0

27 6 0

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 19/01/2021, 09:22

− Sinh thiÕt c¾t u trung thÊt xuyªn thμnh ngùc d−íi h−íng dÉn cña chôp CLVT.. - Tr¸nh chäc qua nhu m« phæi cμng nhiÒu cμng tèt..[r] (1)Tr−ờng đại học y hμ nội ====== XW ====== NguyÔn håi NGhiên cứu chẩn đoán u trung thất Bằng sinh thiết cắt xuyên thnh ngực Dới hớng dẫn chụp cắt lớp vi tính Chuyên ngành: Nội Hô hấp MÃ số : 62.72.20.05 Tóm tắt luận án tiến sỹ y học (2)Trờng Đại học y H Néi H−íng dÉn khoa học: PGS.TS NGÔ QUý châu Phản biện 1: PGS.TS Hoàng Long Phát Phản biện 2: GS.TS Hoàng Đức Kiệt Phản biện 3: PGS.TS Trần Hoàng Thành Luận án đ−ợc bảo vệ tr−ớc Hội đồng chấm luận án cấp Tr−ờng Họp tại: Tr−ờng Đại học Y Hà Nội Vμo håi 14 giờ, ngy 16 tháng 12 năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc Gia - Th viện Trờng Đại học Y Hμ Néi - Th− viƯn Th«ng tin Y häc Trung Ương (3)DANH MC CC CễNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 1 Nguyễn Thanh Hồi, Ngô Quý Châu (2009) "Áp dụng phân loại u trung thất theo bảng phân loại Tổ chức Y tế giới năm 2004" Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, 44, tr: 44-49 2 Nguyễn Thanh Hồi, Ngô Quý Châu (2009) "Nhận xét vai trò kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực cắt lớp vi tính chẩn đốn ngun nhân u trung thất" Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế 601 Tr: 107-114 3 Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi (2009) "Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh u trung thất" Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai 45, tr: tr: 6-11 4 Nguyễn Vượng, Nguyễn Thanh Hồi, Ngô Quý Châu (2009) "Phân loại u trung thất theo Tổ chức Y tế giới năm 2004" Tạp (4)Đặt vấn đề Trung thÊt lμ vïng n»m lồng ngực, đợc giới hạn túi mng phổi (MP) xung quanh, lâm sng, trung thất đợc chia thnh ba khu vực: trung thất tr−íc, trung thÊt gi÷a vμ trung thÊt sau Để chẩn đoán xác định hội chứng (HC) trung thất, bờn cnh vic thm khám lâm sng, cần dựa vo thăm dò chẩn đoán hình ảnh Để chẩn đoán nguyên nhân u trung thất cần thực kỹ thuật xâm nhập trung thất nh: phẫu tht më trung thÊt, néi soi trung thÊt hc néi soi lång ngùc, sinh thiÕt u trung thÊt xuyªn thμnh ngùc, sinh thiÕt u trung thÊt xuyªn thμnh phế quản thực quản dới hớng dẫn siêu ©m qua néi soi Kỹ thuật sinh thiết cắt xuyên thμnh ngực (STCXTN) kim đ−ợc thực từ cuối kỷ XIX, thời gian đầu dùng để sinh thiết đám mờ ë phæi d−íi h−íng dÉn cđa chơp hc chiÕu x quang tim phỉi ë ViƯt Nam, kü tht chäc hót xuyên thnh ngực đợc Bùi Xuân Tám v cng thực năm đầu thập kỷ 80 th k XX.Sau ú, Đon Thị Phơng Lan (2002) tiÕn hμnh STCXTN trªn 42 BN nhËn thÊy hiệu chẩn đoán kỹ thuật đạt 69% Tuy nhiên, ch−a có tác giả nμo đề cập tới vai trò STCXTN d−ới h−ớng dẫn chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chẩn đốn u trung thất, nghiên cứu đề tμi nμy nhằm mục đích 1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng x quang u trung thất 2 Xác định giá trị chẩn đoán tai biến sinh thiết cắt xuyên thành ngùc d−íi h−íng dẫn chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán c¸c u (5)ý NGHÜA THùC TIễN V ĐóNG GóP MớI 1 Đây l công trình nớc ta nghiên cứu sâu vμ cã hƯ thèng vỊ vai trß cđa kü tht STCXTN d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT chẩn đoán u trung thất 2 Phn phng pháp nghiên cứu mô tả chi tiết ph−ơng pháp thực hiƯn kü tht STCXTN d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT 3 Khi thực kỹ thuật STCXTN, nghiên cứu sinh đ−a điểm cải tiến giúp chọc kim sinh thiết đợc xác theo gãc vμ chiỊu s©u đã xác định nhờ máy chụp CLVT, điểm cải tiến nμy phù hợp víi ®iỊu kiƯn cđa n−íc ta hiƯn 4 Kết nghiên cứu cho thấy STCXTN dới h−íng dÉn cđa chơp CLVT tiếp cận xác tổn th−ơng 100% số lần chọc kim, lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán tế bμo học đạt 100%, chẩn đốn mơ bệnh học đạt 94,1% 5 Nghiªn cøu cho thÊy cã thĨ chän đợc hớng kim sinh thiết tránh hon ton cÊu tróc trung thÊt nguy hiĨm ë 49,5% vμ tr¸nh hoμn toμn nhu m« phỉi