SIÊU ÂM THẬN BS Nguyễn Tuấn Vinh BS Lê Anh Tuấn • Các bất thường quan niệu sinh dục chiếm tỉ lệ 10% Các bất thường chủ yếu giải phẫu học như: vị trí, kích thước, số lượng thận niệu quản, tư xoay thận Vì nghiên cứu giải phẫu học thận điều cần thiết trước tìm hiểu siêu âm thận nói riêng siêu âm hệ tiết niệu sinh dục nói chung GIẢI PHẪU HỌC THẬN: • Thận quan nằm sau phúc mạc liên quan phía trước với động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ tụy (đối với thận phải liên quan với đầu tụy tá tràng cịn thận trái liên quan với tụy) Ở cực lệch vào thận liên quan với tuyến thượng thận Ở cực thận liên quan với đại tràng, ngồi thận phải cịn liên quan với gan thận trái liên quan với lách Kích thước thận: thay đổi tùy theo giới (ở nam thận có kích thước lớn nữ) hình dạng thể), tuổi tác Tuy nhiên người ta lấy trung bình kích thước thận với chiều dài, chiều ngang chiều trước sau 13, 8, số liệu thay đổi nhiều tùy theo tác giả Nếu đánh giá theo siêu âm sai lệch lớn tương đối chủ quan, phụ thuộc vào lát cắt thận có trục khơng Ðối với trẻ em cách tính chiều dài thận dựa vào công thức Trẻ em nhỏ tuổi chiều dài thận Trẻ em tuổi chiều dài thận • = 4.98 + ( 0.155 x số tháng tuổi) cm = 6.79 + (0.22 x số năm tuổi) cm Ở trẻ em nhỏ tuổi kích thước thận có mối liên quan rõ với cân nặng chiều dài bé, trẻ thiếu tháng thường có thận nhỏ trẻ khác Lúc sinh thận thường có kích thước trẻ lớn lên thận trái thường dài mảnh thận phải Vị trí thận: thời kỳ phơi thai thận tạo thành hốc chậu sau thân phát triển thận di chuyển lên ổ bụng đồng thời hướng trước xoay vào Lúc hốc chậu thận cấp máu động mạch chậu động mạch lên ổ bụng thận cấp máu động mạch chủ bụng Ở người trưởng thành thận phải thường thấp thận trái KỸ THUẬT BẤT THƯỜNG • • Cột bertin: phần lồi vùng vỏ thận lồi vào vùng tủy.Trên siêu âm lầm với trường hợp bướu thận cần lưu ý kích thước cột bertin thường không 3cm Mỡ vùng xoang thận dày (lipomatosis) Xoang thận chứa mơ mỡ, mơ sợi, mạch bạch huyết, mạch máu thận Trên siêu âm thấy vùng xoang thận có cấu trúc siêu âm dày, tùy mức độ mỡ nhiều hay mà vùng xoang thận lớn hay nhỏ Ðây dạng bình thường thận gặp bệnh viêm nhiễm, bệnh lý mạch máu, hay gặp thận người lớn tuổi • Bướu lạc đà (dromedary hump) gặp 10% trường hợp lầm với trường hợp bướu thận Ðây dạng bình thường thận mà nguyên nhân cho chịu áp lực củan lách đè thời kỳ bào thai Hình ảnh siêu âm khối u 1/3 bờ thận trái, với cấu trúc đồng nhất, bờ đều, giới hạn khơng rõ • Thận móng ngựa ( horshoe kidney) dạng bẩm sinh thận.Trong thời kỳ phôi thai, thận nằm tiểu khung sau di chuyển lên bụng, điểm khác thường hai thận dính cực nên di chuyển lên bị vướng mạch máu mạc treo tràng dưới, đồng thời dính cực nên thận xoay Ðây dị dạng bẩm sinh, di truyền, tính lặn, với gien nằm nhiễm sắc thể thường Trên siêu âm thấy cấu trúc thận bình thường thận nằm thấp, nằm sát cột sống, thay đổi trục thận, khám kỹ đơi phát eo thận nối liền hai cực thận mà khơng có kinh nghiệm, lầm với khối u vùng chậu Do vướng eo thận nên niệu quản phải vịng lên nên