1 sanh non revised sep 2018

Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Nhận biết, phòng tránh quản lý chuyển sanh non Nhận biết, phòng tránh quản lý chuyển sanh non Thân Trọng Thạch 1, Nguyễn Hữu Trung 2, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên mơn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược HCM e-mail: thachdc2002@yahoo.com Giảng viên môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược HCM e-mail: drtrung@ump.edu.vn Phó giáo sư, Phó trưởng mơn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược HCM e-mail: tranghnk08@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày khái niệm chuyển sanh non Trình bày quan điểm điều trị sanh non Trình bày nguyên lý thực corticoisteroid liệu pháp để dự phòng suy hô hấp cấp trẻ sanh non Sanh non với hậu khác nguyên nhân gây tử vong sơ sinh hàng đầu Sinh non yếu tố quan trọng dẫn đến nguy mắc phải bệnh lý khác tương lai ngắn hạn dài hạn sau trẻ Trẻ sanh non định nghĩa trẻ sinh trước tuổi thai 37 tuần 0/7 Sơ sinh đủ tháng định nghĩa sơ sinh với tuổi thai lúc sinh từ 37 đến 42 tuần  Thai kỳ kéo dài ngày dự sinh định nghĩa thai kỳ kéo dài > 42 tuần vô kinh  Trẻ sanh non định nghĩa trẻ sinh trước 37 tuần 0/7 Căn tuổi thai sanh, chia ra:  Tuổi thai 28 tuần 0/7: gọi sơ sinh cực non Chiếm khoảng 5% trường hợp  Tuổi thai từ 28 tuần 0/7 đến 31 tuần 6/7: gọi sơ sinh non Chiếm khoảng 15% trường hợp  Tuổi thai từ 32 tuần 0/7 đến 33 tuần 6/7 Chiếm khoảng 20% trường hợp  Tuổi thai từ 34 tuần 0/7 đến 36 tuần 6/7 Chiếm khoảng 60% trường hợp  Sơ đồ 1: Sơ đồ tổng quát chế bệnh sinh sanh non Kích hoạt trục hạ đồi-tuyến yên-thương thận thai; Viêm hay nhiễm trùng; Giảm tưới máu,xuất huyết màng rụng; Căng giãn mức tử cung Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP.HCM (1) Hoạt hóa trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận mẹ thai nhi stress BỆNH HỌC CỦA SANH NON Sanh non tự phát hậu định can thiệp y khoa Có nhóm nguyên nhân lớn sanh non: Sanh non có định từ mẹ thai Cuộc sanh định lý y khoa tiền sản giật, tiền đạo, thai với giới hạn tăng trưởng tử cung nặng gây suy thai Nhóm chiếm khoảng 20% Sanh non tự phát, chiếm khoảng 80% trường hợp lại, đa phần liên quan đến chuyển sanh non ối vỡ non thai non tháng (Preterm Premature Rupture Of Membranes - PPROM) Trong nhiều trường hợp sanh non tự phát, khơng thể tìm nguyên nhân yếu tố nguy chuyển sanh non Chuyển sanh non hội chứng có liên quan đến nhiều chế bệnh sinh khác Sơ đồ 2: Stress hoạt hóa trục hạ đồi-yên-thượng thận Stress hoạt hóa trục hạ đồi-yên-thượng thận, với hệ tăng tiết prostaglandin thông qua cortisol CRH Nguồn: medind.nic.in (2) Nhiễm trùng (màng đệm, màng rụng toàn thân) khuẩn hệ âm đạo bệnh lý Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Nhận biết, phòng tránh quản lý chuyển sanh non Khuẩn hệ âm đạo sinh lý phân trạng thái khuẩn hệ (Community State Type - CST), dựa theo chủng Lactobacilli ưu theo hoạt động toàn khuẩn hệ Loạn khuẩn âm đạo hiểu sụp đổ cân hoạt động chức khuẩn hệ, làm chức bảo vệ Người ta tin loạn khuẩn âm đạo có mối liên quan đến sanh non Tuy nhiên, khó khăn lớn việc tìm mối liên quan bất thường khuẩn hệ âm đạo