ë 61,7% 6 Nghiên cứu đ−a đ−ợc phân bố u trung thất gặp khoa nội hô hÊp bao gåm: u tun øc: 22,4%, ung th− biĨu m« tuyến ức: 21,4%, ung th phổi di trung thÊt: 21,4%, c¸c u trung thÊt kh¸c (lao, bƯnh sacoit, b−íu gi¸p): 13,1% vμ kÐn trung thÊt: 6,5% Cấu trúc luận án: luận án gồm 118 trang, ngoμi phần đặt vấn đề vμ kiến nghị, kết luận, luận án cấu trúc ch−ơng: tổng quan: 40 trang, i tợng v phơng pháp nghiên cứu: 12 trang, kết nghiên cứu: 33 trang, bn luận: 28 trang Kèm theo có 36 bảng, sơ đồ nghiên cứu, 10 biểu đồ, (6)112 ti liệu tham khảo tiếng Anh, mẫu bệnh án v danh sách 107 bệnh nhân nghiên cứu Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.1 Cỡ mÉu cho nghiªn cøu Trong đó: 2 (1 ) 96 . 1 d p p x n= − p: hiƯu qu¶ chẩn đoán kỹ thuật d: mức sai sè chÊp nhËn Chän: p = 0,7 d = 0,1 Khi cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu lμ 81 bệnh nhân đ−ợc chẩn oỏn u trung thất vo điều trị khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 04 năm 2007 đến tháng - 2009 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Những bệnh nhân điều trị khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai + Cã u trung thÊt thÊy trªn phim chơp CLVT + Ti ≥ 16 + Khơng có chống định với kỹ thuật sinh thiết 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: Loại khỏi nghiên cứu bệnh nhân có u trung thất, nhng kèm thêm một biểu sau Bệnh nhân có biểu cờng giáp, cờng cận gi¸p − Rối loạn đơng máu, cầm máu, dùng thuốc chống đông − Nghi tổn th−ơng u mạch (7)− Suy tim, suy h« hÊp nỈng − Có bệnh phổi tắc nghẽn nặng (FEV1< 30%) − Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu − Bệnh nhân không hợp tác (chống định t−ơng đối) 2.2 Ph−ơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu bệnh nhân có u trung thất điều trị khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 04 năm 2007 đến th¸ng 02 năm 2009 2.2.1 Các nội dung nghiên cøu − Nhân học: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa − Triệu chứng lâm sμng: + Các biểu ton thân: sốt, gầy sút cân, nhợc cơ, + Các hội chứng chèn ép, xâm lấn cấu trúc trung thất: chèn ép tĩnh mạch chủ trên, dây thần kinh Triu chứng x quang, chụp CLVT: vị trí, kích th−ớc u, đặc điểm u − H−ớng chọc kim, chiều sâu kim chc Kết tế bo học, mô bƯnh häc cđa c¸c bƯnh phÈm lÊy qua: STCXTN, néi soi phế quản, chọc hạch Tai biến gặp trình sinh thiết v cách xử trí 2.2.2 Các bớc tiến hành Hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh, yếu tố nguy gây ung th Khám lâm sng, ghi nhận chi tiết triệu chứng: ton thân, năng, chèn Ðp c¸c cÊu tróc trung thÊt − Chụp x quang phổi, chụp cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang: xác định chắn chẩn đoán u trung thất, dự kiến đ−ờng chọc kim sinh thiết (8)− Sinh thiÕt c¾t u trung thÊt xuyªn thμnh ngùc d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT Xếp loại mô bệnh học theo bảng phân loại mô bệnh học u trung thất cđa WHO 2004 2.2.3 Quy tr×nh sinh thiết cắt u trung thất xuyên thành ngực dới hớng dÉn cđa chơp c¾t líp vi tÝnh 2.2.3.1 Chuẩn bị thuốc dụng cụ - Một kim đồng trục Tru- cut cỡ 18 - 20G gồm: kim dẫn đ−ờng dμi 11cm, có ốc định vị vμ kim cắt cỡ 18 - 20G; dμi 15cm - Th−ớc đo góc có gắn niveau tự tạo Lá kim tiêm để xác định vị trí điểm vμo sinh thiÕt ë trªn da - Máy chụp cắt lớp vi tính thuốc gây tê, dung dịch cố định bệnh phẩm 2.2.3.2 Chọn hớng kim sinh thiết Các đờng chäc kim sinh thiÕt sư dơng bao gåm - Đờng cạnh ức: u trung thất trớc, - Đờng xuyên xơng ức: u trung thất trớc - Đờng sát dới xơng ức: u trung thất trớc - Đờng cạnh cột sống: u trung thất sau - Đờng chọc từ nách vo: u trung thất trớc Các đờng chọc kim đợc lựa chọn tuân thủ nguyên tắc: - Tránh đợc thnh phần trung thất cng nhiều cng tốt (khi chọc kim dẫn đờng sinh thiết) - Tránh chọc qua nhu mô phổi cng nhiều cng tốt - Gần tổn thơng 2.2.3.3 Chuẩn bị bệnh nhân: - Giải thích kỹ mục đích thủ thuật để bệnh nhân yên tâm vμ phối hợp tốt (9)2.2.3.4 Xác định vị trí chọc kim Bệnh nhân đợc đa lên bn chụp CLVT béc lé toμn