Bài viết tiến hành đánh giá nguy cơ gãy xương; nguy cơ gãy xương: không chỉ là mật độ xương thấp; hiệu quả của các mô hình tiên lượng gãy xương. Để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu, mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
khoa học - công nghệ đổi sáng tạo Mơ hình tiên lượng quản lý gãy xương loãng xương Hồ Phạm Thục Lan, Nguyễn Văn Tuấn Trường Đại học Tơn Đức Thắng Gãy xương lỗng xương biến cố nghiêm trọng gắn liền với nguy tử vong giảm chất lượng sống Do đó, nhận diện cá nhân có nguy cao bị gãy xương can thiệp kịp thời giúp giảm gánh nặng gãy xương cộng đồng Trong vài năm gần đây, giới chuyên gia chuyển dần từ chẩn đoán loãng xương sang tiên lượng nguy gãy xương Hiện nay, có số mơ hình tiên lượng giúp cho bác sĩ bệnh nhân đánh giá nguy gãy xương cho cá nhân, phổ biến hai mơ hình FRAX Garvan Cả hai mơ hình cho thấy có hiệu tiên lượng gãy xương quần thể người da trắng, quần thể nước châu Á hiệu chưa rõ ràng Ứng dụng vào thực tế lâm sàng, kết cho thấy mơ hình chưa hồn hảo Để hồn thiện, có lẽ cần bổ sung thêm vào mơ hình số yếu tố nguy quan trọng khác gen di truyền, markers chu chuyển xương, số xương xốp yếu tố thay đổi theo thời gian Vì cần đánh giá nguy gãy xương? Ở cấp độ cá nhân, gãy xương loãng xương biến cố lâm sàng nghiêm trọng, gắn liền với nguy gãy xương tái phát, giảm khả vận động, giảm chất lượng sống tăng nguy tử vong Gãy xương xảy vị trí nào, dấu hiệu cảnh báo cho gãy xương với nguy tương đối (relative risk-RR) dao động từ 1,4 đến 4,9 tuỳ thuộc vào vị trí gãy (gãy xương hông tăng nguy gãy xương lần lên 2,8 lần nữ 4,9 lần nam) [1] Hệ nghiêm trọng gãy xương làm giảm tuổi thọ, nguy tử vong tăng cao nam (1,8 lần) nữ (1,4 lần) Nghiên cứu N.D Syroid, et al [2] cho thấy, có tới 24% nữ 38% nam tử vong tháng đầu sau gãy xương hơng; số cịn lại thường có tình trạng đau mạn tính, giảm chất lượng sống phải phụ thuộc vào chăm sóc người khác Ở cấp độ cộng đồng, gãy xương loãng xương gánh nặng y tế - xã hội đáng kể, bệnh phổ biến có chi phí cao Nguy gãy xương trọn đời ghi nhận khoảng 50% nữ 30% nam Nguy gãy xương hông cao nguy ung thư vú nữ tương đương với nguy ung thư tiền liệt tuyến nam Các liệu gần cho thấy, tần suất gãy xương loãng xương tăng nhanh vòng vài thập niên tới với tình trạng lão hố dân số phát triển nhanh Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng (RCT) cho thấy, việc điều trị cho bệnh nhân có nguy cao bị gãy xương gãy xương lần đầu giúp giảm nguy bị gãy xương tái phát từ 30 đến 60%, đồng thời giảm nguy tử vong sau gãy xương (dùng zoledronate vòng tháng sau phẫu thuật gãy xương hông giúp giảm 28% nguy tử vong so với người không điều trị) [3] Tuy nhiên, thực tế có 30% nữ 10% nam điều trị loãng xương sau gãy xương Nguy gãy xương: không mật độ xương thấp? Nguy gãy xương liên quan tới nhiều yếu tố, yếu tố quan trọng mật độ xương (MĐX) thấp Giảm độ lệch chuẩn MĐX làm tăng nguy gãy xương lên lần Vì vậy, mối liên quan MĐX gãy xương xem tương đương, chí mạnh so với mối liên quan cholesterol máu biến cố tim mạch Việc đo MĐX xem tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn lỗng xương nữ sau mãn kinh nam >50 tuổi Năm 1994, Hội đồng chuyên gia Tổ chức Y tế giới (WHO) đề xuất định nghĩa loãng xương nữ sau mãn kinh dựa MĐX cổ xương đùi giảm ≥2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình MĐX người trẻ [4] Tiêu chuẩn sau áp dụng cho nam mở rộng cho vị trí MĐX cột sống tồn xương hơng Ngoài MĐX thấp, tiền sử gãy xương cá nhân yếu tố nguy quan trọng cho gãy xương, với nguy tương đối (RR) dao động từ 1,5 đến 9,5 tuỳ theo độ tuổi gãy, số lần gãy vị trí gãy Các nghiên cứu sâu cho thấy, MĐX thấp tiền sử gãy xương, nhiều yếu tố khác độ tuổi, giới tính, tiền sử gia đình lỗng xương, trọng lượng thể thấp, té ngã, hút thuốc lá, sử dụng thuốc glucocorticoid có liên quan mật thiết với nguy gãy xương Thách thức lớn làm cách để tổng hợp đầy đủ thông tin từ nhiều yếu tố nguy để tiên lượng gãy xương cho cá nhân Số năm 2020 47 Khoa học - Công nghệ đổi sáng tạo Trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc dựa vào kinh nghiệm trực giác để đánh giá lượng lớn thông tin cách khách quan xác Các mơ hình tiên lượng thống kê với đặc điểm kết hợp khách quan nhiều yếu tố nguy sở quan trọng giúp phán đoán lâm sàng xác Một số mơ hình tiên lượng gãy xương xây dựng dựa phương pháp cá nhân hố Hai mơ hình phổ biến FRAX Garvan Fracture Risk Cả mơ hình cung cấp nguy gãy xương vòng năm Ngồi gãy xương nói chung, mơ hình cịn cung cấp nguy gãy xương hông Hiệu mơ hình tiên lượng gãy xương Hiệu mơ hình tiên lượng đánh giá giá trị: độ phân định độ kiểm định Phân định khả mơ hình giúp phân biệt cá nhân có nguy cao bị gãy xương khỏi cá nhân khơng có nguy gãy xương Giá trị phân định độ nhạy, độ đặc hiệu thể qua diện tích đường cong ROC (AUC) Trong kiểm định đánh giá tương thích ca gãy xương quan sát xác suất tiên lượng gãy xương ước tính từ mơ hình Trong thập niên qua, có nhiều nghiên cứu độc lập đánh giá hiệu mơ hình Garvan, FRAX Garvan FRAX Nhìn chung, độ phân định cho gãy xương hông tốt cho gãy xương chung (hình 1) Cho tiên lượng gãy xương chung, giá trị trung bình AUC Garvan FRAX 0,76 0,69 Cần ý giá trị AUC cho biến cố có tần suất thấp gãy xương hơng thường có tình trạng đánh giá cao thực tế Độ phân định gãy xương ghi nhận nam thấp nữ Trong nghiên cứu L Langsetmo, et al [5], mơ hình Garvan có độ phân định tốt cho gãy xương hông, đặc biệt nam (AUC 0,8 cho nữ 0,85 cho nam) Kết từ nghiên cứu 48 Hình Độ phân định cho gãy xương chung (trái) gãy xương hông (phải) mơ hình FRAX (đỏ) Garvan (xanh) phân tích tổng hợp A Marques, et al [6] cho thấy, AUC trung bình cho gãy xương chung FRAX 0,67 (95%CI: 0,64-0,71) Garvan 0,70 (95%CI: 0,64-0,75) Trong độ phân định FRAX Garvan tương đương nhau, độ kiểm định hai mơ hình lại khác biệt Hầu hết nghiên cứu ghi nhận FRAX có xu hướng đánh giá thấp nguy gãy xương (đặc biệt bệnh nhân tiểu đường) Một số nghiên cứu cho thấy, Garvan có độ kiểm định tốt, nghiên cứu 1422 phụ nữ sau mãn kinh New Zealand ghi nhận độ tương thích nguy tiên lượng Garvan với ca gãy xương thực tế lên đến 99% Nghiên cứu [5] cho thấy độ tương thích cao nguy tiên lượng mơ hình Garvan ca gãy xương quan sát 10 năm theo dõi Tuy nhiên, mơ hình Garvan có xu hướng ước tính q mức nguy gãy xương