với sanh non ranh giới khó xác định trạng thái khuẩn hệ sinh lý không Lactobacilli (CST IV) với BV, khuẩn hệ có Lactobacilli lại có liên quan mạnh đến sanh non Một thời gian dài, người ta không hiểu rõ hiệu chiến lược can thiệp không định Gần đây, tiến vi sinh học liên quan đến phân tióch khuẩn hệ cơng nghệ gene cho phép hiểu rõ khuẩn hệ, người ta có nhận định rõ liên quan khuẩn hệ âm đạo sanh non Các nghiên cứu microbiome gần cho thấy tương quan vi khuẩn bất thường microbiome nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tiến trình viêm kích hoạt bệnh sinh sanh non Khi có triệu chứng sanh non việc điều trị nhiễm khuẩn khơng cịn hiệu Khắc phục rối loạn microbiome phải trúng đích, thời điểm có hiệu dự phòng sanh non Loạn khuẩn âm đạo có triệu chứng nên điều trị sớm, trước tuần 20, làm giảm tần suất sanh non, nhờ làm giảm vỡ ối Chứng cho thấy việc bắt đầu điều trị sớm loạn khuẩn âm đạo có triệu chứng, tức trước tuần lễ thứ 20 thai kỳ có làm giảm tần suất sanh non, thông qua hiệu làm giảm vỡ ối viêm mạn màng thai Tuy nhiên, khơng có khuyến cáo điều trị trường hợp bacterial vaginosis khơng có triệu chứng nguy thấp tỷ lệ sinh non khơng giảm so với nhóm chứng Sơ đồ 3: Tình trạng viêm hệ Kích hoạt cytokins dẫn đến tăng uterotonin proteases Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP.HCM (3) Giảm tưới máu màng rụng xuất huyết lớp màng rụng (bong nhau) (4) Căng dãn tử cung mức đa thai, đa ối, hay di tử cung dị dạng (tử cung đôi) Biểu đồ 1: Khác biệt microbiome người sanh non sanh đủ tháng Ưu tuyệt đối L iners microbiome liên quan rõ rệt với tình trạng sanh non Chuyển sanh non hậu cuối diễn tiến bệnh lý Nguồn: nature.com CÁC YẾU TỐ DÙNG TRONG ĐÁNH GIÁ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA SANH NON Yếu tố nguy sanh non Biểu đồ 2: Sự khác biệt đặc điểm khuẩn hệ âm đạo người có sanh non (đỏ) người không sanh non (xanh) Khác biệt lớn microbiome giải thích vai trị quan trọng nhiễm trùng chế kích hoạt sanh non Nguồn: nature.com Các thai phụ có đặc điểm sau xem có yếu tố nguy cao sanh non:  Tiền có sanh non, chuyển sinh non, ối vỡ non  Hở eo cổ tử cung nguyên phát thứ phát sau can thiệp y khoa sau khoét chóp cổ tử cung …  Nhiễm trùng nhiễm trùng tiểu, loạn khuẩn âm đạo, nhiễm trùng màng ối  Căng dãn tử cung mức đa thai, đa ối  Tử cung bị biến dạng u xơ-cơ trơn tử cung, tử cung có vách ngăn hay dị tật cấu trúc khác tử cung  Bất thường bánh nhau: bong non, tiền đạo  Mẹ hút thuốc Ở thai phụ mang yếu tố nguy sanh non, can thiệp dự phịng có hiệu tiến hành trước Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Nhận biết, phòng tránh quản lý chuyển sanh non hệ tiến trình bệnh sinh trở thành khơng thể đảo ngược Chuyển sanh non  Năm 2015, FIGO khuyến cáo thực việc khảo sát chiều dài kênh cổ tử cung thường qui tuổi thai 19-23 tuần +6/7 để tầm soát sanh non Các triệu chứng chuyển sanh non dấu hiệu chuyển dạ, xuất sớm trước 37 tuần 0/7 Khi có dấu chứng này, ta gọi thai phụ có nguy trực tiếp sanh non Sản phụ có gị tử cung, thường khơng gây đau Thơng thường sản phụ cảm nhận có trằn bụng giống chuyển hay kinh, cảm giác đau trằn vùng thắt lưng dưới, có cảm giác nặng vùng