- Tìm dấu hiệu bập bềnh thận: người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng, một tay đặt phía hố thắt lưng, một tay để trên bụng, vùng mạn sườn.. Tay trên để yên, tay dưới dùng ngón tay ấn và[r]
(1)KHÁM LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU
Khám lâm sàng hệ thống thận tiết niệu gồm có: khám thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo Ở đàn ơng có thêm tuyến tiền liệt nằm vùng cổ bàng quang Hệ thống thận tiết niệu tách rời khỏi thể, khám có hệ thống với hệ thống thận tiết niệu phải thămkhám toàn thânI KHÁM HỆ THỐNG THẬN TIẾT NIỆU.
1 Nhắc lại giải phẫu hệ thống thận – tiết niệu.
Mỗi người có hai thận nằm hai bên cột sống, hố thận, bờ bờ đài chậu, cực ngang mỏm ngang đốt sống lưng 11, cực ngang mỏm ngang đốt sống lưng 3, thận phải thấp thận trái Trong trường hợp dị dạng có người có thận, thận, không nằm hố thận mà nằm hố thận, nơi ổ bụng Đối chiếu thận lên thành bụng, phía trước vùng mạn sườn, phía sau vùng hố thắt lưng Hố thận mô liên kết lỏng lẻo Có thể vi thận nằm hố thận trứng lửng lô nước muối Cho nên đặc tính giải phẫu học thận di động bình thừong ta khơng sờ thất thận nhỏ bị quan khác ổ bụng che lấp Nhưng thận to lên ta sờ
Từ thận xuống có hai niệu quản chạy dọc hai bên cột sống Sỏi nằm niệu quản qua gây đau Hai niệu quản đổ vào bàng quang Nước tiểu từ bàng quang qua niệu đạo Riêng nam giới có tiền liệt tuyến, nằm đường tiết niệu thuộc máy sinh dục có liên quan mật thiết với máy tiết niệu nằm ngang vùng bàng quang bao quanh niệu đạo phía sau Khi tiền liệt tuyến bị viêm có u có biểu rối loạn tiểu tiện
Do khám máy tiết niệu cần khám có hệ thống từ xuống theo thứ tự giải phẫu
2 Cách khám thận
2.1 Nhìn:
Nhìn vùng hố thắt lưng xem có sưng khơng, nhìn bụng có thấy khối u lên khơng 2.2 Sờ:
Là phương pháp quan trọng để khám thận to
2.2.1 Tư người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng:
Thầy thuốc ngồi bên phải hay bên trái tuỳ theo khám thận phải hay thận trái Hai người cần ngồi gần để tránh phải gắng sức Người bệnh nằm yên lặng, thở đều, mềm bụng, sờ lúc người bệnh thở mềm, dễ sờ Các phương pháp sờ:
- Dùng bàn tay hay hai bàn ấn thật sâu phía sau để tìm khối u sâu cịn nhỏ Aán nhè nhẹ phía trên: khối u to, nông
(2)Trong sờ, ý cảm giác đau người bệnh phản ứng bụng
- Tìm dấu hiệu chạm thắt lưng (contact lombaire): dùng bàn tay đặt phía sau vùng hố thắt lưng, bàn tay sờ nhẹ ấn lên khối u Nếu thận to, thấy có cảm giác chắc bàn tay Dấu hiệu quan trọng để chẩn đốn thận to
- Tìm dấu hiệu bập bềnh thận: người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng, tay đặt phía hố thắt lưng, tay để bụng, vùng mạn sườn Tay để yên, tay dùng ngón tay ấn hất mạnh lên, làm ngược lại, tay để yên, dùng đầu ngón tay đẩy xuống, làm người bệnh bắt đầu thở Cần đẩy nhanh mạnh đẩy chậm khơng có kết Khi có thận to, tay có cảm giác có cục đá chạm vào
2.2.2 Tư người bệnh nằm nghiêng:
Người bệnh nằm nghiêng, chân duỗi Muốn khám thận bên nằm nghiêng bên đối diện, thầy thuốc ngồi phía sau lưng Ví dụ muốn khám thận bên phải, người bệnh nằm nghiêng bên trái, thầy thuốc ngồi sau lưng, dùng tay trái đặt hố thắt lưng, tay phải đặt phía bụng Ngón trỏ cách xương sườn thứ 10 khoảng khốt ngón tay Khi người bệnh hít vào sâu, thận đẩy xuống, ta sờ thấy thận
Người bệnh nằm nghiêng nằm cong để chùng hơn, kê gối vào mạn sườn phía trên, thăm khám dễ Phương pháp tốt trường hợp thận thay đổi chỗ khối u thận to
Trong phương pháp sờ nắn trên, phương pháp thu bập bềnh thận phương pháp tốt dẽ khám thận to đơn giản xác, có dấu hiệu bập bềnh, thường khối u thận to Tuy nhiên có trường hợp bập bềnh thận khơng có khơng chắn, phương pháp nằm nghiêng bổ sung thêm
Bằng phương pháp sờ đây, có thận to hay sa thận, ta sờ thấy Nếu thận khơng to, vị trí bình thường khơng sờ thấy
