PHU KHOA

Siêu Âm Sản Phụ Khoa HÌNH ẢNH SIÊU ÂM BẤT THƢỜNG CỦA CƠ QUAN SINH DỤC NỮ Ngƣời soạn: BS CKII Phan Viết Tâm * Mục tiêu: Biết đƣợc hình ảnh siêu âm phụ khoa bệnh lý 2.Vận dụng hình ảnh siêu âm góp phần vào chẩn đoán, điều trị lâm sàng A TỬ CUNG: Bất thƣờng bẩm sinh: Trên thai gái, giai đoạn phôi thai, hệ thống ống Muller ống Wolff phối hợp phát triển thành phận sinh dục trong, hệ thống Wolff thối triển, cịn hai ống Muller kết hợp với để tạo thành tử cung, buồng trứng âm đạo Các dị dạng đƣờng sinh dục xuất phát từ rối loạn kết hợp hai ống Muller (hình 1) Hai tử cung Tử cung hai buồng hai cổ tử cung Hình 1: Các dạng bất thƣờng bẩm sinh tử cung 3.Tử cung hai sừng cổ tử cung 4.Tử cung sừng cổ tử cung 5.Tử cung có vách ngăn dở dang 6.Tử cung có vách ngăn hồn tồn 7.Tử cung có hình vịng cung 1.1 Bất sản bẩm sinh khơng có tử cung âm đạo Siêu Âm Sản Phụ Khoa Do ngừng phát triển hồn tồn ống Muller, có âm đạo, khơng có tử cung Trên siêu âm khơng thấy hình ảnh âm vang tửu cung âm đạo thấy âm vang âm đạo trƣờng hợp có âm đạo 1.2 Tử cung nhỏ phát triển bẩm sinh Chiều dài tử cung không 3cm, tỉ lệ thân cổ tử cung 2/1 Ngoài tử cung thiểu sản thứ phát thấy suy chức vùng dƣới đồi, tuyến yên, suy buồng trứng nguyên phát, hội chứng Turner, tử cung ngƣời già 1.3 Tử cung đôi, tử cung biến dạng thành hình chử T, tử cung hai sừng, kèm theo cổ tử cung, âm đạo, vách ngăn âm đạo, tử cung có sừng, có vách ngăn buồng tử cung Dị dạng tử cung thƣờng kết hợp dị dạng khác hay gặph đƣờng tiết niệu (một thận, thận lạc chổ ) Tử cung đôi thƣờng kết hợp với tắc buồng tử cung gây ứ máu buồng tử cung bị tắc Chẩn đốn siêu âm dựa vào dấu hiệu (hình 2, hình 3) Hình 2: tử cung - tử cung bên trái có vịng Tcu Hình 3: Một thận phải hội chứng Rotuski Siêu Âm Sản Phụ Khoa - Trên đƣờng cắt ngang thấy hình ảnh thân tử cung, nội mạc, thƣờng tử cung không Trên đƣờng cắt dọc thấy hình ảnh nội mạc đƣờng cắt khác - Đáy tử cung hình cánh bƣớm (cắt ngang) 1.4 Lỗ màng trinh khơng thủng, chích hẹp ống cổ tử cung, nguyên nhân mắt phải (chấn thƣơng dính thành âm đạo) (hình 4, hình 5) Hình 4: Ứ máu kinh âm đạo bít lỗ màng trinh (cắt dọc) Hình 5: Ứ máu màng trinh âm đạo bít lỗ màng trinh (cắt ngang) - Siêu âm thấy buồng tử cung tử cung lớn bình thƣờng (dính âm đạo, khơng có âm đạo) Buồng âm đạo dãn rộng có âm vang dầy ứ đọng máu kinh 1.5 Nang âm đạo: Là dấu hiệu sót lại ống Gartner tắc nghẽn ống Muller Biểu siêu âm nang tròn hay bầu dục, bờ trơn láng, bên chứa dịch hay lợn cợn có âm vang trống (dịch trong) hay âm vang nghèo, thƣa (dịch lợn cợn), Siêu Âm Sản Phụ Khoa thƣờng hay gặp thành trƣớc âm đạo Ở phía dƣới nang, đơi thấy lỗ thông nang với khoang âm đạo U tử cung (myoma): Là loại lành tính, phát xuất từ tử cung phổ biến, chiếm 25% phụ nữ lứa tuổi sinh sản Về phƣơng diện giải phẫu, u tử cung phát xuất nơi tử cung Đôi phát triển dây chằng rộng, thành tĩnh mạch (hiếm gặp) -Tử cung thƣờng lớn bình thƣờng chiếm khoảng 70% tăng kích thƣớc tử cung, có làm biến dạng tử cung -Trong thành tử cung ta thấy hình ảnh âm vang dày, hỗn hợp hình trịn, bầu dục, bờ rõ, kích