chậu, đau bụng có hay khơng kèm dấu kích thích tiêu hóa tiêu chảy Sản phụ ghi nhận tăng lượng thay đổi tính chất dịch âm đạo Có thể thấy dấu hiệu tống xuất nút niêm dịch cổ tử cung: dịch nhầy, dịch loãng lẫn máu “Dọa sanh non” khái niệm mơ hồ, gây sai lệch định quản lý Không phải thai phụ đến có co tử cung có chuyển Một phần lớn thai phụ đến với triệu chứng “giống chuyển sanh non” thực chuyển sanh non Thuật ngữ “dọa sanh non” thường dùng tình Tuy nhiên, dùng thuật ngữ này, vơ hình chung người ta đánh đồng chuyển sanh non khơng có chuyển sanh non Việc đánh đồng chuyển sanh non khơng có chuyển sanh non dẫn đến hai kiểu hệ quan trọng Ở thái cực thứ nhất, lạm dụng can thiệp khơng cần thiết, chí nguy hiểm cho trường hợp không cần can thiệp Ở thái cực ngược lại, can thiệp không mức cho trường hợp phải can thiệp hiệu Vì thế, cần phải có cơng cụ giúp lượng giá nguy sanh non để có thái độ quản lý thích hợp Dự báo sanh non đo chiều dài kênh tử cung Chiều dài kênh tử cung bị rút ngắn có ý nghĩa dự báo dương sanh non Chiều dài kênh cổ tử cung hiểu khoảng cách đo từ lổ cổ tử cung đến lổ cổ tử cung Chiều dài đo siêu âm Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung thực qua đường âm đạo Bình thường, giai đoạn thai kỳ, cổ tử cung dài khoảng 30-40 mm Chiều dài (kênh) cổ tử cung đo qua siêu âm dùng làm yếu tố chẩn đoán, yếu tố dự báo dương tình trạng sanh non Trong nửa sau thai kỳ, rút ngắn chiều dài cổ tử cung có liên quan với nguy cao chuyển sinh non  Vào tuần lễ 24 thai kỳ, thai phụ khơng có triệu chứng, chiều dài cổ tử cung ngắn < 25 mm nguy sinh non tăng lên  Ngược lại, sản phụ có gị tử cung xuất thai chưa đủ tháng chiều dài cổ tử cung cịn dài 30 mm nguy có sinh non vịng ngày 1% Hình 1: Chiều dài kênh cổ tử cung < 25 mm có PPV sanh non cao Nguồn: alanahealthcare.com.au Để dự báo sanh non, chiều dài cổ tử cung, cần khảo sát thêm hình dạng lỗ lỗ cổ tử cung Các cổ tử cung có dạng U, dạng Y biết đến dạng có nguy cao sanh non Dạng I thường có tiên lượng tốt Hình 2: Cổ tử cung ngắn, dạng U hay Y có nguy cao sanh non Nguồn: babymed.com Hình 3: Cổ tử cung ngắn, dạng Y có nguy cao sanh non Nguồn http://consult.mhealth.org Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Nhận biết, phòng tránh quản lý chuyển sanh non Dự báo sanh non Fetal Fibronectin (fFN) Mục tiêu thực test fFN khơng nằm giá trị tiên đốn dương mà giá trị tiên đoán âm Nếu fFN âm tính dịch tiết âm đạo-cổ tử cung, khả thai phụ sinh non vòng ngày thấp, khoảng 1%, với giá trị dự báo âm 97.4% Fibronectin thai nhi (fFN) loại glycoprotein ngoại bào thường tìm thấy dịch tiết cổ tử cung giai đoạn sớm thai kỳ thai kỳ gần đủ tháng Nồng độ fFN gia tăng dịch tiết cổ tử cung trường hợp chuyển sanh non Độ nhạy khảo sát 90% độ chuyên biệt test 93.8% Nếu thai chưa đủ tháng (khi tuổi thai 22-34 tuần) mà nồng độ fFN gia tăng có liên quan với gia tăng nguy sinh non, với khả sinh vòng 7-14 ngày từ thực test Tuy nhiên, giá trị dự báo dương test thấp, 78.3% Vì thế, thực fFN, người ta thường sử dụng giá trị dự báo âm, mà không sử dụng giá trị dự báo dương So với fFN, PAMG-1 có giá trị dự báo âm, dương có chuyển sanh non có PAMG-1 (+) cao dương có