Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oxiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 - PHẠM QUỐC DŨNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CYTOKIN HUYẾT TƯƠNG TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC BẰNG MÀNG LỌC OXIRIS Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 - PHẠM QUỐC DŨNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CYTOKIN HUYẾT TƯƠNG TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC BẰNG MÀNG LỌC OXIRIS Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Gây mê – Hồi sức Mã số: 62.72.01.22 Người hướng dẫn: TS Đỗ Quốc Huy PGS.TS Lê Thị Việt Hoa Hà Nội - 2020 LỜI CÁM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu để hoàn thành luận án này, xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới: - Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhân dân 115, Ban Giám đốc Bệnh viện Quận Thủ Đức tạo điều kiện cho thực nghiên cứu sinh - PGS.TS Trần Duy Anh, nguyên Giám Đốc Bệnh Viện Trung ương Quân đội 108, nguyên Viện Trưởng Viện NCKH YDLS 108, người thầy đáng kính, dành tình cảm thương u, động viên dìu dắt bao hệ học trị chun ngành Gây mê Hồi sức toàn quốc - TS.BS Đỗ Quốc Huy, Phó Giám Đốc Bệnh viện Nhân dân 115, Trưởng Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Chống độc trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, người Thầy trực tiếp dẫn, động viên suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án - PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Trung ương Qn đội 108, người Cơ giàu tình cảm động viên bảo tận tình trình học tập thực luận án - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Hội đồng chấm luận án đóng góp kiến quy báu để tơi hồn thiện luận án - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cơ Phịng Đào Tạo Sau Đại học, Bộ môn Gây mê Hồi sức - Viện NCKH YDLS 108, Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện TWQĐ 108, nhà khoa học tập thể đơn vị chuyên ngành Gây mê Hồi sức tận tình đóng góp cho tơi kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án i - Xin trân trọng cảm ơn tập thể cán Khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Nhân dân 115, Bệnh viện Quận Thủ tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình làm việc học tập - Xin trân trọng biết ơn đến bệnh nhân, người nhà bệnh nhân tình nguyện tham gia giúp đỡ tơi hồn thành luận án - Cuối cùng, xin giành tình cảm biết ơn chân thành đến gia đình, bạn bè đồng nghiệp ln động viên khích lệ, chia khó khăn giúp tơi tự tin sống học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Phạm Quốc Dũng ii LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Quốc Dũng, nghiên cứu sinh Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108, chuyên ngành: Gây mê Hồi sức, mã số: 62720122, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn (Thầy) TS BS Đỗ Quốc Huy (Cô) PGS.TS Lê Thị Việt Hoa Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Người cam đoan Phạm Quốc Dũng iii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ ký hiệu, từ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, sơ đồ Danh mục hình ảnh MỤC LỤC iv CÁC TỪ VIẾT TẮT viii DANH MỤC CÁC BẢNG xii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ xv DANH MỤC CÁC HÌNH, ẢNH xvi ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương cytokin 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tính chất chung cytokin 1.1.3 Lịch sử cytokin 1.1.4 Phân loại cytokin 1.1.5 Các cytokin gây viêm kháng viêm 1.1.6 Hội chứng phóng thích cytokin bão cytokin 1.1.7 Một số cytokin nghiên cứu 12 1.2 Đại cương sốc nhiễm khuẩn 16 1.2.1 Định nghĩa 16 1.2.2 Cơ chế sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 19 1.2.