(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não

(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não

T VẤN Nhồi máu não bệnh phổ biến nguyên nhân gây tử vong cao tàn tật cho ngƣ i sống s t sau nhồi máu não Trên giới, tỷ lệ nhồi máu não mắc vào khoảng 1,3‰, tỷ lệ mắc 22/100.000 ngƣ i/ năm Việt Nam nƣớc phát triển với quần thể ngƣ i cao tuổi ngày gia tăng nên số ngƣ i ị nhồi máu não c ng kh ng ng ng tăng [1 Nhồi máu não thƣ ng xảy cách đột ngột nặng nề với triệu chứng thần kinh khu trú, rối loạn ý thức Nếu qua giai đoạn cấp tính ệnh thƣ ng để lại nhiều di chứng thể chất, tâm thần ảnh hƣởng nhiều đến chất lƣợng sống c ng nhƣ c ng việc ngƣ i bệnh Trong số rối loạn tâm thần sau nhồi máu não, trầm cảm iểu hay gặp Tỷ lệ trầm cảm thƣ ng gặp khoảng 1/3 số ngƣ i sau nhồi máu não [2 ây kh ng hậu tổn thƣơng thực thể tế não rối loạn chức não, mà hậu phản ứng tâm lý trƣớc bệnh nặng, nhiều di chứng, ngƣ i bệnh c nguy bị thay đổi c ng việc, thay đổi vị trí gia đình xã hội Trầm cảm c thể xuất giai đoạn cấp giai đoạn hồi phục iểu lâm sàng trầm cảm c thể điển hình kh ng điển hình, đồng th i đan xen bị che lấp rối loạn tâm thần mang tính đặc trƣng tổn thƣơng tế não tƣơng ứng với vùng chi phối chức thần kinh cao cấp gây Theo Linda S William, trầm cảm sau nhồi máu não kh ng đƣợc phát điều trị kịp th i kh ng gây ảnh hƣởng đến khả phục hồi chức c ng nhƣ chất lƣợng c ng việc chất lƣợng sống mà làm tăng nguy tử vong cho bệnh nhân [3 Chính vậy, việc hiểu iết đặc điểm lâm sàng trầm cảm sau nhồi máu não giúp thầy thuốc nhận diện đƣợc sớm dấu hiệu trầm cảm, giúp ngƣ i ệnh đƣợc can thiệp, điều trị kịp th i N c ý nghĩa quan trọng chăm s c phục hồi chức cho ệnh nhân sau nhồi máu não Vấn đề đƣợc nghiên cứu nhiều nƣớc giới Cho tới nay, Việt Nam c số tác giả nghiên cứu suy giảm trí nhớ, suy giảm nhận thức sa sút trí tuệ sau tai biến mạch máu não chƣa c nghiên cứu sâu rối loạn trầm cảm sau nhồi máu não Do đ , để g p phần nâng cao chất lƣợng c ng tác chẩn đoán, điều trị phục hồi chức cho ệnh nhân nhồi máu não, chúng t i tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan đến trầm cảm bệnh nhân sau nhồi máu não” với mục tiêu nghiên cứu sau:  Mô tả đặc điểm lâm sàng trầm cảm bệnh nhân sau nhồi máu não  Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến trầm cảm bệnh nhân sau nhồi máu não CHƢƠNG TỔNG QUAN T I ỆU 1.1 NHỒ MÁU NÃO 1.1.1 Khái niệm: Nhồi máu não trình ệnh lý, đ động mạch não ị hẹp bị tắc, lƣu lƣợng tuần hoàn vùng đ giảm trầm trọng, chức vùng não đ ị rối loạn [1] [4] Trong thực hành lâm sàng, c ba loại nhồi máu não thƣ ng gặp là:  Nhồi máu não lớn toàn ộ án cầu  Nhồi máu não ổ khuyết  Nhồi