TK thực vật: Là biểu nặng TMNMC thường biểu muộn, chứng tỏ có khối máu tụ to chèn ép não phù não gây  Mạch chậm dần  Huyết áp tăng dần  Nhiệt độ tăng dần:  Nhịp thở tăng dần, tăng tiết dịch hô hấp Chú ý khám tổn thƣơng phối hợp khác : CT ngực, bụng, CS,… III Cận lâm sàng XQ sọ:  Tư chụp: thẳng, nghiêng T,P; Worms-Bretton 432 Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương  Xác định đường vỡ xương, lún xương dấu hiệu định hướng TMNMC hay xh gần đường vỡ xương CLVT: Hình ảnh MTNMC mối liên quan với tổ chức não xq: o Là hình thấu kính mặt lồi nằm sát xương sọ, tăng tỷ trọng cách nhất, đơi có góc nước não tủy o Vị trí: thấy khối MTNMC nơi như:  Tầng tầng lều tiểu não Có thể gặp bên  Hay gặp nhất: hố TD- nơi có ĐM não có khoang dễ bóc tách màng não cứng o Đánh giá số lượng o Khối đè đẩy vào tổ chức não xung quanh cấu trúc đường liềm não, hệ thống não thất o Phát tổn thương kèm theo: dập não Chụp Đm cảnh qua da  Áp dụng nơi chưa có CLVT  Hình ảnh: o MTNMC khoang vơ mạch hình thấu kính lồi nằm sát xương sọ o Dựa vào đè đẩy khối máu tụ lên Đm não giữa, não trước sang bên đối diện IV Chẩn đoán Chẩn đoán xác định  LS: (1) khoảng tỉnh tri giác xấu dần; (2) có dấu hiệu TK khu trú  CLS: (1) XQ: có đường vỡ xương sọ (2) chụp ĐM não: khoảng vô mạch hình thấu kính mặt lồi (3) CT Scanner: hình ảnh khối máu tụ NMC 433 Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương Chẩn đoán phân biệt 2.1Máu tụ DMC cấp tính  LS: Khoảng tỉnh thường khơng rõ, thường mê sâu sau tai nạn  CLS: CT Scanner o MT DMC: khối tăng tỷ trọng, hình liềm, tổ chức não 2.2Tụ nước màng cứng:  CT Scanner: Khối nước nằm sát xương, tỉ trọng ngang với tỉ trọng nước não tủy I Thái độ xử trí bệnh nhân máu tụ NMC Nguyên tắc chung:  Đây mổ cấp cứu  Chỉ định mổ khi: o Có khoảng tỉnh o Có rối loạn tri giác o Có dấu thần kinh khu trú phù hợp o CLVT: khối máu tụ to, đè đảy nhiều, KT tăng dần phim  Chỉ định theo dõi khi: o MTNMC nhỏ, khơng có đè đẩycác tổ chức xung quanh, khơng có triệu chứng lâm sàng o Cần ý: trường hợp này, bệnh nhân theo dõi sát tri giác khoa PTTK vs chụp lại CLVT sau 48h Xử trí kỳ đầu: quan trọng giúp hạn chế thương tổn thứ phát hạ tỷ lệ tử vong  Tư đầu 30 434 Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương  Hỗ trợ hô hấp: o hút đờm rãi, thở oxy o TH G < 8đ NKQ mở KQ  Đảm bảo HĐ ổn định: tránh tụt HA (110-140 mmHg) bù dung dịch mặn đẳng trương  Chống phù não : manitol 20% cấp cứu lasix  Lợi tiểu, hạ sốt, an thần: seduxen  Sonde tiểu, sonde dày Điều trị ngoại khoa 2.1Kỹ thuật mổ:  Khoan thăm dò: o Áp dụng tuyến khơng có CLVT khơng có chụp ĐM o Xác định vị trí có máu tụ  Mở cửa sổ xương vào vị trí có máu tụ hướng dẫn CT khoan thăm dò  Lấy máu tụ NMC  Cầm máu nguồn chảy máu: o Nếu máu từ ĐM, kẹp clip bạc, dao điện lưỡng cực o Rách