PHU KHOA

Siêu Âm Sản Phụ Khoa HÌNH ẢNH SIÊU ÂM BẤT THƯỜNG CỦA CƠ QUAN SINH DỤC NỮ Người soạn: BS CKII Phan Viết Tâm * Mục tiêu: Biết hình ảnh siêu âm phụ khoa bệnh lý 2.Vận dụng hình ảnh siêu âm góp phần vào chẩn đoán, điều trị lâm sàng A TỬ CUNG: Bất thường bẩm sinh: Trên thai gái, giai đoạn phôi thai, hệ thống ống Muller ống Wolff phối hợp phát triển thành phận sinh dục trong, hệ thống Wolff thối triển, cịn hai ống Muller kết hợp với để tạo thành tử cung, buồng trứng âm đạo Các dị dạng đường sinh dục xuất phát từ rối loạn kết hợp hai ống Muller (hình 1) Hai tử cung Tử cung hai buồng hai cổ tử cung Hình 1: Các dạng bất thường bẩm sinh tử cung 3.Tử cung hai sừng cổ tử cung 4.Tử cung sừng cổ tử cung 5.Tử cung có vách ngăn dở dang 6.Tử cung có vách ngăn hồn tồn 7.Tử cung có hình vịng cung 1.1 Bất sản bẩm sinh khơng có tử cung âm đạo Siêu Âm Sản Phụ Khoa Do ngừng phát triển hồn tồn ống Muller, có âm đạo, khơng có tử cung Trên siêu âm khơng thấy hình ảnh âm vang tửu cung âm đạo thấy âm vang âm đạo trường hợp có âm đạo 1.2 Tử cung nhỏ phát triển bẩm sinh Chiều dài tử cung không 3cm, tỉ lệ thân cổ tử cung 2/1 Ngoài tử cung thiểu sản thứ phát thấy suy chức vùng đồi, tuyến yên, suy buồng trứng nguyên phát, hội chứng Turner, tử cung người già 1.3 Tử cung đôi, tử cung biến dạng thành hình chử T, tử cung hai sừng, kèm theo cổ tử cung, âm đạo, vách ngăn âm đạo, tử cung có sừng, có vách ngăn buồng tử cung Dị dạng tử cung thường kết hợp dị dạng khác hay gặph đường tiết niệu (một thận, thận lạc chổ ) Tử cung đôi thường kết hợp với tắc buồng tử cung gây ứ máu buồng tử cung bị tắc Chẩn đốn siêu âm dựa vào dấu hiệu (hình 2, hình 3) Hình 2: tử cung - tử cung bên trái có vịng Tcu Hình 3: Một thận phải hội chứng Rotuski Siêu Âm Sản Phụ Khoa - Trên đường cắt ngang thấy hình ảnh thân tử cung, nội mạc, thường tử cung không Trên đường cắt dọc thấy hình ảnh nội mạc đường cắt khác - Đáy tử cung hình cánh bướm (cắt ngang) 1.4 Lỗ màng trinh khơng thủng, chích hẹp ống cổ tử cung, nguyên nhân mắt phải (chấn thương dính thành âm đạo) (hình 4, hình 5) Hình 4: Ứ máu kinh âm đạo bít lỗ màng trinh (cắt dọc) Hình 5: Ứ máu màng trinh âm đạo bít lỗ màng trinh (cắt ngang) - Siêu âm thấy buồng tử cung tử cung lớn bình thường (dính âm đạo, khơng có âm đạo) Buồng âm đạo dãn rộng có âm vang dầy ứ đọng máu kinh 1.5 Nang âm đạo: Là dấu hiệu sót lại ống Gartner tắc nghẽn ống Muller Biểu siêu âm nang tròn hay bầu dục, bờ trơn láng, bên chứa dịch hay lợn cợn có âm vang trống (dịch trong) hay âm vang nghèo, thưa (dịch lợn cợn), Siêu Âm Sản Phụ Khoa thường hay gặp thành trước âm đạo Ở phía nang, đơi thấy lỗ thông nang với khoang âm đạo U tử cung (myoma): Là loại lành tính, phát xuất từ tử cung phổ biến, chiếm 25% phụ nữ lứa tuổi sinh sản Về phương diện giải phẫu, u tử cung phát xuất nơi tử cung Đôi phát triển dây chằng rộng, thành tĩnh mạch (hiếm gặp) -Tử cung thường lớn bình thường chiếm khoảng 70% tăng kích thước tử cung, có làm biến dạng tử cung -Trong thành tử cung ta thấy hình ảnh âm vang dày, hỗn hợp hình trịn, bầu