máu não đƣ ng phân thùy nhồi máu não vùng giáp ranh Nhồi máu não thƣ ng xảy cách đột ngột với thiếu s t chức thần kinh, thƣ ng khu trú lan tỏa, tồn 24 gi gây tử vong 24 gi Các thăm khám lâm sàng cận lâm sàng loại tr nguyên nhân gây ệnh chấn thƣơng ể chẩn đoán xác định nhồi máu não cần dựa vào th i gian xuất triệu chứng, dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu cận lâm sàng giải phẫu[1] Theo nghiên cứu trƣớc đây, tai iến mạch máu não n i chung c ng nhƣ nhồi máu não n i riêng gặp nhiều nam nữ, hay gặp tuổi trung niên t 50 tuổi trở lên ệnh cảnh c thể xảy gi ngày ất kỳ mùa năm, song thƣ ng xảy khoảng t 1gi đêm đến 10 gi sáng vào tháng n ng (tháng 7, 8), tháng lạnh (tháng 12, 1) tháng c th i tiết thay đổi [1] [4] 1.1.2 C chế ệnh sinh nhồi máu não Nhồi máu não hậu số nguyên nhân nhƣ tắc mạch não, huyết khối động mạch bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, viêm động mạch, bệnh hồng cầu liềm, đ ng máu rải rác, ngộ độc oxyd car on,… làm giảm lƣu lƣợng máu đình lƣu th ng nhiều động mạch, dẫn đến tổ chức não vùng đƣợc chi phối kh ng đƣợc nu i dƣỡng đầy đủ ình thƣ ng 100g não cần 50-55 ml máu/phút để trì hoạt động tế thần kinh Khi lƣợng máu giảm 20 ml/phút tế thần kinh chức Khi lƣợng máu cịn ml/phút xảy nhồi máu thực sự, dẫn đến chết tế thần kinh Nếu th i gian thiếu máu kéo dài, tế thần kinh bị chết, vùng xung quanh trạng thái “tranh tối tranh sáng” Vùng vùng c nhiều biến động nhất, lƣu lƣợng máu vào khoảng 10 – 20 ml/100g/phút, tế vùng tế c thể hồi phục đƣợc điều trị kịp th i [1] [4] Lƣu lƣợng máu thấp th i gian đƣa tới thiếu máu não cục sớm, hoại tử tế thần kinh nhiều Mặt khác, lƣợng máu giảm tới giới hạn nguy hiểm kéo dài, tế thần kinh thiếu oxy dinh dƣỡng dẫn đến chức chuyển h a làm phù tế gây chèn ép tổ chức tế Hơn nữa, c ng thiếu máu, thiếu oxy chèn ép tế thần kinh dẫn đến tổn thƣơng thành mao quản, gây phù ngoại Thêm vào đ , thiếu máu thiếu oxy, glucoza chuyển h a trạng thái yếm khí dẫn đến toan h a tế ào, thể phản ứng tăng đƣ ng huyết th i Tất lý làm cho nhu m não ngày phù nề tổn thƣơng lan rộng kh ng đƣợc xử trí kịp th i [1] 1.1.3 Biểu lâm sàng nhồi máu não Bệnh khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh, diễn biến nặng t đầu với triệu chứng ý thức, tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú (vận động cảm giác, giác quan, thực vật tâm thần) tùy thuộc vào vị trí kích thƣớc tổn thƣơng [1] [4] [5]  Các triệu chứng cảnh áo: ang tình trạng sức khỏe ình thƣ ng ệnh nhân thấy xuất triệu chứng áo trƣớc nhƣ mệt mỏi, chống váng, tê ì chi trƣớc xảy đột quỵ não t vài gi đến vài ngày Các triệu chứng lâm sàng tiến triển theo t ng nấc sau đ xuất hiện:  ột ngột yếu, liệt, tê mặt-tay-chân, đặc biệt ên thể  Mất n i, n i kh kh ng hiểu l i n i  Mất thị lực nhìn m hai mắt  Ch ng mặt kh ng rõ nguyên nhân, kh ng vững ngã đột ngột  au nhức đầu đột ngột kh ng rõ nguyên nhân  Các triệu chứng thần kinh khu trú ây dấu hiệu thƣ ng gặp nhồi máu não ệnh cảnh lâm sàng đột quỵ não với liệt nửa ngƣ i hình thái điển hình nhồi máu não Mức độ liệt c thể đánh giá theo thang điểm Henry Ngồi ra, cịn c dấu hiệu thần kinh khu trú liệt dây thần kinh sọ … C Các triệu chứng cảm giác giác quan:  Rối loạn cảm giác ản thể  Rối loạn thị giác: thị lực hai ên mắt, án manh, nhìn thành hai  Rối loạn ý thức Tùy t ng vị trí, kích thƣớc ổ tổn thƣơng mà c rối loạn ý thức khác Ý thức bệnh nhân nhồi máu não thƣ ng rối loạn loại tai biến mạch máu não khác, trƣ ng hợp nhồi máu não diện rộng c thể rối loạn ý thức nặng dễ nhầm với chảy máu não  Rối loạn tâm thần Rối loạn tâm thần thƣ ng gặp rối loạn trí nhớ, trí tuệ, tƣ chậm, ngắt quãng, cảm xúc kh ng ổn định dễ mủi lòng rơi nƣớc mắt  Những biểu khác:  Rối loạn thần kinh thực vật: tăng tiết đ m rãi, rối loạn nhịp thở, nhịp tim, rối loạn thân nhiệt, sắc mặt đỏ tái, nhiều mồ h i  Rối loạn ng n ngữ: tổn thƣơng án cầu ƣu  au nhức đầu  Ch ng mặt 1.1.4 Tiến triển nhồi máu não:  Khỏi hoàn toàn trƣớc 24 gi : thiếu máu não cục thoảng qua  Khỏi hoàn toàn 24 gi : thiếu máu cục thoảng qua kéo dài  Khỏi phần với di chứng kéo dài  Kh ng hồi phục nặng lên liên tục  Tử vong Trong trình tiến triển, bệnh nhân để lại nhiều thiếu s t vận động thiếu s t tâm thần nhƣ suy giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, rối loạn cảm xúc, rối loạn tri giác, rối loạn tƣ duy,… Những thiếu s t rối loạn c thể triệu chứng bệnh cảnh lâm sàng biến chứng bệnh gây Trong rối loạn cảm xúc trầm cảm c tỷ lệ cao (chiếm 1/3 số bệnh nhân nhồi máu não sau sáu tháng) [3 c ảnh hƣởng nhiều tới tiến triển hồi phục bệnh nhân sau nhồi máu não Trầm cảm c thể xuất t tuần c xu hƣớng gia tăng tháng giai đoạn phục hồi (khoảng 1/3 số bệnh nhân kh ng ị trầm cảm giai đoạn cấp tính trở thành trầm cảm vịng a tháng đến hai năm sau nhồi máu não [6 Trầm cảm xuất kh ng đơn giản phản ứng cá nhân sau sang chấn tâm lý mạnh, mà hậu nhiều thay đổi rối loạn cân ằng chất sinh h a não, tái tổ chức sinh lý não [2 [3 [6 1.2 RỐI LOẠN TRẦM CẢM 1.2.1 Lịch sử nghiên cứu phân loại trầm cảm  Sầu uất (Melancholia) thuật ngữ đƣợc dùng học thuyết thể dịch Hippocrat (460 – 377 trƣớc C ng nguyên) Năm 1686 onet m tả dạng bệnh tâm thần với tên gọi: Hƣng cảm – sầu uất (Maniaco – Melancolicus); Năm 1854 Falret lần m tả hai trạng thái rối loạn ngƣ i bệnh bệnh cảnh chung, đƣợc gọi loạn thần tuần hoàn