chuyển sanh non có fFN (+) dương gấp lần Biểu đồ 3: So sánh giá trị dự báo dương (PPV) sanh non vòng ngày giá trị dự báo âm (NPV) sanh non vòng ngày PAMG-1 (xanh), fFN (đỏ) chiều dài kênh tử cung (xanh lá) Chúng hoàn toàn NPV, khác PPV Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP.HCM Nguyên tắc đánh giá nguy sanh non Khi nghi ngờ trường hợp chuyển sinh non, yếu tố quan trọng tuổi thai nguy xa đến chuyển sanh non không ngăn cản Hình 4: Fibronectin thai nhi (fFN) loại glycoprotein ngoại bào có nhiệm vụ gắn kết màng thai màng rụng Hiện diện fFN dịch cổ tử cung chứng tỏ chất “keo” gắn kết bị bong tróc, nói cách khác có dấu hiệu sanh non Nguồn: ffntest.com.au Dự báo sanh non placental alpha microglobulin-1 PAMG-1 test nhạy chuyên cho mục đích tầm sốt ối vỡ non Khi nghi ngờ có sanh non, thực PAMG-1 cho hai mục đích: dự báo âm dự báo dương sanh non Placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) protein có khối lượng nhỏ, khoảng 34-kDa, tìm thấy với nồng độ cao nước ối, suốt thai kỳ Nồng độ PAMG-1 nước ối cao gấp 1000 lần so với nồng độ chất dịch tiết âm đạo hay máu mẹ Vì thế, việc khảo sát gia tăng bất thường nồng độ PAMG-1 dịch tiết cổ tử cung giúp tầm sốt trường hợp có vỡ non màng ối Trong mục đích này, chiến lược tầm sốt ối vỡ non PAMG1 có độ nhạy 94.4-98.9%, có độ chuyên biệt 87.5100% Khảo sát giá trị dự báo sanh non thai phụ vỡ ối cho thấy PAMG-1 có giá trị dự báo âm dương cao Khi nghi ngờ trường hợp chuyển sinh non, yếu tố quan trọng tuổi thai nguy xa đến chuyển sanh non không ngăn cản Tuổi thai đánh giá thơng tin có từ đầu thai kỳ Cổ tử cung khám mỏ vịt, qua siêu âm tay Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, khám tay vơ tình làm tăng nguy sanh non vơ tình tách màng ối Vì thế, nên khám mỏ vịt trước nghi ngờ có vỡ màng ối qua khai thác bệnh sử Chiều dài tình trạng kênh tử cung đánh giá qua siêu âm khảo sát kênh cổ tử cung Thay đổi tình trạng cổ tử cung giúp ta chẩn đoán theo dõi đáp ứng điều trị Bên cạnh việc xác định độ dài kênh tử cung, siêu âm giúp kiểm định lại tuổi thai, phát triển bào thai, lượng dịch ối, ngơi thai, vị trí bánh nhau, khảo sát dị tật thai nhi Ngoài ra, theo dõi monitor sản khoa để đánh giá tần số cường độ gị Cũng nên theo dõi tình trạng xuất huyết bệnh nhân, bong non tiền đạo có liên quan đến chuyển sinh non ĐIỀU TRỊ TRÌ HỖN CHUYỂN DẠ SANH NON Điều trị phải dựa fFN, PAMG-1 CL Khi có dấu hiệu nguy trực tiếp sanh non, phải thực đo chiều dài kênh cổ tử cung, fFN/PAMG-1 Như phần trình bày, ba khảo sát chiều dài kênh cổ tử cung, PAMG-1 fFN dùng cho mục tiêu dự báo âm sanh non Việc Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Nhận biết, phòng tránh quản lý chuyển sanh non vào kết test để định điều trị hạn chế điều trị không cần thiết Nếu có co tử cung, chiều dài cổ tử cung dài cut-off point dự báo âm cho sanh non (tức > 30 mm), fFN/PAMG-1 âm tính, thực lặp lại lần đo chiều dài kênh tử cung Việc điều trị không cần thiết fFN/PAMG-1 âm tính chiều dài kênh cổ tử cung > 30 mm Trong trường hợp này, khơng có chứng ủng hộ cho việc thực điều trị thuốc giảm gò tử cung Nếu test, đặc biệt PAMG-1, cho kết dương tính phải tiến hành điều