Bài giảng Nội cơ sở 1 - Bài 20: Hội chứng nhiễm trùng

Bài giảng này giúp người học có thể: Nêu được những điều cần thiết khi hỏi bệnh sử một bệnh nhân nhiễm trùng, áp dụng vào thực hành khám thực thể một bệnh nhân có nhiễm trùng, chỉ định các xét nghiệm cần làm ở bênh nhân nhiễm trùng, phát hiện được hội chững ác tính của những bệnh nhiễm trùng.

   Hội chứng nhiễm trùng HỘI CHỨNG NHIỄM TRÙNG Mục tiêu 1.Nêu được những điều cần thiết khi hỏi bệnh sử một bệnh nhân nhiễm trùng 2.Ap dụng vào thực hành khám thực thể một bệnh nhân có nhiễm trùng 3.Chỉ định các xét nghiệm cần làm ở bênh nhân nhiễm trùng 4.Phát hiện được hội chững ác tính của những bệnh nhiễm trùng Như các bệnh lý khác, với những bệnh lý nhiễm trùng để có một chẩn đốn  chính xác cần phải thực hiện đầy đủ theo trình tự: Hỏi bệnh sử, khám thực thể và  những xét nghiệm cận lâm sàng I. HỎI BỆNH SỬ Trong bệnh lý nhiễm trùng, hỏi bệnh cần phải tỉ mỉ, toàn diện, đặc biệt lưu ý  đến 4 điểm sau:   Những   triệu   chứng     làm   cho   người   bệnh   khó   chịu   phải     khám  bệnh ? Những triệu chứng này có thể thuộc hệ hơ hấp, tiêu hố, thần kinh, tiết niệu   hay những triệu chứng tồn thân. Trong số  những triệu chứng tồn thân có 3 biểu  hiện thường gặp và có giá trị trong bệnh nhiễm trùng là: ­ Sốt : Là triệu chứng chính khiến bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng đến khám  bệnh, cần theo dỏi nhiệt độ  nhiều lần để  ghi nhận biểu đồ  nhiệt độ  nhằm phát  hiện các dạng sốt ­ Rét run: Thường là dấu khởi đầu của bệnh lý nhiễm trùng, rét run chỉ thường thấy  trong những sốt khởi đầu đột ngột. Nếu rét run tái diễn nhiều lần cần phải nghĩ   đến chẩn đốn nhiễm trùng huyết ­ Đổ mồ hơi: Xuất hiện khi thận nhiệt giảm. Trong lúc sốt, đổ mồ hơi nhiều có thể  hướng đến một số chẩn đốn: bệnh Hodgkin, Brucellose  2. Tiền sử cá nhân Đặc biệt là tiền sử nhiễm trùng Phần lớn những bệnh lý nhiễm trùng đều có tính miễn dịch như trong bệnh  sởi, có thể vĩnh viễn hoặc chỉ ngắn hạn, như bệnh lao hoặc những bệnh do tụ cầu   sau khi được chữa lành vài tháng, hoặc vài năm có thể  bị  bệnh trở  lại nếu có sự  xâm nhập của vi trùng mới 3. Tiêm chủng Tùy loại tiêm chủng có thể  cho miễn dịch vĩnh viễn (như  vaccin uốn ván)  hoặc chỉ cho miễn dịch tạm thời    Hội chứng nhiễm trùng 4. Đường vào của nhiễm trùng Cần phải được nghiên cứu cẩn thận 4.1. Truyền bệnh bằng đường tiêu hố (sị, ốc  ) da, niêm mạc, mắt 4.2.Truyền bệnh giữa người với người Người thân, người xung quanh của bệnh nhân vừa mắc bệnh, hoặc bệnh  nhân vừa sống ở vùng dịch tể trở về 4.3.Truyềnbệnh   từ   súc   vật:  Tiếp   xúc   với   chuột     bệnh   xoắn   khuẩn  (Leptospirose), với mèo trong bệnh Lympho­Reticulose II. KHÁM THỰC THỂ Cần khám đầy đủ, toàn diện nhưng đặc biệt lưu ý đến khám da, niêm mạc  thật kỹ Khám da Khám cẩn thận từng phần, khơng qn da đầu. Khám da để tìm những hồng ban,  những vết nhiễm trùng, nang nhiễm trùng, nốt nhiễm trùng, nhọt mủ, đinh râu, hậu  bối và các vết