bé phÇn ngùc − T− thÕ bệnh nhân: nằm ngửa, sấp nghiêng tuỳ theo vị trí tổn thơng Dựa phim chụp CLVT ban đầu xác nh li tn thng v v trí, kích th−ớc, tÝnh chÊt − Chụp phim scanogram Trên máy chụp đ−a đ−ờng đánh dấu lớp cắt vị trí tổn th−ơng, bật đèn h−ớng dẫn vμ dán kim lên đ−ờng kẻ nμy − Chụp cắt lớp khu vực dán kim − Chọn lớp cắt để sinh thiết, từ xác định h−ớng kim sinh thiết, đo chiều sâu vμ xác định góc chọc 2.2.3.5 Chäc kim dÉn đờng vào vị trí tổn thơng - Trong suốt trình tiến hμnh từ chụp xác định vị trí đến sinh thiết xong, bệnh nhân phải nằm bất động hoμn toμn - Gây tê từ da đến thμnh MP xylocain 2%x 5ml với bơm vμ kim tiêm riªng - Dïng l−ìi dao mỉ r¹ch mét vÕt nhá qua da ë vị trí chọc kim dẫn đờng - Chc kim dẫn đ−ờng qua da vị trí đánh dấu, kim sát bờ x−ơng s−ờn, theo h−ớng tạo với mặt phẳng nằm ngang theo góc đo 2.2.3.6 TiÕn hµnh sinh thiÕt - Kiểm tra lại trêm phim chụp xem đầu kim vμo đến vị trí tổn th−ơng ch−a Nếu ch−a chỉnh lại kim - Tiến hμnh sinh thiết thấy chắn đầu kim sinh thiết tổn th−¬ng (10)- Khi lấy đủ số mảnh bệnh phẩm cần thiết (4 - mảnh), lắp bơm tiêm 20ml vμo đầu kim dẫn đ−ờng để hút bệnh phẩm Dặn bệnh nhân nín thở rút nhanh kim dẫn đờng gắn với bơm tiªm 20ml khái thμnh ngùc - Ng−êi phơ sát trùng băng ép vị trí vừa chọc 2.2.3.7 Theo dâi sau thñ thuËt - Sau thủ thuật bệnh nhân đợc chụp lại vi lớp CLVT ngùc (5-8 líp) vμ chơp x quang phổi sau sinh thiết 24 để kiểm tra tai biến (TKMP, chảy máu) - Xư trÝ c¸c tai biÕn nÕu cã 2.3 Xư lý sè liƯu − PhÇn mỊm SpSS 15.0 2.4 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hμnh đ−ợc: − Hội đồng khoa học chấm đề c−ơng nghiên cứu sinh thông qua Hội đồng khoa học kỹ thuật Bệnh viện Bạch Mai cho phép tiến hμnh Nghiên cứu tiến hnh bệnh nhân hon ton tự nguyện tham gia Những thông tin bệnh nhân hon ton đợc bảo mật v phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị bệnh nhân v nghiên cứu khoa học Chơng 3: Kết nghiên cứu 3.1 Những thông tin chung: Tổng số bệnh nhân: 107: Nam: 78; n÷: 29 Tû lƯ nam/n÷ = 78/29 = 2,69/1 Bảng 3.1 Tuổi trung bình theo nhóm u trung thÊt (n=107) Nhãm u trung thÊt n Trung b×nh SD U tuyÕn øc (Thymoma) 24 49,5 14,4 Ung th− biĨu m« tuyÕn øc 23 49,6 13,2 U tÕ bμo mÇm 32,3 13,3 (11)U trung biÓu m« tuyÕn øc vμ TT 44,6 18,7 KÐn trung thÊt 61,1 16,2 C¸c u trung thÊt khác 14 38,4 14,8 Ung th phổi di trung thÊt 23 54,3 9,9 Nhận xét: gặp bệnh nhân u trung thất tất lứa tui, ú cú thể gặp bệnh nhân tuổi trẻ nhóm u tuyến ức v u quái Tuổi trung bình chung cho ton nghiên cøu lμ: 47,7 ± 15,4 tuæi 3.2 Các đặc điểm lâm sàng x quang u trung tht 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.2 Các triệu chứng toàn thân TriÖu chøng n Tû lÖ % Triệu chứng Đau ngực 62 57,9 Ho 52 48,6 Khã thë 21 19,6 Nãi khμn 20 18,7 Nuèt nghÑn 17 15,9 Triệu chứng toàn thân Sốt 19 17,8 Gầy sút cân 21 19,6 Hạch ngoại biên 18 16,8 Đau xơng khớp 11 10,3 Nhợc 5,6 Nhận xét: triệu chứng gặp chủ yếu bao gồm: đau ngực: 57,9%, ho: 48,6%, khó thở: 19,6%, nói khn: 18,7% Nhợc ghi nhận đợc (12)Bảng 3.3 Các triệu chứng thực thể Triệu chøng n Tû lÖ % TriÖu chøng thùc thĨ Héi chøng chÌn Ðp TMCT 21 19,6 Héi chøng ba gi¶m 7,5 XĐp lång ngùc mét bªn 2,8 Héi chøng Pancoast Tobias 1,9 Các triệu chứng hội chøng cËn ung th− Héi chøng Pierre Marie 1,8 Viêm da 1,8 Không triÖu chøng 6,5 NhËn xÐt: Héi chøng chÌn Ðp TMCT lμ biĨu hiƯn thùc thĨ th−êng gỈp nhất khám lâm sng: 19,6% 6,5% bệnh nhân u trung thất không có triệu chứng 3.2.2 Đặc điểm tổn thơng X quang (13)NhËn xÐt: C¸c u trung thÊt n»m chđ u ë trung thÊt tr−íc (42,1%) vμ trung thất (28,0%) 29/107 (27,1%) bệnh nhân có tổn thơng lan tỏa hai c¶ ba khoang trung thÊt Bảng 3.4 Tỷ lệ u trung thất theo phân loại định khu lâm sàng Phân loại định khu lâm sàng Nhãm u trung thÊt Tr−íc Gi÷a Sau Tr−íc + gi÷a Gi÷a + sau khoang Tỉng s« BN U tuyÕn øc 20 1 24 K biĨu m« tun øc 23 U TB mÇm 0 0 U lympho 1 U trung m« 0 K phổi di 11 1 23 KÐn 1 0 Lao h¹ch TT 0 BÖnh sacoit 1 1 B−íu gi¸p 0 0 Tæng 45 30 20 107 Nhận xét: hầu hết u tuyến