HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO. (Tài liệu Hướng dẫn về Vật lý trị liệu)

BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO (Ban hành kèm theo Quyết định số 5623 /QĐ-BYT ngày 21/9/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế) (Tài liệu Hướng dẫn Vật lý trị liệu) Hà Nội, năm 2018 Trang | Tài liệu xây dựng với hỗ trợ USAID khuôn khổ dự án “Tăng cường Chăm sóc Y tế Đào tạo Phục hồi chức năng” tổ chức Humanity & Inclusion thực Trang | MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt Giới thiệu 1.1 Sự Cần thiết Hướng dẫn 1.2 Đối tượng sử dụng tài liệu hướng dẫn 1.3 Mục đích tài liệu hướng dẫn 1.4 Mục đích 1.5 Mức độ chứng 1.6 Giám sát Cung cấp Dịch vụ 1.7 Định nghĩa CTSN 1.8 Dịch tễ học CTSN 1.9 Phòng ngừa CTSN nguyên phát 1.10 Sự hồi phục sau CTSN 1.11 Vật lý trị liệu Lộ trình Nguyên tắc Phục hồi chức 2.1 Giới thiệu 2.2 Quy trình Phục hồi chức 2.3 ICF 2.4 Chăm sóc lấy Người bệnh Gia đình người bệnh làm Trung tâm 2.5 Phương pháp tiếp cận đa chuyên ngành 2.6 Cường độ thời lượng Phục hồi chức Vật lý trị liệu 2.7 Phân loại CTSN Tiếp cận PHCN 2.8 Trẻ nhỏ Trẻ tuổi học đường CTSN 2.9 Các địa điểm Cung cấp PHCN 2.10 Báo cáo Lượng giá Can thiệp Quy trình Phục hồi chức 3.1 Lượng giá 3.2 Thiết lập Mục tiêu Lập Kế hoạch Điều trị 3.3 Các chiến lược phòng ngừa can thiệp Vật lý trị liệu Các Thủ tục Xuất viện 4.1 Các Khuyến cáo Sửa đổi nhà Xử lý nhà 4.2 Các Thủ tục xuất viện Giới thiệu Tài liệu tham khảo Phụ lục 6 7 8 9 10 10 11 13 13 14 14 15 16 17 19 23 24 25 26 26 30 31 41 41 41 43 45 Trang | Danh mục chữ viết tắt TIẾNG VIỆT HĐTL PHCN SHHN VLTL Hoạt động trị liệu Phục hồi chức Sinh hoạt hàng ngày Vật lý trị liệu TIẾNG ANH BI CAT FIM GCS ICF ICU IDP MOPTAS MDT MOH MRI NICE OT PDOC PT PTA SIGN S(A)LT Trang | Barthel Index Chỉ số Barthel Computed axial tomography Chụp cắt lớp vi tính Functional independence measure Đo lường Độc lập Chức Glasgow coma scale Thang điểm Hôn mê Glasgow International classification of functioning, disability and heath Phân loại Quốc tế Hoạt động chức năng, Khuyết tật Sức khoẻ Intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực Individualised developmental plan Kế hoạch phát triển cá nhân hoá Modified Oxford post-traumatic amnesia scale Thang điểm Quên sau Chấn thương Oxford có chỉnh sửa Multidisciplinary team Nhóm đa ngành Ministry of health Bộ Y tế Magnetic resonance imaging Chụp Cộng hưởng từ National institute for health and care excellence Học Viện Quốc gia Nâng cao Sức khoẻ Chăm sóc Occupational Therapist/Occupational Therapy Hoạt động trị liệu/Kỹ thuật viên Hoạt động trị liệu Prolonged disorders of consciousness Các rối loạn ý thức kéo dài Physiotherapist /Physiotherapy Vật lý trị liệu/Kỹ thuật viên vật lý trị liệu Post traumatic amnesia Quên sau chấn thương Scottish Intercollegiate Guidelines Network Mạng lưới Các hướng dẫn Trường Đại học Xcốt-len Speech and Language Therapist/Speech and language therapy Ngôn ngữ trị liệu/Kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu SMART Specific, Measurable, Achievable, Realistic, Time-based Cụ thể, Đo lường được, Có thể đạt được, Thực tiễn, Xác định thời gian TBI Traumatic brain injury Chấn thương sọ não Vegetative state Tình trạng thực vật World Confederation of Physical Therapy Liên đoàn Vật lý trị liệu Thế giới World Health Organisation Tổ chức Y tế Thế giới VS WCPT WHO Trang | Giới thiệu 1.1 Sự Cần thiết Hướng dẫn Hiện nhu cầu phục hồi chức sau chấn thương sọ não (CTSN) lớn Phần lớn người bệnh sống sót sau CTSN cho xuất viện nhà không phục hồi chức cách thích hợp Các đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) thường bị tải, đặc biệt với người bệnh sống sót sau CTSN cịn bị tình trạng rối loạn ý thức kéo dài Một số người bệnh cho xuất viện thiếu điều kiện mặt tài chính1 Một mục tiêu Bộ Y tế (BYT) “Củng cố, phát triển mạng lưới sở phục hồi chức nâng cao chất lượng dịch vụ phục hồi chức năng; tăng cường phòng ngừa khuyết tật, phát sớm, can thiệp sớm cải thiện chất lượng sống người khuyết tật mặt để người khuyết tật hịa nhập tham gia bình đẳng vào hoạt động xã hội, phát huy tối đa lực người khuyết tật.” (BYT, 2014) Với quan điểm này, hướng dẫn để thực hoá mong muốn cải thiện dịch vụ phục hồi chức cần thiết Hiện có hướng dẫn chăm sóc phục hồi chức cho tình trạng bệnh lý chấn thương thường gặp Việt Nam Bộ Y tế thông qua vào năm 2014 Các hướng dẫn gồm hai tài liệu chính:   "Hướng dẫn Chẩn đoán, Điều trị Phục hồi chức năng" mô tả yêu cầu thủ tục phải tn theo liên quan đến chẩn đốn, chăm sóc theo dõi phục hồi chức năng, "Hướng dẫn Quy trình Kỹ thuật chun ngành Phục hồi chức năng”, mơ tả kỹ thuật phục hồi chức có lĩnh vực áp dụng, định, chống định kết mong đợi Bộ Y tế ban hành tài liệu hướng dẫn cho ‘CTSN’ Những tài liệu BYT tạo nên tảng tương đối vững để xây dựng bổ sung Hướng dẫn Chung Hướng dẫn Chuyên ngành nhất, dựa kết nghiên cứu phù hợp với hướng dẫn phục hồi chức dựa chứng quốc tế, vừa thích ứng với hồn cảnh Việt Nam Một nhóm gồm nhiều chuyên gia nước quốc tế tham gia vào việc xây dựng Hướng dẫn Chung Chuyên ngành cập nhật cho người bệnh CTSN Hướng dẫn Vật lý Trị liệu cho CTSN đưa khuyến cáo hướng dẫn chung hình thức cung cấp dịch vụ phục hồi chức khuyến cáo "cắt ngang" yêu cầu hệ thống tổ chức, chăm sóc đa chuyên ngành tồn diện, chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, lộ trình chăm sóc, điều trị giới thiệu chuyển tuyến, hỗ trợ tham gia gia đình, xuất viện theo dõi sau xuất viện, tái hòa nhập cộng đồng tham gia vào xã hội Trang | 1.2 Đối tượng sử dụng tài liệu hướng dẫn Tài liệu hướng dẫn chủ yếu nguồn công cụ tư liệu thiết thực cho Kỹ thuật viên Vật lý Trị liệu phục hồi chức cho người bệnh CTSN Tài liệu hướng dẫn có ích chun gia khác quan tâm đến vấn đề phục hồi chức CTSN bao gồm bác sĩ, bác sĩ thần kinh, bác sĩ phục hồi chức năng, điều dưỡng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, chuyên viên ngôn ngữ trị liệu, chuyên gia dinh dưỡng, chuyên viên dụng cụ chỉnh