Bệnh crohn

Bệnh crohn nằm nhóm bệnh ruột viêm Bệnh Crohn hai tác giả Ginzberg Oppenheimer mô tả vào năm 1932 Bệnh tổn thương khu trú vào đoạn hồi tràng Bệnh crohn nằm nhóm bệnh ruột viêm Bệnh Crohn hai tác giả Ginzberg Oppenheimer mô tả vào năm 1932 Bệnh tổn thương khu trú vào đoạn hồi tràng Tuy nhiên, trình liên quan đến niêm mạc miệng, thực quản, dày - tá tràng hỗng hồi tràng Bệnh crohn ruột non biết đến viêm ruột vùng Ngồi hình ảnh viêm tương tự xảy đại tràng, đơn độc kèm với tổn thương ruột non Trong đa số trường hợp, hình thái tổn viêm đại tràng phân biệt mặt lâm sàng mặt bệnh học với viêm loét đại trực tràng chảy máu Dịch tễ học bệnh Crohn Bệnh hay gặp chủ yếu người da trắng người da đen người phương Đông Tỷ lệ mắc bệnh cao người Do Thái Tỷ lệ hai giới ngang Bệnh có xu ngày tăng Tỷ lệ mắc Mỹ nước phương Tây tương ứng 5/100.000 dân 50/100.000 dân Đa số trường hợp mắc bệnh trước tuổi 30, hay gặp độ tuổi 15 – 24 Một tỷ lệ mắc bệnh có tính chất gia đình ghi nhận, ước khoảng 2-5% trường hợp mắc bệnh Crohn Tuy khơng có tính đặc hiệu ghi nhận vài gia đình mắc bệnh ruột viêm Một số tác giả cho có kết hợp yếu tố di truyền môi trường sống xung quanh Nguyên nhân bệnh sinh bệnh Crohn Trong nguyên nhân bệnh Crohn chưa biết cách rõ ràng có nhiều yếu tố có tầm quan định như: yếu tố gia đình, di truyền, nhiễm khuẩn, miễn dịch tâm lý - Bệnh Crohn gặp nhiều người da trắng, xảy với tần số tăng người Do Thái xuất số gia đình có nhiều người mắc Điều gợi ý có yếu tố di truyền bệnh - Một tỷ lệ mắc gia tăng bệnh Crohn trẻ sinh đôi trứng cung cấp chứng rõ nét cho yếu tố di truyền - Bản chất viêm mạn tính bệnh thúc đẩy nhiều nhà lâm sàng tìm chứng nhiễm khuẩn Mặc dù tác giả cố gắng để tìm tác nhân biết vi khuẩn, nấm virut không phân lập tác nhân Các báo sơ phân thành tế bào biến thể Pseudomonas tác nhân truyền bệnh gây tác dụng bệnh lý cho tế bào môi trường nuôi cấy mơ cịn phải xác nhận Các cố gắng để tạo phản ứng mô u hạt đặc hiệu với dịch lọc từ mô bệnh Crohn cho kết mâu thuãn tái tạo lại Nhiều tác nhân nhiễm khuẩn gây viêm đại tràng viêm hồi tràng cấp, nhiên, khơng có chứng tác nhân có liên quan đến bệnh Crohn - Thuyết chế miễn dịch: có liên quan dựa quan niệm biểu ngồi ruột kèm theo bệnh (ví dụ: viêm khớp, viêm quanh đường ruột, hạch mạc treo, biểu mắt …) tượng tự miễn tác nhân trị liệu gluccocorticoid azathioprin có tác dụng thơng qua chế ức chế miễn dịch Bệnh nhân bị bệnh Crohn có kháng thể dịch thể kháng tế bào, kháng nguyên vi khuẩn E.coli protein lạ protein sữa bị Thơng thường, diện chuẩn độ kháng thể khơng tương quan với hoạt động bệnh Có lẽ kháng nguyên vào tế bào có thẩm quyền miễn dịch thứ phát sau tổn thương biểu mô Ngồi bệnh Crohn mơ tả kết hợp chứng vô gamaglobulin thiếu hụt IgA, làm nghi ngờ thêm vai trò bệnh sinh kháng thể dịch thể Các phức hợp miễn dịch viện để giải thích biểu ngồi ruột bệnh Crohn Trong có thí dụ tổn thương mô xác định rõ ràng phức hợp miễn dịch nhiên chưa chứng minh gia tăng phức hợp miễn dịch bệnh nhân Crohn - Các bất thường kết hợp với miễn dịch qua trung gian tế bào, làm giảm lượng tế bào T ngoại vi Vì nhiều biến đổi trở lại bình thường bệnh ổn định, nên khả chúng tượng thứ phát, nhiều bất thường kết hợp qua trung gian miễn dịch tế bào mô tả niêm mạc bệnh nhân bị bệnh Crohn Đó gia tăng IgG tế bào nhiêm mạc, biến đổi nhóm phụ tế bào T, gợi ý có kích thích kháng ngun Sự hoạt hóa tế bào miễn dịch niêm mạc dẫn đến phức hợp miễn dịch biểu cytokin góp phần vào đáp ứng viêm niêm mạc Ngoài ra, chất trung gian gây viêm cytkin, Prostaglandin sản phẩm thromboxan, tăng cao niêm mạc bệnh nhân bị bệnh Crohn chất kích thích thêm cho đáp ứng viêm - Các nét đặc điểm tâm lý bệnh nhân bị bệnh crohn nhấn mạnh Bệnh bùng lên chịu tác động stress tâm lý Đã có ý kiến đưa bệnh nhân bị bệnh Crohn có nhân cách đặc thù làm họ dễ nhạy cảm với stress cảm xúc từ thúc đẩy làm tăng triệu chứng Trong có chứng có thẻ liên quan trực tiếp yếu tố cảm xúc với nguyên nhân bệnh Crohn, lại có chút nghi ngờ bệnh mạn tính ngun nhân không rõ, tác hại cá nhân tuổi xuân lại thường dẫn đến cảm giác cáu gắt, lo hãi mức độ trầm cảm Các phản ứng khơng cịn nghi ngờ yếu tố quan trọng làm thay đổi tiến trình đáp ứng điều trị bệnh Bệnh học bệnh Crohn Hình ảnh đại thể: Bệnh Crohn có đặc tính viêm mạn lan rộng, gặp tổn thương nơi ống tiêu hóa: từ khoang miệng tới hậu mơn Có khoảng 30-40% tổn thương đơn độc ruột non, 45-55% tổn thương phối hợp ruột non đại tràng gặp 15-25% tổn thương đại tràng Trong số 75% bệnh nhân bị tổn thương ruột non gặp 90% trường hợp tổn tương đoạn cuối hồi tràng Tổn thương trực tràng gặp bệnh Crohn, đặc điểm có giá trị giúp phân biệt với viêm loét đại trực tràng chảy máu, nhiên tổn thương ống hậu môn gặp 1/3 trường hợp Crohn Crohn gặp tổn thương gan, tụy Tổn thương viêm gặp tất lớp thành ruột làm tổn thương mạc treo ruột hạch bạch huyết vùng Qúa trình bệnh lý giống dù ruột non hay đại tràng Các đoạn ruột bị