hinhanhkhuechtannao

http://www.thientuong.summerhost.info/ HÌNH ẢNH KHUẾCH TÁN CỦA NÃO BS Cao Thiên Tượng – khoa CDHA BVCR trang chủ http://www.thientuong.summerhost.info/ Post 11-01-2009 Hình ảnh khuếch tán (DWI)cung cấp tương phản hình ảnh khác với kỹ thuật MRI thường qui Nó đặc biệt nhạy để phát đột quị cấp phân biệt đột quị cấp với bệnh lý khác có biểu khiếm khuyết thần kinh đột ngột Hình ảnh khuếch tán cung cấp thông tin hỗ trợ cho bệnh lý não khác gồm u, nhiễm trùng nội sọ, tổn thương não chấn thương bệnh lý hủy myelin Vì đột quỵ thuờng gặp nằm chNn đoán phân biệt hầu hết tình thần kinh cấp tính, hình ảnh khuếch tán cần phải xem chuỗi xung thiết yếu khuyên dùng cho hầu hết khảo sát MRI não MỞ ĐẦU Hình ảnh khuếch tán cung cấp thơng tin khả sống cịn mơ não N ó cung cấp tương phản hình ảnh phụ thuộc vào chuyển động phân tử nước, thay đổi đáng kể theo bệnh lý Phường pháp đưa vào thực hành lâm sàng năm 1990, yêu cầu thiết bị máy móc MR, chủ yếu độ chênh từ trường cao, nên sữ dụng rộng rải Ứng dụng DWI MR dùng hình ảnh não chủ yếu độ nhạy tinh tế với đột quỵ thiếu máu-một bệnh lý thường gặp xuất chNn đoán phân biệt tất bệnh nhân có triệu chứng thần kinh Vì DWI sử dụng kỹ thuật tạo ảnh anh (echo-planar), nên ảnh hưởng đến cử động bệnh nhân thời gian khảo sát từ vài giây đến vài phút N hư vậy, DWI có vai trị thiết yếu việc phát nhồi máu não cấp phân biệt nhồi máu não c61p với bệnh lý khác DWI có vai trị ngày quan trong đánh giá nhiều bệnh lý nội sọ khác CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN CỦA MRI KHUẾCH TÁN Phần đưa khái niệm MRI khuếch tán Stejskal Tanner lần mô tả chuỗi xung DW vào năm 1965 Họ sử dụng chuỗi xung T2W spin echo với hai xung khuynh độ thêm vào có độ lớn ngược hướng Chuỗi xung có khả đo mạng lưới chuyển động nước theo hướng riêng biệt Để đo tốc độ chuyển động theo hướng, chẳng hạn hướng x, xung khuynh độ thêm vào có cường độ ngược hướng cho tất điểm vị trí x Tuy nhiên, độ mạnh hai xung khuynh độ cân dọc theo hướng x Vì vậy, điểm vật (voxel) mơ chứa nước khơng có mạng lưới chuyển động theo hướng x, hai xung khuynh độ cân huỷ Cường độ tín hiệu cuối voxel tương đương với tín hiệu hình ảnh đạt với chuỗi xung khơng có khuynh độ DW Tuy nhiên, phân tử nước có mạng lưới chuyển động theo hướng x (nghĩa là, khuếch tán), chúng bị tuân theo xung khuynh độ thứ vị trí x http://www.thientuong.summerhost.info/ xung thứ hai vị trí khác vị trí x Hai xung khunh độ khơng có cường độ không huỷ Sự khác cường độ xung khuynh độ tỉ lệ với chuyển chỗ mạng lưới theo hướng x xảy hai xung khuynh độ proton nước chuyển động nhanh chịu lệch phase dài Cường độ tín hiệu cuối voxel mơ proton chuyển động tương đương với tín hiệu hình T2W bị giảm lượng theo tốc đ6ọ khuếch tán Cường độ tín hiệu voxel mơ tính tốn sau: Trong SI0 cường độ tín hiệu hình T2W (hoặc b=0s/mm2), yếu tố nhạy khuếch tán b γ2G2δ 2( Δ - δ/3) D hệ số khuyếch tán, γ tỉ số hồi chuyển, G cường độ, δ độ rộng Δ thời gian hai xung khuynh độ DW cân Theo định luật Fick, khuyếch tán thật chuyển động mạng lưới phân tử chênh nồng độ Trong MRI, chuyển động phân tử chênh nồng độ phân biệt với chuyển động phân tử chênh ép suất, chênh