trị trì hỗn sanh non Mục tiêu điều trị trì hỗn chuyển sanh non Mục đích điều trị nhằm trì hỗn chuyển sanh non, ngăn cản sanh cho corticosteroids đạt hiệu mong muốn làm giảm tỉ lệ xảy hội chứng suy hô hấp cấp sơ sinh Mục tiêu điều trị nhằm trì hoãn chuyển sanh non, ngăn cản thời điểm xảy sanh non tháng liệu pháp corticosteroids dự phịng hội chứng suy hơ hấp cấp sơ sinh đạt hiệu mong muốn Thời gian để corticosteroid liệu pháp đạt hiệu dự phòng RDS 48 Các thuốc giảm gò thường giúp kéo dài thai kỳ thêm khoảng vài ngày Như vậy, mục tiêu điều trị sanh non để kéo dài đến mức tối đa thời gian thai lưu giữ buồng tử cung Ngày xưa, người ta đặt mục tiêu điều trị “sanh non” kéo dài đến mức tối đa thời gian thai nhi cịn lưu giữ buồng tử cung Khái niệm hình thành phát triển điều kiện khơng lý tưởng cho thực nuôi sống trẻ non tháng cực non mơi trường bên ngồi tử cung Bối cảnh có hai khác biệt bật: khả ni sống tốt mơi trường ngồi tử cung, tác dụng bất lợi liệu pháp giảm co Corticosteroides liệu pháp, surfactant, hiểu biết sinh lý trẻ non tháng… sở giúp cải thiện tỉ lệ sống tương lai phát triển bình thường trẻ sanh non tháng Như trình bày phần sau, khơng biện pháp giảm co khơng có mặt trái, việc dùng kéo dài giảm co phải đối mặt với nguy tiềm ẩn cho mẹ lẫn cho hai nhi Corticosteroids liệu pháp dự phịng RDS Corticoidsteroid liệu pháp nhằm mục đích dự phịng hội chứng suy hơ hấp cấp sơ sinh Betamethason Dexamethason corticosteroids nghiên cứu rộng rãi chúng lựa chọn cho thúc đẩy trưởng thành quan thai nhi Cả qua thai với dạng hoạt động sinh học gần giống hệt Cả khơng đủ tính mineracorticoid có tính ức chế miễn dịch tương đối ngắn với thời hạn sử dụng ngắn Mục đích corticosteroid liệu pháp làm giảm tần suất xảy hội chứng suy hô hấp cấp sơ sinh sau sanh, nguyên nhân hàng đầu tử vong sơ sinh trẻ non tháng Những ích lợi khác corticosteroid liệu pháp giảm tử suất chu sinh sơ sinh, giảm tần suất xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, nhu cầu thơng khí học nhiễm trùng hệ thống vòng 48 trẻ sinh Chưa có liệu hiệu việc dùng corticosteroid trước thai nhi có khả nuôi sống Hiệu liệu pháp tính số trường hợp cần dùng corticosteroid để làm giảm bớt trường hợp RDS (Number Needed to Treat - NNT) Nếu thực corticosteroid liệu pháp cho chuyển sanh non xảy thai có khả ni sống có tuổi thai 34 tuần vơ kinh, NNT để giảm bớt trường hợp RDS Như vậy, corticosteroids làm giảm tỉ lệ mắc RDS dân số dùng Không thể nói việc dùng corticoisteroid cho thai phụ cụ thể làm giảm RDS thai phụ Corticoid liệu pháp khơng cần thiết sau 34 tuần vô kinh Nếu corticosteroid liệu pháp thực sau thời điểm tuổi thai tròn 34 tuần, NNT corticosteroid liệu pháp dự phịng RDS khoảng gần 100 Nói cách khác, thai nhi khơng hưởng lợi từ liệu pháp tuổi thai vượt mốc 34 tuần Một đợt điều trị corticosteroid trước sinh phải thực cho thai phụ ối vỡ non trước 34 tuần tuổi thai nhằm giảm nguy xảy hội chứng suy hô hấp cấp, tử vong chu sinh bệnh tật khác Tính chất hai mặt corticosteroid liệu pháp Corticoid khơng phải liệu pháp vơ hại, chí nguy hiểm cho thai Hiện có đủ chứng để chứng minh corticosteroid liệu pháp có khả gây tác hại cho hệ thần kinh thai