nhóm có nguy cao (hình 2) Hình Kiểm định mơ hình FRAX Garvan Số năm 2020 khoa học - công nghệ đổi sáng tạo Kết nghiên cứu T.A van Geel, et al [7] đồng xác suất tiên lượng gãy xương Garvan FRAX thấp, với hệ số tương quan 0,67 Một ngun nhân giúp giải thích cho khơng đồng mơ hình Garvan dùng yếu tố nguy tần suất té ngã, FRAX Nghiên cứu kiểm định phụ nữ mãn kinh Ba Lan cho thấy có khác biệt đáng kể mơ hình ước tính nguy gãy xương, với Garvan có kết dự đốn gãy xương xác FRAX Tuy nhiên, phần lớn khác biệt FRAX Garvan không ảnh hưởng đến khuyến cáo điều trị Sự không đồng mô hình Garvan FRAX khơng tránh khỏi, mơ hình sử dụng yếu tố nguy khác Về chất, ước tính nguy xác suất có điều kiện, phụ thuộc vào yếu tố sử dụng trọng số yếu tố Ước tính trọng số yếu tố phụ thuộc vào phương pháp thống kê sử dụng để mơ hình hố mối tương quan yếu tố nguy gãy xương Trọng số yếu tố nguy mơ hình Garvan thiết lập từ phân tích mơ hình Cox đa biến (multivariable Cox’s proportional hazards analysis), phương pháp sử dụng cho mơ hình FRAX khơng biến (bảng 1) Do đó, nguy tiên lượng gãy xương cá nhân khác tuỳ thuộc vào yếu tố xem xét không thiết cá nhân có giá trị tiên lượng gãy xương Nguy gãy xương ước tính có đồng với hướng dẫn lâm sàng không? Kiểm định 801 nam từ nghiên cứu đoàn hệ theo dõi 10 năm, W Pluskiewicz, et al [9] tìm thấy nguy tiên lượng gãy xương Garvan phù hợp với điều trị tốt FRAX; số 218 nam bị gãy xương (có định điều trị), 82% có nguy Garvan ≥20% so với có 8% có nguy FRAX ≥20% Tương tự, nhóm có lỗng xương (có định điều trị), tỷ lệ người có nguy ước tính ≥20% 72% cho Garvan 10% cho FRAX Điều cho thấy, ngưỡng 20% mơ hình tiên lượng gãy xương phù hợp với hướng dẫn lâm sàng cho định điều trị loãng xương Tuy nhiên, chưa biết điều trị cá nhân có nguy cao xác định mơ hình tiên lượng, có giúp giảm gãy xương sau hay khơng Hầu hết thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên RCT đánh giá hiệu chống gãy xương dựa tiêu chuẩn MĐX thấp Tscore ≤-2,5 và/ có gãy xương để định định điều trị Phần lớn thuốc ghi nhận có hiệu tốt Cho tới nay, chưa có nghiên cứu RCT thiết kế đánh giá hiệu chống gãy xương dựa nguy ước tính từ Bảng So sánh mơ hình tiên lượng gãy xương FRAX Garvan Đặc điểm Garvan FRAX Yếu tố nguy 12 Điều chỉnh cho nguy tử vong Khơng Có Mơ hình thống kê Cox’s proportional hazards NA Kết • Nguy năm 10 năm gãy xương chung • Nguy năm 10 năm gãy xương hông • Nguy 10 năm gãy xương chung • Nguy 10 năm gãy xương hông AUC cho gãy xương chung 0,74 (0,64-0,88)* 0,69 (0,54-0,83)* AUC cho gãy xương hơng 0,79 (0,67-0,85) * 0,78 (0,70-0,88)* Số trung bình biên độ dao động (trong ngoặc) Nguồn: T.V Nguyen, 2017 [8] * FRAX Garvan, chưa xác định hiệu thuốc cho nhóm có yếu tố nguy cao Kết ban đầu từ phân tích sâu yếu tố cho thấy, cá nhân có nguy gãy xương cao dựa FRAX, giảm nguy gãy xương sử dụng thuốc Denosumab Baxedoxifene, không giảm với Strontium Ranelate Raloxifene Trong phân tích sâu yếu tố khác, nhóm nằm 25% xác suất gãy xương ước tính cao (trung bình 24%), điều trị Clodronate giúp giảm 23% nguy gãy xương năm nhóm nằm 10% xác suất gãy xương cao (trung bình 30%), điều trị giúp giảm 