dục, bờ rõ, kích thước to nhỏ khác nhau, làm thay đổi hình dạng tử cung, bàng quang bị đẩy lồi phía trước (hình 6) Hình 6: U tử cung -Trong trình tiến triễn, có rối loạn tuần hồn, nhiễm trùng tạo thay đổi cấu trúc khối u, tạo âm vang đặc biệt như: * Thoái hoá trong: Vùng âm vang đồng thưa nằm tổ chức âm vang đặc khối u (hình 7) * Thối hố thành nang: Là kết sau thoái hoá Trong vùng âm vang dày khối u có hình ảnh âm vang nghèo âm vang trống (giống hình ảnh u nang) bờ dày khơng đồng (hình 8) Siêu Âm Sản Phụ Khoa Hình 7: U xơ tử cung thối hóa dạng Hình 8: U xơ tử cung thối hóa dạng nang * Thối hố ứ đọng Calci: Vùng âm vang mạnh Calci lắng đọng, phía sau có hình ảnh bóng lưng * Ngồi cịn có dạng thối hố khác thối hoá mở (vùng thưa âm vang đồng nhất, hoại tử vơ trùng, thối hố ung thư âm vang khơng đồng nhất, bao bọc bên lớp âm vang dày khối u) Nói chung, u tử cung nhận liên kết với tử cung, làm phồng tử cung ranh giới nó, chứa đựng âm vang dày đặc Khác với u nang, đường rìa phía sau u tử cung thường khó thấy rõ nét khơng biểu rõ phần chót, phản âm mạnh mô đặc Nếu chúng khảo sát với cường độ cao, thành sau khối u phác hoạ nghèo nàn Lạc nội mạc tử cung vào tử cung (Adenomyosis) (hình 9) Nội mạc tử cung nằm tử cung cũn chịu ảnh hưởng tiết tố buồng trứng nội mạc tử cung bình thường Chẩn đốn siêu âm dựa vào hình ảnh: -Tử cung to chảy máu cơ, nhiên vùng chảy máu khơng làm thay đổi kích thước hình dạng tử cung -Vùng thưa âm vang có kích thước khác vùng chảy máu -Vùng nội mạc tử sản thường có độ dầy > 6mm dấu hiệu quan trọng cần theo dõi Siêu Âm Sản Phụ Khoa -Thường phối hợp với lạc nội mạc tử cung (buồng trứng, phần phụ) nên đơi lúc khó phân biệt tạng vùng hố chậu, mặt sau tử cung Hình 9: Lạc nội mạc vào tử cung U tuyến tử cung (Adenomyoma): U tuyến tử cung loại xâm nhập lành tính nội mạc tử cung vào lớp tử cung di tích cịn sót lại tổ chức Wolff tử cung kết hợp với tăng phát triển lớp tử cung Chẩn đoán siêu âm dựa vào: -Tăng kích thước tử cung vừa phải -Niêm mạc tử cung không nằm cân thành tử cung -Thành tử cung dày, thành sau thường dày thành trước có âm vang xen lẫn với vùng âm vang nhỏ vùng chảy máu âm vang đậm tổ chức nội mạc tử cung -Bờ tử cung không rõ nét Đặc biệt, phía sau có nhiều âm vang đậm vùng dính Khối u tử cung nghi ác tính: Chẩn đốn siêu âm khơng có tính chất đặc biệt, cung cấp dấu hiệu gợi ý: -Tử cung to gồ ghề, bờ tử cung có khó xác định tổ chức dính tạo âm vang mạnh -Trong tử cung xuất âm vang mạnh dày đặc khác biệt với tử cung Vùng âm vang dày đặc lan tràn vào lớp tạo thành hình thù bất thường Siêu Âm Sản Phụ Khoa -Có vùng âm vang không đống nhất: Âm vang mạnh vùng Calci hoá, xen lẫn với vùng âm vang thưa tổ chức hoại tử vùng khơng có âm vang tượng chảy máu B BUỒNG TRỨNG: CÁC NANG CƠ NĂNG CỦA BUỒNG TRỨNG Nang vượt trội: (Dominant Ovarian Follide) (hình 10) Nang tồn (Retentron cyst) Ở vòng kinh 28 ngày, nang vượt trội thấy từ ngày - 14 chu kỳ kinh 28 ngày Đường kính trung bình nang gia tăng từ - 2cm thời gian Khi kích thước nang đạt 2cm phóng nỗn xảy vịng 24 - 36 h sau Theo