ức đền nằm trung thất tr−ớc: 29/47 bnh (14)Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thơng phim chụp CLVT Đặc điểm TÇn xt (n=107) Tû lƯ % Bờ tròn 62 57,9 Bờ nhẵn 75 70,1 Bờ không nhẵn 33 30,8 Dạng múi 26 24,3 Chèn ép mạch máu 42 39,3 Khối ôm quanh mạch máu 20 18,7 Chèn Ðp khÝ qu¶n 33 30,8 ChÌn Ðp phÕ qu¶n 19 17,8 ChÌn Ðp thùc qu¶n 3,7 Nốt tổn thơng nhu mô phổi 21 19,6 Trn dÞch MP 13 12,1 Nhận xét: hầu hết u trung thất có bờ trịn (57,9%), nhẵn (70,1%) Các dấu hiệu chèn ép, ôm quanh mạch máu có tỷ lệ cao so với dấu hiƯu chÌn Ðp khÝ, phÕ qu¶n 3.3 Giá trị chẩn đoán tai biến STCXTN dới CLVT 3.3.1 T bệnh nhân hớng chäc kim sinh thiÕt (15)Nhận xét: hầu hết bệnh nhân đ−ợc đặt nằm ngửa nằm xấp sinh thiÕt (99,1%) Bảng 3.6 Các hớng chọc kim sử dụng nghiên cứu Hớng chọc kim* Tần xuất Tỷ lệ % Đờng cạnh ức 68 63,6 Xuyên qua xơng ức 3,7 Kim sát dới xơng ức 1,8 Xuyên kim qua sôn s−ên 4,7 Kim chäc tõ phía nách vo 5,6 Đờng cạnh cột sống 22 20,6 Tæng sè 107 100 * chØ lấy hớng chọc kim trờng hợp cho kết MBH dơng tính hoặc lần chọc kim cuèi cïng NhËn xÐt: H−íng chäc kim sinh thiết thờng gặp l đờng cạnh ức v đờng cạnh cột sống: 84,2% 3.3.2 Liên quan cđa kim sinh thiÕt víi c¸c cÊu tróc trung thất phổi Bảng 3.7 Liên quan kim chäc sinh thiÕt víi c¸c cÊu tróc trung thÊt Kim l¸ch qua cÊu tróc trung thÊt Tần xuất Tỷ lệ % Đi sát mạch máu 31 29,0 Lách mạch máu 3,7 Lách qua khí phế quản 4,7 Lách nhánh phế quản 4,7 Lách phế quản - mạch máu 6,5 Kim tùa s¸t vμo tim 1,9 Kim hoμn ton không lách qua cấu trúc TT 53 49,5 (16)NhËn xÐt: kim tiÕp cËn trung thÊt phải lách qua mạch máu chiếm tỷ lệ cao nhất: lách qua mạch máu: 29,0% Có tới 49,5% trờng hợp sinh thiết chọn đợc hớng kim tránh hon ton cấu tróc trung thÊt Biểu đồ 3.3 Vị trí kim chọc sinh thiết đối chiếu với nhu mô phổi * Kim không qua nhu mô phổi, nhng có nguy cắt vào phổi cắt bÖnh phÈm Nhận xét: phần lớn tr−ờng hợp u trung thất chọn đ−ợc h−íng kim sinh thiÕt mμ kim kh«ng chäc qua nhu mô phổi (61,7%) 3.3.3 Hiệu kỹ thuËt sinh thiÕt (17)NhËn xÐt: số 107 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, sinh thiÕt tiÕn hμnh ở 119 lần, 100% số lần sinh thiết kim tiếp cận xác vị trí u cần sinh thiết, 112/119 (94,1%) lần sinh thiết lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đốn mơ bệnh học (MBH), 119 (100%) lần sinh thit u ly bnh phẩm cho chẩn đoán tÕ bμo häc (TBH) Biểu đồ 3.5 Số lần sinh thiết xuyên thành ngực NhËn xÐt: Tiến hnh STCXTN 119 lần cho 107 bệnh nhân, số lần sinh thiết trung bình: 1,1 0,36 Hầu hết bệnh nhân cần STCXTN lần (18)3.3.4 Kết mô bệnh học cđa STCXTN vµ tai biÕn cđa kü tht Bảng 3.8 Kết mô bệnh học sinh thiết cắt xuyên thành ngực Týp mô bệnh học n Tû lÖ % U tuyÕn øc 24 22,4 Ung th− biĨu m« tun ức 22 20,6 Các u tế bo mầm 2,8 U lympho trung thÊt 6,5 U trung m« tuyÕn øc vμ TT 4,7 KÐn trung thất 6,5 K phổi di trung thÊt 23 21,5 Lao h¹ch trung thÊt 6,5 Bệnh sacoit 2,8 Bớu giáp lạc chỗ 0,9 Viêm mạn tính 4,7 Tổng 107 100 NhËn xÐt: Trong sè 107 bƯnh nh©n đợc tiến hnh STCXTN, chẩn đoán xỏc nh đ−ợc 102 bệnh nhân, týp MBH u trung tht thng gp (theo phân loại WHO-2004) bao gåm: u tun øc: 22,4%; ung th− biĨu m« tuyến ức: 20,6%; ung th phổi di trung thất: 21,5% B¶ng 3.9 Tai biÕn cđa kü tht sinh thiết xuyên thành ngực (n = 119 lÇn sinh thiÕt) Tai biÕn n Tû lÖ % Tr n khÝ MP 6,5 Chảy máu nhu mô phổi* 2,8 Ho máu 0,0 Chảy máu sau rạch 4,7 (19)* C¸c bƯnh nhân ho máu, thấy hình ảnh kính mờ phim CLVT chụp lại sau STCXTN gợi ý chảy máu phổi Nhận xét: tỉng sè 119 lÇn sinh thiÕt u trung thÊt xuyªn thμnh ngùc d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT có 15 lần xuất tai biến (14,0%), tai biÕn gỈp bao gåm: trμn khÝ MP: 6,5%, chảy máu nhu mô phổi: 2,8%, chảy máu sau rạch da: 4,7% Chơng 4: Bn luận 4.1 Đặc điểm lâm sàng x quang u trung thất Các triệu chứng Trong nghiên cứu nhận thấy, triệu chứng gặp phỉ biÕn lμ: ®au ngùc: 57,9%, ho: 48,6%, khã thở: 19,6%, nói khn: 18,7% Kết nghiên cứu của phù hợp với kết số tác giả: theo Đon Quốc Hng (2004), triệu