NGHIÊN cứu BIẾN đổi NỒNG độ APO b, APO a i, tỷ số APO BAPO a i HUYẾT THANH ở BỆNH NHÂN có BỆNH lý MẠCH VÀNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HÀ GIANG NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ APO B, APO A-I, TỶ SỐ APO B/APO A-I HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ MẠCH VÀNH LUẬN VĂN THẠC SỸ HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HÀ GIANG NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ APO B, APO A-I, TỶ SỐ APO B/APO A-I HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN CĨ BỆNH LÝ MẠCH VÀNH Chun ngành: Hóa sinh Mã số: LUẬN VĂN THẠC SỸ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Thị Ngọc Dung HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AHA/ACC ADA APO ATP III CĐTN ĐM ĐMLTTr ĐMLTs ĐMV ĐMVP ĐMVT ĐTN ECG HDL-C IDL NMCT LCAT RLLM THA WHO VLDL XVĐM YTNC : American heart association/american college of cardiology (hiệp hội tim mạch hoa kỳ) : American diabetes association (hiệp hội đái tháo đường hoa kỳ) : Apolipoprotein : Adult treatment panel iii : Đơn đau thắt ngực : Động mạch : Động mạch liên thất trước : Động mạch liên thất sau : Động mạch vành : Động mạch vành phải : Động mạch vành trái : Đau thắt ngực : Điện tâm đồ : High density lipoprotein - cholesterol (lipoprotein tỷ trọng cao) : Intermediate density lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng trung gian) : Nhồi máu tim : Lecithin–cholesterol acyltransferase : Rối loạn lipid máu : Tăng huyết áp : World health organization (tổ chức y tế giới) : Very low density lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng thấp) : Xơ vữa động mạch : Yếu tố nguy MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành nguyên nhân gây tử vong nước phát triển [1] Mặc dù tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành giảm dần, nhiên số đáng báo động, chiếm khoảng phần ba tất ca tử vong người lớn tuổi 35 năm [2] Theo WHO năm 2017, tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành Việt Nam đạt 58.452 11,58% tổng số tử vong Tỷ lệ tử vong theo tuổi điều chỉnh 68,84 100.000 dân số [3] Bệnh mạch vành làm giảm chất lượng sống, ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe người bệnh, thậm chí gây tử vong không phát để điều trị kịp thời (khoảng 10% bệnh nhân tử vong nhồi máu tim) Nguyên nhân thường gặp BMV xơ vữa động mạch (XVĐM), bệnh xơ vữa động mạch rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ 67% [4] Nhiều nghiên cứu giới cho thấy có tỷ lệ bệnh nhân quan sát bị XVĐM có mức LDL-C thấp vài bệnh nhân, BMV tiếp tục tiến triển họ kiểm soát yếu tố nguy (YTNC) khác đạt mức khuyến cáo LDL-C Điều đặc biệt quan trọng bệnh nhân có tăng thành phần LDL đặc nhỏ, đo lường nồng độ cholesterol phân tử LDL (LDL-C) đánh giá thấp giả tạo số lượng phân tử LDL Vì thế, lượng định nguy tim mạch đánh giá hiệu điều trị sai lầm Apolipoprotein B (ApoB) tìm thấy tất phân tử lipoprotein gây XVĐM (VLDL, IDL, LDL, LDL nhỏ đậm đặc) với tỷ lệ 1:1 định nên định lượng số phân tử sinh xơ vữa hữu ích trường hợp bệnh nhân có dạng LDL đặc nhỏ chiếm ưu HDL có loại HDL AI (chỉ chứa ApoA-I) HDL AI AII (chứa ApoA-I, ApoA-II), có dạng HDL A-I có vai trị quan trọng chống lại XVĐM Như vậy, Apolipoprotein B thành phần LDL -C, apo A-I thành phần HDL-C, tỷ số apo B/Apo A-I marker quan trọng chẩn đoán sớm nguy xơ vữa mạch vành Trên giới có nhiều nghiên cứu nồng độ apo B apo A-I huyết marker tốt giúp chẩn đoán nguy tim mạch người lớn Vậy liệu có nên sử dụng số Apo A-I, ApoB, ApoB/ApoA-I để giúp loại trừ trường hợp bệnh nhân có HDL-C, LDL-C bình thường có nguy tiến triển thành bệnh mạch vành? Ở Việt Nam, cịn nghiên cứu apo B, apo A-I bệnh nhân bệnh động mạch vành; đó, để đánh giá mối liên quan nồng độ Apo B, Apo A-I, tỷ số ApoB/ApoA-I với nguy mắc bệnh mạch vành tiến hành đề tài: Nghiên cứu biến đổi nồng độ Apo B, Apo A-I, tỷ số Apo B/Apo A-I huyết bệnh nhân có bệnh lý mạch vành với mục tiêu sau: Đánh giá nồng độ Apo B, Apo A-I, tỷ số Apo B/Apo A-I huyết bệnh nhân có bệnh lý mạch vành Nghiên cứu mối tương quan Apo A, Apo B, tỷ lệ ApoB/Apo A-I với nguy