có ứ đọng nước tiểu gây dãn nhẹ đài bể thận đơi có sỏi • Thận đơi ( duplex collecting system) dạng thận bẩm sinh chẩn đốn siêu âm, nhiên thấy niệu quản nên khơng thể chẩn đốn thận đơi hồn tồn hay khơng hồn tồn Trên siêu âm thận đơi thường to bình thường bờ đều, trung tâm xoang thận thấy hai vùng siêu âm dày riêng biệt, phần lớn trường hợp bể thận thường rộng bể thận Theo nghiên cứu siêu âm chẩn đốn xác thận đơi 99% trường hợp • Bất tồn chỗ nối chủ mô: cho vùng xoang thận phát triển chen qua chỗ nối chủ mô thận Trên siêu âm thấy vùng hình tam giác có cấu trúc siêu âm dày thường gặp vùng cực chủ mô thận 4.BỆNH LÝ LAN TỎA 4.1 Bệnh thận lan tỏa có hình ảnh siêu âm dày 4.1.1 Thận nhỏ • Thận nhiễm mỡ: bệnh lý liên quan đến vấn đề miễn dịch, có nhiều thể siêu âm khơng có khả phân biệt được, lúc đầu kích thước thận cịn bình thường, cấu trúc vỏ tủy phân biệt bệnh kéo dài chức thận suy giảm, hư hoại chủ mô thận nhiều, mô liên kết phát triển, thận có kích thước nhỏ, giai đoạn cuối cấu trúc vỏ tủy • Viêm đài bể thận mạn: nguyên nhân chủ yếu nhiễm trùng ngược dòng mạn tính, lâu dần mơ sẹo co kéo đài thận, lâu dần có cao huyết áp, suy thận Hình ảnh siêu âm phản ánh tượng trên, sẹo thấy vùng có cấu trúc siêu âm dày, thận bị teo nhỏ, với chủ mô mỏng; đài thận bị co kéo thấy siêu âm nang nhỏ vùng ngoại vi Tuy nhiên hình ảnh thấy bệnh lý viêm vi cầu thận mạn - Tiểu đường với hình ảnh thận nhỏ, cấu trúc siêu âm dày xuất giai đoạn trễ mà nguỵên nhân bệnh lý mạch máu hay nhiễm trùng - Viêm vi cầu thận mạn: - 4.1.2 Thận bình thường hay lớn - Viêm vi cầu thận cấp: viêm vi cầu thận cấp q trình hoại tử tăng sinh xảy song song quản cầu thận, thành phần mạch máu, ống thận, mô kẻ bị ảnh hưởng làm thận to giảm chức Có nhiều thể viêm vi cầu thận cấp bao gồm viêm vi cầu thận màng, viêm vi cầu thận màng tăng sinh (hiện số tác giả nhập chung hai thể làm một) viêm vi cầu thận vô căn, viêm vi cầu thận tiến triển nhanh, viêm vi cầu thận hậu nhiễm steptocoque Siêu âm định phân loại thể bệnh sử dụng để loại trừ trường hợp suy thận bế tắc sau thận Hình ảnh siêu âm dày thay đổi xảy quản cầu thận, mô kẻ, mạch máu, ống thận Khi khảo sát tình trạng siêu âm dày hay mỏng chủ mơ thận so sánh với gan khách quan so sánh với lách bên trái lách nằm sâu khơng mặt phẳng với thận trái cịn bị nhiễu dày - Tiểu đường( giai đoạn sớm) giai đoạn chức thận cịn bình thường, thận bị ảnh hưởng bệnh lý viêm đài bể thận - AIDS: bệnh thận AIDS nguyên nhân quan trọng gây tử vong cho bệnh nhân, bắt đầu có suy thận gần 100% tử vong vịng tháng dù có điều trị lọc máu hay khơng Người ta gặp dạng bệnh xơ chai vi cầu thận, xơ hóa mô kẻ, viêm thận kẻ, teo ống thận, hoại tử ống thận cấp, vơi hóa thận ngồi thấy dạng ap-xe thận, mủ quanh thận - Bệnh lý mô kẻ viêm, thâm nhiễm ung thư máu hay ung thư hạch có hay hai thận - Bệnh ống thận: - a/ Hoại tử ống thận cấp thấy vùng tủy thận phù nề mà siêu âm thể hình ảnh écho nhiên khơng dùng siêu âm để chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc hay giảm thể tích máu chí siêu âm