nhiệt độ tương tác ion Cũng vậy, với MRI khơng thể hiệu chỉnh tỉ số thể tích có sẵn tăng khoảng cách chuyển vận đường ngoằn ngoèo Vì vậy, đo chuyển động phân tử DWI, tính hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) Cường độ tín hiệu DWI biểu thị tốt là: Với phát triển gradient hiệu suất cao, DWI thực với chuỗi xung T2W SE echo planar Ở chuỗi xung T2W SE nguyên thuỷ, chí cử động nhỏ bệnh nhân làm xóa mờ chuyển động phân tử nhỏ nhiều khuếhc tán Sự thay chuỗi xung T2W SE echo planar làm giảm rõ rệt thời gian tạo ảnh artifact cử động làm tăng độ nhạy thay đổi tín hiệu chuyển động phân tử Do đó, DWI trở nên khả thi lâm sàng Các phương pháp khác thực DWI mà không dùng echo planar phát triển Đó chuỗi sung DW dựa vào kỹ thuật singleshot gradient and spin-echo or single-shot fast spin-echo Ở não, khuếch tán biểu kiến không đẳng hướng (giống tất hướng), đặc biệt chất trắng N guyên nhân chất không đẳng hướng chất trắng chưa hiểu rõ Tuy nhiên tăng tính khơng đẳng hướng ghi nhận não phơi thai trước có chứng hình T1w T2W mơ học myelin hố chứng minh Có lẽ ngồi hướng sợi trục myelin hố, q trình sinh lý khác dòng màng bọc sợi trục, dòng ngoại bào, dịng mao mạch, dịng nội bào qui cho tính khơng đẳng hướng chất trắng Bản chất khơng đẳng hường khuếch tán não nhận thấy cách so sánh gradient DW ba huớng trực giao (hình 1) Trên mổi hình, cường độ tín hiệu tương đương cường độ tín hiệu T2W echo planar giảm theo số lượng liên quan tỉ lệ khuếch tán theo hướng gradient cung cấp Hình ảnh đạt với xung gradient cung cấp theo hướng riêng biệt kết hợp lại để tạo hình ảnh khuếhc tán đồ ADC Bản đồ ADC thực lượng căng (tensor quantity) ma trận: http://www.thientuong.summerhost.info/ Hình Bản chất khơng đẳng hướng khuếch tán não Hình DW MR cắt ngang (b=1000giây/m2; khuynh độ hiệu dụng 14mT/m; repetition time, 7500ms; TE tối thiểu; ma trận 128×128; FOV, 200x 200mm, độ dày lát cắt 6mm, bỏ khoảng 1mm ) với gradient khuếch tán cung cấp theo hướng x (Gx, trái), y ((Gy, giữa), z (Gz, phải) cho thấy ti1nh không đẳng hướng Cường độ tín hiệu giảm bó chất trắng chạy theo hướng DW gradient proton nước chuyển đ6ọng ưu theo hướng Ghi nhận thể chai (mũi tên hình bên trái) giảm tín hiệu gradient cung cấp theo hướng x (phải sang trái), chất trắng phía sau vùng trán (đầu mũi tên) gradient cung cấp theo hướng y (trứoc sau) bỏ vỏ gai (mũi tên hình bên phải) giảm tín hiệu gradient cung cấp theo hướng z (trên xuống dưới) Các thành phần chéo ma trận kết hợp thơng tín cường độ của khuếhc tán biểu kiến (ADCxx + ADCyy + ADCzz)/3 Các thành phần đường chéo cung cấp thơng tín tương tác ướngx, y z Ví du, ADCyx cho thơng tin tương quan dời chỗ theo hướng x y Hình ảnh thể cường độ ADC dùng thục hành lâm sàng Xung gradient DW cung câấ theo hướng riêng biệt Hình ảnh cuối có thông tin hướng cường độ ADC (hình 1) Để tạo hình có liên quan cường độ ADC, cần phải kết hợp ba hình Phương pháp đơn giản nhân ba hình tạo xung gradient DW áp dụng ba hướng trực giao Căn bậc ba kết vừa tạo hình ảnh DW (hình 2) Cần phải hiểu hình DW có tưyơng phản T2W tương phản khác biệt ADC Để loại bỏ tương phản T2W, hình DW chia cho hình T2W SE echo planar (hoặc b=0giây/mm2) ra” hình