dõi siêu âm biết thời điểm rụng trứng (hồi cứu) nang biến (sự giảm kích thước thay đổi hình thể nang) Hình 10: Nang vượt trội Nang hồng thể (Corpus Luteum Cyst): (hình 11a,b) Sau rụng trứng, khoang nang phóng nỗn phóng làm đầy tế bào thể vàng (Lutein cell) Với bảo hồ lipid nên hồng thể bình thường khó nhận biết siêu âm Đường kính nang thường nhỏ 2,5cm, có võ dày nang nỗn Đơi nang có kích thước đến 8cm Bắt đầu chu kỳ sau nang hồng thể thường thối triển teo lại Siêu Âm Sản Phụ Khoa Hình 11a: Nang hồng thể Hình 11b: Nang hoàng thể Nang buồng trứng xuất huyết: Nang buồng trứng xuất huyết phát xuất từ nang nỗn hay nang hồng thể tự nhiên mạch máu lịng nang Tính chất âm vang nang phụ thuộc vào tính chất dịch (máu) lòng nang từ âm vang nghèo, âm vang hỗn hợp, âm vang giàu Để phân biệt nang buồng trứng với cấp cứu loại khoa khác (thai tử cung ) thường phải dựa vào phương tiện khác (x định lượng hCG, nội soi ổ bụng ) Trong vòng - 10 ngày nang buồng trứng xuất huyết thay đổi tính chất bên trong, kích thước giảm dần Nói chung, loại nang tổn thương lành tính buồng trứng tự tiêu qua vài chu kỳ kinh nguyệt Về mặt hình thể, chúng có hình trịn đến hình bầu dục, thuỳ võ mỏng, bờ trơn láng có tượng tăng âm phía sau Chúng phải phân biệt với u buồng trứng thuỳ có kích thước nhỏ, nang cạnh buồng trứng, phân biệt thường khó khăn phải theo dõi vài chu kỳ kinh để có chẩn đốn xác định Nang hồng tuyến (Theca Lutein Cyst) Nang hồng tuyến thường có bệnh lý làm cho hCG máu tăng cao thai trứng, ung thư nguyên bào nuôi, đa thai, đái đường, Buồng trứng dãn to, kích thước đến 20cm, thường có hai bên, thành nang mỏng, bên có nhiều Siêu Âm Sản Phụ Khoa vách mỏng Nang hồng huyết thối lui bệnh ngun loại bỏ Buồng trứng đa nang (Polycystic Ovaries) (hình 12) Bệnh lý buồng trứng đa nang gọi hội chứng khơng phóng nỗn mãn tính rối loạn chức nội tiết sinh dục Biểu lâm sàng bao gồm rậm lơng, béo phì, vơ sinh, thiểu kinh hay rong kinh, vơ kinh Về phương diện hình thái học buồng trứng lớn 18mm, có 10 nang nỗn kích thước nang từ 6-7mm rìa buồng trứng, thường buồng trứng đa nang hai bên, siêu âm có nang nỗn mặt cắt Hình 12: Buồng trứng đa nang Hội chứng kích thích buồng trứng độ: (Ovarian Hyperstimulation Syndrome) Hội chứng nầy xảy dùng thuốc kích thích phóng nỗn điều trị vơ sinh (Clomphène, Humegon, HCG ) Buồng trứng lớn nhanh chóng có nhiều nang nỗn có kích thước khác Khi có nang nỗn có kích thước lớn 1,5cm hay nhiều nang phải ngừng điều trị chờ phóng nỗn tự nhiên Nang lạc nội mạc tử cung: (Endometrioid cyst) Có khoảng 15% phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ bị lạc nội mạc tử cung Biểu siêu âm khác tất mức độ từ tổn thương dạng dịch, hỗn hợp đến dạng đặc Phổ biến nang lạc nội mạc có thành dày âm vang thưa bên máu kinh bị tổ chức hố lắng đọng Fibrin Nang hai bên buồng trứng thường dính vào thành bên sau tử cung nên khó tách bạch nang nầy với thành tử cung Do đơi khó khăn để chẩn đốn phân biệt với abcès vòi - buồng trứng, u Siêu Âm Sản Phụ Khoa nang bì buồng trứng, nang hồng thể, thai ngồi tử cung, ung