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn 22 iv 1.2.4 Điều trị sốc nhiễm khuẩn 25 1.3 Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục màng lọc oXiris 25 1.3.1 Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH) hỗ trợ điều trị sốc nhiễm khuẩn 25 1.3.2 Màng lọc oXiris 31 1.3.3 Các nghiên cứu nước nước lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris 33 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.1.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Phương pháp tính cỡ mẫu 38 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 39 2.2.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu 41 2.3 Nội dung nghiên cứu tiêu đánh giá 52 2.3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 52 2.3.2 Mục tiêu 1: Đánh giá thay đổi nồng độ cytokin huyết tương lọc máu liên tục màng lọc oXiris bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 53 2.3.3 Mục tiêu 2: Nhận xét số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn lọc máu liên tục màng lọc oXiris 54 2.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng nghiên cứu 56 2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 56 2.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng 56 2.4.3 Tiêu chuẩn ngừng lọc máu liên tục 57 2.4.4 Chỉ số thuốc vận mạch 57 v 2.4.5 Giá trị bình thường cytokin nghiên cứu 58 2.4.6 Tỉ lệ thải cytokin máu 58 2.4.7 Các thang điểm đánh giá mức độ nặng 58 2.5 Xử lý số liệu 61 2.6 Đạo đức nghiên cứu 62 2.7 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 62 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nghiên cứu 64 3.2 Đánh giá thay đổi nồng độ cytokin huyết tương lọc máu liên tục màng lọc oXiris bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn .73 3.2.1 Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 huyết tương 73 3.2.2 Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 dịch lọc thải 84 3.3 Nhận xét số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn lọc máu liên tục màng lọc oXiris 84 3.3.1 Sự thay đổi số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trình lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris 84 3.3.2 Kết điều trị số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong nhóm bệnh nghiên cứu 87 3.3.3 Mối liên quan cytokin với tử vong 91 CHƯƠNG BÀN LUẬN 95 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 95 4.1.1 Đặc điểm chung tuổi, giới 95 4.1.2 Tiền sử bệnh nhóm nghiên cứu 96 4.1.3 Đặc điểm ổ nhiễm khuẩn nguyên phát 96 4.1.4 Các thông số liên quan đến lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục nhóm nghiên cứu 98 vi 4.1.5 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 99 4.1.6 Các thang điểm đánh giá độ nặng 103 4.2 Đánh giá thay đổi nồng độ cytokin huyết tương lọc máu liên tục màng lọc oXiris bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 104 4.2.1 Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 huyết tương 105 4.2.2 Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 dịch lọc thải 111 4.2.3 Mối liên quan cytokin với mức độ nặng 112 4.3 Nhận xét số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn lọc máu liên tục màng lọc oXiris 114 4.3.1 Sự thay đổi số lâm sàng cận lâm sàng trình lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris 114 4.3.2 Kết điều trị, biến chứng trình lọc máu liên tục số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong 120 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 128 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 129 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Phiếu nghiên cứu PHỤ LỤC 2: Quy trình kỹ thuật lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục sốc nhiễm khuẩn PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu PHỤ LỤC 4: Hướng dẫn thở máy PHỤ LỤC 5: Điều trị sốc nhiễm khuẩn vii CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT HATB Huyết áp trung bình HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình HATT Huyết áp tâm thu LMLT Lọc máu liên tục KTC 95% Khoảng tin cậy 95% NKH Nhiễm khuẩn huyết RLCN Rối loạn chức SNK Sốc nhiễm khuẩn TIẾNG ANH ACCP/SCCM Hội lồng ngực Mỹ/Hiệp hội hồi sức Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians /Society of Critical Care Medicine) AKI Tổn thương thận cấp (acute kidney injury) Thang điểm đánh giá tình trạng sức khoẻ thơng APACHE số sinh lý giai đoạn cấp phiên II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) ARDS AUC CARS CI Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute respiratory distress syndrome) Diện tích đường cong ROC (area under the curve) Hội chứng đáp ứng kháng viêm bù trừ (compensatory anti-inflammatory response syndrome) Khoảng tin cậy (confident interval) viii - Vỡ màng lọc + Nguyên nhân: tắc màng lọc không phát kịp thời + Biện pháp dự phòng: Phát sớm biến chứng tắc màng lọc + Biện pháp điều trị: thay màng lọc định lọc máu liên tục PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Họ tên Năm Giới Địa Số bệnh án sinh Lê Thị M 1925 Nữ Hồ Chí 16KICUA00152 Minh Vương Lệ H 1943 Nữ Hồ Chí 16KICUA00079 Minh Trần Thị T 1929 Nữ Hồ Chí 16CC10448 Minh Đặng Văn H 1969 Nam Hồ Chí 14HSTC00185 Minh Nguyễn Thị B 1963 Nữ Bình Dương 15KNTQ02492 Trần Thị D 1963 Nữ Hồ Chí 16KICUB00207 Minh Nguyễn Trí T 1972 Nam Hồ Chí 15CC16602 Minh Lê Hữu P 1968 Nam Hồ Chí 15KICUA00157 Minh Võ Thị Băng T 1967 Nữ Hồ Chí 15KICUA00178 Minh 10 Nguyễn Thị H 1938 Nữ Hồ Chí 17ICUB00036 Minh 11 Hồng Thị T 1956 Nữ Bình Dương 17CC030137 12 Nguyễn Thị T 1953 Nữ Hồ Chí 18CC39988 Minh 13 Phạm Thị C 1943 Nữ Hồ Minh Chí 17KNTQ05418 14 Nguyễn Thanh L 1991 Nam Hồ Chí 17KICUA00034 Minh 15 Nguyễn Văn S 1937 Nam Hồ Chí 17KICUA00088 Minh 16 Võ Thị L 1959 Nữ Hồ Chí 17KICUA00022 Minh 17 Lê Thị L 1950 Nữ Hồ Chí 17KICUA00198 Minh 18 Giang Văn B 1951 Nam Hồ Chí 15KICUA00181 Minh 19 Phạm Thị B 1918 Nữ Bình Phước 20 Mã D 1943 Nữ Hồ 15602068 Chí 15605883 Minh 21 Tri Thuấn K 1958 Nữ Hồ Chí 15614182 Minh 22 Tơ Văn N 1944 Nam Hồ Chí 11112321 Minh 23 Đào Thị T 1939 Nữ Hồ Chí 15626056 Minh 24 Đỗ Tiến S 1971 Nam Phú Thọ 18-08-00286 BM 25 Mai Văn Q 1967 Nam Nam Định 18-02-04554 BM 26 Bùi Thị N 1949 Nữ Hà Nội 18-02-04093 BM 27 Hà Thị Minh L 1971 Nữ Phú Thọ 18-16-00763 BM 28 Nguyễn Văn T 1956 Nam Hà Nam 18-00-10156 BM 29 Nguyễn Thanh N 1970 Nam Lạng Sơn 18-11-00303 BM 30 Nguyễn Văn T 1959 Nam Yên Bái 18-02-17204 BM 31 Nguyễn Chu L 1964 Nam Hà Nội 18-02-10517 BM PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN THỞ MÁY Chỉ định thở máy: khởi phát cấp tính PaO2/FiO2 80L/phút) Mục tiêu oxy hóa máu: PaO2 55- 80mmHg hay SpO2 88-95% FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 PEEP 5 8 10 10 10 12 FiO2 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1 PEEP 14 14 14 16 18 20 22 24 Mục tiêu Plateau Pressure: < hay = 30 cmH2O Kiểm tra Pplat (ngưng thở vào 0.5 giây), SpO2, RR total, TV pH sau thay đổi PEEP hay TV) Nếu Pplat > 30 cm H2O: giảm TV 1ml/kg (giảm tối đa ml/kg) Nếu Pplat < 25 cm H2O: TV< 6ml/kg tăng TV 1ml/kg Pplat > 25 cmH2O hay TV = 6ml/kg Nếu Pplat < 30 cmH2O xuất tăng thể tích khí cặn (lồng ngực căng): tăng TV 1ml/kg (TV tối đa = 8ml/kg) Mục tiêu pH: 7.3 – 7.45 Kiểm soát toan máu: (pH 7.3 PaCO2 < 25 (RR tối đa = 35) Nếu RR = 35 PaCO2 < 25, cho NaHCO3 Nếu pH< 7.15: tăng RR tới 35 Nếu pH < 7.15 cho NaHCO3, tăng TV 1ml/kg pH>7.15 (Pplat đích cao) Kiểm soát kiềm máu: (pH> 7.45) giảm tần số thở Mục tiêu I:E = : 1.0 -1.3 điều chỉnh flow rate để đạt mục tiêu Nếu FiO2 = PEEP = 24 cm H2O điều chỉnh I:E = 1: BƯỚC 2: CAI MÁY THỞ A Cho tập thở CPAP hàng ngày khi: FiO2 = chuyển qua thở không hỗ trợ C Tập thở không hỗ trợ Đặt thêm ống T, trach collar, hay CPAP =90% hay PaO2 >= 60 mmHg b TV spontaneous >=4 ml/kg c RR 7.3 e Không có suy hơ hấp (suy hơ hấp =2 hay dấu hiệu sau)  Nhịp tim > 120% so với trước  Co kéo hơ hấp phụ  Thở nghịch bụng  Đổ mồ hôi  Khó thở nhiếu Nếu dung nạp xem xét rút ống nội khí quản Nếu khơng dụng nạp bắt đầu lại Ps = cmH2O PHỤ LỤC 5: ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN MỤC TIÊU HỒI SỨC BAN ĐẦU  Truyền tĩnh mạch dịch tinh thể 30mL/kg vòng đầu  Sau hồi sức dịch ban đầu, tiếp tục truyền dịch dựa đánh giá huyết động liên tục  Nếu có thể, thơng số động tĩnh sử dụng để tiên đoán đáp ứng dịch  Mục tiêu huyết áp trung bình ban đầu 65mmHg bệnh nhân sốc nhiễm trùng sử dụng vận mạch  Cần đưa lactate giá trị bình thường nồng độ lactate tăng cao điểm giảm tưới máu mô SÀNG LỌC NHIỄM TRÙNG HUYẾT  Lựa chọn công cụ tầm sốt xác, kịp thời, phù hợp nguồn lực nhằm tiếp cận trường hợp nhiễm trùng huyết  Biểu sinh lý bình thường cần lưu ý lâm sàng nghi ngờ có nhiễm trùng  Thu thập xác dấu hiệu sinh tồn dự đốn nhiễm trùng huyết khoa nội trú, bao gồm nhịp thở tình trạng ý thức Các cơng cụ tầm sốt bất thường sinh lý Độ xác Kịp thời SIRS * ** qSOFA ** * Điểm cảnh báo sớm ** ** (EWS) Khả thi *** *** ** CHẨN ĐỐN  Đo nồng độ lactate Lactate máu đại diện cho tình trạng tưới máu mơ Nếu ban đầu nồng độ lactate >2mmol/L, khuyến cáo thử lại vòng 2-4 hồi sức đến lactate trở bình thường  Cấy máu trước khởi động điều trị kháng sinh Tối ưu việc xác định tác nhân gây bệnh yếu tố định cải thiện tiên lượng Bởi kết cấy âm tính sau sử dụng kháng sinh vài phút nên cần lấy mẫu cấy trước khởi động điều trị kháng sinh Mẫu cấy máu bao gồm hai (hiếu khí kị khí) Việc khởi động kháng sinh khơng nên bị trì hỗn ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH  Kháng sinh truyền cần sử dụng sớm sau nhận diện nhiễm trùng huyết hay sốc nhiễm trùng vòng đầu  Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phổ rộng với nhiều kháng sinh bệnh nhân nhiễm trùng huyết hay sốc nhiễm trùng để phủ hết tác nhân có khả gây bệnh  Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cần thu hẹp xác định mầm bệnh độ nhạy cảm  Phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm (sử dụng hai kháng sinh khác nhóm) mục tiêu nhắm vào mầm bệnh vi khuẩn có khả  Xuống thang kháng sinh cách ngưng phối hợp điều trị vòng vài ngày đầu đáp ứng lâm sàng cải thiện và/hoặc có chứng tình trạng nhiễm trùng giải Điều áp dụng phối hợp kháng sinh điều trị theo mục tiêu (kết cấy dương tính) theo kinh nghiệm  Điều trị kháng sinh trung bình vịng – 10 ngày cho hầu hết nhiễm trùng nghiêm trọng liên quan tới nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng  Liệu trình kéo dài bệnh nhân đáp ứng lâm sàng chậm, không ngăn chặn nhiễm trùng, nhiễm tác nhân Staphylococus aureus, nhiễm trùng nấm virus, tình trạng suy giảm miễn dịch, bao gồm giảm bạch cầu Đánh giá ngày việc xuống thang kháng sinh bệnh nhân nhiễm trùng huyết hay sốc nhiễm trùng  Nồng độ Procalcitotin sử dụng hỗ trợ định ngưng kháng sinh theo kinh nghiệm bệnh nhân ban đầu có nhiễm trùng huyết Nhiễm □ Vancomycin 25 mg/kg IV liều khởi đầu, sau trì trùng vancomycin 15 mg/kg 12 VÀ piperacillin-tazobactam không rõ ổ 3.375 g IV □ Nếu dị ứng beta-lactam, khởi đầu vancomycin 25 mg/kg IV, sau trì vancomycin 15 mg/kg 12 VÀ meropenem 500 mg IV Nhiễm □ Vancomycin 25 mg/kg IV liều khởi đầu, sau trì trùng thần vancomycin 15 mg/kg 12 VÀ Ceftriaxone g IV kinh trung 12 ương □ Nếu dị ứng penicillin cephalosporin: Vancomycin 25 mg/kg IV liều khởi đầu, sau trì vancomycin 15 mg/kg 12 