bệnh phân cách ranh giới rõ với phần ruột bình thường kế cận, nên có tên gọi “viêm đoạn” hồi tràng Các u hạt biểu mô kiểu sacôm thành ruột hạch mạc treo ruột bị bệnh nét đặc trưng bệnh, u hạt không xuất nửa số bệnh nhân nên khơng điều thiết yếu để chẩn đốn bệnh Crohn Hình thái vi thể Về mơ học, đại thể, bệnh Crohn có đoạn đại tràng viêm xen kẽ với đoạn đại tràng lành (gổn thương nhảy cóc) Chẩn đốn bệnh Crohn bệnh phẩm sinh thiết gặp khó khăn nhiều đặc điểm tổn thương bệnh nằm vị trí kìm sinh thiết khơng với đến Hầu hết bất thường niêm mạc bệnh Crohn không đặc hiệu đánh giá chúng độc lập chẩn đoán bệnh phải dựa đánh giá tổng hợp bất thường, hình ảnh gián đoạn mẫu xét nghiệm lấy từ vùng tích chất cách đoạn phân bố theo suốt mảnh mô Những mẫu sinh thiết lấy từ vùng thường có hình thái khác nhau, bình thường, viêm, hay lt xem kẽ Thơng thường, chẩn đốn bệnh Crohn cần kết hợp lâm sàng, hình ảnh nội soi đại tràng mô bệnh học nhiều mảnh sinh thiết lấy từ vùng riêng biệt xác định đại tràng viêm loét đại trực tràng chảy máu điều trị có hình thái giống bệnh Crohn chưa điều trị Các tổn thương bệnh Crohn - Tình trạng viêm: ổ viêm bệnh Crohn pha trộn chiếm ưu lympho bào tương bào, bạch cầu trung tính hay u hạt Sự khác thành phần tế bào trội ổ viêm niêm mạc tạo nên tính khơng đồng bệnh Crohn - Lympho bào tương bào: tính hỗn tạp đậm độ phân bố viêm lypho – tương bào dấu hiệu phân biệt hình thái bệnh Crohn Vùng mơ bình thường liên tiếp đột ngột với đoạn viêm dày đặc lympho, tương bào Những mảng viêm nhỏ chủ yếu lympho, tương bào thường bị chia cắt vùng niêm mạc bị phù, tế bào Trong bệnh Crohn, lympho bào tập trung thành nang với trung tâm tuyến; khác với nang lympho niêm mạc bình thường, tuyến bị đẩy vùng rìa nang - Bạch cẩu trung tính: Bạch cầu trung tính bệnh Crohn tập trung thành mảng Chúng hịa trộn với vùng viêm có nhiều lympho, tương bào thành phần tế bào chiếm ưu vùng niêm mạc khác Nếu bạch cầu trung tính thành phần tế bào ưu thế, chúng thường tập trung vùng đáy mô đệm, xung quanh hay xâm nhập phần vào đáy tuyến tạo hình đám nhân vỡ - U hạt: bệnh Crohn có hai loại u hạt U u hạt quanh tuyến (pericryptal microgranulomas) tượng tập trung mô bào thành ổ nhỏ xung quanh ống tuyến Tổn thương phân bố thành đoạn gợi ý bệnh Crohn gặp viêm loét đại trực tràng chảy máu bệnh viêm đại tràng khác Không nên sử dụng tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh Crohn Trong trường hơp bệnh Crohn điển hình, vi u hạt quanh tuyến thường hịa lẫn với vùng viêm có nhiều lympho, tương bào tập trung thành mảng thường bạch cầu trung tính Sinh thiết cách đoạn theo thứ tự làm tăng khả thấy vi u hạt xung quanh ống tuyến Một u hạt khơng có hoại tử hồn chỉnh thường nằm niêm mạc, gặp lớp niêm mạc Có thể chẩn đốn bệnh Crohn tìm thấy chúng niêm mạc binh thường qua nội soi Các mạch máu thành dày, mảng nguyên bào sợi xung quanh tuyến, mặt cắt qua tiếp tuyến trung tâm sinh sản giống với u hạt hoàn chỉnh bệnh Crohn - Tổn thương tuyến loét: tổn thương tuyến bệnh Crohn hoạt động thường tổn thương đồng nhất, phá hủy tuyến rộng tuyến tái tạo có hình dạng rõ thường thấy viêm loét đại trực tràng chảy máu Trong bệnh Crohn, có hay vài tuyến vùng tiếp giáp với vùng bình thường bị viêm, giảm chế nhầy Các tuyến tổn thương tế bào bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập phần tuyến tế bào biểu mô nằm gần sát trung tâm tuyến tổn thương giảm tiết Số lượng ổ loét tiến triển tỷ lệ thuận với độ hoạt động, tổn thương tế bào hiểu mô phủ tuyến Có hai loại lt điển hình bệnh Crohn - loét áp tơ (aphthous ulcer) loét có khe nứt (fissuring ulcer) Loét áp tơ thường thấy bệnh Crohn hoạt động nhẹ, khu trú Chúng thường nhỏ, giới hạn rõ, bề mặt; chúng phát riển từ đám lympho bào Giai đoạn sớm xâm nhập rải rác bạch cầu đa nhân trung tính nửa đám lympho Các bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhâp tuyến tạo nên áp xe khe tuyến đáy, gây hủy hoại biểu mô tiết dịch lòng đại tràng Hiện tượng xâm nhập đồng thời bạch cầu đa nhân trung tính trợt biểu mô phủ tao nên vi áp xe nhỏ bao lấy mảng lympho bào ổ loét mở rộng Các tuyến hình thái bất thường với tế bào biểu mơ tái tạo gặp rìa ổ loét cũ hồi phục Loét áp tơ mở rộng, nối với tạo hình ảnh da báo (serpiginous) hay vết loét theo chiều dài Loét dạng vết nứt xun qua tồn thành ruột Sinh thiết từ nhú thành đại tràng thường có mơ hạt viêm khơng đặc hiệu mảnh vụn fibrin, Nhiều tế bào viêm tập trung thành đám gợi ý giai đoạn trình hình thành mơ hạt Những ổ lt có giá trị phân biệt bệnh Crohn viêm loét đại trực tràng chảy máu - Cấu trúc tuyến lộn xộn biến dạng: vùng niêm mạc viêm, phù, loét áp tơ tổn thương tuyến khu trú gây nên phân bố bất thường tuyến mơ đệm Kích thước tuyến thay đổi làm tuyến xếp lộn xộn Chỉ điểm tổn thương mạn tính biến dạng tuyến viêm lâu ngày nên lòng tuyến phân nhánh ngắn lại Các tuyến xếp lộn xộn xuất giai đoạn bệnh Crohn chứng tình trạng viêm mạn tính Cũng giống viêm loét đại