số mũ (hình 3) N hư lựa chọn, đồ ADC hình mà cường độ tín hiệu tương đương với cường độ ADC, tạo (hình 4) Hình Tính tốn cường độ tín hiệu hình DW đẳng hướng (b=1000giây/m2; khuynh độ hiệu dụng 14mT/m; repetition time, 7500ms; TE tối thiểu; ma trận 128×128; FOV, 400x 200mm, độ dày lát cắt 6mm, bỏ khoảng 1mm ) Cường độ tín hiệu ba hình cắt ngang (Gx, Gy Gz), mổi hình có gradient khuếch tán áp dụng theo ba hướng trực giao, nhân với Ở gradient DW áp dụng theo trục x, y z Cường độ tín hiệu hình DW đẳng hướng (hình đáy) bậc ba hình nhân lại với Ghi nhận tương phản T2W tỉ lệ khuếch tán góp phần vào cường độ tín hiệu hình DW đẳng hướng http://www.thientuong.summerhost.info/ Thay thực hình ảnh với b=0 giây/mm2 hình với b=1000 giây/mm2 giải phương trình (2) để tìm ADC, người ta thường xác định đồ ADC Điều đạt cách thực hai hình ảnh, hình với giá trị b thấp khơng khơng hình với b=1000 giây/mm2 Bằng cách vẽ đồ thị logarit tự nhiên cường độ tín hiệu so với giá trị b hai giá trị b , ADC xác định từ biểu thị đường Hình Loại bỏ tương phản T2W Để loại bỏ tương phản T2W hình DW đẳng hướng (b=1000giây/m2; khuynh độ hiệu dụng 14mT/m; repetition time, 7500ms; TE tối thiểu; ma trận 128×128; FOV, 200x 200mm, độ dày lát cắt 6mm, bỏ khoảng 1mm ) Hình DW cắt ngang chia cho hình T2W SE echo planar cắt ngang (EP SET2) Hình ảnh nhận được gọi hình số mũ cường độ tín hiệu liên quan theo số mũ với ADC Hình Tạo đồ ADC Một phương pháp để tạo đồ ADC vận dụng mặt toán học hình ảnh số mũ (Exp.) Hình ảnh cắt ngang DWI, hình ảnh số mũ đồ ADC biểu thức toán học tương ứng cường độ tín hiệu Các tham số hình ảnh b=1000giây/m2; khuynh độ hiệu dụng 14mT/m; repetition time, 7500ms; TE tối thiểu; ma trận 128×128; FOV, 400x 200mm, độ dày lát cắt 6mm, bỏ khoảng 1mm SI=cường độ tín hiệu, SIo=cường độ tín hiệu hình T2W Đối với nghiên cứu lâm sàng chúng tơi, hình ảnh DW, hình ảnh số mũ, đồ ADC hình T2W SE echo planar thường có sẵn để xem xét (hình 4) Vì giá trị ADC chất xám chất trắng tương tự nhau, thường khơng có tương phản chất xám chất trắng hình số mũ đồ ADC Tương phản chất xám chất trắng thấy hình DW tương phản T2W Thành phần T2 lại hình DW quan trọng để xem hình ảnh số mũ đồ ADC kết hợp với hình ảnh DW Trong tổn thương đột quỵ cấp, hiệu ứng T2W DW gây tăng tín hiệu hình DW Vì chúng tơi thấy rằng, nhận vùng giảm khuyếch tán tốt hình DW Hình ảnh số mủ đồ ADc dùng để loại trừ “toàn phần sáng T2″ ngun nhân gây tăng tín hiệu hình DW Hình ảnh số mũ đồ ADC giúp phát vùng tăng khuếch tán bị Nn hình DW hiệu ứng T2 ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Bảng đưa tóm tắt dấu hiệu hình ảnh DW ADC ADC đặc trưng nguyên nhân cho nhiều nhóm bệnh lý http://www.thientuong.summerhost.info/ Bệnh Đột quỵ cấp Đột quỵ mạn Bệnh não cao HA N gộ độc cyclosporin Tăng tưới máu sau cắt lớp áo động mạch cảnh Bệnh não HIV Khối trục Tâm hoại tử U đặc N ang màng nhện Khối epidermoid N hiễm trùng sinh mủ Viêm não Herpes Hội chứng CreutzfeldtZacob Tổn thương trục lan toả Phần lớn trường hợp Một số trường hợp Xuất huyết Oxyhemoglobin Deexyhemoglobin Methemoglobin nội bào Methemoglobin ngoại bào Hemosiderin Tín hiệu MRI DW Hình ADC ADC Cao thấp