31% nguy gãy xương Các kết sơ khởi phù hợp với giả thuyết điều trị cho cá nhân có nguy gãy xương cao trung bình xác định mơ hình tiên lượng, giảm gãy xương Tại Mỹ, nghiên cứu A.N Tosteson, et al [10] dựa vào hiệu kinh tế mơ hình FRAX, ngưỡng định điều trị xem xét nguy gãy xương hông 10 năm 2,5-4,7% cho nữ, 2,4-4,9% cho nam Phụ thuộc vào chi phí y tế quốc gia, theo F Borgstrom, et al [11], ngưỡng can thiệp mơ hình thay đổi, số nước khác ngưỡng can thiệp 4,0-9,1% Đối với mơ hình Garvan, Úc, ngưỡng định điều trị xem xét nguy gãy xương hông năm 2-5%, 10 năm 3-9%; nguy gãy xương chung năm 8-13%, 10 năm 14-26% Kết luận Gãy xương loãng xương vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng biến cố cá nhân nghiêm trọng, gắn liền với nguy tử vong Điều trị loãng xương gãy xương giúp giảm nguy gãy xương Quan trọng hơn, chứng Số năm 2020 49 Khoa học - Công nghệ đổi sáng tạo cho thấy điều trị gãy xương giúp giảm nguy tử vong Tuy nhiên, tỷ lệ điều trị cá nhân có nguy cao gãy xương cịn thấp Trong 10 năm qua, số mơ hình tiên lượng gãy xương phát triển sử dụng thực hành lâm sàng Sự tiến mơ hình thể thành tựu quan trọng lĩnh vực nghiên cứu lỗng xương Thơng qua trình phát triển, kiểm định ứng dụng mơ hình này, chúng tơi rút số học bật sau: Một là, mơ hình tiên lượng gãy xương (FRAX, Garvan) có độ phân định tốt (AUC từ 0,6 đến 0,8) Độ xác mơ hình khác quần thể Các chứng cho thấy việc kết hợp thêm yếu tố profile di truyền, tim bẩm sinh, markers chu chuyển xương vào mơ hình cải thiện độ xác tiên lượng Hai là, đa số mơ hình tiên lượng gãy xương có độ kiểm định ngoại kiểm Mơ hình FRAX đánh giá thấp, mơ hình Garvan lại đánh giá cao nguy gãy xương Chưa có đồng thuận cho ngưỡng nguy dựa mức điều trị can thiệp Ba là, mơ hình tiên lượng tốt nguy gãy xương hơng so với gãy xương chung Điều cho thấy mơ hình tiên lượng tương lai nên kiểm định riêng biệt cho loại gãy xương “một kích cỡ vừa cho tất cả” Bốn là, hiệu mơ hình tiên lượng cá nhân thực tế chưa rõ ràng Vẫn chưa có câu trả lời xác cho vấn đề liệu cung cấp nguy gãy xương tuyệt đối có giúp cải thiện tỷ lệ chấp nhận điều trị; liệu cá nhân xác định có nguy cao mơ hình nhận điều trị có giảm nguy gãy xương nguy tử vong sau 50 gãy xương TÀI LIỆU THAM KHẢO Năm là, hiệu mơ hình tiên lượng gãy xương người châu Á chưa rõ ràng Chứng từ nghiên cứu người Trung Quốc, Nhật Bản Hàn Quốc cho thấy, mơ hình có độ phân định kiểm định [1] J.R Center, D Bliuc, T.V Nguyen, J.A Eisman (2007), “Risk of subsequent fracture after low-trauma fracture in men and women”, JAMA, 297(4), pp.387-394 Sáu là, tiến mơ hình thống kê học máy mở hội để cải thiện tiên lượng gãy xương Các mơ hình tương lai cần giải tương tác tính chất biến đổi theo thời gian yếu tố nguy Các phương pháp học máy ANN deep learning lựa chọn giúp cải thiện độ xác mơ hình tiên lượng Mục tiêu cuối mơ hình tiên lượng cung cấp cho thầy thuốc bệnh nhân ước tính nguy xác tái lập, giúp định hướng định lâm sàng Các mô hình tiên lượng gãy xương đóng góp đáng kể vào việc quản lý bệnh nhân loãng xương thập niên qua Tuy nhiên, cần đẩy mạnh phân định kiểm định mơ hình phát triển mơ hình cho người dân châu Á