chứng thờng gặp u trung thất bao gåm: ®au ngùc: 40,9%, khã thë: 18,1%, nãi khμn: 13,6%, khã nt: 77,2% Theo Ngun Ngäc Th¾ng (1991), đau ngực: 62,2%, khó thở: 17,8% Sự khác biệt chút theo nghiên cứu sinh lμ đối t−ợng nghiên cứu hai tác giả lμ bệnh nhân u trung thất có định phẫu thuật đó, đối t−ợng nghiên cứu tơi gặp phong phú hơn, có 21,5% bệnh nhân ung th phổi di trung thất, 7,5% bệnh nhân u lympho trung thất v 13,1% bệnh nhân u lao bệnh sacoit h¹ch trung thÊt Theo Mu J.W vμ céng (2008): triệu chứng đau ngực, ho, khó thở v đau vai l biểu gặp nhiều Nhợc u tuyến ức Nhợc từ lâu đợc xem l biểu lâm sng u tuyến ức Trong nghiên cứu gặp 6/107 (5,6%) bệnh nhân có biểu nhợc c¬, trong bệnh nhân nμy có chẩn đốn u tuyến ức lμnh tính Theo (20)thuật cắt bỏ u tuyến ức Bệnh viện 103, Học viện Quân Y nhận thấy, hầu hết bệnh nhân nhợc l u tuyến ức lnh tính, có 8,4% bệnh nhân có kết mô bệnh học l u tuyến ức ¸c tÝnh Theo Mori T (2007) tiÕn hnh phẫu thuật cho 196 bệnh nhân nhợc c, có 73 bệnh nhân có u tuyến ức phim CLVT ngực nhận thÊy chØ 3/196 bÖnh nhân có hình ảnh ung th tuyến ức, số l¹i lμ u tuyÕn øc lμnh tÝnh Nh nhận thấy, hầu hết bệnh nhân u tuyến ức có nhợc cơ l u tuyÕn øc lμnh tÝnh, chØ cã tû lÖ rÊt nhá bệnh nhân u tuyến ức có nhợc lμ u tuyÕn øc ¸c tÝnh U trung thÊt không triệu chứng Trong nghiên cứu gặp 6,5% trờng hợp bệnh nhân hon ton không có triệu chứng lâm sng Tỷ lệ ny thấp kết số nghiên cứu khác Theo Lê Ngọc Thnh (2002), 21,1% bệnh nhân u trung thất đợc phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức triệu chứng Các trờng hợp ny chủ yếu có kích thớc nhỏ 5cm Trong nghiên cứu nhận thấy, 5/7 bệnh nhân triệu chứng l©m sμng cã kÝch th−íc ≤ 5cm (3,4 - 6,4cm) Tỷ lệ bệnh nhân đợc phát bệnh cha có dấu hiệu lâm sng nghiên cứu thấp số nghiên cứu khác theo nghiên cứu sinh có lẽ phần bệnh nhân nghiên cu ca đến viện giai đoạn muộn hơn, nghiên cứu ghi nhận 68% các bệnh nhân đến viện giai on III v IV Đặc điểm x quang CLVT ngực Vị trí u trung thÊt Xếp vị trí u trung thất theo định khu lâm sμng nhận thấy hầu hết u trung thÊt n»m ë trung thÊt tr−íc (42,1%) v trung thất (28,0%), bên (21)hoặc ba khoang trung thất Chỉ 3/107 (2,8%) tr−êng hỵp cã u hoμn toμn nằm trung thất sau Kết nμy hoμn toμn phù hợp với đặc điểm MBH cña u trung thÊt, nguyên nhân chủ yếu u trung thất nghiªn cøu lμ u tuyÕn øc (47/107 = 43,9%, u chđ u n»m ë trung thÊt tr−íc vμ trung thÊt gi÷a), u lympho (8/107 = 7,5%), u xt hiƯn khoang trung thất, nhng chủ yếu ë trung thÊt tr−íc vμ gi÷a), ung th− phỉi di trung thất (23/107 = 21,5%, xuất c¶ khoang trung thÊt, nh−ng chđ u n»m trung thất trớc v giữa) Một số tác giả thấy rằng, nguyên nhân thờng gặp u trung thÊt tr−íc lμ u tuyÕn øc, u lympho vμ u tÕ bμo mÇm Trong kÕt nghiên cứu, nhận thấy bệnh lý ác tính: ung th tuyến ức, ung th phổi di trung thất, khối tổn thơng xuất phát từ hạch nh u lympho, bệnh sacoit, lao có tổn thơng lan tỏa nhiều khoang trung thất (ung th biểu mô tuyến ức: 39,1%; u lympho trung thất: 25%; ung th phổi di trung thÊt: 39,1%; u lao vμ bƯnh sacoit h¹ch trung thất: 23,1%, so với tổn thơng khác (u tuyến øc: 8,3%; u trung m« tuyÕn øc vμ trung thất: 20%; kén trung thất: 14,3%) Đặc điểm hình thÓ u trung thÊt U trung thất phát triển phía phổi đ−ợc phủ MP, vy chúng thờng có bề mặt nhẵn, tròn, trờng hợp bờ nhẵn thờng x©m lÊn MP vμ vËy th−êng cã tÝnh chÊt ¸c tÝnh Trong nghiªn cứu gặp hầu hết u trung thất có bờ trịn (57,9%), nhẵn (70,1%) Tỷ l u trung thất chèn ép, xâm lấn cấu trúc trung thất gặp với tỷ lệ cao: chèn ép mạch máu:39,3%, ôm quanh mạch máu: 18,7%, chÌn Ðp khÝ qu¶n: 30,8%, chÌn Ðp phÕ qu¶n: 17,8% Chỉ gặp 4/107 bệnh nhân (3,7%) có chèn (22)(2,8%) cã u trung thÊt chØ ë trung thÊt sau vμ bƯnh nh©n (8,4%) cã tỉn th−ơng nhiều khoang trung thất có trung tht sau 4.2 Giá trị chẩn đoán tai biÕn cđa STCXTN d−íi CLVT 4.2.1 T− bệnh nhân đờng chọc kim sinh thiết Trong sè 107 bƯnh nh©n tiÕn hμnh STCXTN, t− đợc sử dụng nhiều nhất l t n»m ngưa hc n»m xÊp sinh thiÕt (99,1%) H−íng chäc