xoang TM: lấy TD dập nát bịt vào o Chảy máu từ xương: dùng sáp ong  Kiểm tra màng cứng xem có máu tụ, dập não phía khơng  Khâu treo màng cứng tránh máu tụ tái phát  Dẫn lưu NMC  Đặt lại xương sọ  Đóng vết mổ lớp: Galia, da đầu 2.2Theo dõi & chăm sóc sau mổ: 435 Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương  Chống phù não o Tư đầu cao 300 o Đảm bảo lưu thơng hơ hấp o Duy trì lượng máu lên não (đảm bảo HA, theo dõi sát M, HA, áp lực TM trung tâm) o Mannitol 20% 1g/kg cân nặng o Lasix dùng HA tốt o An thần: Thiopental  Chống NK o Rút dẫn lưu sau 24-48h, theo dõi tính chất dịch chảy o KS tồn thân o Chống loét tỳ đè, bội nhiễm  Theo dõi tri giác, dấu hiệu TK khu trú, chụp lại CLVT có dh nghi ngờ xử trí biến chứng: o Chảy máu lại sau mổ: mổ lại lấy máu tụ, tìm nguyên nhân để cầm máu lại o Phù não: điều trị nội khoa hồi sức chính, điều trị ngoại khoa để giải é chưa áp dụng 3.2 Điều trị nội khoa  Chỉ định: CTSN nhẹ, khơng có triệu chứng lâm sàng, G:14-15 điểm, CLVT: khối máu tụ nhỏ, không đè đẩy đường giữa, não thất  Giảm đau, nghỉ ngơi giường, tránh lại nhiều  Cần theo dõi sát G: 1h/lần để phát sớm khoảng tỉnh  Chụp CLVT kiểm tra sau 48-72h  Chỉ định: CTSN nhẹ, khơng có triệu chứng lâm sàng, G:14-15 điểm, CLVT: khối máu tụ nhỏ, không đè đẩy đường giữa, não thất 436 Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương  Giảm đau, nghỉ ngơi giường, tránh lại nhiều  Cần theo dõi sát G: 1h/lần để phát sớm khoảng tỉnh  Chụp CLVT kiểm tra sau 48-72h Câu 120: Trình bày phân loại thƣơng tổn giải phẫu chấn thƣơng sọ não thái độ xử trí chấn thƣơng sọ não nặng? I Đại cƣơng  CTSN thương tích hộp sọ nhiều nguyên nhân khác gây  CTSN kín CTSN mà khơng gây rách màng não cứng, khơng có thơng thương nhu mơ não DNT với mơi trường bên ngồi II Phân loại thƣơng tổn giải phẫu chấn thƣơng sọ não Các tổn thƣơng bên Da đầu: tụ máu, rách da, lóc da Vỡ, lún xương sọ: o Vỡ vịm sọ hay gặ vỡ sọ o Vỡ sọ  Vỡ tầng trước:  Vỡ tầng sọ giữa: chảy máu tai  Vỡ tầng sọ sau: tụ máu vùng gáy  Vỡ rãnh trượt (thân não) Có thể gây biến chứng  Máu tụ màng cứng  Tổn thương dây thần kinh sọ hay gặp dây I,II,VII,VIII  Rò nước não tuỷ qua tai, mũi  Xương vỡ chọc vào làm tổn thương mạch màng não, xoang tĩnh mạch tổ chức não 437 Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương Thƣơng tổn hộp sọ 2.1.Thƣơng tổn nguyên phát: Chấn động não: o Là tri giác tạm thời thường thời gian ngắn não bị lắc mạnh lúc chấn thương o Biểu hiện:  BN quên việc xảy  Đau đầu, chóng mặt Dập não: o Là tổn thương nặng nhất, ổ chảy máu phối hợp với họai tử não mức độ khác o Vị trí: hay đối diện với vị trí va đập, có hai bên; thường trán thái dương o Thường nhiều ổ o Bản thân dập não không làm tri giác xấu đi, phù não chảy máu gây chèn ép làm tri giác xấu o Biểu hiện:  Sau tai