trực tràng chảy máu, viêm mạn tính khẳng định thấy thành phần dị sản hay tuyến lộn xộn Các biến thể bệnh Crohn - Viêm đại tràng Crohn mạn tính (chronic crohn’s colitis) Hình thái tuyến viêm mạn tính quan trọng chẩn đốn bệnh Crohn típ viêm đại tràng khác có hình thái giống với viêm đại tràng hoạt động Tuy nhiên, chứng minh tính mạn tính Crohn đại tràng khó khăn tuyến ngắn phân nhánh thường khu trú, tuyến phân nhánh đơn độc phân bố rải rác vùng niêm mạc lành Dị sản tế bào Paneth, tuyến nhầy điểm tính chất mạn tính, thường xuất Crohn đại tràng viêm loét đại trực tràng chảy máu Ít gặp tế bào Paneth đại tràng từ đoạn xa đến đại tràng góc gan, tìm thấy chúng nên xem tình trạng dị sản Dị sản tuyến nhầy (tuyến hang vị) hay gặp manh tràng đại tràng phải - Bệnh crohn đại tràng bề mặt (supeficial crohn’s colitis) Đơi khi, tình trạng viêm Crohn đại tràng giới hạn niêm mạc, giống với viêm loét đại trực tràng chảy máu Chẩn đoán trường hợp phải dựa vào tổn thương điển hình bệnh vị trí khác đại tràng, ruột non Bệnh Crohn đại tràng bề mặt thường gặp Tình hay gặp mảng bệnh phẩm khơng đạt tiêu chuẩn cho hình ảnh giống với Crohn đại tràng bề mặt Bảng 1.1 Phân loại Vienna chia bệnh Crohn dựa yếu tố: tuổi, vị trí tổn thương thái độ xử trí Tuổi A1 < 40 (Age at diagnosis) A2 ≥ 40 L1 Đoạn cuối hồi tràng L2 Đại tràng Vị trí L3 Hồi tràng – đại tràng (Location) L4 Đường tiêu hóa B1 Khơng hẹp, khơng thủng (dị) Thái độ xử trí B2 Hẹp (Behavior) B3 Thủng Vienna Classification of Crohn’s Disease Bảng 1.2: Đặc điểm MBH giúp phân biệt VLĐTTCM, Crohn, viêm đại tràng nhiễm khuẩn Đặc điểm VLĐTTCM Crohn Viêm ĐTNK Tổn thương lan tỏa + ± ± Tổn thương ổ, cục - + + Niêm mạc cấu trúc bất thường + ± ± Mất chất nhầy Lan tỏa Từng ổ Từng ổ Tương bào lớp đáy Lan tỏa Từng ổ Từng ổ BCĐNTT mơ đệm + - Hiếm có U hạt - - + Viêm niêm mạc - ± Hiếm có Tổn thương lớp - + Hiếm có MBH = mơ bệnh học; VLĐTTCM =- viêm loét đại trực tràng chảy máu, ĐTNK = Đại tràng nhiễm khuẩn; (+): thường gặp; (±): gặp; (-): khơng gặp Yếu tố thúc đẩy bệnh Crohn - Thuốc lá: nhiều nghiên cứu vai trò thuốc ảnh hưởng tới tiến triển bệnh Crohn Đã có chứng lâm sàng thuốc yếu tố thúc đẩy bệnh bệnh nhân bị bệnh Crohn có hút thuốc khơng tiên tượng tồi so với nhóm khơng hút thuốc mà cịn gặp biến chứng nặng so với nhóm bệnh nhân khơng hút thuốc Do bệnh nhân bị bệnh Crohn phải từ bỏ thuốc -Vi khuẩn: nhiễm khuẩn liên quan đến khởi phát hay đợt tái phát bệnh Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột bao gồm: Clostridium dificile, E coli, Samonella, Shigella Campylobacter - Tâm lý: Căng thẳng thể lực, stress tinh thần, hoạt động tình dục mức yếu tố góp phần làm nặng bệnh Triệu chứng lâm sàng bệnh Crohn Biểu lâm sàng bệnh Crohn phản ánh rộng rãi vị trí giải phẫu bệnh mức độ tiên đoán biến chứng bệnh tiến triển Các biểu lâm sàng đặc trưng bệnh Crohn: Triệu chứng - Đau bụng: thường đau ¼ phải, ăn vào yếu tố khởi phát làm tăng mức độ trầm trọng đau Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân đến khám lần đầu với “hội chứng bụng cấp” giống viêm ruột thừa cấp tắc ruột, hai bệnh cần phải loại trừ - Tiêu chảy: thường khơng có máu đầu mối quan trọng giúp phân biệt với viêm loét đại trực tràng chảy máu - Chảy máu trực tràng: phổ biến so với viêm loét đại trực tràng chảy máu phản ánh trực tràng không bị tổn thương nhiều bệnh nhân, tính chất xun thành bệnh có tổn thương niêm mạc khơng Triệu chứng tồn thân - Sốt: sốt cao liên tục - Chán ăn, giảm cân: thường xuất hiện, tổn thương rộng đặc biệt tổn thương ruột non, tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ăn cảm giác không ngon miệng - Rối loạn nước điện giải: xuất số lần nhiều kéo dài, phản ánh tình trạng nặng bệnh - Thiếu máu: gần nửa số bệnh nhân Crohn có biểu thiếu máu Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu: chảy máu, thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu: thiếu sắt, thiếu acid folic, vitamin B12 … giảm hấp thu đoạn cuối hồi tràng, tá tràng ruột bị tổn thương Biểu da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, rối loạn giấc ngủ Triệu chứng thực thể bệnh Crohn - Rị nứt, áp xe hậu mơn: Có thể kết hợp biến chứng hậu môn trực tràng nặng lỗ rò, vết nứt áp xe quanh trực tràng Các tổn thương có trước khởi đầu lâm sàng viêm đại tràng phải nghĩ tới bệnh Crohn kết hợp - Khối ổ bụng: Thăm khám lâm sàng sờ thấy khối thương ¼ bên phải - Các biểu đường tiêu hóa Các biểu thực quản dày gặp, nhiên thấy biểu như: + Loét miệng họng: loét dạng áp tơ, triệu chứng khởi đầu, không điều trị vết loét lan rộng, bệnh nhân khó há miệng Có thể khởi đầu bệnh nhân đến khám chuyên khoa Tai mũi họng Loét miệng họng thường thuyên giảm trình điều trị bệnh + Loét thực quản: thường bệnh nhân kêu nuốt đau, nóng rát sau xương ức kiểu viêm thực quản trào ngược + Loét dày: thường kèm theo đau bụng thượng vị cảm giác ăn nhanh no, làm nội soi khơng có chứng vi khuẩn H.pylori + Loét tá tràng: biểu tắc nghẽn tá