cách sử dụng công nghệ thống kê học máy, giúp tối đa hố lợi ích ứng dụng thực hành lâm sàng Cần lưu ý mơ hình tiên lượng FRAX Garvan phát triển phần lớn dựa vào liệu người Âu Mỹ số dựa vào người Hồng Kông (Trung Quốc) Nhật Bản Cả hai nguồn số liệu từ Nhật Bản Hồng Kơng khơng có chất lượng cao không phù hợp với người Việt Trong thực tế, nguy gãy xương người Việt có lẽ thấp người Âu Mỹ yếu tố nguy khác với người Âu Mỹ, nên ước tính nguy từ mơ hình mang tính tham khảo, khơng thể dựa vào để định điều trị ? Số năm 2020 [2] N.D Syroid, K.B Johnson, N.L Pace, et al (2010), “Response surface model predictions of emergence and response to pain in the recovery room: An evaluation of patients emerging from an isoflurane and fentanyl anesthetic”, Anesth Analg., 111(2), pp.380-386 [3] P.D Delmas, R Rizzoli, C Cooper, J.Y Reginster (2005), “Treatment of patients with postmenopausal osteoporosis is worthwhile The position of the International Osteoporosis Foundation”, Osteoporos Int., 16(1), pp.1-5 [4] J.A Kanis, L.J Melton, C Christiansen, C.C Johnston, N Khaltaev (1994), “The diagnosis of osteoporosis”, J Bone Miner Res., 9(8), pp.1137-1141 [5] L Langsetmo, T.V Nguyen, N.D Nguyen, et al (2011), “Independent external validation of nomograms for predicting risk of low-trauma fracture and hip fracture”, CMAJ, 183(2), pp.107-114 [6] A Marques, R.J Ferreira, E Santos, E Loza, L Carmona, J.A da Silva (2015), “The accuracy of osteoporotic fracture risk prediction tools: a systematic review and meta-analysis”, Ann Rheum Dis., 74(11), pp.1958-1967 [7] T.A van Geel, N.D Nguyen, P.P Geusens, et al (2011), “Development of a simple prognostic nomogram for individualising 5-year and 10-year absolute risks of fracture: a population-based prospective study among postmenopausal women”, Ann Rheum Dis., 70(1), pp.92-97 [8] T.V Nguyen, J.A Eisman (2017), “Fracture risk assessment: from population to individual”, J Clin Densitom, 20(3), pp.368378 [9] W Pluskiewicz, P Adamczyk, E Franek, et al (2014), “FRAX calculator and Garvan nomogram in male osteoporotic population”, Aging Male, 17(3), pp.174-182 [10] A.N Tosteson, L.J Melton, B Dawson-Hughes, et al (2008), “Cost-effective osteoporosis treatment thresholds: the United States perspective”, Osteoporos Int., 19(4), pp.437-447 [11] F Borgstrom, O Johnell, J.A Kanis, B Jonsson, C Rehnberg (2006), “At what hip fracture risk is it cost-effective to treat? International intervention thresholds for the treatment of osteoporosis”, Osteoporos Int., 17(10), pp.1459-1471 ... nguy gãy xương hơng Hiệu mơ hình tiên lượng gãy xương Hiệu mơ hình tiên lượng đánh giá giá trị: độ phân định độ kiểm định Phân định khả mơ hình giúp phân biệt cá nhân có nguy cao bị gãy xương. .. 20% mô hình tiên lượng gãy xương phù hợp với hướng dẫn lâm sàng cho định điều trị loãng xương Tuy nhiên, chưa biết điều trị cá nhân có nguy cao xác định mơ hình tiên lượng, có giúp giảm gãy xương. .. dụng cho mơ hình FRAX khơng biến (bảng 1) Do đó, nguy tiên lượng gãy xương cá nhân khác tuỳ thuộc vào yếu tố xem xét không thiết cá nhân có giá trị tiên lượng gãy xương Nguy gãy xương ước tính