khơng có khả chẩn đốn xác định bệnh lý hoại tử ống thận cấp hay không siêu âm dùng để loại trừ trường hợp thiểu niệu bế tắc sau thận - b/ Bệnh tích tụ ống thận thường gặp - Thống phong tích tụ acid uric thận - Oxalosis: biểu tích tụ oxalat calci mơ thận, ngồi cịn tích tụ ngồi mơ thận xương, sụn, mạch máu, tim, thần kinh, hệ thống sinh dục Người ta phân hai loại oxalosis nguyên phát thứ phát Thể nguyên phát thường gặp khiếm khuyết men chuyển đổi glycoxylat từ gây tăng tổng hợp oxalat glycolat; bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường, mang tính lặn Thể thứ phát bệnh lý hồi tràng bệnh Crohn, cắt hồi tràng dẫn đến rối loạn hấp thu mỡ, gây tăng nồng độ mỡ ruột, làm tăng kết nối calci, tạo xà phòng, làm giảm calci kết nối oxalat Ngồi chế độ ăn uống, thiếu B6 Bệnh nhân bị sỏi thận, viêm khớp, rối loạn dẫn truyền, Bệnh lý thần kinh ngoại biên 4.2 Bệnh thận có hình ảnh écho mỏng: - 4.2.1 Ðồng Lymphoma leukemia: ngồi hệ thống tạo huyết đường niệu nơi có lymphoma nhiều nhất, thường gặp lymphoma thận khám siêu âm, phải khảo sát tình trạng gan, lách, vùng sau phúc mạc 75% trường hợp lymphoma thận hai thận, đa số lymphoma thận dạng nốt thấy hay nhiều khối to hay chí dạng thâm nhiễm lan tỏa Lymphoma khối cứng đồng nhất, cấu trúc écho kém,giới hạn rõ đơi lầm với nang Ðối với dạng lan tỏa thường thận to, đơi có cấu trúc écho dày cấu trúc vỏ tủy thấy rõ Theo số tác giả dạng lan tỏa thường gặp dạng lymphoblastic cấp - Viêm đài bể thận cấp: trường hợp sớm hình ảnh thận siêu âm UIV hồn tồn bình thường Viêm đài bể thận cấp vi trùng thường có phù nề mơ kẻ mà siêu âm thấy thận lớn, vùng vỏ thận có cấu trúc écho nhiên đơi gặp cấu trúc écho dày Dãn nhẹ hệ thống đài bể thận thường gặp mà nguyên nhân cho giảm trương lực nhu động đài bể thận Viêm đài bể thận thường thận bị hai thận thường dạng nặng,sinh hệ thống đài bể thận tỉ lệ tử vong cao Do đó, thấy cấu trúc écho dày có bóng lưng đài bể thận lẫn quanh thận nên chẩn đốn là sỏi - XGP (Xanthogranulomatous pyelonephritis) viêm đài bể thận hạt vàng, tên màu vàng mô bào chứa mỡ xâm nhập phá hủy chủ mô thận Nguyên nhân cho Proteus mirabilis E coli trường hợp có tắc nghẽn đài bể thận Thường gặp nữ nhiều nam độ tuổi trung niên ( 40-50) Có hai dạng lan tỏa nhiều ổ Hình ảnh siêu âm phụ thuộc vào dạng bệnh; dạng lan tỏa phần lớn trường hợp thấy thận ứ nước nhẹ, thận to với nhiều vùng écho kém; gặp dạng dạng giống thận ứ mủ - 4.2.2 Nhiều ổ - Lymphoma leukemia: loại lymphpma non-hodgkin thường phát triển thận, nhiên sang thương thận sang thương nguyên phát mà thường xâm lấn hạch cạnh thận, di xa từ đường máu, khối u lymphoma thường có cấu trúc écho gần écho trống nên dễ lầm với nang thận ý phân biệt Nếu có khối u đơn độc lầm với loại u thận khác adenocarcinoma thận, nhiên thường có nhiều khối u rãi rác hai thận, nghi ngờ khảo sát kỹ quan khác gan, lách nhóm hạch Ở giai đoạn trễ khối u kết lại với thấy thận to có cấu trúc écho đồng - XGP: thường XGP có dạng lan tỏa đơi giai đoạn sớm thấy dạng nhiều ổ số nhóm đài thận bị ứ dịch căng