thƣớc to nhỏ khác nhau, làm thay đổi hình dạng tử cung, bàng quang bị đẩy lồi phía trƣớc (hình 6) Hình 6: U tử cung -Trong trình tiến triễn, có rối loạn tuần hồn, nhiễm trùng tạo thay đổi cấu trúc khối u, tạo âm vang đặc biệt nhƣ: * Thoái hoá trong: Vùng âm vang đồng thƣa nằm tổ chức âm vang đặc khối u (hình 7) * Thối hố thành nang: Là kết sau thoái hoá Trong vùng âm vang dày khối u có hình ảnh âm vang nghèo âm vang trống (giống hình ảnh u nang) nhƣng bờ dày khơng đồng (hình 8) Siêu Âm Sản Phụ Khoa Hình 7: U xơ tử cung thối hóa dạng Hình 8: U xơ tử cung thối hóa dạng nang * Thối hố ứ đọng Calci: Vùng âm vang mạnh Calci lắng đọng, phía sau có hình ảnh bóng lƣng * Ngồi cịn có dạng thối hố khác nhƣ thối hoá mở (vùng thƣa âm vang đồng nhất, hoại tử vơ trùng, thối hố ung thƣ âm vang khơng đồng nhất, bao bọc bên lớp âm vang dày khối u) Nói chung, u tử cung đƣợc nhận liên kết với tử cung, làm phồng tử cung ranh giới nó, chứa đựng âm vang dày đặc Khác với u nang, đƣờng rìa phía sau u tử cung thƣờng khó thấy rõ nét khơng biểu rõ phần chót, phản âm mạnh mô đặc Nếu chúng đƣợc khảo sát với cƣờng độ cao, thành sau khối u phác hoạ nghèo nàn Lạc nội mạc tử cung vào tử cung (Adenomyosis) (hình 9) Nội mạc tử cung nằm tử cung cũn chịu ảnh hƣởng tiết tố buồng trứng nhƣ nội mạc tử cung bình thƣờng Chẩn đốn siêu âm dựa vào hình ảnh: -Tử cung to chảy máu cơ, nhiên vùng chảy máu khơng làm thay đổi kích thƣớc hình dạng tử cung -Vùng thƣa âm vang có kích thƣớc khác vùng chảy máu -Vùng nội mạc tử sản thƣờng có độ dầy > 6mm dấu hiệu quan trọng cần theo dõi Siêu Âm Sản Phụ Khoa -Thƣờng phối hợp với lạc nội mạc tử cung (buồng trứng, phần phụ) nên đơi lúc khó phân biệt tạng vùng hố chậu, mặt sau tử cung Hình 9: Lạc nội mạc vào tử cung U tuyến tử cung (Adenomyoma): U tuyến tử cung loại xâm nhập lành tính nội mạc tử cung vào lớp tử cung di tích cịn sót lại tổ chức Wolff tử cung kết hợp với tăng phát triển lớp tử cung Chẩn đoán siêu âm dựa vào: -Tăng kích thƣớc tử cung vừa phải -Niêm mạc tử cung không nằm cân thành tử cung -Thành tử cung dày, thành sau thƣờng dày thành trƣớc có âm vang xen lẫn với vùng âm vang nhỏ vùng chảy máu âm vang đậm tổ chức nội mạc tử cung -Bờ tử cung không rõ nét Đặc biệt, phía sau có nhiều âm vang đậm vùng dính Khối u tử cung nghi ác tính: Chẩn đốn siêu âm khơng có tính chất đặc biệt, cung cấp dấu hiệu gợi ý: -Tử cung to gồ ghề, bờ tử cung có khó xác định tổ chức dính tạo âm vang mạnh -Trong tử cung xuất âm vang mạnh dày đặc khác biệt với tử cung Vùng âm vang dày đặc lan tràn vào lớp tạo thành hình thù bất thƣờng Siêu Âm Sản Phụ Khoa -Có vùng âm vang không đống nhất: Âm vang mạnh vùng Calci hoá, xen lẫn với vùng âm vang thƣa tổ chức hoại tử vùng khơng có âm vang tƣợng chảy máu B BUỒNG TRỨNG: CÁC NANG CƠ NĂNG CỦA BUỒNG TRỨNG Nang vƣợt trội: (Dominant Ovarian Follide) (hình 10) Nang tồn (Retentron cyst) Ở vòng kinh 28 ngày, nang vƣợt trội thấy đƣợc từ ngày - 14 chu kỳ kinh 28 ngày Đƣờng kính trung bình nang gia tăng từ - 2cm thời gian Khi kích thƣớc nang đạt 2cm phóng nỗn xảy vịng 24 - 36h sau Theo dõi siêu