tràng, bệnh nhân biểu tắc ruột cao: đau bụng, nôn Biểu ngồi ống tiêu hóa bệnh Crohn Được xếp vào nhóm chính: + Các biến chứng thường song song với hoạt động bệnh ruột đại diện cho bệnh cấp tính thuộc miễn dịch học hay vi sinh học đồng thời xảy với viêm ruột bao gồm: * Viêm khớp ngoại vi: gặp khoảng 25% bệnh ruột viêm nói chung Có thể biểu đau viêm khớp Viêm khớp thường không biến dạng, nhiều khớp có tính chất di chuyển Vị trí hay gặp khớp gối, cổ chân, bàn chân, cổ tay, biểu khớp * Viêm thượng củng mạc, viêm mống mắt, viêm mạng mach nho: gặp khoảng 10% bệnh nhân, biểu nặng bệnh Tổn thương mắt thường kèm với biểu da khớp * Viêm miệng áp tơ * Ban đỏ nốt: thường gặp nữ, khỏi không để lại sẹo * Viêm da mủ hoại tử: tổn thương loét thường thấy chân, không đau, thường để lại sẹo Các biểu ghi nhận 1/3 bệnh nhân điều trị bệnh viện Khi có tổn thương ruột non đại tràng bệnh nhiều gấp lần bệnh giới hạn ruột non + Các rối loạn có liên quan với bệnh ruột viêm lại diễn theo trình độc lập, bao gồm: * Viêm cột sống dính khớp * Viêm khớp chậu * Viêm màng mạch * Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát: gặp khoảng 5%, biểu vàng mắt, da, ngứa, đau bụng Xét nghiệm thất phosphatase kiềm tăng cao Cần sinh thiết chụp đường mật để chẩn đốn Cũng gặp xơ gan mật nguyên phát bệnh nhân Crohn Người ta cho ràng có mối liên hệ qua lại mặt di truyền hội chứng kháng nguyên HLA-B27 + Các biến chứng liên quan trực tiếp với rối loạn sinh lý học thân rột lại chủ yếu vấn đề thận * Sỏi thận sinh rối loạn chuyển hóa acid uric, suy giảm khả pha lỗng kiềm hóa nước tiểu, hấp thụ nhiều oxalat từ chế độ ăn uống * Nhiễm khuẩn đường tiết niệu xảy có rị rỉ đường tiêu hóa tiết niệu * Khối hố chậu phải đè ép vào niệu quản gây giãn niệu quản hây gây ứ nước thận * Các biến chứng khác gặp hội chứng hấp thu cắt bỏ nhiều hồi tràng hay phát triển vi khuẩn mức tắc nghẽn hay rò rỉ ruột non * Sỏi mật, liên quan đến suy giảm tái hấp thu hồi tràng muối mật * Gan nhiễm mỡ: gặp khoảng 30% bệnh lý ruột viêm * Thối hóa dạng tinh bột sinh tượng viêm mưng mủ lâu ngày * Có thể gây thiếu máu mạn tính, lỗn xương, hạ protid máu * Tắc mạch: xuất huyết khối nơi thường nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi Xét nghiệm nồng độ Homocystein máu tăng Ngồi ra, bệnh cịn liên quan tới số hội chứng bệnh lý tự miễn khác như: Hội chứng Raynaud, viêm tụy tự miễn, bệnh lý tuyến giáp Một số dấu hiệu lâm sàng theo vị trí tổn thương - Viêm hồi manh tràng: hay gặp nhất, chiếm 75% trường hợp, biểu loại viêm hồi tràng thường xảy ra: * Viêm: đặc trung sốt, đau ấn đau ¼ bên phải bụng, đau dội dễ lầm tưởng viêm ruột thừa * Tắc: tổn thương viêm xuyên thành ruột gây tắc nghẽn phần tái phát với đau bụng dội, trướng bụng, táo bón nơn bệnh cảnh giống tắc ruột * Rò áp xe bụng: thường xuất sau, biểu sốt, khối cứng gây đau bụng suy mịn tồn thân Sự rị rỉ có thê xảy ruột non ruột non, ruột non với bàng quang - âm đạo, phía sau màng bụng ruột với da Sự tắc, rò tạo áp xe biến chứng thường gặp Chảy máu ruột ung thư ruột non gặp * Có thể gặp số triệu chứng như: sờ thấy khối hố chậu phải, chèn ép niệu quản, đơi gặp áp xe đái chậu - Viêm đại tràng ống hậu mơn: * Crohn đại tràng thường có biểu ỉa chảy, sốt nhẹ, giảm cân, mệt mỏi, đau bụng kiểu co thắt, ỉa máu gặp khoảng 50% số bệnh nhân có tổn thương đại tràng có khoảng 1-2% có chảy máu nặng ống tiêu hóa Phình đại tràng nhiễm độc gặp bệnh Crohn gặp so với viêm loét đại trực tràng chảy máu Dò đại tràng âm đạo gặp khoảng 10% phụ nữ bị bệnh Crohn + Ngồi sử dụng siêu âm ổ bụng, siêu âm nội soi, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ giúp phát biến chứng bệnh như: áp xe, lỗ dò quanh hậu môn, khối ổ bụng + Những năm gần người ta áp dụng kỹ thuật chụp cắt lớp cộng hưởng từ ruột non có giá trị gợi ý việc đánh giá tổn thương ruột non * Thành ruột dày > 2cm * Áp xe, khối ổ bụng, lỗ dị quanh ống hậu mơn * Tổn thương ruột đoạn * Phát tổn thương ruột non Huyết chẩn đốn bệnh - Có vài markers huyết chẩn đốn phân biệt hai bệnh Crohn viêm loét đại trực tràng chảy máu giúp tiên lượng bệnh Có hai kháng thể tìm thấy huyết bệnh nhân mắc bệnh ruột viêm pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody) ASCA (anti - Saccharomyses cerevisiae antibodies) Kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính với màng quanh nhân phát gián tiếp qua miễn dịch huỳnh quang thường gặp bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu pANCA dương tính bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu 60-70% bệnh Crohn gặp 5-10% - Kháng thể kháng ASCA dương tính bệnh nhân bị bệnh Crohn dao động từ 60-79% gặp 10% bệnh nhân có bệnh lý đường tiêu hóa như: viêm loét đại trực tràng chảy máu hội chứng ruột kích thích - Việc phối hợp hai markers có giá trị chẩn đốn bệnh ruột viêm (IBD) Theo nghiên cứu chi thấy pANCA dương tính ASCA âm tính độ nhạy độ đặc hiệu có giá trị chẩn đốn bệnh viêm lt đại trực tràng chảy máu tương ứng là: 57 