VÀ meropenem g IV □ Nếu bệnh nhân 50 tuổi hay có suy giảm miễn dịch, bổ sung thêm ampicillin g IV Nhiễm □ piperacillin-tazobactam 3.375 g IV trùng hệ HOẶC tiêu hoá, □ Vancomycin 25 mg/kg IV liều khởi đầu, sau trì hệ sinh vancomycin 15 mg/kg 12 VÀ meropenem g IV q8h dục Nhiễm □ Vancomycin 25 mg/kg IV liều khởi đầu, sau trì trùng da, vancomycin 15 mg/kg 12 mô mềm Viêm cân □ Meropenem 1g IV VÀ clindamycin 900 mg IV hoại tử Sốt giảm □ Vancomycin 25 mg/kg IV liều khởi đầu, sau trì bạch cầu vancomycin 15 mg/kg 12 VÀ Cefepime g IV □ Nếu dị ứng với beta-lactam: Vancomycin 25mg/kg IV liều khởi đầu, sau trì vancomycin 15 mg/kg 12 VÀ meropenem 500 mg IV Viêm phổi □ Ceftriaxone g IV 24 VÀ Azithromycin 500 mg cộng đồng IV 24 □ Nếu dị ứng với beta-lactam: Moxifloxacin 400 mg IV 24 KIỂM SOÁT Ổ NHIỄM KHUẨN  Cận lâm sàng tìm ổ nhiễm khuẩn:  Hình ảnh học chẩn đoán  Soi/ cấy nước tiểu  Cấy đàm  Soi phân tìm C difficile bệnh nhân tiêu chảy  Phết dịch vết thương  Phết dịch tiết mũi họng  Chọc dị tuỷ sống (nếu có dấu hiệu gợi ý)  Đối với nhiễm trùng có vị trí giải phẫu cụ thể cần kiểm soát nguồn nhiễm trùng sớm loại trừ nhanh bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng, can thiệp để giải nguồn nhiễm trùng sớm tốt sau chẩn đoán đưa  Loại bỏ kịp thời dụng cụ nội mạch nguồn gây nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng sau can thiệp nội mạch khác thiết lập BÙ DỊCH  Hồi sức dịch ban đầu nên bắt đầu nhận thấy bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng huyết và/hoặc tụt huyết áp tăng lactat Các hướng dẫn khuyến cáo bù tối thiểu 30 mL/kg dịch tinh thể vòng Các chứng quan sát cho thấy ủng hộ lượng dịch Sau hồi sức ban đầu, việc bù dịch nên theo dõi sát để đảm bảo bệnh nhân đáp ứng với bù dịch  Dịch tinh thể lựa chọn hồi sức ban đầu bồi hồn dịch lịng mạch bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng  Sử dụng dịch tinh thể đẳng trương nước muối sinh lý hồi sức dịch  Khi bệnh nhân cần lượng lớn dịch tinh thể, sử dụng Albumin hồi sức ban đầu bồi hoàn dịch lòng mạch bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng,  Không sử dụng dịch cao phân tử để bồi hồn dịch lịng mạch THUỐC VẬN MẠCH  Việc phục hồi áp lực tưới máu đầy đủ đến quan quan trọng điều cần thiết Các thuốc vận mạch nên bắt đầu sớm, vịng đầu tiên, nhằm trì HATB ≥ 65 mmHg hồi sức dịch ban đầu không đạt  Norepinephrine thuốc ưu tiên lựa chọn đầu tay  Ngồi bổ sung vasopressin (liều 0,03U/phút) epinephrine với norepinephrine để đạt mục tiêu huyết áp trung bình  Sử dụng dopamine làm thuốc vận mạch thay cho norepinephrine bệnh nhân chọn lọc (bệnh nhân có nguy thấp nhịp nhanh; nhịp chậm tương đối tuyệt đối)  Sử dụng dobutamine bệnh nhân có chứng giảm tưới máu mô dai dẳng hồi sức đủ dịch sử dụng thuốc vận mạch khác  Tất bệnh nhân sử dụng thuốc vận mạch cần có catheter huyết áp động mạch xâm lấn Thuốc Liều Vận mạch Norepinephrine 0.05 – mcg/kg/phút Epinephrine 0.05 – mcg/kg/phút Dopamine – 20 mcg/kg/phút Phenylephrine 0.5 – mcg/kg/phút Vasopressine 0.03 đơn vị/phút Tăng co bóp tim Dobutamine CORTICOSTEROIDS – 20 mcg/kg/phút  Nếu huyết động không ổn định sau điều trị đầy đủ hồi sức dịch thuốc vận mạch, truyền tĩnh mạch hydrocortisone với liều 200 mg/ngày TRUYỀN MÁU  Chỉ truyền HCL nồng độ hemoglobin < g/dL người lớn bệnh nhân khơng có bệnh lý thiếu máu tim, giảm oxy máu nặng, xuất huyết cấp  Truyền tiểu cầu số lượng tiểu cầu < 10000/mm3 (10 x 109 /L) khơng có nguy chảy máu < 20000/mm3 (20 x 109 /L) bệnh nhân có nguy chảy máu cao Truyền tiểu cầu với số lượng tiểu cầu cao (> 50000/mm3 (50 x 109 /L)) bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu, phẫu thuật, có can thiệp thủ thuật KIỂM SỐT ĐƯỜNG HUYẾT  Mục tiêu giới hạn đường huyết