Hạn chế Thay đổi Cao Tăng Nguyên nhân Phù độc tế bào Tăng sinh thần kinh đệm Phù mạch Phù mạch Phù mạch Thay đổi Thay đổi Thay đổi Cao Cao Cao Tăng Tăng Tăng Thay đổi Thay đổi Thay đổi Cao Cao Thay đổi Tăng Tăng Thay đổi Thấp Cao Cao Cao Cao Cao Thấp* Thấp Thấp Thấp Tăng Hạn chế* Hạn chế Hạn chế Hạn chế Phù mạch Tăng nước tự Phụ thuộc mật độ tế bào N ước tự U giàu tế bào Độ nhớt Phù độc tế bào Không rõ Cao Thay đổi Thấp Cao Hạn chế Tăng Phù độc tế bào Phù mạch Cao Thấp Thấp Cao Thấp Thấp Không rõ+ Không rõ+ Cao Không rõ+ Hạn chế Không rõ+ Không rõ+ Tăng Không rõ+ N ội bào Không rõ+ Không rõ+ N goại bào Không rõ+ Cao Thấp Cao Tăng Hạn chế Tăng Phù mạch Không rõ Tăng sinh tk đệm, neuron Xơ cứng rải rác Thay đổi Hầu hết trường hợp cấp Cao Một vài trường hợp cấp Thay đổi Tổn thương mạn tính * So với dịch não tuỷ + Thường khơng tính ADC Đột quỵ thiếu máu Giả thuyết khuếch tán hạn chế đột quỵ cấp - Trong vài mốt sau đột quỵ, hạn chế sâu sắc khuếch tán nước mô não bị tổn thương Cơ sở lý sinh thay http://www.thientuong.summerhost.info/ đổi chưa hoàn toàn rõ Một yếu tố góp phần quan trọng phù độc tế bào Phù độc tế bào gây bệnh não hạ natri huyết cấp (không phải thiếu máu) liên quan với khuếhc tán hạn chế Hơn ADC giảm thiếu máu sớm mơ não chuột, có giảm hoạt tính men N a+/K+ adenosin triphosphatase mà khơng có tăng đáng kể nước não N goài ra, ouabain, chất ức chế men N a+/K+ adenosin triphosphatase có liên quan với việc giảm ADC vỏ não chuột Các dấu hiệu dẫn đến giả thuyết bật hạn chế khuếch tán nước đột quỵ cấp: Thiếu máu gây phá vỡ chuyển hoá lượng dẫn đến làm suy yếu bơm N a+/K+ adenosin triphosphatase bơm ion khác Điều dNn đến chênh lệch nồng độ ion di chuyển nước từ khoang ngoại bào vào nội bào, chuyển động nước tương đối hạn chế Có yếu tố phụ thêm Khi tế bào bị phù, có giảm thể tích khoang ngoại bào Một giảm khuếch tán phân tử đánh dấu có trọng lượng phân tử thấp nêu lên mơ hình động vật, gợi ý tăng uốn khúc đường khoang ngoại bào góp phần làm hạn chế khuếch tán thiếu máu cấp Hơn nữa, có giảm đáng kể ADC chất chuyển hoá nội bào não chuột bị thiếu máu Các giải thích đề độ nhớt nội bào tăng lên phân ly vi ống (microtubule) phân mảnh thành phần tế bào khác tăng uốn khúc khoang nội bào giảm chuyển động bào tương Thật ra, chức ổn định bình thường cấu trúc địi hỏ lượng sử dụng adenosin triphosphate Các yếu tố khác nhiệt độ tính chấm màng tế bào đóng vai trị nhỏ giải thích giảm ADC mô thiếu máu cấp Diễn tiến thời gian tiến triển tổn thương đột quỵ thiếu máu - Ở động vật, khuếch tán hạn chế liên quan với thiếu máu cấp phát sớm khoảng từ 10 phút đến sau tắc mặch ADC đo khoảng thời gian thấp mô não bình thường khoảng 16-68% Ở động vật, ADC giả bình thường (nghĩa tương tự mơ não bình thường, mô não bị nhồi máu) khoảng ngày sau tăng lên Ở người, diễn tiến thời gian dài Chúng quan sát thấy khuếch tán hạn chế liên quan với thiếu máu cấp 30 phút sau có đột quỵ ADC tiếp tục giảm giảm rõ 8-32 ADc giảm rõ rệt vòng 3-5 ngày Sự giảm khuếch tán tăng tín hiệu rõ rệt hình DW (hình sinh kết hợp hình T2W hình khuếch tán) giảm tín hiệu hình ADC ADC trở đường 1-4 tuần Điều có lẽ tồn dai dẳng phù độc tế bào (liên quan với