âm biết đƣợc thời điểm rụng trứng (hồi cứu) nang biến (sự giảm kích thƣớc thay đổi hình thể nang) Hình 10: Nang vƣợt trội Nang hồng thể (Corpus Luteum Cyst): (hình 11a,b) Sau rụng trứng, khoang nang phóng nỗn phóng đƣợc làm đầy tế bào thể vàng (Lutein cell) Với bảo hoà lipid nên hồng thể bình thƣờng khó nhận biết siêu âm Đƣờng kính nang thƣờng nhỏ 2,5cm, có võ dày nang nỗn Đơi nang có kích thƣớc đến 8cm Bắt đầu chu kỳ sau nang hoàng thể thƣờng thoái triển teo lại Siêu Âm Sản Phụ Khoa Hình 11a: Nang hồng thể Hình 11b: Nang hoàng thể Nang buồng trứng xuất huyết: Nang buồng trứng xuất huyết phát xuất từ nang noãn hay nang hoàng thể tự nhiên mạch máu lịng nang Tính chất âm vang nang phụ thuộc vào tính chất dịch (máu) lòng nang từ âm vang nghèo, âm vang hỗn hợp, âm vang giàu Để phân biệt nang buồng trứng với cấp cứu loại khoa khác (thai tử cung ) thƣờng phải dựa vào phƣơng tiện khác (x định lƣợng hCG, nội soi ổ bụng ) Trong vòng - 10 ngày nang buồng trứng xuất huyết thay đổi tính chất bên trong, kích thƣớc giảm dần Nói chung, loại nang tổn thƣơng lành tính buồng trứng tự tiêu qua vài chu kỳ kinh nguyệt Về mặt hình thể, chúng có hình trịn đến hình bầu dục, thuỳ võ mỏng, bờ trơn láng có tƣợng tăng âm phía sau Chúng phải đƣợc phân biệt với u buồng trứng thuỳ có kích thƣớc nhỏ, nang cạnh buồng trứng, phân biệt thƣờng khó khăn phải theo dõi vài chu kỳ kinh để có chẩn đốn xác định Nang hồng tuyến (Theca Lutein Cyst) Nang hồng tuyến thƣờng có bệnh lý làm cho hCG máu tăng cao nhƣ thai trứng, ung thƣ nguyên bào nuôi, đa thai, đái đƣờng, Buồng trứng dãn to, kích thƣớc đến 20cm, thƣờng có hai bên, thành nang mỏng, bên có nhiều Siêu Âm Sản Phụ Khoa vách mỏng Nang hoàng huyết thoái lui bệnh nguyên đƣợc loại bỏ Buồng trứng đa nang (Polycystic Ovaries) (hình 12) Bệnh lý buồng trứng đa nang đƣợc gọi hội chứng khơng phóng nỗn mãn tính rối loạn chức nội tiết sinh dục Biểu lâm sàng bao gồm rậm lơng, béo phì, vơ sinh, thiểu kinh hay rong kinh, vơ kinh Về phƣơng diện hình thái học buồng trứng lớn 18mm, có 10 nang nỗn kích thƣớc nang từ 6-7mm rìa buồng trứng, thƣờng buồng trứng đa nang hai bên, siêu âm có nang nỗn mặt cắt Hình 12: Buồng trứng đa nang Hội chứng kích thích buồng trứng độ: (Ovarian Hyperstimulation Syndrome) Hội chứng nầy xảy dùng thuốc kích thích phóng nỗn điều trị vơ sinh (Clomphène, Humegon, HCG ) Buồng trứng lớn nhanh chóng có nhiều nang nỗn có kích thƣớc khác Khi có nang nỗn có kích thƣớc lớn 1,5cm hay nhiều nang phải ngừng điều trị chờ phóng nỗn tự nhiên Nang lạc nội mạc tử cung: (Endometrioid cyst) Có khoảng 15% phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ bị lạc nội mạc tử cung Biểu siêu âm khác tất mức độ từ tổn thƣơng dạng dịch, hỗn hợp đến dạng đặc Phổ biến nang lạc nội mạc có thành dày âm vang thƣa bên máu kinh bị tổ chức hố lắng đọng Fibrin Nang hai bên buồng trứng thƣờng dính vào thành bên sau tử cung nên khó tách bạch nang nầy với thành tử cung Do đơi khó khăn để chẩn đốn phân biệt với abcès vịi - buồng trứng, u Siêu Âm Sản Phụ Khoa nang bì buồng trứng, nang hồng thể, thai ngồi tử cung, ung