mắc bệnh lý mạch vành CHƯƠNG TỔNG QUAN BỆNH MẠCH VÀNH 1.1 Giải phẫu sinh lý tuần hoàn mạch vành 1.1.1 Giải phẫu động mạch vành Tim khối rỗng, quan trung tâm đảm bảo chức bơm máu hệ tuần hoàn, tim cấp máu, ôxy chất dinh dưỡng thông qua hệ thống động mạch vành Hệ động mạch vành gồm động mạch nhánh động mạch chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vịng hai phía phải trái tim, gọi ĐM vành phải ĐM vành trái a Động mạch vành phải (ĐMVP) ĐMVP xuất phát từ lỗ động mạch vành phải xoang Valsava phải, chạy rãnh nhĩ thất phải để sau, tới phần đầu rãnh liên thất sau, nơi giao điểm rãnh tim, chia làm nhánh tận: nhánh liên thất sau nhánh sau thất trái Trên đường ĐM nằm lớp tim tạng ngoại tâm mạc mạc[5] Nghiên cứu mối tương quan mô mỡ rãnh vành ĐMV tác giả I Wasaki cộng [6] năm 2011 cho thấy nhóm bệnh nhân tích mơ mỡ rãnh vành 100 ml có bệnh lý ĐMV cao nhóm tích nhỏ 100 ml Điều thể mối tương quan chặt chẽ độ dày mô mỡ xung quanh ĐMV bệnh lý mạch vành Động mạch vành phải cấp máu cho thất phải 25 - 35% thất trái b Động mạch vành trái (ĐMVT) Động mạch vành trái xuất phát từ lỗ vành trái, kích thước lỗ vành trái khoảng - 5mm, nằm 1/3 xoang Valsalva trái, chạy thân động mạch phổi nhĩ trái, đoạn động mạch gọi thân chung động mạch vành trái Sau chia thành nhánh: động mạch liên thất trước động mạch mũ Động mạch liên thất trước cấp máu cho 45 - 55% thất trái, động mạch mũ cấp máu cho 15 - 25% thất trái − Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) ĐMLTTr hai nhánh tận thân chung ĐMV trái, từ rãnh vành, tiếp hướng với đoạn thân chung, hướng sang phải theo rãnh liên thất trước hướng mỏm tim [7], ĐM tận hết trước đến mỏm tim hay vượt qua mỏm tim vào rãnh liên thất sau Trên đường ĐM lớp tạng màng tim, vây quanh mơ mỡ, nhiên có vài trường hợp, ĐM bị tim vây quanh thay mô mỡ, gọi tượng cầu mạch vành, gây cản trở trình giãn nở ĐM việc tưới máu [8],[9] ĐMLTTr chia thành nhánh vách nhánh chéo Nhánh vách: chếch xuống dưới, sau, gần vng góc với ĐM liên thất trước (hay bề mặt tim), nhánh phân nhánh nuôi dưỡng cho 2/3 trước vách liên thất Nhánh chéo: nhánh bên ĐM liên thất trước, có mặt 35 50% số trường hợp, tách từ đoạn gần đoạn ĐM liên thất trước, hướng xuống dưới, sang trái, số lượng từ - nhánh, kích thước khoảng 1,5mm − Động mạch mũ: rãnh vành trái Động mạch mũ tách nhánh cấp máu cho mặt trước, mặt sau tâm thất trái Số lượng, kích thước nhánh mạch biến đổi Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr ĐM mũ xuất phát từ thân riêng biệt ĐM chủ [10] 10 Hình 1.1: Các nhánh ĐMV [11] 1.1.2 Sinh lý tuần hoàn động mạch vành Tuần hoàn mạch vành tuần hoàn đưa máu tới dinh dưỡng tim, tạo điều kiện cho tim hoạt động Đặc điểm tuần hoàn mạch vành [12] − Tuần hoàn mạch vành vừa tuần hoàn dinh đảm bảo cung cấp oxy chất dinh dưỡng cho tim hoạt động, lại vừa chịu ảnh hưởng hoạt động tim, tim co bóp tống máu vào động mạch chủ, nơi xuất phát động mạch vành − Tuần hồn mạch vành quan trọng chỗ đảm bảo cho tim hoạt động, tức đảm bảo tưới máu cho toàn thể − Tuần hoàn mạch vành diễn khối rỗng, co bóp nhịp nhàng, nên động học máu tuần hồn mạch vành thay đổi cách nhịp nhàng Vì tâm thất trái co bóp mạnh tâm thất phải, nên tuần hoàn mạch vành tâm thất trái thay đổi theo nhịp hoạt động tim nhiều tâm thất phải Máu tưới tâm thất trái có tâm trương, tâm thu khơng có máu tưới Cịn tâm thất phải máu tưới đều, vậy tâm thu lượng máu tới tâm thất phải − Hệ thống nối thơng động mạch (tuần hồn phụ cận) Hệ thống nối thơng có mao mạch số tiểu động mạch Nếu động 49 * Giá trị điểm cắt số Apo B (mg%) LDL-C (mg%) Apo A-I HDL-C (mg%) (mg%) ApoB/A- LDLI C/HDL-C Điểm cắt * Đánh giá nồng độ Apo A-I, Apo B, tỷ số ApoB/Apo A nhóm nghiên cứu Bảng 3.4 Kết độ Apo A-I, Apo B, tỷ số ApoB/Apo A –I đối tượng nghiên cứu Chỉ số Nhóm bệnh Nhóm chứng OR(95% (n=) (n=) CI) ±SD ±SD p Nồng độ Apo A-I Nồng độ Apo B Tỷ số ApoB/Apo A-I 3.3 Đánh giá mối tương quan apo A-I, apo B tỷ số Apo B/ApoA-I huyết xác định nguy bệnh mạch vành Bảng 3.5 Nồng độ apo B huyết nhóm phân loại 50 Bilant lipid rối loạn lipid máu Nồng độ apo B (mg/dl) ( ±SD) p ≥5,2 (n = )