MAP ROZENBERG (sản PHỤ KHOA)

Prise en charge de la M.A.P P.Rozenberg C.H Poissy-Saint Germain Université Paris V Prise en charge de la M.A.P Question préalable : Quelle menace ? ­ Travail prématuré ? ­ Rupture prématurée des membranes ? ­ Béance cervico­isthmique ? ==> Eradication du terme  "M.A.P." Le travail prématuré Lutte contre la prématurité : Peut­on être satisfait ? Incidence remarquablement stable depuis 20 ans malgré la large diffusion des agents tocolytiques Prématurité en France : 5.9% 10% avant 28 SA 20% entre 28 et 32 SA Combat du corps médical contre la prématurité : Efficacité douteuse et iatrogénèse probable Dérive iatrogène Tocolyses excessives : Ampoules injectables de salbutamol 5 mg : 1.200.000 Ampoules injectables de salbutamol 0,5 mg : 198.000 Ampoules injectables de ritodrine : 100.000 Dérive iatrogène Hospitalisations abusives : Nombre de "M.A.P." hospitalisées / an Durée moyenne de séjour  ==> Non chiffrables Dérive iatrogène Comportements médicaux inutiles : Comprimés tocolytiques :   ­ progestérone (200.000),  ­ salbutamol ou ritodrine (250.000 à 1.500.000) Repos couché strict Cales sous les pieds du lit Examen clinique non discriminant Scores de risque décevants : V.P.P. = 17% à 34%  (Keirse, 1989; Shiono, 1993; Mc Lean, 1993) ATCD d'AP : Récurrence = 15% (Creasey, 1990) T.V. systématique :  Pas de réduction de la prématurité Augmentation des hospitalisations (Buekens, 1994) T.V. ou importance des C.U. en cas de "M.A.P." :   Faibles sensibilité et V.P.P.  (Iams, 1994; Iams, 1995; Copper, 1995) Examen clinique non discriminant Méta­analyse (King, 1988) 12 essais randomisés sur les tocolytiques : Effet placebo marqué avec: 27% à 89% d ’accouchements > 48 h 37% d ’accouchements à terme Quel travail prématuré ? Patientes symptomatique : - contractions utérines douloureuses - modifications cliniques du col utérin Nouveau concept : Vrai ou faux travail prématuré Identification d ’un groupe haut risque Faut-il hospitaliser jusqu'à l'accouchement? HAD vs Hopital essais prospectifs randomisés Carlan, Am J Gynecol Obstet 1993 Ryan, Am J Gynecol Obstet 1999 étude rétrospective Klein, Am J Obstet Gynecol 1994 Etude prospective  de Carlan HAD (n=27) 30.6±3.7 Hopital (n=28) 31.7±3.5 p NS 33.2 ± 3.2 33.5 ±3.4 NS AG la rupture (SA) AG la naissance (SA) Délai de latence (jours) Chorioamniotite 18 ± 22 12 ± 13 NS (14.3%) (11%) NS Césariennes (11%) (22%) NS Coût ($) 5388 ± 3105 10395 ± 5383 < 0,001 Etude prospective  de Ryan HAD (n=31) 30.6 Hopital (n=30) 29.9 NS 33.9 33.4 NS 22.5 25 NS 21% 36% NS Césariennes 3% 31%