thư buồng trứng Hình 13: Nang lạc nội mạc buồng trứng CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG THỰC THỂ U nang thanh dịch (Serous cystadenomas) Thường có thuỳ bên hình ảnh âm vang trống, vỏ mỏng, bờ trơn láng, giới hạn rõ, kích thước thường lớn 6cm Ở số trường hợp khối nang có vách ngăn mỏng bên dịch nang có hình ảnh âm vang trống âm vang nghèo, dạng chấm nhợt đặn Trong trường hợp nang không lớn đơi khó chẩn đốn phân biệt với nang nỗn lớn tồn Hình 14: U nang dịch Hình 15: U nang dịch 10 Siêu Âm Sản Phụ Khoa U nang niêm dịch (Mucinous cystadexnomas) Thường nang lớn có chiếm gần hết ổ bụng, nang có nhiều thuỳ với kích thước thuỳ khác (nhày trong) Bờ vách nang thường trơn láng, dày khơng có tổ chức đặc bên nang Trong trường hợp nang dịch nhầy cịn nhỏ, hình ảnh siêu âm giống với nang dịch, nang lạc nội mạc, Hình 16: U nang nhầy Nang bì: Cịn có tên u bì hay u quái sản tế mầm buồng trứng U thường phát sinh lứa tuổi sinh đẻ, phương diện tổ chức học u gồm nhiều thành phần khác da, xương, lơng, tóc, sụn, mở, tổ chức thần kinh Hình ảnh siêu âm bao gồm: Khối âm vang cách biệt với tử cung, mật độ khơng đều, bờ rõ khơng đồng Có hình ảnh vùng phản âm trống (chứa dịch), phản âm nghèo (tổ chức bả nhờn, mỡ) Có hình ảnh vùng phản âm giàu có bóng lưng phía sau (xương, răng) U xơ buồng trứng (Ovarian fibromas) U đặc lành tính buồng trứng thường gặp với loại u nang buồng trứng Hình ảnh siêu âm khối tròn dài, phản âm thưa đồng nhất, hai bên buồng trứng, u có khuynh hướng nằm túi sau độ nặng tổ chức đặc Khi khối u hai bên buồng trứng kèm báng bụng tràn dịch màng phổi thường thấy hội chứng Meigs 11 Siêu Âm Sản Phụ Khoa Chẩn đoán phân biệt với u xơ tử cung mạc có cuống, u nang bì có phần dịch vượt trội phần đặc, dãn quai ruột hay thận lạc chổ Khả ác tính khối u buồng trứng Ung thư buồng trứng đứng hàng thứ sau ung thư vú, ung thư dày, ung thư cổ tử cung Siêu âm chẩn đoán nghi ngờ khối u buồng trứng ác tính dựa vào: -Khối u đặc phản âm khơng đều, có vùng phản âm mạnh vùng calxi hố có bóng lưng phía sau - Khối u dạng nang có cấu trúc đặc bất thường với vách dày có tổ chức nhú thành nang, tổ chức đặc bất thường rìa nang - Ranh giới khối u rõ, bờ nham nhở khó phân biệt với tổ chức chung quanh - Tăng hệ thống mạch máu buồng trứng phát siêu âm doppler - Có dịch ổ bụng - Xuất thương tổn ung thư quan khác - Có hạch dọc theo quan thương tổn Hình17: K buồng trứng 12 Siêu Âm Sản Phụ Khoa Hình 18: K buồng trứng Hình 19: K buồng trứng di gan - buồng trứng Hình 20: K buồng trứng Hình 21: Hạch ổ bụng 13 ... hay âm vang nghèo, thưa (dịch lợn cợn), Siêu Âm Sản Phụ Khoa thường hay gặp thành trước âm đạo Ở phía nang, đơi thấy lỗ thông nang với khoang âm đạo U tử cung (myoma): Là loại lành tính, phát... tử cung - tử cung bên trái có vịng Tcu Hình 3: Một thận phải hội chứng Rotuski Siêu Âm Sản Phụ Khoa - Trên đường cắt ngang thấy hình ảnh thân tử cung, nội mạc, thường tử cung không Trên đường...Siêu Âm Sản Phụ Khoa Do ngừng phát triển hồn tồn ống Muller, có âm đạo, khơng có tử cung Trên siêu âm khơng thấy