97% pANCA âm tính ASCA dương tính độ nhạy độ đặc hiệu có giá trị chẩn đoán bệnh Crohn tương ứng 49 97% Chẩn đoán bệnh Crohn Chẩn đoán xác định: việc chẩn đốn xác định đơi phải dựa vào chẩn đốn loại trừ nhiều khơng phân định Đa số trường hợp chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng hình ảnh nội soi Mơ bệnh học có giá trị hồn cảnh nước ta kinh nghiệm chẩn đốn cịn gặp nhiều khó khăn Chẩn đốn phân biệt Ung thư đại tràng: loại trừ nội soi đại tràng xét nghiệm mô bệnh học Viêm đại tràng vi khuẩn: biển lâm sảng đột ngột, máu, theo có hội chứng lỵ cấp, với triệu chứng đau bụng chủ yếu Một số trường hợp nặng giống phình giãn đại tràng nhiễm độc Chẩn đoán phân biệt cấy phân, soi tìm ký sinh trùng, ELISA tìm amip Sinh thiết trực tràng viêm đại tràng vi khuẩn thường thấy xâm nhâp nhiều bạch cầu đa nhân trung tính niêm mạc, mô đệm khe tuyến giữ cấu trúc bình thường + Đối với lỵ trực khuẩn: triệu chứng lâm sàng rầm rộ, cấp tính, sốt, cấy phân mọc Shigella + Lỵ amip soi phân thấy amip thể ăn hồng cầu, ELISA amip dương tính với hiệu giá kháng thể 1/100 Mơ bệnh học thấy tinh thể Charcot Leyden với hình ảnh tổn thương viêm cấp tính + Viêm đại tràng giả màng độc tố Clostridium dificile: hình ảnh nội soi đại tràng thường có tổn thương đại tràng sigma đặc trưng vởi mảng màu vàng nhạt, bám chặt vào bề mặt niêm mạc đại tràng Mơ bệnh học cho thấy hình ảnh viêm cấp, loét có giả mạc fibrin chất hoại tử Bệnh nhân thường có tiền sử dùng thuốc kháng sinh trước (trừ metronidazol quinolon) nhiễm trùng bệnh viện Điều trị kháng sinh đặc hiệu, tổn thương nhanh chóng Viêm đại tràng thiếu máu: khởi phát đột ngột - Thường gặp người lớn tuổi - Tiền sử hút thuốc lá, đái tháo đường - Có nguy bệnh lý mạch máu kèm theo - Thường đau bụng nhiều ngày Hội chứng ruột kích thích: dựa vào tiêu chuẩn đoán Rome II làm nội soi đại tràng không phát thấy tổn thương Bệnh lao ruột Vị trí tổn thương thường phần cuối hồi tràng, manh tràng gặp khắp đại tràng Trên hình ảnh nội soi gặp ổ loét lớn đa dạng hình thái, gây hẹp đại tràng, gây dị Viêm u hạt lao khó phân biệt với Crohn, cần phối hợp nhiều phương pháp để chẩn đốn như: Cấy phân tìm vi khuẩn lao nhuộm tìm vi khuẩn kháng cồn toan PCR lao với mảnh sinh thiết, làm xét nghiệm MGIT Điển hình thấy hình ảnh nang lao điển hình với tổn thương: chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên Với bệnh nhân nghi ngờ lao tiến hành nội soi sinh thiết nhiều lần, tìm chứng lao quan khác phổi Khi làm hết phương pháp điều kiện mà khơng phân biệt lao Crohn điều trị lao sau nội soi kiểm tra lại để đánh giá đáp ứng điều trị, thường lao tổn thương nhỏ dần, triệu chứng lâm sàng cải thiện Loét dày tá tràng: thường thấy bệnh nhân đáp ứng với thuốc ức chế bào tiết dịch vị khơng tìm thấy chứng H.pylori sinh thiết thấy tổn thương dạng u hạt Cần tìm thêm chứng tổn thương phối hợp đại tràng ngồi ống tiêu hóa Tổn thương ống tiêu hóa giun lươn: tổn thương gặp tồn ống tiêu hóa Các tổn thương loét nhỏ bao phủ lớp giả mạc trắng đục, bơm rửa lộ tổn thương li ti Bệnh nhân thường rối loạn tiêu hóa, rối loạn điện giải, nơn, buồn nơn, suy kết, có tổn thương da dạng ban đỏ Khi bệnh nhân đến muộn nơn dịch màu vàng, mùi thối Sinh thiết tá tràng thấy hình ảnh ấu trùng giun lớp niêm mạc U ống tiêu hóa: thường gây bệnh cảnh đau bụng, bán tắc ruột Chụp MSCT ruột non phát nhiều khối u ống tiêu hóa Khơng có hình ảnh hình ống nước thành ruột dày lên Nội soi ruột non sinh thết giúp chẩn đốn phân biệt Viêm loét đại trực tràng chảy máu: đặc biệt khó phân biệt với thể Crohn đại tràng Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu tổn thương chủ yếu trực tràng đại tràng sigma, phân thường có máu thường có hội chứng lỵ kèm theo Tổn thương đại tràng hình ảnh nội soi thường nơng, khơng tổn thương đến lớp niêm mạc, đặc biệt lớp Chỉ tổn thương đại tràng, tổn thương liên tục khơng cách đoạn, khơng có biến chứng dị hay áp xe Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu không gây hẹp Tổn thương quanh ống hậu môn gặp viêm loét đại trực tràng chảy máu Phân biệt hình ảnh mơ bệnh học Đặc điểm Lâm sàng VLĐTT chảy máu Crohn Sốt Hay gặp Thường gặp Đau bụng Ít gặp Thường gặp ỉa lỏng Rất hay gặp Hay gặp Phân máu Rất hay gặp Hay gặp Sút cân Hay gặp Thường gặp Suy dinh dưỡng Hay gặp Thường gặp Khối ổ bụng - Hay gặp Bệnh quanh hậu môn - Thường gặp Chậm phát triển TE Ít gặp Thường gặp Vị trí tổn thương Miệng họng Hiếm Thỉnh thoảng Đại tràng Chỉ đại tràng 2/3 trường hợp Hồi tràng - 2/3 trường hợp Hỗng tràng - Hiếm Dạ dày – HTT - Hiếm Thực quản - Hiếm Ống hậu môn không Hay gặp Biến chứng Hẹp Chưa biết Thường gặp Dị - Hay gặp Phình giãn ĐT nhiễm độc Thỉnh thoảng - Thủng ruột Chưa biết Ít gặp Ung thư Thường gặp Hay gặp Hình ảnh nội soi Dễ vụ, bở Rất hay gặp Hay gặp Lt áptơ chạy dài Khơng có Thường gặp Hình ảnh đá cuội Khơng có Thường gặp Giả polyp Thường gặp Hay gặp Tổn thương trực tràng Rất hay gặp Hay gặp Đặc điểm XQ Phân bố tổn