hình, dược sĩ, chuyên gia tâm lý, chuyên gia y tế công cộng, nhân viên công tác xã hội nhân viên cộng đồng người bệnh CTSN gia đình, người chăm sóc họ 1.3 Mục đích tài liệu hướng dẫn Tài liệu nhằm hướng dẫn cách xử trí phục hồi chức cho người bệnh CTSN Tài liệu khơng mang tính định Nó trình bày nhiều ý tưởng khác cách xử trí tùy thuộc vào hồn cảnh cụ thể, khơng thiết phải thực tất hoạt động Trong số trường hợp, người sử dụng tài liệu hướng dẫn nên điều chỉnh hoạt động cho phù hợp với hoàn cảnh cụ thể Không nguồn tư liệu thiết thực, tài liệu hướng dẫn cịn cơng cụ giáo dục nhằm giúp đội ngũ nhân viên y tế quần chúng hiểu yếu tố cần thiết để mang lại hiệu cao phục hồi chức CTSN Tài liệu cơng cụ để nâng cao ý thức đội ngũ nhân viên vai trò chức người tham gia vào trình phục hồi chức cho người bệnh CTSN Có thể đơn giản hóa nội dung tài liệu cho phù hợp với nhân viên có trình độ đào tạo thấp cho thân người bệnh CTSN người nhà họ Cuối cùng, tài liệu giúp làm cầu nối dịch vụ cấp tính dịch vụ phục hồi chức năng, đặc biệt để hướng dẫn cách giới thiệu người bệnh đến chuyên khoa khác cách giao tiếp hai bên Tài liệu nêu bật lỗ hổng nhu cầu nguồn nhân lực cụ thể (ví dụ: kỹ thuật viên hoạt động trị liệu (KTV HĐTL) chuyên viên ngôn ngữ trị liệu (CV ÂNTL) có đủ tư cách hành nghề đưa khuyến nghị mục tiêu 5-10 năm tới cách cải thiện cơng tác phịng ngừa ngun phát nâng cao chất lượng dịch vụ phục hồi chức năng, bao gồm phòng ngừa CTSN thứ phát Việt Nam 1.4 Mục đích Tài liệu hướng dẫn khơng nhằm mục đích đưa tiêu chuẩn chăm sóc điều trị y khoa Các tiêu chuẩn chăm sóc điều trị xác định dựa tất liệu lâm sàng có cho ca bệnh cụ thể thay đổi theo tiến kiến thức cơng nghệ khoa học tiến trình phát triển hình thức chăm sóc, điều trị Làm theo tài liệu hướng dẫn Trang | không đảm bảo thành công trường hợp, mà người sử dụng tài liệu hướng dẫn phải đưa phán đoán cuối quy trình lâm sàng kế hoạch điều trị định dựa liệu lâm sàng mà người bệnh biểu phương án chẩn đốn điều trị có Tuy nhiên, người sử dụng tài liệu thực khác nhiều so với nội dung tài liệu, nên ghi nhận đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án người bệnh lúc đưa định 1.5 Mức độ chứng Nhóm biên soạn tài liệu hướng dẫn nhấn mạnh khuyến nghị sau Chúng khuyến nghị lâm sàng chủ chốt nên ưu tiên thực Việt Nam Mỗi khuyến nghị xếp theo bậc Các bậc thể mức độ chắn chứng cho khuyến nghị, không phản ánh tầm quan trọng mặt lâm sàng khuyến nghị MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG A Có thể tin tưởng sử dụng chứng để dẫn dắt trình thực hành B Có thể tin tưởng sử dụng chứng để dẫn dắt trình thực hành đa số trường hợp C Có chứng ủng hộ cho khuyến nghị nên cẩn thận áp dụng D Bằng chứng thiếu thuyết phục phải thận trọng áp dụng khuyến nghị GPP Cách thực hành tốt (Good Practice Point) - Phương pháp thực hành tốt khuyên dùng theo kinh nghiệm lâm sàng quan điểm chuyên gia 1.6 Giám sát Cung cấp Dịch vụ Năng lực đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cần thiết để cung