thƣ buồng trứng Hình 13: Nang lạc nội mạc buồng trứng CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG THỰC THỂ U nang thanh dịch (Serous cystadenomas) Thƣờng có thuỳ bên hình ảnh âm vang trống, vỏ mỏng, bờ trơn láng, giới hạn rõ, kích thƣớc thƣờng lớn 6cm Ở số trƣờng hợp khối nang có vách ngăn mỏng bên dịch nang có hình ảnh âm vang trống âm vang nghèo, dạng chấm nhợt đặn Trong trƣờng hợp nang không lớn đơi khó chẩn đốn phân biệt với nang nỗn lớn tồn Hình 14: U nang dịch Hình 15: U nang dịch 10 Siêu Âm Sản Phụ Khoa U nang niêm dịch (Mucinous cystadexnomas) Thƣờng nang lớn có chiếm gần hết ổ bụng, nang có nhiều thuỳ với kích thƣớc thuỳ khác (nhày trong) Bờ vách nang thƣờng trơn láng, dày khơng có tổ chức đặc bên nang Trong trƣờng hợp nang dịch nhầy cịn nhỏ, hình ảnh siêu âm giống với nang dịch, nang lạc nội mạc, Hình 16: U nang nhầy Nang bì: Cịn có tên u bì hay u quái sản tế mầm buồng trứng U thƣờng phát sinh lứa tuổi sinh đẻ, phƣơng diện tổ chức học u gồm nhiều thành phần khác nhƣ da, xƣơng, lơng, tóc, sụn, mở, tổ chức thần kinh Hình ảnh siêu âm bao gồm: Khối âm vang cách biệt với tử cung, mật độ không đều, bờ rõ nhƣng khơng đồng Có hình ảnh vùng phản âm trống (chứa dịch), phản âm nghèo (tổ chức bả nhờn, mỡ) Có hình ảnh vùng phản âm giàu có bóng lƣng phía sau (xƣơng, răng) U xơ buồng trứng (Ovarian fibromas) U đặc lành tính buồng trứng thƣờng gặp với loại u nang buồng trứng Hình ảnh siêu âm khối trịn dài, phản âm thƣa đồng nhất, hai bên buồng trứng, u có khuynh hƣớng nằm túi sau độ nặng tổ chức đặc Khi khối u hai bên buồng trứng kèm báng bụng tràn dịch màng phổi thƣờng thấy hội chứng Meigs 11 Siêu Âm Sản Phụ Khoa Chẩn đoán phân biệt với u xơ tử cung dƣới mạc có cuống, u nang bì có phần dịch vƣợt trội phần đặc, dãn quai ruột hay thận lạc chổ Khả ác tính khối u buồng trứng Ung thƣ buồng trứng đứng hàng thứ sau ung thƣ vú, ung thƣ dày, ung thƣ cổ tử cung Siêu âm chẩn đốn nghi ngờ khối u buồng trứng ác tính dựa vào: -Khối u đặc phản âm khơng đều, có vùng phản âm mạnh nhƣ vùng calxi hố có bóng lƣng phía sau - Khối u dạng nang có cấu trúc đặc bất thƣờng với vách dày có tổ chức nhú thành nang, tổ chức đặc bất thƣờng rìa nang - Ranh giới khối u rõ, bờ nham nhở khó phân biệt với tổ chức chung quanh - Tăng hệ thống mạch máu buồng trứng phát siêu âm doppler - Có dịch ổ bụng - Xuất thƣơng tổn ung thƣ quan khác - Có hạch dọc theo quan thƣơng tổn Hình17: K buồng trứng 12 Siêu Âm Sản Phụ Khoa Hình 18: K buồng trứng Hình 19: K buồng trứng di gan - buồng trứng Hình 20: K buồng trứng Hình 21: Hạch ổ bụng 13 ... hay âm vang nghèo, thƣa (dịch lợn cợn), Siêu Âm Sản Phụ Khoa thƣờng hay gặp thành trƣớc âm đạo Ở phía dƣới nang, đơi thấy lỗ thông nang với khoang âm đạo U tử cung (myoma): Là loại lành tính, phát... tử cung - tử cung bên trái có vịng Tcu Hình 3: Một thận phải hội chứng Rotuski Siêu Âm Sản Phụ Khoa - Trên đƣờng cắt ngang thấy hình ảnh thân tử cung, nội mạc, thƣờng tử cung không Trên đƣờng...Siêu Âm Sản Phụ Khoa Do ngừng phát triển hồn tồn ống Muller, có âm đạo, khơng có tử cung Trên siêu âm khơng thấy