thương Liên tục Không liên tục, đoạn Loét Nông, bề mặt Sâu, TT đến lớp Dò - Thường gặp Hồi tràng Viêm hồi tràng xoáy Hẹp, đoạn ngược nhỏ Tắc nghẽn hay dò Hiếm gặp Thường gặp Tự kháng thể pANCA 70% Ít gặp ASCA Ít gặp >50% Biến chứng bệnh Crohn Biến chứng: bệnh Crohn gây biến chứng toàn thân, chỗ áp xe, lỗ rị, chít hẹp ống tiêu hóa mơ tả Ngồi ra, thủng, giãn phình đại tràng nhiễm độc ung thư ruột gặp Một số biến chứng tồn thân: No Nhóm biến chứng Biểu Sụt cân, giảm khối lượng có, chậm phát triển Dinh dưỡng chuyển hóa Thiếu hụt điện giải yếu tố vi lượng Giảm albumin máu Thiếu máu: thiếu nguyên liệu Hội chứng hấp thu, sỏi thận, sỏi mật Cơ xương khớp Đau khớp ngoại vi, viêm khớp Viêm cột sống dính khớp, viêm u hạt Gan nhiễm mỡ Bệnh gan mật Sỏi mật quản: thiếu hụt muối mật… Viêm quanh mật quản, viêm xơ đường mật Ung thư đường mật Ban đỏ nút Viêm da mủ hoại tử Da niêm mạc Viêm loét miệng họng dạng áp tơ Viêm niêm mạc miệng, lợi, âm đạo Mắt Viêm mống mắt, viêm màng mạch nho Huyết khối Huyết khối tĩnh mạch tình trạng tăng đơng Thủng ruột: biểu gồm đau bụng đột ngột, đau lan khắp bụng, nhanh chóng rơi vào tình trạng viêm phúc mạc Gõ vùng đục trước gan Chụp bụng khơng chuẩn bị có khí tự ổ bụng, liềm có hồnh chụp bụng khơng chuẩn bị tư đứng Xử trí ngoại khoa tức Giãn phình đại tràng nhiễm độc: thường gặp viêm loét đại trực tràng chảy máu bệnh Crohn Đây biến chứng phản ánh tình trạng nặng bệnh Có thể hậu ổ loét lớn, sâu, rộng có kèm theo tổn thương thần kinh dẫn đến tượng giãn phình đại tràng Cũng hậu việc sử dụng cách thiếu thận trọng thuốc làm giảm vận động hệ thống thần kinh tự động ruột như: codein, diphenoxylat, loperamid, cồn long não, thuốc phiên, thuốc kháng tiết cholin để điều trị tiêu chảy nhiều lần thúc đẩy biến chứng Cũng tương tự vậy, thuốc tẩy thụt Baryt giảm kali huyết thêm vào yếu tố góp phần xuất biến chứng Biểu lâm sàng triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc Cần nghĩ tới biến chứng có dấu hiệu sau: - Sốt > 38,6oC - Mạch > 120 chu kỳ/phút - Bạch cầu máu > 10G/l - Thiếu máu < 60% giá trị bình thường - Albumin máu < 30g/l Kèm theo dấu hiệu sau: - Ỉa lỏng - Rối loạn điện giải - Tụt áp - Biến đổi tinh thần Chụp X quang bụng không chuẩn bị: - Đại tràng giãn > 6cm, có khơng khí thành ruột kết đảo niêm mạc bị loét Đại tràng ngang nơi thường bị Ung thư ruột: nguy ung thư biểu mơ có tỷ lệ mắc tăng bệnh nhân bị bệnh ruột viêm Nguy tích lũy bị ung thư bắt đầu tăng lên 10 năm sau bệnh chẩn đốn Tính ác tính phát triển bệnh Crohn ruột kết ruột non tăng so với cộng đồng dần chúng nói chung thấp so với nhóm bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu Chảy máu cấp: gặp biến chứng chảy máu ạt tổn thương mạch máu lớn Trong trường hợp cần can thiệp ngoại khoa sớm Tiên lượng bệnh Crohn Đánh giá mức độ tiến triển bệnh (determining dissease activity) Việc đánh giá mức độ hoạt động bệnh dựa sở vị trí tổn thương, mức độ nghiêm trọng bệnh biến chứng ngồi ống tiêu hóa Chưa có cơng cụ coi tiêu chuẩn vàng “gold standard” để đánh giá mức độ hoạt đông bệnh Mức độ nghiêm trọng bệnh dựa dấu hiệu lâm sàng thăm dò cận lâm sàng, bên cạnh phụ thuộc vào yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng sống như: chế độ dinh dưỡng, phát triển thể chất, đời sống xã hội, hỗ trợ tinh thần, vật chất hiểu biết bệnh nhân bệnh Crohn Một số định nghĩa đánh giá mức độ hoạt động bệnh Crohn: - Mức độ nhẹ tới trung bình: bệnh nhân khơng cần nằm viện, dinh dưỡng qua đường miệng dung nạp tốt mà không cần nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, khơng có biểu sau: nhiễm độc (sốt cao, rét run, mệt lả), đau bụng, khối ổ bụng, tắc nghẽn giảm > 10% cân nặng - Mức độ trung bình tới nặng: bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mức độ nhẹ tới trung bình có số triệu chứng sau: sốt, giảm cân > 10%, đau bụng, tăng cảm giác đau khám, nôn buồn nôn mà khơng có dấu hiệu tắc nghẽn có biểu thiếu máu - Mức độ nghiêm trọng - tai biến bất thường: triệu chứng tiếp tục tồn dai dẳng cho dù sử dụng steroid xuất triệu chứng như: sốt cao hơn, nôn kéo dài, có chứng tắc nghẽn ruột, phản ứng thành bụng, biểu suy mịn có chứng áp xe - Bệnh thoái lui: bệnh nhân khơng có di chứng tượng viêm ruột đáp ứng với điều trị Bệnh nhân sử dụng steroid mức độ tối thiểu mà không phụ thuộc steroid Bảng điểm đánh giá mức độ bệnh Crohn (CDAI: Calculation of the Crohn’s Disease Activity Index) CDAI số mà nhà nghiên cứu bệnh Crohn thống sử dụng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh No Chỉ số Nhân hệ số Tổng số lần phân lỏng hay nát ngày Đau bụng: tổng số điểm ngày (Không = 0; nhẹ = 1; vừa = 2; nặng = 3) Biểu toàn thân: tổng số điểm ngày (Không = 0; nhẹ = 1; vừa = 2; nặng = 3; nặng = 4) Các biểu khác: + Đau khớp, viêm khớp 20 + Viêm niệu đạo/viêm mống mắt, viêm màng mạch + Hồng ban nút, viêm da hoại tử, loét áp tơ + Rị, nứt, áp xe hậu mơn hay cạnh hậu mơn + Rị ruột non + Sốt > 380C Điều trị nhóm opiat để chống tiêu