sẹo 2. Khám niêm mạc Khám niêm mạc vùng miệng có thể mang lại nhiều giá trị ­ Mặt trong má: Dấu Koplick ­ Lưỡi: Viêm lưỡi trong bệnh tinh hồng nhiệt (Scarlatine), viêm lưỡi do dùng thuốc  kháng sinh ­ Hầu, họng: Đỏ trong viêm họng 3. Khám mơ dưới da Tìm những vùng nung mủ dưới da 4. Khám bụng Rất có giá trị  trong sốt thương hàn (dấu óc ách hố  chậu phải),  khám bụng  cũng có giá trị trong các ngun nhân nhiễm trùng khác 5. Khám phổi Phải được khám một cách có hệ  thống vì những bệnh nhiễm trùng có thể  khởi nguồn từ phổi, mặt khác sau khi nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt là tụ cầu vàng,  tiêu điểm thứ phát ở phổi là thường gặp 6. Khám tim mạch Phải được thăm khám hàng ngày vì có thương tổn tim mạch là một bệnh  cảnh nặng (hội chứng ác tính). Có hai khả  năng xảy ra khi kết hợp những thương  tổn ở tim và sốt:    Hội chứng nhiễm trùng ­ Nếu xuất hiện sốt  ở bệnh nhân có sẵn bệnh van tim phải nghĩ ngay lập tức đến   chẩn đốn bệnh Osler ­ Trong giai đoạn nhiễm trùng huyết, nếu xuất hiện một tiếng thổi bệnh lý   tim   hướng tới chẩn đốn viêm nội tâm mạc cấp 7. Khám hệ thần kinh Ở một bệnh nhân có sốt, khám thần kinh phải lưu ý khảo sát: ­ Nếu có hội chứng màng não thì phải có chỉ định chọc dịch não tuỷ ­ Liệt vận động kiểu ngoại biên gợi ý chẩn đốn viêm tuỷ III. KHÁM XÉT CẬN LÂM SÀNG Nói chung có 2 nhóm khám xét chính: ­ Xét nghiệm để phát hiện vi khuẩn gây bệnh đó là loại xét nghiệm vi trùng học ­ Xét nghiệm để  phát hiện những thay đổi thể  dịch và tế  bào xuất hiện khi nhiễm   trùng, đó là những xét nghiệm về huyết học, huyết thanh học về phản ứng da 1. Xét nghiệm vi trùng học Tuỳ  theo định hướng trên lâm sàng để  quyết định lấy bệnh phẩm làm xét   nghiệm vi trùng học 1.1. Cấy máu Lưu ý cấy máu khi chưa dùng kháng sinh là tốt nhất, vi khuẩn có thể mọc sau  72 giờ. Kết quả cấy máu sẽ cho chẩn đốn chắc chắn vi trùng gây bệnh, mặt khác  có thể làm kháng sinh đồ giúp cho điều trị tốt hơn Cấy các bệnh phẩm Tuỳ theo cơ quan gợi ý nhiễm khuẫn có thể lấy mủ ở nhọt, ở họng, đàm,  nước tiểu, phân, dịch não tuỷ Bệnh phẩm được cấy để tìm vi khuẩn gây bệnh, cũng có thể soi tươi nhuộm   gram  cho một gợi ý sớm về vi khuẩn gây bệnh 2. Xét nghiệm huyết học Làm xét nghiệm cơng thức máu, đặc biệt là cơng thức bạch cầu, tìm ký sinh  trùng sốt rét, xét nghiệm tốc độ lắng máu 3. Xét nghiệm huyết thanh học Trong các bệnh nhiễm trùng, bắt đầu từ  tuần thứ  hai hoặc tuần thứ  ba sẽ  xuất hiện trong huyết thanh của bệnh nhân những kháng thể, vì vậy có thể dựa vào  định lượng lượng kháng thể này để chẩn đốn bệnh Tốt nhất là làm xét nghiệm hai lần, lần đầu sau 2, 3 tuần mắc bệnh, lần hai   sau lần đầu 10 ngày. Nếu lượng kháng thể  lần hai cao hơn lần đầu thì có giá trị  chẩn đốn. Huyết thanh chẩn đốn thường được dùng trong bệnh thương hàn (phản     Hội chứng nhiễm trùng ứng Widal )trong bệnh xoắn khuẩn Leptospirose (phản  ứng Martin và Petit) trong  bệnh do nhiễm liên cầu (định lượng ASLO) 4. Phản