kim sinh thiÕt th−êng dïng nhÊt lμ ®−êng cạnh ức v đờng cạnh cột sống: 84,2% Có bệnh nhân có tổn thơng bị xơng ức che khuất hon ton, những trờng hợp ny phải chọn đờng xuyên qua xơng ức (4/107 bệnh nhân) đờng chọc kim lách sát dới xơng ức (2/107 bệnh nhân) Có tới 49,5% trờng hỵp u trung thÊt sinh thiÕt cã thĨ chän đợc hớng kim sinh thiết tránh hon toμn c¸c cÊu tróc trung thÊt, bên cạnh 61,7% tr−ờng hợp chọn đ−ợc h−ớng kim sinh thit tránh chọc qua nhu mô phỉi 4.2.2 HiƯu qu¶ lÊy bƯnh phÈm tÕ bào học mô bệnh học Sử dụng kü tht STCXTN nghiªn cøu gióp lÊy bƯnh phÈm cho chẩn đoán tế bo học v mô bệnh học, lm gia tăng hiệu chẩn đoán kỹ thuật Trong số 107 bệnh nhân tham gia nghiªn cøu, sinh thiÕt tiến hμnh 119 lần, 100% số lần sinh thiết kim tiếp cận xác vị trí u cần sinh thiết, 94,1% (112/119) số lần sinh thiết lấy đủ bnh phẩm cho chẩn đoán mô bệnh học (MBH), 119 (100%) lần sinh thiết u ly bệnh phẩm cho chẩn đoán tế bμo học (TBH) bệnh nhân không lấy đ−ợc bệnh phẩm cho chẩn đốn mơ bệnh học lμ nh÷ng trờng hợp kén dịch (kết hợp với hình ảnh x quang vμ CLVT), những tr−ờng hợp nμy kim tiếp cận vị trí tổn th−ơng, chúng tơi (23)vng chanh nhạt, thẫm mu Assaad M.W vμ céng sù (2007) chäc hót 157 tr−êng hỵp u trung thÊt d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT cịng ghi nhËn 3/157 (1,9%) bƯnh nh©n cã kÐn trung thất, hút đợc dịch, xét nghiệm dịch nghèo tế bo, không cho chẩn đoán chắn Nh− vậy, xét riêng tổn th−ơng dạng khối đặc trung thất, tỷ lệ lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán MBH đạt 100%, nu so sánh với kỹ thuật chọc hút xuyên thnh phế quản (TBNA) EBUS-TBNA STCXTN có hiệu lấy bệnh phẩm cao hẳn (76% v 90,1% [theo thứ tự] so với 100%) Bên cạnh đó, kỹ thuật chọc hút th−êng chØ lÊy đợc bệnh phẩm cho chẩn đoán TBH, STCXTN lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán MBH, giúp phân loại rõ týp tổn th−¬ng Nh STCXTN 107 bệnh nhân u trung thất, kết chẩn đoán t c 102 bnh nhân (95,3%): 95 bệnh nhân có chẩn đốn mơ bệnh häc (88,8%) vμ bƯnh nh©n chäc hót dịch đợc chẩn đoán l kén trung thất Kết nghiên cứu phù hợp với nhận xét số tác giả thấy STCXTN có giá trị cao chẩn đoán u trung thÊt: Yonemori K vμ céng sù (2006) nghiªn cứu giá trị kỹ thuật STCXTN dới hớng dẫn CLVT chẩn đoán 138 bệnh nhân u tuyÕn øc ë trung thất tr−ớc nhận thấy kỹ thuật có độ nhạy: 93,3% vμ độ đặc hiệu: 100% Mức độ phù hợp kết MBH STCXTN với kết MBH u sau phẫu thuật đạt 79,4%.Priola A.M vμ cộng (2008) nhận thấy kỹ thuật có độ nhạy vμ độ đặc hiệu cao chẩn đoán nguyên nhân u trung thất (độ nhạy: 83,6%, độ đặc hiệu: 100%, giá trị dự báo d−ơng tính: (24)So s¸nh với giá trị chẩn đoán số kỹ thuật thăm dò trung thất khác Hiệu chẩn đoán STCXTN dới CLVT ngang cao hơn hiệu chẩn đoán kỹ thuật chọc hút xuyên thnh phế quản, cả với trờng hợp tiến hnh dới hớng dẫn siêu ©m qua néi soi phế quản thực quản (tỷ lệ chẩn đốn d−ơng tính đạt 60% - 88%) Theo Hong Hồng Thái (2003), chọc hút xuyên cựa khí phế quản ung th phổi cho bƯnh nh©n cã dÊu hiƯu chÌn Ðp tõ ngoμi vμo soi phế quản cho độ nhạy đạt 83,1% thực với nội soi phế quản ống cøng vμ 76% thùc hiÖn qua néi soi phÕ quản ống mềm, nhiên, hầu ht cỏc trng hợp đánh giá đ−ợc tính chất có ác tính hay khơng, mμ khơng đánh giá xác đ−ợc týp MBH tổn th−ơng Mét −u khác STCXTN l kỹ thuật phải chọc lần, cắt bệnh phẩm đợc tiến hnh thấy rõ hình ảnh đầu kim dẫn đờng nằm u, lần cắt bệnh phẩm đợc thực qua kim dẫn đờng lm gia tăng tính xác v giảm tỷ lƯ tai biÕn Trong khi kỹ thuật EBUS-FNA th−ờng cần chọc nhiều lần để gia tăng tỷ lệ chẩn đoán Theo Lee H.S v cộng (2008), tỷ lệ chẩn đoán nhờ EBUS-FNA tăng theo số lÇn chäc kim (1 lÇn: 69,8%, lÇn: 83,7%, lÇn: 95,3% vμ lÇn: 95,3%) Tournoy K.G vμ céng sù (2008) sư dơng kü tht chäc hót xuyên thnh thực quản dới hớng dẫn siêu ©m qua néi soi (EUS) vμ néi soi trung thất đánh giá giai đoạn hạch ung th− trung biểu mô MP nhận thấy, chọc hút xuyên thμnh thực quản d−ới h−ớng dẫn EUS đạt độ nhạy 80% (95%CI: 28-99), độ đặc hiệu: 100% vμ hiệu t−ơng đ−ơng nội