giảm khuếch tán) phát sinh phù mạch phá vỡ màng tế bào dẫn đến tăng lượng nước ngoại bào (liên quan với tăng khuếch tán) Ở điểm này, nhồi máu thường tăng nhẹ tín hiệu thành phần T2 hình khuếch tán đồng tín hiệu hình ADC Vì vậy, khuếch tán tăng lên tiếp tục tăng lượng nước ngoại bào, tạo khoang mô tăng sinh thần kinh đệm phản ứng khuếch tán tăng lên có đặc điểm giảm nhẹ tín hiệu, đồng tín hiệu tăng tín hiệu hình DW (phụ thuộc vào độ mạnh T2 thành phần khuếch tán) tăng tín hiệu đồ ADC http://www.thientuong.summerhost.info/ thấy ADC trung bình tổn thương thiếu máu suy giảm vòng 10 giờ, vùng khác khu vực thiếu máu cho thấy ADC thấp, giả bình thường tăng cao, gợi ý tống độ tiến triển mơ phía nhồi máu khác theo thời gian Mặc dù có khác này, mơ có đặc điểm giảm ADC gần tạo nhồi máu người Hình Diễn tiến thời gian nhồi máu Các hình ảnh mơ tả tiến triển nhồi máu liên quan đến bán cầu tiểu não trái tiểu não trái Cả hai hình DW (DWI b=1000giây/m2; khuynh độ hiệu dụng 14mT/m; repetition time/echo time, 6800/108ms; ma trận 256 x 128; FOV, 400 x 200mm, độ dày lát cắt 6mm, bỏ khoảng 1mm) đồ ADC Bệnh nhân chụp MRI gơờ sau bắt đầu có triệu chứng thần kinh Lúc giờ, tổn thương (mũi tên) tăng tín hiệu hình DW giảm tín hiệu hình ADC tương ứng Tổn thương tăng tín hiệu dần hình DW, tăng cường độ tín hiệu tối đa thời điểm 58 giờ, đồng thời giảm tín hiệu tối thiểu đồ ADC ngày sau, có thuyên giảm tổn thương hai hình DW đồ ADC 134 ngày, có giảm tín hiệu kín đáo hình DW tăng tín hiệu hình ADC Diễn tiến thời gian phù hợp với đặc điểm chung Khi có tái tưới máu sớm, giả bình thường (giảm ADC trở đường liên quan đột quỵ cấp) xảy thời gian sớm nhiều- 1-2 ngày người dùng đường tĩnh mạch chất hoạt hồ plasminogen mơ tái kết hợp (rTPA) ba sau đột quị cấp Hơn nữa, N agesh cs nhận Hình ảnh DW tưới máu để đánh giá tiền triển đột quỵ Kết hợp hình ảnh tưới máu DW cung cấp thêm thông tin dùng kỹ thuật đơn Hình ảnh tưới máu phát giảm tín hiệu nhạy từ hiệu ứng T2*của gadolinium vận chuyển Gd qua cấu trúc mạch máu nội sọ N hiều hình ảnh huyết động xây dựng từ liệu gồm thể tích dịng máu não tương đối, dịng máu não tương đối, thời gian chuêển tiếp trung bình đồ thời gian đỉnh Trong trường hợp tắc động mạch, vùng não bị giảm khuếch tán tưới máu nghĩ biểu mô không sống hay lõi nhồi máu Phần lớn tổn thương đột quỵ tăng thể tích hình DW, thể tích tối đa đạt vòng 2-3 ngày Khi hầu hết bệnh nhân đột quỵ tăng trên hình DW hình tưới máu, hình ảnh thường thấy dạng: Tổn thương nhỏ hình khuếhc tán hình tưới máu, tổn thương hình khuếch tán lớn hình tưới máu, tổn thương thấy hình khuếch tán khơng thấy hình tưới máu Trong tổn thương đột quỵ mạch máu lớn (như phần gân động mạch não ), bất thường hình tưới máu thường lớn hình khuếch tán Vùng ngoại vi có đặc điểm khuếch tán bình thường giảm tứoi máu, thường tiến triển đến nhồi máu http://www.thientuong.summerhost.info/ ngoại trừ có tái tưới máu sớm Vì vậy, trường hợp đột quị cấp, hình ảnh tưới máu kết hợp với hình ảnh khuếch tán giúp xác định vùng “tranh tối tranh sáng thiếu máu” hoạt động vùng nguy nhồi máu (hình 6) (mũi tên) xuất tương đối bình thường hình DW Khảo sát theo dõi thực 10 sau khởi đầu triệu