nhi bị lạm dụng Các nghiên cứu mô hình súc vật thực nghiệm cho phép khẳng định độc tính corticosteroid tế bào thần kinh, đặc biệt hồi hải mã Liều lặp lại corticosteroid có khả gây apoptosis neuron thuộc khu vực hồi hải mã, gây giảm tổng khối tế bào thần kinh có chức ký ức phản xạ có điều kiện, giảm rõ rệt tổng số neuron lúc thời điểm chào đời Dù số neuron sau có hồi phục, quan sát mơ hình thực nghiệm tìm thấy bất thường trí tuệ hành vi sau đối tượng trưởng thành Vì chứng này, cần tuyệt đối tuân thủ vấn đề thực hành sau: Chỉ thực đợt corticosteroid cho thai phụ có nguy trực tiếp sinh non vòng ngày, tuần thai 24 34 Tùy thuộc vào điều kiện dưỡng nhi mà tuổi thai ni sống qui định khác Ở Việt Nam, vài sở định mốc sống 24 tuần, mốc nuôi sống phổ biến khoảng 28 tuần Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Nhận biết, phòng tránh quản lý chuyển sanh non Nguy phải đánh giá phương pháp đáng tin cậy (chiều dài kênh tử cung, PAMG-1/fFN) Nếu đánh giá nguy xảy sanh non vòng tuần thấp (kênh cổ tử cung dài, PAMG-1/fFN âm tính) phải xem xét lại tính chất cần thiết hay khơng cần thiệt liệu pháp corticosteroid Một đợt điều trị corticosteroid khẩn cấp cân nhắc cách vô cẩn trọng điều trị tuần trước VÀ tuổi thai nhỏ 32 tuần ngày VÀ thai phụ đánh giá thực tế lâm sàng sinh vòng tuần Việc điều trị lặp lại đợt, cách hệ thống cho gây nhiều tác hại mang lại lợi ích Corticosteroid dùng với lựa chọn sau: Betamethasone (12 mg) tiêm bắp, liều, cách 24 Dexamethasone (6 mg) tiêm bắp, liều, cách 12 Corticosteroid liệu pháp có tác hại mẹ, nên lưu ý dùng thai phụ có rối loạn chuyển hóa carbonhydrate hay có tình trạng nhiễm trùng Các thuốc khống chế tạm thời co tử cung Các dược phẩm có hoạt tính cắt co (tocolysis) dùng với mục đích làm giảm/mất tạm thời co tử cung, nhờ trì hỗn thời điểm xảy sanh non Thuốc không dùng kéo dài, với mục đích kéo dài thai kỳ vơ thời hạn Các chống định thuốc giảm gò bao gồm thai nhi trưởng thành, thai nhi dị tật, nhiễm trùng tử cung, xuất huyết âm đạo lượng nhiều, tiền sản giật nặng Có nhóm dược chất lớn dùng cho mục đích khống chế tạm thời co tử cung: Thuốc đối vận với thụ thể oxytocin Các chất đồng vận beta-adrenergic Các chất ức chế kênh calcium Bảng 1: Các thuốc dùng để cắt co sanh non Nhóm thuốc Tác động Tác dụng phụ Lưu ý Đối vận với thụ thể oxytocin Đối vận với thụ thể oxytocin tử cung, ngăn cản tác dụng co tử cung oxytocin nội sinh Hiện không tác dụng phụ quan trọng ghi nhận Là thuốc dán nhãn (labelled) cho điều trị sanh non Ức chế kênh calcium Ngăn chặn Ca++ vào tế bào Hạ huyết áp nhức đầu; làm giảm lưu lượng máu nhau-tử cung, giảm oxygen tăng CO2 thai nhi Có thể làm nặng thêm tác dụng phụ magnesium sulfate Không dán nhãn cho điều trị sanh non Tăng nồng độ cAMP (cyclic Adenosine MonoPhosphate) tế bào, làm giảm nồng độ calcium Hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nặng ngực đau ngực, thay đổi ECG Có thể gây phù phổi, đặc biệt có q tải tuần hồn Chống định tương đối bệnh nhân có bệnh mạch vành suy thận Thường dùng tác dụng phụ thuốc Salbutamol không dán nhãn cho điều trị sanh non Việc dùng kéo dài Salbutamol không xem an toàn cho thai nhi Đồng vận β-adrenergic