3 Tìm điểm đau thận niệu quản.
Bình thường thận niệu quản khơng đau Trong bệnh lý đau điểm: 3.1 Phía trước có điểm đau (Hình 2)
3.1.1 Điểm niệu quản hay điểm cạnh rốn: kẻ đường ngang qua rốn gặp bờ ngồi thẳng to, khốt ngón tay cách ngang rốn Tương ứng với L2 (1)
3.1.2 Điểm niệu quản giữa: Kẻ đường ngang qua hai gai chậu trước Chia làm phần: hai đầu đoạn 1/3 điểm niệu quản tương ứng với khớp L4 – L5
(3)3.2.1 Điểm sườn lưng: điểm gặp bờ xương sườn 12 bờ khối lưng to
3.2.2 Điểm sườn cột sống: góc xương sườn 12 cột sống Ngồi người ta cịn làm thêm phương pháp vỗ thận để tìm dấu hiệu rung thận (Patenơpxki) giống dấu hiệu rung gan; để bàn tay lên vùng thận dùng mép bàn tay vỗ lên Bình thường, làm nghiệm pháp này, người bệnh khơng đau, có bệnh lý thận, ứ nước ứ mủ thận làm nghiệm pháp đau
4 Khám bàng quang.
4.1 Bình thường khơng có cầu bàng quang nên khơng khám thấy bàng quang được. 4.2 Bệnh lý: ứ nước tiểu bàng quang Khám thấy cầu bàng quang.
4.3 Cách khám:
4.3.1 Nhìn: có cầu bàng quang, vùng hạ vị lên khối u tròn nhỏ cam hay to lên tận rốn
4.3.2 Sờ: khối u trịn nhẵn, có cảm giác căng căng, không di động
4.3.3 Gõ: đục, vùng đục hình trịn đỉnh lồi lên phía
4.3.4 Thông đái: lấy nhiều nước tiểu, khối u xẹp Đó phương pháp chắn để phân biệt với khối u khác
Nếu nghi sỏi bàng quang, thông bàng quang ống thông kim loại, thấy tiếng lạch cạch
4.3.5 Thăm âm đạo trực tràng: cũng thấy u tròn, nhẵn căng Khác hẳn số khối u tiểu khung Nếu có sỏi to bàng quang sỏi nhỏ “ niệu đạo thành” sờ thấy
Thăm trực tràng âm đạo giúp cho biết lỗ rò trực tràng bàng quang âm đạo
4.4 Chẩn đoán phân biệt.
Các khối u tiền khung: có thai, u xơ tử cung, u nang buồng trứng,… cách thăm trực tràng, âm đạo thông đái