Năm 1882 nhà tâm thần học ngƣ i ức Karl Kahl aum dùng thuật ngữ bệnh khí sắc chu kỳ (Cyclothymia) để m tả hƣng cảm trầm cảm giai đoạn cảm xúc bệnh Năm 1899 nhà tâm thần học ngƣ i ức Kraepelin m tả thao cuồng sầu uất hai hình thái đối lập bệnh cảnh đặt tên loạn thần hƣng trầm cảm (Psychose- Manico – Depressive) [7 [9 Năm 1950 Kleist phân hai thể loạn thần hƣng trầm cảm lƣỡng cực đơn cực Quan điểm đƣợc chấp nhận năm 1962 Leonard cộng đề xuất phân loại thành a nh m: Trầm cảm đơn cực, hƣng cảm đơn cực bệnh nhân ị rối loạn trầm cảm hƣng cảm (lƣỡng cực) Trầm cảm đƣợc nhà tâm thần học m tả cách cụ thể vào năm 80 kỷ XX với đặc trƣng: cảm xúc, hành vi tƣ bị ức chế [8] [9] ến năm 1992, ảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 đ i (ICD 10: International Classification of Diseases), m tả trầm cảm hội chứng bệnh lý rối loạn cảm xúc c đặc điểm khí sắc trầm, quan tâm hay thích thú, giảm lƣợng dẫn đến mệt mỏi giảm hoạt động, phổ biến mệt mỏi rõ rệt sau cố gắng nhỏ, tồn khoảng th i gian kéo dài hai tuần Những triệu chứng phổ biến khác là: giảm sút tập trung ý, giảm sút tính tự trọng lòng tự tin, ý tƣởng c tội kh ng xứng đáng, nhìn vào tƣơng lai ảm đạm i quan, ý tƣởng hành vi tự hủy hoại tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ngon miệng Ngồi cịn c triệu chứng loạn thần [10 Theo đ trầm cảm đƣợc phân loại xếp mục sau: [10] + F06.32: Trầm cảm thực tổn + F31.2, F31.3, F31.4: Giai đoạn trầm cảm rối loạn cảm xúc lƣỡng cực + F32: Giai đoạn trầm cảm + F33: Trầm cảm tái diễn + F41.2: Rối loạn hỗn hợp lo âu - trầm cảm + F43.20 F43.21: Trầm cảm rối loạn thích ứng + F20.4: Trầm cảm sau phân liệt 1.2.2 Bệnh nguyên trầm cảm C  a nh m nguyên nhân gây trầm cảm 1.2.2.1 Trầm cảm nguyên tâm lý Brice Pitte cho trầm cảm đáp ứng cảm xúc tự nhiên ình thƣ ng ngƣ i trƣớc mát to lớn, tuyệt vọng, lo âu trƣớc mối nguy hiểm đe doạ… Trầm cảm đƣợc xem ệnh lý mức độ nặng trầm cảm kéo dài iểu trầm cảm kh ng tƣơng xứng với tác nhân kích thích gây [11 Những ngƣ i nhồi máu não thƣ ng ngƣ i cao tuổi nên c ng c nhiều nguyên nhân nhƣ c đơn, cảm giác ất lực đuối sức trƣớc sống, cảm giác ngƣ i th a, gánh nặng gia đình xã hội, vấn đề hƣu, mối quan hệ xã hội, kinh tế, mâu thuẫn gia đình, ly thân, ly dị, g a ụa, hƣ hỏng… c ng nhƣ ệnh thể mạn tính khác Các yếu tố gây sang chấn tâm lý biến cố sống kéo dài, tích l y lại gây tải tâm lý tác động vào nhân cách dễ bị tổn thƣơng nguyên nhân gây nên trầm cảm [12] + Giả thuyết nhận thức Theo Sadock rối loạn chức nhận thức cốt lõi trầm cảm Các thay đổi thể, cảm xúc liên quan khác trầm cảm hậu rối loạn nhận thức [13] Các tác giả đƣa ba triệu chứng nhận thức trầm cảm - Sự tự