bên cạnh nhóm đài thận bình thường - 4.3 Mơ tả hình ảnh siêu âm số bệnh lý - 4.3.1 Bệnh cầu thận giai đoạn cịn tương đối sớm thấy thận có kích thước bình thường hay to, vỏ thận có cấu trúc écho dày bình thường, tháp thận có cấu trúc écho mỏng lưu ý hình ảnh tổn thương có hai thận - 4.3.2 Bệnh ống thận: cần lưu ý lại siêu âm phân biệt số bệnh thận dùng để loại trừ bế tắc sau thận - 4.3.3 hoại tử vỏ thận: giai đoạn that sớm vỏ thận có cấu trúc écho mỏng sau 24giờ có cấu trúc écho dày - 4.3.4 Bệnh viêm thận kẻ: có nhiều hình ảnh khác tùy thuộc vào giai đoạn bệnh Ở giai đoạn tương đối sớm khơng có biến chứng thấy hình ảnh thận hồn tồn bình thường; có biến chứng áp-xe giai đoạn chưa tụ mủ thấy hình ảnh khối écho dày bắt đầu tụ mủ cấu trúc écho khối mỏng dần Khi giai đoạn thật trễ chủ mô thận mỏng, thận nhỏ, bờ thận không đều, co kéo đài thận cấu trúc vỏ tủy - 4.3.5 Lao thận bệnh lý có nhiều hình ảnh siêu âm khác biệt tùy thuộc vào giai đoạn loại biến chứng bệnh Khi có áp-xe có cấu trúc écho mỏng, có đóng calci có cấu trúc écho dày, mủ thoát tạo hốc có cấu trúc écho mỏng lại, có hẹp niệu quản có hình ảnh thận ứ nước, ngồi sang thương hai thận hồn tồn khác chí bên có tổn thương nặng bên có hình ảnh hồn tồn bình thường SIÊU ÂM KHỐI U THẬN 5.1 Nang thận: Xuất phát từ chủ mô thận Siêu âm chẩn đốn xác tới 90% trường hợp nang thận.Một trường hợp nang thận điển hình lành tính gồm tiêu chuẩn: nang hình trịn hay bầu dục, vỏ nang mỏng đều, dịch nang đồng nhất, có tượng tăng âm Một nang có đầy đủ tiêu chuẩn gần lành tính, nang có tiêu chuẩn có nguy ác tính Người ta nhận thấy với nang có đóng vơi vách gần 20% ác tính Ngun nhân hình thành nang thận chưa biết rõ cho tắc tiểu quản thận từ thời kỳ bào thai thiếu máu cục bộ.Nang thận chẩn đốn phân biệt với • Khối u đặc thận - Nang cạnh bể thận: nguyên nhân sinh bệnh cho tắc mạch bạch huyết - Thận ứ nước cục hay thận nước trường hợp thận đơi Có thể phân loại nang thận theo Elkin Berstein sau Dị sản thận Thận nhiều nang: thường có liên quan đến yếu tố di truyền, theo nhiễm sắc thể thường, ảnh hưởng đến thận, không gây suy thận Dị sản thận khu trú phần Thận nhiều nang phối hợp với bế tắc đường tiểu Dị sản thận di truyền có tính gia đình Thận đa nang A Thận đa nang người trẻ B Thận đa nang sơ sinh thường có phối hợp dị dạng khác tử vong sớm C Thận đa nang trẻ nhỏ thường có suy thận chết trước tuổi trưởng thành D E Thận đa nang người trưởng thành: hai thận bị ảnh hưởng có nhiều nang với kích thước to nhỏ khơng đều, có xuất huyết nang hay có sỏi, bệnh nhân cịn có nang gan, lách, tụy, buồng trứng.trên lâm sàng bệnh nhân cao huyết áp, nhiễm trùng tiểu, tiểu máu, suy thận mạn Nang vùng vỏ thận • Trong hội chứng nhiễm sắc thể • Trong xơ hóa dạng củ • Trong nang đơn độc • Trong nang có nhiều vách ngăn Nang vùng tủy thận • Trong thận xốp • Trong suy thận • Trong hoại tử tủy thận • Những loại nang thận khác • Viêm: viêm lao, sỏi, bệnh ký sinh trùng • Ung thư • Chấn thương Nang ngồi thận • Nang cạnh bể thận • Nang quanh thận 5.2 Ung thư chủ mơ thận: • Siêu âm coi phương pháp hiệu quả, không xâm nhập để theo dõi bệnh nhân nghi ngờ bị ung thư chủ mơ thận, nang thận phát rõ nhiên khối u thận nhỏ không làm thay đổi bờ thận đài bể thận bị bỏ sót.Vai trị siêu âm quan trọng phụ nữ có thai XQ chống định Ngày trường hợp bướu thận phát ban đầu cách tình cờ chủ yếu các bác sĩ siêu âm bác sĩ niệu Triệu chứng lâm sàng bướu thận thay đổi nhiều từ triệu chứng đến giai đoạn chót với đầy đủ triệu chứng • Tam chứng kinh điển khối u hông lưng, tiểu máu đau hông lưng gặp khoảng 10%-15% bệnh nhân bướu thận Ðôi có bệnh cảnh bệnh nội tiết tăng hồng cầu, tăng calci gặp • Về hình ảnh siêu âm bướu thận ta gặp dạng: nang, bướu đặc dạng hỗn hợp Ðối với bướu dạng đặc hình ảnh siêu âm thường gặp khối écho với kích thước thay đổi có bờ rõ, bướu nhỏ khơng thể phân biệt với bướu lành (như oncocytoma), bướu nhỏ khoảng 1-2 cm chí khó phân biệt với nang thận Khi bướu phát triển lớn có hoại tử tạo dạng hỗn hợp gạp hình ảnh calci hóa bướu Ðối với bướu dạng nang nang khơng có tính chất nang lành tính Ðơi hình ảnh bướu thận khó phân biệt với hình ảnh áp-xe thận cần lưu ý bướu thận thường tạo chồi tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ cịn áp-xe khơng Cần lưu ý bướu mặt trước cực dễ chẩn đốn bướu cực mặt sau VI BỆNH LÝ THẬN DO BẾ TẮC • Ngun nhân do: bế tắc nội sỏi niệu quản hay sỏi bể thận, teo hẹp đường tiểu sẹo hay viêm, bướu đường tiểu trên, hẹp khúc nối bể thận niệu quản, hẹp khúc nối niệu quản bọng đái, bướu bọng đái chèn ép miệng niệu quản, bướu tiền liệt tuyến, hẹp cổ bọng đái, van niệu đạo sau, hẹp niệu đạo, hẹp da qui đầu • Nguyên nhân bên như: bướu chèn ép từ vào ( bướu đại tràng, k cổ tử cung, bướu buồng trứng) khối máu tụ, hay biến chứng phẫu thuật • Nguyên nhân rối loạn bọng đái thần kinh, niệu quản cực đại 6.1 Hình ảnh siêu âm: • Thể qua tình trạng ứ nước, tình trạng bế tắc cấp tính chưa thấy ứ nước sau 24h-48h chắn thấy ứ nước rõ Phân loại ứ nước nhằm mục đích giúp đánh giá độ nặng bế tắc, dự đốn tình trạng phục hồi thận Vì lý chúng tơi chia độ ứ nước độ: độ I ứ nước nhẹ, tương ứng với tình trạng dãn nở góc anpha niệu ký nội tĩnh mạch,đây tình trạng bế tắc chưa lâu, sau giải bế tắc chức thận phục hồi tốt, độ III tình trạng ứ nước nặng lâu dài, chủ mơ thận cịn siêu âm thấy chủ mô mỏng giấy, chức thận gần mất, niệu ký nội tĩnh mạch thấy bóng thận to, khơng phân tiết, sau giải phóng bế tắc tình trạng phục hồi gần khơng có, độ II trung gian độ I III, cho thấy ứ nước nặng lâu chức thận có tổn hại nhiều giải phóng bế tắc phục hồi tốt Tuy nhiên cần lưu ý yếu tố làm sai lệch như: tình trạng nhiễm trùng trường hợp thận mủ ứ nước độ I hay II chức sau giải phóng bế tắc, tình trạng ứ nước khu trú cần lưu ý có chỗ ứ nước độ III có chỗ khác khơng ứ nước nên sau mỗ chức thận phục hồi tốt 6.2 Chẩn đốn phân biệt thận ứ nước: • Bọng đái căng nhịn tiểu, dùng lợi tiểu, uống nước nhiều (ngược lại dấu hiệu ứ nước khơng rõ bệnh nhân tình trạng thiếu nước) nang thận nang cạnh bể thận hay nang cạnh đài thận http://www.nieukhoa.com