Thuốc đối vận với thụ thể oxytocin thuốc nghiên cứu, dán nhãn cho điều trị chuyển sanh non Dược chất có tác dụng đối vận với thụ thể màng GPCR oxytocin tử cung, ngăn cản tác dụng gây co tử cung oxytocin nội sinh Về phía mẹ, thời điểm tại, không tác dụng phụ quan trọng ghi nhận Tại Anh Quốc Châu Âu, oxytocin receptor antagonist thuốc được dán nhãn cho điều trị sanh non (labelled) Tuy nhiên, cịn nhiều quốc gia khơng phê duyệt cho lưu hành oxytocin receptor antagonist cho định điều trị sanh non Tại nhiều quốc gia, có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm cho mẹ cho thai, nên thuốc thuộc nhóm đồng vận betaadrenergic thuốc thuộc nhóm ức chế kênh calcium không dán nhãn cho điều trị sanh non (off-labelled), dù dùng rộng rãi cho mục đích FDA khơng phê duyệt việc dùng cho oxytocin receptor antagonist cho sanh non, nhà sản xuất chưa cung cấp đủ chứng tính an tồn cho thai nhi Các thuốc có nhiều tác dụng phụ mẹ thai Vì vậy, cần cân nhắc tơn trọng định định dùng cho điều trị sanh non Các thuốc thuộc nhóm ức chế kênh calcium giảm co cách ngăn chặn dòng ion Ca++ vào tế bào Các tác dụng bất lợi quan trọng gồm hạ huyết áp nhức đầu; làm giảm lưu lượng máu nhau-tử cung, giảm oxygen tăng CO2 thai nhi Thuốc làm nặng thêm tác dụng phụ magnesium sulfate Các đồng vận beta-adrenergic có tác động giảm co thơng qua tăng nồng độ AMP vịng tế bào (cyclic Adenosine MonoPhosphate - cAMP), làm giảm nồng độ calcium Nhóm dược chất có nhiều tác dụng bất lợi, bao gồm hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nặng ngực đau ngực, thay đổi ECG, gây phù phổi, đặc biệt có q tải tuần hồn Riêng trường hợp Salbutamol, bên cạnh vấn đề nguy cao có tác dụng phụ tim mạch, có đủ chứng cho phép nghĩ việc dùng kéo dài hai ngày tam cá nguyệt thứ ba, với liều điều trị sanh non Nifedipin, nicardipin Terbutalin, salbutamol Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Nhận biết, phòng tránh quản lý chuyển sanh non có khả cao liên quan đến việc xuất chứng tự kỷ trẻ sau này, với OR lên đến 1.5 4, Bảo vệ thần kinh thai Magnesium Sulfate Magnesium sulfate có vai trị bảo vệ thần kinh cho thai non, 32 tuần Trước nay, người ta có nói nhiều MgSO4 điều trị sanh non Hiện nay, người ta khơng cịn đề cập nhiều đến vai trò MgSO4 điều trị sanh non nữa, trái lại người ta nói đến chất có vai trị bảo vệ thần kinh thai cho trường hợp chuyển sanh non trước 32 tuần Trong định này, MgSO4 dùng với liều dùng phổ biến cho điều trị tiền sản giật có dấu hiệu nặng hay liều giảm co tử cung Một phân tích gộp khảo sát hiệu khâu vòng cổ tử cung bệnh nhân có tiền sinh non đồng thời có cổ tử cung ngắn < 25 mm thai kì tại, cho thấy khâu vịng cổ tử cung có làm giảm nguy sinh non trước tuần lễ 35 Tuy nhiên, trường hợp có cổ tử cung ngắn khơng có tiền sinh non khơng thấy lợi ích tiến hành thủ thuật Ở trường hợp song thai, khâu cổ tử cung làm tăng nguy chuyển sinh non DỰ PHỊNG SANH NON Có nhiều biện pháp dùng cho dự phòng sanh non biện pháp dự phòng đề cập nhiều là: Progesterone Khâu vịng cổ tử cung Pessary Progesterone Có thể dùng progesterone để dự phòng sanh non cho thai phụ có tiền sanh non có kênh tử cung ngắn Các nghiên cứu gần