NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN I ĐẠI CƯƠNG: Nhiễm trùng bệnh viện nhiễm trùng mà bệnh nhân mắc phải thời gian nằm viện tối thiểu 48 không giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện Nhiễm trùng bệnh viện thường gặp bệnh nhân nặng nằm khoa hồi sức, hậu phẫu, phỏng, bao gồm viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng huyết catheter, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng vết mổ hay Hậu làm tăng thời gian nằm viện, tăng chí phí điều trị tử vong Các yếu tố nguy cơ: Thủ thuật xâm lấn Tổn thương da niêm mạc Bệnh nặng, nằm viện lâu Sơ sinh Điều trị kháng sinh, antacides, kháng H2 Suy giảm miễn dịch Suy dinh dưỡng Các tác nhân thường gặp nhiễm trùng bệnh viện: Vi khuẩn: thường đa kháng kháng sinh - Vi khuẩn Gr(-) hiếu khí: Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter - Vi khuẩn Gr(+): S aureus (MRSA), Coagulase negative Staphylococci Sieâu vi: RSV, Rotavirus Nấm: Candida II CHẨN ĐOÁN: Tiêu chuẩn chẩn đoán: Loại nhiễm trùng Viêm phổi Nhiễm trùng huyết catheter Nhiễm trùng vết mổ Tiêu chuẩn chẩn đoán Đàm mủ, ran phổi hội chứng đông đặc phổi Xquang: thâm nhiễm Phân lập tác nhân từ dịch hút khí quản hay rửa khí quản, chọc phổi Sốt > 38oC, có không sốc Cấy máu dương tính Sưng, đỏ, nóng, đau chảy mủ từ vết thương vết đổi thành màu nâu Phân lập tác nhân từ Xét nghiệm cần làm Xquang phổi Dịch hút khí quản rửa khí quản, chọc phổi: nhuộm gram, cấy Cấy máu Cấy máu Cấy đầu catheter Mu, dịch tiếtû: nhuộm gram, cấy Cấy máu Nhiễm trùng tiểu vết thương Sốt kèm dấu hiệu lâm sàng nhiễm trùng tiểu Nước tiểu: bạch cầu (+), nitrite (+) Cấy nước tiểu: tác nhân > 105 CFU/ mL TPTNT Cấy nước tiểu III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: Phân lập tác nhân đặc biệt nhuộm gram, cấy làm kháng sinh đồ trước cho kháng sinh Lựa chọn kháng sinh ban đầu tùy thuộc vào loại nhiễm trùng bệnh viện mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn thường gặp khoa Khi đổi kháng sinh, kết kháng sinh đồ cần kết hợp với đáp ứng lâm sàng Kháng sinh: 2.1 Kháng sinh ban đầu: 2.1.1 Viêm phổi bệnh viện: thường trực khuẩn Gram âm, sau Staphylococcus aureus Nhuộm gram dịch khí quản âm tính không thực hiện: Cefotaxime Ceftriaxone + Gentamycine x 14 ngày Nếu nghi tụ cầu: thêm Oxacillin x 14 ngày - ngày sau hết sốt Nhuộm gram dịch khí quản dương tính: - Trực khuẩn gram âm: Cefotaxime Ceftriaxone + Gentamycine - Cầu trùng gram dương dạng chùm: Oxacilline + Gentamycine kết hợp Cefotaxime Ceftriaxone Nếu bệnh nhân nằm khoa hồi sức: Ciprofloxacin / Pefloxacin/ Ceftazidime/ Imipenem / Cefepim Vancomycin 2.1.2 Nhiễm trùng huyết catheter: thường Coagulase negative Staphylococci Staphylococcus aureus - Oxacilline + Gentamycine kết hợp Cefotaxime Ceftriaxone có biểu đe dọa tính mạng (sốc, suy hô hấp nặng) - Dị ứng Oxacilline: Vancomycine 2.1.3 Nhiễm trùng