chảy 30 (khơng dùng = 0; có dùng = 1) Khối u ổ bụng: 10 (không = 0; nghi ngờ = 2; chắn = 5) Hematocrit (Nam = 47 – Ht; Nữ = 42 – Ht) Trọng lượng thể: 100 (1-P thể/P thể trước bị bệnh) Đánh giá kết quả: dựa vào tổng số điểm tính toán được: * < 150 điểm, bệnh giai đoạn ổn định * 150 – 450: bệnh giai đoạn tiến triển * > 450: bệnh nặng Các triệu chứng tính tuần trước khám bệnh Điều trị phụ thuộc vào vị trí tổn thương, mức độ nặng bệnh biến chứng có, phải chọn lựa phương pháp điều trị để cải thiện triệu chứng lâm sàng sử dụng thuốc thích hợp Điều trị phụ thuộc vào vị trí tổn thương, mức độ nặng bệnh biến chứng có Chọn lựa phương pháp điều trị cho cải thiện triệu chứng lâm sàng sử dụng thuốc cho thích hợp Việc điều trị phải tuân thủ điều trị công giai đoạn cấp tính sau điều trị trì giai đoạn bệnh thuyên giảm Phẫu thuật ngoại khoa đặt xảy biến chứng như: hẹp tắc, dò, áp xe, thủng … điều trị nội khoa không đáp ứng Sử dụng thuốc giảm đau nên tránh trừ dùng trước phẫu thuật thuốc giảm đau làm tăng khả dung nạp phụ thuộc thuốc tăng lên bệnh nhân bị bệnh mạn tính Điều trị nội khoa Các thuốc điều trị bệnh Crohn Dẫn xuất acid - Aminosalicylic (5-ASA) - Tác dụng: chống viêm - Thuốc có dạng: uống, thụt chỗ - Thuốc hấp thu hoàn toàn đoạn đầu ruột non Do thuốc bào chế dạng đặc biệt để không bị hấp thu ruột non - Các dẫn xuất: + Sulfasalazine: dẫn xuất kinh điển nhất, gồm 5-ASA gắn với sulfapurindine cầu nối diazo Khi thuốc xuống đến đại tràng, men azoreductase vi khuẩn đại tràng cắt cầu nối giải phóng 5-ASA phát huy tác dụng Liều công: 3-6gram/ngày, liều trì 2-4g/ngày Liều cơng > 6g/ngày, gây nhiều tác dụng phụ đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi, sốt, viêm gan nhiễm độc… + Mesalamine (pentasa): tỏ ưu việt Sulfasalazine, tác dụng phụ Liều cơng: 3.2-4g/ngày, liều trì 1.5-4g/ngày Hấp thu từ dày tới đại tràng + Olsalazine (Dipentum): gồm phân tử 5-ASA nối với cầu nối diazo Liều dùng 1-3g/ngày Hấp thu đại đại tràng + Balsalazine (colazal): 5-ASA gắn với đoạn peptide trơ cầu nối diazo Liều dùng: 6,75 – 9g/ngày Hấp thu đại tràng Ba loại dẫn xuất có tác dụng phụ thành phần khơng có sulfasalazine Vỏ bọc giúp thuốc phóng thích chậm Glucocorticoid: thuốc có dạng tiêm, uống, thụt + Thường áp dụng cho thể trung bình trở lên, hiệu điều trị bệnh Crohn cao so với nhóm 5-ASA + Liều uống khởi đầu 40mg/ngày Tuy nhiên có khoảng 16% khơng đáp ứng với Corticoid Một số tác giả thấy rằng, bệnh nhân không đáp ứng với corticoid đường uống dùng đường tĩnh mạch lại có hiệu Có thể dùng Methylprednisolone liều 40-60mg/ngày đường tĩnh mạch Chưa có nghiên cứu sử dụng liều Bolus hữu hiệu dùng trì đường tĩnh mạch Có khoảng 50% bệnh nhân Crohn điều trị corticoid trở nên phụ thuộc kháng trị với Corticoid Không nên sử dụng Corticoid để điều trị trì Thuốc ức chế miễn dịch: - Chỉ định: không đáp ứng phụ thuộc với corticoid liều cao đường tĩnh mạch vòng 7-10 ngày - Nhiều nghiên cứu có tới 2/3 số bệnh nhân phụ thuộc Corticoid đáp ứng với điều trị thuốc ức chế miễn dịch - Thuốc ức chế miễn dịch có hiệu việc điều trị lành giảm lỗ dị ước tính 56% - Thuốc có tác dụng phụ như: viêm tụy cấp 1%, nôn, sốt, viêm gan, ban đỏ ngồi da, gây suy tủy xương điều trị cần theo dõi, đặc biệt công thức máu Cần lưu ý với bệnh nhân thiếu enzym thiopurine methyltranferase - Các thuốc: + Azathioprine (AZA): liều 2-2,5mg/kg/ngày + 6-mecaptopurine (6-MP): liều 1-1,5mg/kg/ngày + Methotrexate (MTX): liều 25mg/tuần, tiêm bắp + Infliximab (Remicade): kháng thể kháng TNF, thuốc lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân có biến chứng dị hậu mơn bệnh nhân thất bại điều trị với loại thuốc khác Liều 5mg tiêm tĩnh mạch sau tuần nhắc lại Tác dụng phụ (10%) tăng nguy gây nhiễm trùng đường hô hấp lao, nấm Do khơng dùng cho bệnh nhân có nguy cao nhiễm trùng hô hấp đặc biệt lao + Cyclosporine: liều 7,5 mg/kg/ngày Chỉ định điều trị thất bại chống định với Infliximab Thuốc kháng sinh: Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò Metronidazole Ciprofloxaxine điều trị bệnh Crohn có hiệu làm thuyên giảm bệnh đặc biệt bệnh mức độ nhẹ tới trung bình Gần nhiều tác giả khuyến cáo sử dụng Rifaximin để điều trị thay cho hai loại kháng sinh điều trị bệnh Crohn Metronidazone 1-1,5g/ngày Ciprofloxacin 1g/ngày Dinh dưỡng điều trị: - Dinh dưỡng đóng vai trị quan trọng đặc biệt bệnh tiến triển nặng cần cho bệnh nhân tạm thời nhịn ăn nuôi dưỡng đường tĩnh mạch đảm bảo calo 2000-3000 calo Khi bệnh nhẹ cần hạn chế ăn chất xơ Bên cạnh cần lưu ý bồi phụ nước điện giải đặc biệt kali máu hạ nguy gây thủng ruột - Cung cấp vitamin: acid folic, Vitamin B12, vitamin tan dầu canxi Một số hướng nghiên cứu điều trị - Thuốc điều chỉnh miễn dịch (Immunomodulators): + Tacrolimus, chế tác dụng tương tự Cyclosporine Thuốc tỏ hữu hiệu cho bệnh nhân tổn thương ruột non thất bại điều trị Infliximab Thuốc tác dụng phụ thuốc ức chế miễn dịch Liều 0,2mg/kg/ngày + Mycophenolate mofetil: dùng