ứng bì Thường được dùng nhất là: ­ Phản ứng bì đối với tuberculine (IDR) trong bệnh lao ­ Phản ứng Dick để chẩn đốn bệnh tinh hồng nhiệt, Scarlatine ­ Phản ứng Shick (trong bệnh bạch hầu) ­ Phản ứng bì Frei (trong bệnh Nicolas Favre) IV.HỘI CHỨNG ÁC TÍNH  CỦA NHỮNG BỆNH NHIỄM TRÙNG 1. Ngun nhân Bất kỳ do vi khuẩn hay virus gì cũng đều có thể khởi phát thành hội chứng ác tính 2. Những yếu tố thuận lợi Có hai yếu tố tạo thuận lợi xuất hiện hội chứng ác tính: 2.1. Những yếu tố gây bệnh nguy hiểm đặc biệt Ví dụ: trong một vài dịch cúm, virus này có thể dẫn đến hội chứng ác tính 2.2. Cơ địa của người bệnh: đóng một vai trị quan trọng Người bệnh bị kiệt sức, thiếu dinh dưỡng, ít bị bệnh nhiễm trùng trước đó 3. Cơ chế sinh bệnh Do gắn những độc tố  của vi khuẩn hoặc của virus lên hệ  thống thần kinh,   đặc biệt trên hệ thần kinh thực vật 4. Thương tổn về mặt giải phẫu Những thương tổn giải phẫu liên quan đến thương tổn hệ  thống thần kinh,   thương tổn này khơng phụ  thuộc vào loại vi khuẩn gây bệnh. Thương tổn đặc   trưng do tình trạng dãn mạch những mạch máu nội tạng và thậm chí làm vỡ  mạch   máu 5. Những triệu chứng lâm sàng Những triệu chứng lâm sàng liên quan trực tiếp tới những thương tổn  ở hệ  thần kinh và những thương tổn nội tạng, hầu hết tất cả nội tạng trong cơ thể đều   bị mất chức năng. Những triệu chứng chính bao gồm: 5.1. Tim mạch Nhịp nhanh, rối loạn nhịp, hạ huyết áp 5.2. Hơ hấp  Khó thở, rối loạn nhịp    Hội chứng nhiễm trùng 5.3. Tiêu hố Nơn, ỉa chảy, đau bụng, gan lớn, xuất huyết ruột 5.4. Thần kinh  Mệt mỏi, lơ mơ, hơn mê, co giật 5.5. Da Da nhợt nhạt, ban xuất huyết, chấm xuất huyết, điểm nhiễm trùng 5.6. Thận Thiếu niệu, albumin niệu, trụ niệu, đái máu vi thể, tăng ure máu 5.7. Máu  Thiếu máu, tăng bạch cầu, rối loạn chức năng đơng máu Tài liệu tham khảo 1. Giáo trình nội cơ sơ 1, Bộ mơn nội, Trường Đại Học Y Huế 2. Hội chứng nhiễm trùng, Triệu chứng học nội,Bộ mơn nội, Trường Đại Học Y Hà   Nội 3.Maurice Bariety (1990), Maladies infectieuses et parasitaires, Sémiologie médicale,   Masson, pp. 36­52 Francois   Aubert   et   Philippe   Guittard   (1995),   Bacteriologie   et   Pathologie   infectieuse,  l  essentiel médical de poche, ellipses, p.p 430 ­431  ... Tài liệu tham khảo 1.  Giáo trình? ?nội? ?cơ? ?sơ? ?1,  Bộ mơn? ?nội,  Trường Đại Học Y Huế 2.? ?Hội? ?chứng? ?nhiễm? ?trùng,  Triệu? ?chứng? ?học? ?nội, Bộ mơn? ?nội,  Trường Đại Học Y Hà   Nội 3.Maurice Bariety  (19 90), Maladies infectieuses et parasitaires, Sémiologie médicale,... thần kinh và những thương tổn? ?nội? ?tạng, hầu hết tất cả? ?nội? ?tạng trong? ?cơ? ?thể đều   bị mất chức năng. Những triệu? ?chứng? ?chính bao gồm: 5 .1.  Tim mạch Nhịp nhanh, rối loạn nhịp, hạ huyết áp 5.2. Hơ hấp  Khó thở, rối loạn nhịp    Hội? ?chứng? ?nhiễm? ?trùng. ..   Hội? ?chứng? ?nhiễm? ?trùng 4. Đường vào của? ?nhiễm? ?trùng Cần phải được nghiên cứu cẩn thận 4 .1.  Truyền bệnh bằng đường tiêu hố (sị, ốc  ) da, niêm mạc, mắt