chứng thấy tăng kích thước bất thường hình khuếch tán (đầu mũi tên, hình bên phải hàng thứ 5) lan vào vùng não mà hình DW trước bình thường bất thường hình thể tích máu Mặt khác, nhồi máu mạch máu nhỏ (nhồi máu nhánh xuyên phần xa động mạch não giữa), thể tích tổn thương ban đầu hình tưới máu khuếch tán thường tương tự thể tích tổn thương hình khuếch tán tăng nhẹ theo thời gian Một tổn thương hình khuếch tán lớn hình tưới máu tổn thương nhìn thấy hình khuếch tán khơng thấy hình tưới máu thường xảy với tái tưới máu sớm Trong trường hợp này, tổn thương hình khuếch tán khơng thay đổi đáng kể theo thời gian Ở động vật điều trị thuốc bảo vệ thần kinh sau tắc động mạch não giữa, tăng thể tích tổn thương đột quị hình DW chụp bị giảm xuống Tác dụng không thấy rõ rệt người Hình Bất tương hợp khuếch tán-tưới máu sau đột qụy động mạch não trái Bệnh nhân khảo sát hình ảnh 3.8 sau khởi đầu yếu 1/2 người phải Hình cắt ngang (DWI b=1000giây/m2; khuynh độ hiệu dụng 14mT/m; repetition time/echo time, 6800/108ms; ma trận 256 x 128; FOV, 400 x 200mm, độ dày lát cắt 6mm, bỏ khoảng 1mm) cho thấy tăng tín hiệu vùng vỏ, bao gồm nhân bèo vùng toả vành (corona radiata) (đầu mũi tên, hình bên phải hàng cùng) Hình thể tích máu não (CBV) (kỹ thuật spin echo echo-planar 0.2 mmol/kg gadopentetate dimeglumine [Magnevist; Berlex Laboratories, Wayne, NJ]; 51 hình cho lác cắt; 1500/75; ma trận 256 x 128, FOV 400 x 200mm; độ dày lát cắt 6mm, bỏ khoảng 1mm) cho thấy giảm thể tích dịng máu động học vùng tăng tín hiệu hình DW Tuy nhiên, có vùng bất thường thể tích máu não Khả phục hồi tổn thương thiếu máu hình DW - Ở mơ hình thiếu máu động vật, ngưỡng thời gian ngưỡng ADC cho khả phục hồi chứng minh N ói chung, động mạch não động vật bị tắc tạm thời vịng giờ, kích thước tổn thương hình khuếch tán giảm rõ rệt thuên giảm; nhiên, động mạch não bị tắc hai hơn, kích thước tổn thương giống tăng lên Hasegawa cs thấy sau 45 phút tắc tạm thời động mạch não chuột, tổn thương khuyếch tán phục hồi phần hoàn toàn sai biệt giá trị ADC vùng thiếu máu vùng không thiếu máu đối bên tương ứng không lớn http://www.thientuong.summerhost.info/ ngưỡng -0.25 x 10-5 cm2/giây Khi sai biệt ADC lớn ngưỡng này, tổn thương gần ln trở thành nhồi máu hồn tồn Tương tự Darkzinski cs nhận thấy ngưỡng ADC 0.55 x 10-3 mm2/giây thời điểm mơ hình chuột gây tắc mạch vĩnh viễn Ở người có khả phục hồi tổn thương thiếu máu Theo hiểu biết chúng tôi, trường hợp báo cáo y văn quan sát thấy trường hợp tổn thương thiếu máu phục hồi 2000 bệnh nhân khảo sát hình ảnh chúng tơi (hình 7) Bệnh nhân điều trị rTPA tĩnh mạch sau có triệu chứng ADC lúc đầu thấp 20% so với mô não không thiếu máu đối bên tương ứng Ở ngơời, không xác định ngưỡng thời gian ngưỡng ADC cho khả phục hồi Hình Tổn thương thiếu máu phục hồi Hình cùng: Bệnh nhân khảo sát hình ảnh khoảng sau khởi đầu triệu chứng thần kinh cấp Hình bên trái: Hình DW cắt ngang (DWI b=1000giây/m2; khuynh độ hiệu dụng 14mT/m; repetition time/echo time, 6800/108ms; ma trận 256 x 128; FOV, 400 x 200mm, độ dày lát cắt 6mm, bỏ khoảng 1mm) cho thấy vùng tăng tín hiệu (mũi tên) vùng thuỳ đính trước thuỳ trán sau Hình giữa: vùng giảm tín