bệnh Crohn viêm loét đại trực tràng chảy máu, lựa chọn thứ bệnh nhân điều trị thất bại với 6MP/AZA MTX + Thailidomide: thuốc giai đoạn thử nghiệm - Điều trị sinh vật học (biologics): thuốc giai đoạn thử nghiệm + Adalimumab kháng thể đơn dòng IgGl + CDP 870 kháng thể kháng TNF + CDP 571 kháng thể kháng TNF-α + Natalizumab kháng thể đơn dòng IgG4 Áp dụng cụ thể: cần phối hợp số CDAI mức độ bệnh Đối với phụ nữ có thai: khơng có loại thuốc cho an toàn cho phụ nữ có thai, nhiên sử dụng số loại thuốc sau cho phụ nữ có thai bị bệnh Crohn - 5-ASA Corticoid - Kháng sinh: ampicillin cephalosporin Nhóm ức chế miễn dịch chống định phụ nữ có thai Trong trường hợp hẹp sẹo hồi tràng - Điều trị qua nội soi + Nong qua nội soi: dùng bóng với chiều dài 3-8cm, kích thước từ 12-28mm đưa bóng vào qua kênh sinh thiết, bóng đặt vào đoạn hẹp sau bơm đầy nước giữ 1-2 phút + Tiêm chỗ Corticoid cho kết tương đối khả quan qua số nghiên cứu - Đặt prothese: tác giả Nhật đưa Đặt prothese kim loại đảm bảo không tái phát sau 3-4 năm, chiều dài prothese 4-10cm cho phép qua chỗ hẹp 11,5cm Một số phác đồ áp dụng Giai đoạn công (xem liều trên) thường kéo dài tháng Mức độ nhẹ - vừa Mức độ vừa – nặng Mức độ nặng 5-ASA 5-ASA Solumedrol tĩnh mạch AZA Prednisolon Hoặc Infliximab – MP 6-MP Nuôi dưỡng tĩnh mạch Hoặc/và MTX Khi bị rò Metronidazol Hoặc/và AZA Metronidazol Ciprofloxacin Inliximab Ciprofloxacin Và/hoặc Infliximab Metronidazol Và/hoặc Ciprofloxacin Nuôi dưỡng mạch Cyclosporine tĩnh Tacrolimus Điều trị trì: Bệnh nhân khơng có rị Bệnh nhân có rị 5-ASA AZA 6-MP AZA 6-MP MTX Infliximab infliximab Mức độ nhẹ - vừa: Bước 1: khởi đầu 5-ASA: - Mesalanmine (Rowasa, Pentasa, Asacol) - Sulfasalazine (Azulfidine) Bước 2: sử dụng phối hợp kháng sinh 5-ASA không kết - Metronidazol 20mg/kg/ngày - Ciprofloxacin 1g/ngày Bước 3: điều trị bệnh mức độ trung bình tới nặng Bước 4: điều trị trì bệnh thuyên giảm: - Mesalamine (pentasa): 3,2-4g/ngày Mức độ trung bình - nặng: Bước 1: sử dụng Corticosteroid - Prednisolone 40mg/ngày uống kéo dài 8-12 tuần - Giảm liều corticoid bệnh thuyên giảm sau: + Khởi đầu: giảm 5-10mg/tuần - Khi mức 20mg giảm 2,5-5mg/tuần Bước 2: dùng thuốc (nên dùng ức chế miễn dịch) để điều trị trì - Bắt đầu dùng giảm liều corticoid - AZA 2-2,5 mg/kg/ngày - 6-MP 1,5 mg/kg/ngày Bước 3: Sử dụng Infliximab bước thất bại Bước 4: Sử dụng số thuốc khác MTX, Tacrilimus, Cyclosporine Dùng kháng sinh nuôi dưỡng tĩnh mạch cung cấp vitamin đủ Mức độ nặng: Bước 1: Dùng Methylprednisolon tĩnh mạch 40-60mg/ngày cho tuần - Giảm liều bệnh thuyên giảm + Khởi đầu: giảm 5-10mg/tuần + Khi mức 20 mg giảm 2,5-5mg/tuần Bước 2: dùng thuốc ức chế miễn dịch để điều trị trì - Bắt đầu dùng giảm liều Corticoid - AZA 2-2,5mg/kg/ngày - 6-MP 1,5mg/kg/ngày Bước 3: dùng Infliximab thất bại bước (Remicade) Bước 4: Ngoại khoa bước 1,2,3 thất bại Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật: Phẫu thuật cắt đoạn nối hồi tràng đại tràng tận tận, cho phép theo dõi nội soi phát tái phát Phẫu thuật đặt stent nhựa đoạn hẹp ruột non ngắn để tránh cắt ruột diện rộng, tránh hội chứng ruột ngắn Chỉ định điều trị ngoại khoa CHỈ ĐỊNH Crohn ruột non Crohn đại tràng trực tràng Hẹp, tắc ruột điều trị nội thất Điều trị nội khoa thất bại bại Áp xe Rò điều trị nội khoa thất bại Chảy máu nặng Rò tái phát Rò dai dẳng Tắc ruột Ung thư Dự phòng ung thư Loạn sản ung thư đại tràng Bệnh nặng lên bất thường Điều trị dự phịng tái phát sau mổ Bệnh nhân có nguy thấp Gồm bệnh nhân có đoạn ruột bị cắt bỏ < 50 cm hay phẫu thuật đoạn cuối hồi tràng đại tràng phải Khơng có định điều trị dự phòng Tái phát tổn thương qua nội soi dùng: Mesalazine nặng dùng Azathioprine 6MP Bệnh nhân có nguy cao Bệnh nhân sau phẫu thuật cịn 2m ruột non, có nguy hội chứng ruột ngắn hay có nguy tái phát Điều trị: Azathioprine 6MP Bệnh nhân có nguy trung bình Bệnh nhân sau phẫu thuật năm có tổn thương ruột lớn sau phẫu thuật Có hướng xử trí: + Theo dõi nội soi định kỳ, chưa áp dụng điều trị + 5-ASA AZA 6-MP nội soi thấy tổn thương nặng + Điều trị với nhóm nguy cao Theo dõi bệnh Crohn Sàng lọc biến chứng ung thư đại tràng: nội soi đại tràng hàng năm sau bị bệnh 15 năm Tái phát sau phẫu thuật cắt đoạn ruột non: - Sau năm: 30% - Sau 10 năm: 50% - Sau 15 năm: 70% Tiên lượng: tiên lượng tồi - Tổn thương ruột non - Có rị quanh hậu môn ... làm nặng bệnh Triệu chứng lâm sàng bệnh Crohn Biểu lâm sàng bệnh Crohn phản ánh rộng rãi vị trí giải phẫu bệnh mức độ tiên đốn biến chứng bệnh tiến triển Các biểu lâm sàng đặc trưng bệnh Crohn: ... niêm mạc bệnh nhân bị bệnh Crohn chất kích thích thêm cho đáp ứng viêm - Các nét đặc điểm tâm lý bệnh nhân bị bệnh crohn nhấn mạnh Bệnh bùng lên chịu tác động stress tâm lý Đã có ý kiến đưa bệnh. .. triển bệnh Crohn Đã có chứng lâm sàng thuốc yếu tố thúc đẩy bệnh bệnh nhân bị bệnh Crohn có hút thuốc khơng tiên tượng tồi so với nhóm khơng hút thuốc mà gặp biến chứng nặng so với nhóm bệnh nhân