nạn BN mê  Có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú  CLVT xuất vùng tăng giảm tỷ trọng hỗn hợp, xung quanh khối vùng giảm tỷ trọng Chảy máu màng mềm chảy máu não thất: chảy máu khoang màng nhện màng nuôi Chảy máu màng mềm gây co thắt mạch não => hậu thiếu máu não, phù não 2.2.Thƣơng tổn thứ phát Các loại máu tụ chia làm loại: o Máu tụ màng cứng: 438 Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương  Định nghĩa: Là khối máu tụ nằm xương màng cứng  Nguồn gốc: Máu chảy từ đường vỡ xương, làm rách nhánh ĐM màng não Đôi máu tụ chảy từ lớp xương xốp từ TM cạnh xoang hay xoang TM  Vị trí: hay vùng thái dương thái dương đỉnh o Máu tụ dƣới màng cứng:  Đinh nghĩa: Là khối máu tụ màng cứng bề mặt não  Nguồn gốc: rách tĩnh mạch cầu vỏ não o Máu tụ dƣới màng cứng máu tụ não: xuất phát từ ổ não dập hay kèm phù não o Máu tụ não: Là khối máu tụ nằm tổ chức não, khu trú lan tỏa Phù não: o Có loại:  Phù vận mạch: loại phù TB  Phù nhiễm độc tế bào: phù TB, lan rộng toàn não o Thường kèm theo tổn thương dập não tổn thương sợi trục lan toả Khi phù não nặng dẫn tới vị qua lỗ lều lỗ chẩm Thoát vị não qua lỗ lều lỗ chẩm: o Tăng áp lực nội sọ từ từ (do nhiều thương tổn khác nhau) gây chèn ép đường thoát vị thùy thái dương qua khe Bichat lỗ lều tiểu não o Hiện tượng chèn ép không xử trí gây tụt kẹt hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm dẫn tới tử vong 439 Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương III Thái độ xử trí chấn thƣơng sọ não nặng CTSN nặng CTSN hôn mê (GCS= 10mm 3) CTSN nặng kèm theo VTSN hở, VT sọ hở Kỹ thuật mổ: 1) Mổ lấy máu tụ NMC, DMC, não não thất: giống phẫu thuật lấy máu tụ thông thường 2) Mổ dẫn lưu não thất trường hợp giãn não thất cấp tính 3) Mổ vết thương sọ, vết thương sọ não: lấy hết dị vật vết thương, loại bỏ hết tổ chức não dập, máu tụ 4) Khoan giải tỏa áp lực sọ não tăng cao, tri giác xấu dần hay hôn mê sâu G; 4-5 điểm cần khoan giải tỏa trước chuyển tuyến 2.2Điều trị nội khoa Phần lớn CTSN nặng điều trị nội khoa (60-70%) bao gồm hồi sức thần kinh theo dõi tiến triển  cần thiết can thiệp phẫu thuật 1) Tư thế: nằm ngửa, đầu cao 300 (máu lên não tốt trở tim không bị cản trở) không gấp cổ 2) Hồi sức hô hấp: o Mục đích: đạt PaCO2>= 35mmHg PaO2 >=98mmHg o NKQ mở khí quản + thở oxy, tốt cho thở máy 441 Nguyễn Việt Đức – Nguyễn Ngọc Dương 3) Hồi sức tuần hoàn: o Mục đích: điều chỉnh huyết áp tránh gây thiếu máu nãovà phù não o Lượng dịch truyền dựa vào PVC huyết áp động mạch o Thường dùng huyết tnah mặn đẳng trương Nếu thiếu máu phải truyền đủ lượng máu 4) Chống phù não: o Tốt Mannitol 20%  Chỉ dùng HA tối đa > 100 mmHg, có dấu hiệu tụt kẹt giãn đồng tử  Liều lượng gam/kg/24h, không nên dùng ngày o Lasix o Corticoid o Không dùng dung dịch ưu trương, hay HA tối đa