soi (25)Nh− vËy cã thÓ nhËn thÊy kü thuËt STCXTN cã hiệu chẩn đoán tơng tự cao phơng pháp chẩn đoán khác, điều kiện Việt Nam, kỹ thuật nên đ−ợc xem xét định thăm dị chẩn đốn u trung thất, việc định nội soi trung thất nội soi lng ngc chỉ nên đợc đa kết STCXTN âm tính Nhận xét ny phù hỵp víi nhËn xÐt cđa Trisolini R vμ céng (2008) Để giảm giá thnh cho k thut, số tác giả đề nghị thực kỹ thuật với kim chọc dị dịch n·o tđy, gióp gi¶m giá thnh tới 10 lần 4.3 Tai biến kü thuËt STCXTN STCXTN chẩn đoán nguyên nhân u trung thất t−ơng đối an toμn, viÖc lùa chän h−íng chäc kim, ®−êng chäc kim sinh thiÕt tèt cã thĨ gióp tr¸nh c¸c cÊu tróc nguy hiểm trung thất, tránh chọc qua nhu mô phổi vậy lμm giảm tần suất xuất tai biến, đặc biệt tai biến nguy hiểm Trong nghiªn cứu 107 bệnh nhân, kim chọc tránh cấu trúc nguy hiĨm trong trung thÊt ë 49,5% vμ tr¸nh kh«ng chäc qua nhu m« phỉi ë 61,7% Trong tỉng sè 119 lÇn sinh thiÕt u trung thÊt xuyªn thμnh ngùc d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT cã 15 lÇn xt hiƯn tai biÕn, nh− vËy tû lÖ tai biến chung cho toμn nghiên cứu lμ: 14,0%, nhiên lμ tai biÕn nhẹ Trong nghiên cứu trờng hợp tử vong no Các tai biến thờng gặp bao gồm: trn khí MP: 6,5%, chảy máu nhu mô phổi: 2,8%, chảy máu sau rạch da: 4,7% Trong 41 bệnh nhân STCXTN có chọc kim qua nhu mô phổi có thể chọc vo nhu mô phổi cắt bệnh phẩm, kỹ thuật STCXTN tiến hnh 43 lần, nh tính nguy tai biến trn khí MP v chảy máu nhu mụ bệnh nhân nμy, tỷ lệ tai biến trμn khí MP lμ 7/43 (26)Nhận xét ny phù hợp với kết nghiên cøu cđa Zwischenberger J.B vμ céng sù (2002), t¸c gi¶ nhËn thÊy, tû lƯ TKMP chung cho toμn nghiên cứu lμ 10%, nhiên, tính đối t−ợng có chọc qua nhu m« phỉi, tỷ lệ TKMP cao nhiều, khoảng 60% Klein J.S vμ céng sù (2009) nhËn thÊy, tai biÕn thờng gặp STCXTN trờng hợp bƯnh sacoit lμ TKMP (22%), tû lƯ ph¶i đặt dẫn l−u MP lμ 5%.Tỷ lệ t−ơng tự tai biến TKMP đ−ợc ghi nhận bëi Priola A.M vμ céng sù (2008) Nh− vËy cã thÓ thÊy râ, tai biÕn chÝnh cña kü thuËt lμ TKMP, nÕu tính chung ton nghiên cứu tỷ lệ tai biến không cao thực kỹ thuật STCXTN cho trờng hợp u phổi, nhiên xét riêng cho những trờng hợp chọc qua nhu mô phổi tỷ lệ tai biến kü thuËt cao đáng kể Sự khác biệt nμy theo lμ tr−ờng hợp kim sinh thiÕt chäc qua nhu m« phỉi ë bƯnh nhân u trung thất phải chọc qua MP hai lần, lần l MP tạng sát thnh ngực, lần thứ hai l MP tạng sát trung thất, lm gia tăng tỷ lệ TKMP KÕt luËn Qua nghiªn cøu tiÕn cøu trªn 107 bƯnh nh©n (78 bƯnh nh©n nam, 29 bƯnh nhân nữ) đợc chẩn đoán u trung thất điều trị khoa Hô Hấp Bệnh vin Bch Mai t tháng 04 năm 2007 đến tháng 02/2009 nhận thấy 1 Đặc điểm lâm sàng x quang Tuổi trung bình bệnh nhân: 47,7 15,4 tuổi Các triệu chứng lâm sng thờng gặp: đau ngực: 57,9%, ho: 48,6%, khó thở: 19,6%, nói khn: 18,7%, nhợc cơ: 5,6%, hội chứng chèn ép TMCT: 19,6% Kh«ng triƯu chøng: 6,5% (27) 57,9% u trung thất có bờ tròn, 70,1% u trung thất có bờ nhẵn, chèn ép mạch máu:39,3%, chèn ép khí quản: 30,8% 2 Giá trị chẩn đoán tai biến STCXTN dới CLVT 99,1% bệnh nhân nằm ngửa n»m xÊp sinh thiÕt − 84,2% c¸c tr−êng hợp sử dụng đờng cạnh ức đờng cạnh cột sèng sinh thiÕt − 49,5% c¸c bƯnh nhân sinh thiết chọn đợc hớng chọc kim tránh hon ton nhu mô phổi v 61,7% chọn đợc hớng chäc kim tr¸nh hoμn toμn c¸c cÊu tróc trung thất Số lần sinh thiết trung bình: 1,1 0,36 − 100% sè lÇn sinh thiÕt kim tiÕp cËn chÝnh xác, 94,1% số lần sinh thiết ly bnh phẩm cho chẩn đoán MBH, 100% số lần sinh thiết ly bệnh phẩm cho chẩn đoán TBH 92% số bệnh nhân có kết MBH cho chẩn đoán chắn lần sinh thiết STCXTN kết hợp hình ảnh chụp CLVT cho chẩn đoán chắn 95,3% bệnh nhân Tỷ lệ u trung thất đợc chẩn đoán nhờ STCXTN: u tun øc: 22,4%, ung th− biĨu m« tun øc: 20,6%, ung th phổi di trung thất: 21,5%, lao h¹ch trung thÊt: 6,5%, bƯnh sacoit h¹ch trung thÊt: 2,8%, kén trung thất: 6,5%, viêm mạn tính: 4,7% − Tû lƯ tai biÕn chung STCXTN d−íi CLVT cho c¸c u trung thÊt lμ: 14% bao gåm: trn khí MP: 6,5%, chảy máu nhu mô phổi: 2,8%, ch¶y
- Xem thêm -