tiểu: thường trực khuẩn gram (–) - Cefotaxime Ceftriaxone + Gentamycine 2.1.4 Nhiễm trùng vết mổ hay vết phỏng: thường S aureus, Streptococcus pyogenes, trực khuẩn gram (–), Pseudomonas Nhuộm gram mủ vết thương âm tính không thực hiện: - Vết mổ: Cephalosporine hệ + Gentamycine Oxacillin - Vết phỏng: Cefotaxime Ceftriaxone + Gentamycine Oxacillin Nhuộm gram mủ vết thương dương tính: - Cầu trùng gram dương dạng chùm: Oxacilline + Gentamycine - Trực khuẩn gram âm: Cefotaxime Ceftriaxone + Gentamycine 2.2 Kháng sinh sau có kết phân lập vi khuẩn kháng sinh đồ Việc tiếp tục dùng kháng sinh điều trị đổi kháng sinh khác tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng kết kháng sinh đồ Lâm sàng đáp ứng tốt: tiếp tục kháng sinh dùng 10-14 ngày hay hết sốt triệu chứng lâm sàng ngày Lâm sàng xấu không cải thiện: - Phân lập tác nhân gây bệnh: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ: + Coagulase negative Staphylococci Staphylococcus aureus: Oxacilline chưa dùng kháng sinh dồ nhạy Nếu kháng Oxacilline đổi sang Vancomycine phối hợp Rifampicine ngày đầu + Trực khuẩn Gram âm: Kháng Cefotaxime: đổi sang Fluoroquinolone đường tónh mạch Ceftazidime + Amikacine trường hợp Pseudomonas Kháng Cefotaxime, Quinolone Ceftazidime nhạy Imipenem: đổi sang Imipenem Amikacine Thuốc thay Cefepim vi khuẩn nhạy với Cefepim - Không phân lập vi khuẩn gây bệnh: nên lập lại cấy máu bệnh phẩm, tìm sớm loại bỏ yếu tố nguy nhiễm trùng bệnh viện (catheter TM, sond tiểu, nội khí quản) Nếu bệnh nhân dùng Cefotaxime, kháng sinh chọn Fluoroquinolone đường tónh mạch phối hợp kháng sinh chống tụ cầu Oxacilline Vancomycine Nếu kháng với Fluoroquinolone, đổi sang Imipenem Cefepim Amikacine - Nếu nghi ngờ nấm: Amphotericin B Fluconazole x 14 ngày Điều trị khác: 3.1 Hạn chế loại bỏ nguồn nhiễm Rút bỏ thay vị trí khác catheter tónh mạch động mạch nghi ngờ nhiễm trùng, soi cấy đầu catheter rút bỏ Rút thông tiểu Đảm bảo vô trùng kỹ thuật xâm lấn chăm sóc 3.2 Theo dõi điều trị biến chứng nhiễm trùng bệnh viện: suy hô hấp, sốc nhiễm trùng… Phòng ngừa: Rửa tay trước sau chăm sóc bệnh nhân Đảm bảo kỹ thuật vô trùng khi: hút đàm, tiêm chích, rửa vết thương, đặt lưu thông tiểu Hạn chế thủ thuật xâm lấn Nên dùng dụng cụ dùng lần, dùng lại phải khử trùng qui cách Sớm rút bỏ catheter, nội khí quản (chọn phương pháp giúp thở không xâm lấn), thông tiểu Vật lý trị liệu hô hấp bệnh nhân hôn mê, giúp thở Dùng hệ thống kín dẫn lưu nước tiểu Nằm phòng cách ly trường hợp tổn thương da diện rộng, bệnh lây Vấn đề Rửa tay biện pháp quan trọng phòng chống nhiễm trùng bệnh viện Không sử dụng thường qui kháng sinh dự phòng để ngừa nhiễm trùng bệnh viện Nguy nhiễm trùng bệnh viện tăng theo thời gian thở máy Mức độ chứng cớ I CDC 2000; Nelson 2000 I Hospital Epidemiology and Infection Control 1996 I Hospital Epidemiology and Infection Control 1996