hiệu (mũi tên ) tương ứng với vùng thấy hình ADC (mũi tên) Hình phải: Khơng xác định bất thường hình T2W fast SE (4000/104ms, ma trận 256 x 192; FOV 200 x 200, độ dày lát cắt 5mm, bỏ khoảng 1mm) Bệnh nhân điều trị rTPA tĩnh mạch, giảm triệu chứng thần kinh Dưới: Hình chụp theo dõi ngày sau thấy thuyên giảm bất thường hình DW ADC chụp Khơng xác định tổn thương hình T2W chụp theo dõi Ghi nhận, ADC giảm 20% giá trị bình thường Tổn thương trở thành nhồi máu khẳng định, thường thấy giảm 50% ADC Độ tin cậy hình ảnh khuếch tán đột quỵ cấp - CT MRI thường quy sử dụng để phát nhồi máu cách đáng tin cậy thời điểm sớm Phát giảm đậm độ CT tăng tín hiệu T2W MRI địi hỏi phải có tăgn đáng kể nước mơ Đối với hình ảnh nhồi máu vòng sau đột quỵ, có độ nhạy 38-45 % CT 18-46% MRI Đối với hình ảnh nhồi máu 24 giờ, tác giả nghiên cứu báo cáo độ nhạy 58% CT 82% MRI Hình ảnh khuếch tán nhạy đặc hiệu để phát hiệnhồi máu cấp tối cấp, với độ nhạy 88-100% độ đặc hiệu 86100% Một tổn thương giảm khuếch tán có mối tương quan mạnh với nhồi máu không phục hồi Các khiếm khuết thần kinh cấp gợi ý đột quỵ khơng có khuếch tán hạn chế thường thoáng thiếu máu (TIA), chóng mặt ngoại biên, migraine, động kinh, xuất huyết não, sa sút trí tuệ, rơố loạn chức năng, bệnh mạch máu dạng bột bệnh lý chuyển hoá http://www.thientuong.summerhost.info/ Mặc dầu sau 24 giờ, nhồi máu thường phát tổn thuơng giảm đậm độ CT tăng tín hiệu T2W MRI FLAIR, hình ảnh khuếch tán có ích lợi trường hợp Các bệnh nhân già thường có tăgn tín hiệu bất thường T2W, khơng thể phân biệt với tổn thuơng cấp Tuy nhiên, nhồi máu cấp tăng tín hiệu hình khuếch tán giảm tín hiệu đồ ADC, ổ mạn tính thường đồng tín hiệu hình khuếch tán tăng tín hiệu ADC tăng khuếch tán (hình 8) Trong nghiên cứu, phân biệt tổn thương chất trắng cấp tính mạn tính 69% bệnh nhân, độ nhạy độ đặc hiệu hình ảnh khuếch tán để phát nhồi maá vỏ cấp theo thứ tự 94.9% 94.1% Hình Phân biệt nhồi máu câấ với tổn thưong thiếu máu mạch máu nhỏ không đặc hiệu Bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu ngày trước khảo sát hình ảnh Hình cùng: Hình DW cắt ngang (DWI b=1000giây/m2; khuynh độ hiệu dụng 14mT/m; repetition time/echo time, 6800/108ms; ma trận 256 x 128; FOV, 400 x 200mm, độ dày lát cắt 6mm, bỏ khoảng 1mm) hàng thấy rõ nhồi máu cấp (đầu mũi tên) nhân bèo bó toả vành (corona radiata) Hình cùng: FLAIR (10000/141, TI 2200ms; ma trận 256 x 192; FOV 240 x 240mm; độ dày lát cắt 5mm, bỏ khoảng 1mm) thấy phân biệt nhiều tổn thương chất trắng cấp (đầu mũi tên) mạn tính (mũi tên) Hình khuếch tán âm tính giả báo cáo bệnh nhân có nhồi máu lỗ khuyết nhỏ nhân xám sâu thân não Một số tổn thương thấy hình khuếch tán chụp theo dõi sau đó, tổn thuơng khác đốn dựa vào dấu hiệu lâm sàng Hình ảnh khuếch tán âm tính giả gặp bệnh nhân có vùng giảm tưới máu (tăng thời gian chuyển tiếp trung bình MTT giảm dịng máu não tương đối), vùng tăng tín hiệu hình DW chụp theo dõi; nói cách khác, bệnh nhân ban đầu có vùng có đặc điểm thiếu máu mơ cịn sống tiến triển dần đến nhồi máu Các dấu hiệu nhấn mạnh tầm quan trọng việc chụp theo dõi bệnh nhân có hình khuếch tán bình thường khiếm khuết thần kinh giống đột quỵ cịn tồn , cần xác định nhồi máu vùng có nguy nhồi máu điều trị sớm Hình ảnh khuếch tán dương tính giả báo cáo bệnh nhân có chNn đốn khác nhồi máu Các bệnh gồm abscess (khuếch tán hạn chế độ nhớt) u (khuếch tán hạn chế mật độ tế bào cao) Các tổn thương phân biệt với nhồi máu cấp xem hình khuếhc tán kết hỡp với hình T1W T2W Tương quan hình khuếch tán với kết lâm sàng - Các dấu hiệu hình ảnh khuếch tán phản ảnh độ nặng khiếm khuyết thần kinh lâm sàng giúp dự báo kết lâm sàng Tương quan có ý nghĩa thống kê thể tích tổn thương hình khuếch tán kết đánh giá thần kinh cấp tính mạn tính, http://www.thientuong.summerhost.info/ bao gồm thang điểm đột quị viện sức khoẻ quốc gia (N ational Institutes of Health Stroke Score Scale), thang điểm thần kinh Canada, số Barthel thang điểm Rankin Tương quan mạnh trường hợp đột quị vỏ não yếu đột quỵ động mạch xuyên Vị trí tổn thương giải thich tính biến thiên này, chẳng hạn, tổn thương bó chất trắng lớn gây khiếm khuyết thần kinh sâu sắc tổn thương vỏ não kích thước Cũng có tương quan yếu thể tích tổn thương ban đầu thang điểm đột quị viện sức khoẻ quốc gia đo bệnh nhân có nhồi máu trước N gồi ra, có tương quan có ý nghĩa tỉ số ADC cấp (ADC tổn thương so với ADC bên bình thường đối diện) thang điểm đánh giá thần kinh mạn tính Thể tích hình ảnh tuới máu tương quan với kết trắc nghiệm đánh giá thần kinh mạn tính Trong nghiên cứu, bệnh nhân tích hình ảnh tuới máu lớn thể tích hình ảnh khuếch tán (bất tương hợp tưới máu-khuếch tán) có kết xấu thể tích nhồi máu cuối lớn Trong nghiên cứu khác, bệnh nhân tái tưới máu sớm tích nhồi máu cuối nhỏ kết lâm sàng tốt Vì hình ảnh khuếhc tán tưới máu giúp dự báo kết lâm sàng thời điểm sớm, kỹ thuật chứng minh có giá trị để chọn lựa bệnh nhân điều trị ly giải huyết khối dùng thuốc bảo vệ thần kinh Tổn thuơng não thiếu máu thiếu oxy sơ sinh - Hình ảnh khuếch tán cải thiên nhanh chóng việc đánh giá bệnh não thiếu máu thiếu oxy nhồi máu khu trú mơ hình động vật thiếu máu sơ sinh cho thấy tổn thương hình ảnh khuếch tán sau thắt động mạch cảnh Ở nguời, vòng ngày sau sinh, tổn thương thiếu máu cấp không thấy CT MRI thường quy, nhận thấy hình khuếch tán Khi tổn thương nhâậ thấy hình thường quy, tổn thương dễ thấy lan rộng hình khuếch tán ngồi ra, tổn thuơng nhận thấy hình khuếch tán ban đầu nhận thấy hình thường quy theo dõi sau vậy, giúp dự báo xác độ lan nhồi máu Điều tuơng quan với dấu hiệu động vật vùng khuếhc tán hạn chế tương quan với vùng tổn thuơng mổ xác Mơ hình động vật cho thấy tiến triển tổn thương thiếu máu thiếu oxy theo thời gian Trên mơ hình thỏ, tổn thương thiếu máu thấy vỏ não, sau chất trắng duới vỏ, hạch bên hạch đối bên Vì vậy, hình ảnh khuếch tán làm tăng hiểu biết sinh lý bệnh thiếu máu sơ sinh N ó cho phép tính tốn thời gian khởi đầu thiếu máu, cho việc phát tổn thuơng thiếu máu cấp sớm đáng tin cho phép phân biệt nhồi máu khu trú với tổn thương thiếu máu thiếu oxy tồn thể Thơng tin cho việc đánh giá sớm tốt việc tiên lượng lâu dài quan trong đánh giá thuốc bảo vệ thần kinh Cơn thiếu máu thoáng qua (TIA) - Gần 50% bệnh nhân bị thiếu máu thống qua có trổn thuơng khuếch tán hạn chế Các tổn thương thường nhỏ (đuờng kính