Xem thêm: ,

Hình ảnh liên quan

Xếp loại mô bệnh học theo bảng phân loại mô bệnh học u trung thất của WHO  2004.   -

p.

loại mô bệnh học theo bảng phân loại mô bệnh học u trung thất của WHO 2004. Xem tại trang 8 của tài liệu.
Hình 2.1: các h − ớng chọc kim sinh thiết:  (1): đ−ờng chọc từ nách vào, (2): đ−ờng  cạnh ức, (3): đ−ờng xuyên x−ơng ức, (4):  đ−ờng chọc sát d−ới x−ơng ức, (5): đ−ờng  cạnh cột sống -

Hình 2.1.

các h − ớng chọc kim sinh thiết: (1): đ−ờng chọc từ nách vào, (2): đ−ờng cạnh ức, (3): đ−ờng xuyên x−ơng ức, (4): đ−ờng chọc sát d−ới x−ơng ức, (5): đ−ờng cạnh cột sống Xem tại trang 9 của tài liệu.
Bảng 3.1. Tuổi trung bình theo nhóm u trung thất (n=107)  Nhóm u trung thất n Trung bình   SD  -

Bảng 3.1..

Tuổi trung bình theo nhóm u trung thất (n=107) Nhóm u trung thất n Trung bình SD Xem tại trang 10 của tài liệu.
Bảng 3.2. Các triệu chứng cơ năng và toàn thân  -

Bảng 3.2..

Các triệu chứng cơ năng và toàn thân Xem tại trang 11 của tài liệu.
Bảng 3.3. Các triệu chứng thực thể  -

Bảng 3.3..

Các triệu chứng thực thể Xem tại trang 12 của tài liệu.
Bảng 3.4. Tỷ lệ u trung thất theo phân loại định khu lâm sàng  Phân loại định khu lâm sàng  -

Bảng 3.4..

Tỷ lệ u trung thất theo phân loại định khu lâm sàng Phân loại định khu lâm sàng Xem tại trang 13 của tài liệu.
Bảng 3.5. Đặc điểm tổn th − ơng trên phim chụp CLVT  Đặc điểm Tần xuất  -

Bảng 3.5..

Đặc điểm tổn th − ơng trên phim chụp CLVT Đặc điểm Tần xuất Xem tại trang 14 của tài liệu.
Bảng 3.6. Các h − ớng chọc kim sử dụng trong nghiên cứu  H−ớng chọc kim* Tần xuất  Tỷ lệ %  -

Bảng 3.6..

Các h − ớng chọc kim sử dụng trong nghiên cứu H−ớng chọc kim* Tần xuất Tỷ lệ % Xem tại trang 15 của tài liệu.
Bảng 3.9. Tai biến của kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực  (n = 119 lần sinh thiết)  -

Bảng 3.9..

Tai biến của kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực (n = 119 lần sinh thiết) Xem tại trang 18 của tài liệu.
* Các bệnh nhân không có ho máu, chỉ thấy hình ảnh kính mờ trên phim  CLVT chụp lại ngay sau STCXTN gợi ý chảy máu phổi  -

c.

bệnh nhân không có ho máu, chỉ thấy hình ảnh kính mờ trên phim CLVT chụp lại ngay sau STCXTN gợi ý chảy máu phổi Xem tại trang 19 của tài liệu.
Đặc điểm hình thể u trung thất  -

c.

điểm hình thể u trung thất Xem tại trang 21 của tài liệu.
− STCXTN kết hợp hình ảnh chụp CLVT cho chẩn đoán chắc chắn ở  95,3% bệnh nhân.  -

k.

ết hợp hình ảnh chụp CLVT cho chẩn đoán chắc chắn ở 95,3% bệnh nhân. Xem tại trang 27 của tài liệu.