nhìn nhận, đánh giá cách tiêu cực: ngƣ i c nhiều thiếu s t, khuyết điểm, kh ng c lực, kh ng ƣa thích… - Khuynh hƣớng xem xét giới xung quanh với màu sắc trầm cảm, âm tính: giới đầy tiêu cực, lu n ch đợi kh ng may mắn xảy ra, tr ng phạt kh tránh khỏi… - Sự cam chịu, sẵn sàng để sống sống vất cả, kh khăn, chịu đựng thua thiệt, bị tƣớc đoạt thất bại [14]  1.2.2.2 Trầm cảm nguyên nhân ệnh lý thực tổn, rối loạn thoái triển sử dụng thuốc ức chế tâm thần Bệnh lý thực tổn não c ng đƣợc th a nhận đ ng vai trò quan trọng phổ biến lâm sàng tâm thần học Ro ert C aldwin nêu 50% ệnh nhân ị đột quỵ não cấp c iểu trầm cảm rõ rệt lâm sàng.Tỷ lệ trầm cảm bệnh nhân Alzheimer 1540% [15] Các tác giả cho chƣa thấy c rối loạn thực tổn đặc hiệu liên quan đến trầm cảm khởi phát muộn, song thoái h a kh ng đặc hiệu hệ thần kinh trung ƣơng điều kiện để dẫn đến rối loạn trầm cảm ngƣ i cao tuổi [15] Các ệnh lý thể khác c thể nguyên nhân, tồn với trầm cảm ngƣ i cao tuổi ệnh lý tim mạch, rối loạn nội tiết số bệnh lý thể mạn tính khác Trầm cảm thứ phát sau ệnh lý thể c ng chiếm tỷ lệ đáng kể t 20% đến 80% trƣ ng hợp trầm cảm lâm sàng [16] Nhiều loại thuốc c thể gây trầm cảm dùng cho ngƣ i cao tuổi: Các chất ức chế hệ thần kinh trung ƣơng (rƣợu, ia, enzodiazepin, ac iturat…), thuốc hạ huyết áp (Reserpin, Clonidin, methyldopa…) c ng nhƣ thuốc corticosteroid, thuốc chống co giật, thuốc chống lao [17]  1.2.2.3 Trầm cảm nội sinh Cho đến nguyên nhân trầm cảm nội sinh dựa vào giả thuyết đa yếu tố A Di truyền Vai trò quan trọng gen di truyền rối loạn cảm xúc đƣợc thể qua nghiên cứu gia đình, nu i, trẻ sinh đ i nghiên cứu phân tử * Những nghiên cứu gia đình Nguy cao ngƣ i huyết thống cấp (quan hệ ruột thịt), giảm ngƣ i c quan hệ họ hàng (cấp 2) dân số chung Meguffin Katz cho thấy khả mắc trầm cảm ngƣ i huyết thống cấp 11,4% cấp 9,1% Nguy mắc trầm cảm ngƣ i huyết thống cấp cao gấp ba lần so với ngƣ i mà họ hàng kh ng mắc bệnh rối loạn cảm xúc [18 * Nghiên cứu trẻ sinh đôi Các nghiên cứu tần suất bệnh trẻ sinh đ i gia đình dân ... i tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan đến trầm cảm bệnh nhân sau nhồi máu não? ?? với mục tiêu nghiên cứu sau:  Mô tả đặc điểm lâm sàng trầm cảm bệnh nhân sau nhồi. .. tháng kể t trầm cảm, chúng t i rút số kết luận sau: ặc điểm lâm sang trầm cảm bệnh nhân sau nhồi máu não  Tỷ lệ trầm cảm số bệnh nhân nhồi máu não 31,3% 78,9% trầm cảm điển hình C 5,3% ệnh nhân iểu... 97 4.2.6 ặc điểm triệu chứng trầm cảm sau nhồi máu não 99 4.3 M T SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ẾN TRẦM CẢM SAU NMN 112 4.3.1 Liên quan trầm cảm sau nhồi máu não giới tính 112 4.3.2 Liên quan trình