5 Khám niệu đạo.
Nâng quy đầu lên, lấy tay nặn từ phía ra, bình thường khơng thấ chảy Ở phụ nữ, vạch hai môi to nhỏ, thấy lỗ niệu đạo nằm trên, âm vật Ở đàn ông lẫn đàn bà, thấy tổn thương: viêm tấy đỏ lỗ niệu đạo, loét miệng sào, có mủ chảy Nếu có mủ, phải lấy mủ để soi cấy vi khuẩn
(4)Phải thăm trực tràng thấy Nếu người bệnh nằm ngửa, ta quay đầu ngón tay lên phía trên, khoảng 12 người bệnh nằm sấp, chổng mông quay mặt trước ngón tay phía xuống dưới, khoảng giờ, đầu ngón tay có cảm giác chạm vào khối u nhỏ lồi lên mặt trực tràng Đó tiền liệt tuyến
Bình thường tiền liệt tuyến khối u nhỏ, không sờ thấy lên, có hai thuỳ, có rãnh Vị trí nằm vùng cổ bàng quang ôm lấy niệu đạo màng, ngang khớp vệ Ở người già tuyến bị xơ nên cứng to chút so với người trẻ
Tiền liệt tuyến to lên trường hợp:
6.1 Ung thư tiền liệt tuyến: thăm trực tràng thất tiền liệt tuyến to, cứng có sờ thấy nhân ung thư cứng, lồi hẳn lên Aán đau Có thể to thuỳ hai thuỳ Vì tiền liệt tuyến nằm ngang cổ bàng quang nên to đội cổ bàng quang lên đè bẹp niệu đạo, gây rối loạn “đi tiểu”
6.2 Viêm tiền liệt tuyến: tiền liệt tuyến to, mềm đau Khi thăm trực tràng nặn mủ chảy Lấy mủ đem cấy đem soi vi khuẩn Viêm tiền liệt tuyến lan vào bàng quang
II THĂM KHÁM TỒN THÂN MỘT NGỪƠI CĨ BỆNH
THẬN – TIẾT NIỆU.
Ngoài khám máy tiết niệu cịn phải thăm khám tồn thân Cần ý đến triệu chứng sau:
1 Phù.
Phù bệnh thận proten bị đồng thời số chất điện giải Na bị ứ lại máu thận không lọc được; chất andosteron tiết (tù thượng thận) nhiều hơn, lại Na lại, kết áp lực keo giảm xuống, áp lực thẩm thấu tăng lên nước lại bị ứ lại tồ chức, gây phù Đó loại phù mềm, trắng, ấn ngón tay lên mặt trước xương chày để lại vết lõm “ lọ mực” Nếu lâu, phù trở nên “cứng” Đặc tính phù thận phù trước tiên mặt tới chân cuối phù toàn thể, kể bụng, màng tim,màng phổi… nghỉ ngơi không hết phù
Phù xuất châm nhẹ nhàng có trường hợp xuất nhanh hư thận nhiễm mỡ, phù tiến triễn nhanh nhiều
Muốn phát phù sớm ta ý đến tổ chức mềm, lỏng lẻo hố mắt, bình thường lõm có phù đầy lên, mi mắt “nặng” ra, phần mắt cá chân có phù, ấn vào lõm
Trong trường hợp nghi ngờ, ta làm nghiệm pháp Aldrich Mac Clure: tiêm da 210ml nước muối sinh lý mặt cảng tay: bình thường sau 50 phút – 90 phút tan hồn tồn Nếu có tượng ứ nước muối thể nốt phồng tan nhanh hơn, phù nhiều tan nhanh
Muốn theo dõi tăng giảm phù, phải cân người bệnh hàng ngày
(5)2.1 Tim: urê máu cao, có thễ gây tình trạng viêm tim màng tim; nghe tim nghe thấy tiếng tim nhỏ, nhanh, có tiếng cọ màng tim
2.2 Huyết áp: ta biết, bệnh thận tăng huyết áp có liên quan khăng khít với nhau. Trong viêm thận mạn viêm thận cấp, tăng huyết áp triệu chứng thường có Trong viêm thận mạn, tăng huyết áp triệu chứng mà Widal nói tới từ lâu Trong hẹp động mạch thận gây nên tăng huyết áp tiên phát
Ngược lại từ lâu ngày có biến chứng vào thận gây xơ tiểu động mạch thận Theo dõi huyết áp giúp cho ta tiên lượng tiến triển bệnh tốt hay xấu
3 Thiếu máu.
Hiện người ta cho thận sản xuất yếu tố sinh hồng cầu giúp cho tuỷ xương hoạt động bình thường Khi bị suy thận, yếu tố giảm bớt đi, đưa đến thiếu máu Thường thiếu máu nhẹ, hồng cầu 2.5 đến triệu Cho nên người viêm thận mạn thường có màu da tái tái Đơi có thễ gây thiếu máu nặng, hồng cầu triệu
4 Soi đáy mắt.
Những người viêm thận tăng huyết áp, đáy mắt bị tổn thương: - Phù gai mắt
- Võng mạc bị chảy máu thành chấm nhỏ, mảng Hay gặp chảy máu hình nến, đơi chảy máu thành mảng rộng Nếu điểm vàng bị chảy máu thị lực giảm - Chảy máu võng mạc: võng mạc đám mây đỏ tập trung vùng gai mắt điểm vàng