ủng hộ việc thực dự phòng sanh non progesterone cho số định thai phụ có nguy cao Các thai phụ với tiền sanh non đồng thời có chiều dài kênh tử cung ngắn 25 mm thai kỳ đối tượng dự phòng progesterone Trong trường hợp khác, việc dùng progesterone khơng chứng minh có lợi Ở thai phụ này, progesterone tự nhiên dùng qua đường âm đạo định Khâu vòng cổ tử cung Có thể khâu vịng cổ tử cung để dự phịng sanh non cho thai phụ có hở eo tử cung có kênh tử cung ngắn Hở eo từ cung bệnh lý liên quan đến gia tăng nguy chuyển sinh non sinh non Tình trạng số định khâu vòng cổ tử cung để dự phòng sanh non Hình 5: Khâu vịng túi cổ tử cung Hình trình bày phương pháp khâu vịng túi cổ tử cung dự phòng sanh non theo phương pháp Mc Donald Thông thường, phẫu thuật tiến hành vào khoảng 16 tuần vô kinh Chỉ dùng to bản, khâu vị trí cao Hiệu cerclage rõ rệt cho trường hợp hở eo tử cung Nguồn: obfocus.com Vòng nâng cổ tử cung (cerclage pessary) Cerclage pessary (dụng cụ nâng đỡ) dụng cụ có nhiệm vụ mũi khâu vòng túi cổ tử cung, đặt qua đường âm đạo NB Gidaya In utero exposure to beta-2-adrenergic receptor agonist drugs and risk for Autism spectrum disorders Pediatrics January 2016 Nghiên cứu bệnh chứng, thực 5,200 trẻ tự kỷ nhóm chứng 52,000 trẻ bình thường, cho thấy mối liên quan việc dùng salbutamol xuất chứng tự kỷ trẻ Việc dùng salbutamol đường khí dung cho hen phế quản gây vấn đề tương tự MgSO4 cạnh tranh với calcium để vào tế bào, có khả ức chế co Có độ an tồn cao Tuy nhiên, có nhiều tác dụng phụ Có thể gây nhức đầu đỏ bừng mặt, nồng độ cao gây ức chế hơ hấp tim mạch Vai trị quan trọng có tác dụng bảo vệ thần kinh cho thai nhi tuổi thai 28 tuần Nếu dùng với mục đích khơng dùng MgSO4 kéo dài 48 Chống định bệnh nhân có hạ calcium máu có bệnh nhược Dù dùng phổ biến, Dydrogesterone đường uống, đồng phân lập thể progesterone thiên nhiên chưa phê duyệt cho định dự phịng sanh non Hình 6: Pessary phương cách mà giữ cổ tử cung Cơ chế hoạt động pessary tương tự khâu vịng túi cổ tử cung Vì thế, cịn gọi cerclage pessary Nguồn: Churchill Livingstone, từ media.licdn.com cdn2.bigcommerce.com Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Nhận biết, phòng tránh quản lý chuyển sanh non Cerclage pessary chứng minh có hiệu dự phịng sanh non, giúp giảm số trường hợp sinh non 34 tuần 37 tuần Năm 2013, tổng quan hệ thống thư viện Cochrane hiệu dự phòng sanh non dụng cụ nâng đỡ cổ tử cung thai phụ so có cổ tử cung ngắn 25 mm, tuổi thai 18-22 tuần, cho thấy phương pháp giảm số trường hợp sinh non 34 tuần 37 tuần Ngoài ra, việc sử dụng dụng cụ nâng đỡ pessary cổ tử cung giúp giảm việc sử dụng thuốc giảm co thắt tử cung Tiết dịch âm đạo bất thường than phiền hay gặp thai phụ sử dụng dụng cụ nâng đỡ cổ tử cung Một cách tổng qt, khơng có biện pháp dự phòng chung cho trường hợp sanh non Phải đánh giá cẩn thận nguy sanh non thai phụ tiến hành biện pháp phòng tránh sanh non thích hợp TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 ... quản lý chuyển sanh non có khả cao liên quan đến việc xuất chứng tự kỷ trẻ sau này, với OR lên đến 1.5 4, Bảo vệ thần kinh thai Magnesium Sulfate Magnesium sulfate có vai trị bảo vệ thần kinh cho