cấp thơng tin cho thực hành lâm sàng cải thiện kết người bệnh Việc lượng giá, giám sát đánh giá số hoạt động đo lường kết để chứng minh tính hiệu suất dịch vụ PHCN CTSN quan trọng cần thiết Thu thập liệu phải đảm bảo:    có liên kết với khuyến cáo hướng dẫn đo lường tuân thủ chăm sóc dựa chứng thường xuyên liên tục có liên quan đến đo lường chuẩn hố trở thành phần quy trình cải thiện chất lượng dựa chứng Dữ liệu cần phản ánh vấn đề cần thiết việc PHCN cho người bệnh CTSN bao gồm đo lường về:   Q trình chăm sóc Thay đổi chức Trang |    Tham gia vào hoạt động sống cộng đồng Chất lượng sống Sự hài lòng người bệnh gia đình Các vấn đề cần thiết PHCN cho người bệnh CTSN là:       Chẩn đoán sớm Can thiệp sớm Lượng giá xử lý khiếm khuyết Lượng giá kỹ chức gia tăng tối đa khả (nhận thức, vận động, giao tiếp, tự chăm sóc) Lượng giá xử lý tình trạng phối hợp Chỉ định cung cấp cơng cụ hỗ trợ thích ứng phù hợp 1.7 Định nghĩa CTSN CTSN chấn thương não cấp tính xảy hậu chấn thương học đầu tác động vật lý lực bên ngồi (Nhóm Biên soạn Tài liệu Hướng dẫn New Zealand, 2006) Triệu chứng chuẩn để xác định lâm sàng bao gồm nhiều biểu sau đây:     Lẫn lộn định hướng Mất ý thức Quên sau chấn thương Những bất thường thần kinh khác, ví dụ dấu hiệu thần kinh khu trú, động kinh và/hoặc tổn thương nội sọ Những biểu CTSN ma túy, rượu bia hay thuốc men, chấn thương khác hay việc điều trị chấn thương khác gây (ví dụ: chấn thương tồn thân, chấn thương vùng mặt đặt nội khí quản), hay vấn đề khác gây (ví dụ: sang chấn tâm lý, rào cản ngơn ngữ tình trạng y khoa kèm khác) (New Zealand Guidelines Group, 2006; Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN], 2013) CTSN xảy theo chế chấn thương xuyên qua sọ trường hợp này, khiếm khuyết thần kinh khu trú thường quan trọng yếu tố lan tỏa khác 1.8 Dịch tễ học CTSN Khó xác định xác số người bị CTSN tình hình khó khăn chung mã hóa tình trạng bệnh bệnh viện Nhiều người bị CTSN nhẹ thường không khám Hiện nay, ta chưa thể xác định số người đến Khoa Cấp cứu khám bác sĩ đa khoa tình trạng chấn thương thuộc mã chấn thương đầu, Trang | người thật bị CTSN (Nhóm Biên soạn Tài liệu Hướng dẫn New Zealand, 2006) Bài tổng quan hệ thống y văn WHO Collaborating Centre Task Force Chấn Thương Sọ Não Nhẹ kết luận tỷ lệ CTSN nhẹ dựa dân số ‘thực tế’ 600 ca 100.000 ca năm (Cassidy JD et al, 2004) Tỷ lệ tương đương với số 560.000 ca năm Việt Nam Theo ước đốn, thương tích tai nạn giao thơng đường nguyên nhân tử vong cao thứ tám toàn cầu (khoảng 1,24 triệu người thiệt mạng giới năm tai nạn giao thông đường bộ), có phạm vi ảnh hưởng với nhiều bệnh truyền nhiễm, ví dụ sốt rét (WHO, 2013) Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO, thương tích tai nạn giao thông đường Việt Nam (4,1%) nguyên nhân tử vong cao thứ tư năm, khiến 21.000 người thiệt mạng năm 2012 (WHO, 2015) Chấn thương sọ não nguyên nhân chủ yếu gây chết não đơn vị chăm sóc tích cực ngun nhân chủ yếu gây CTSN nặng tai nạn giao thông đường (tai nạn xe máy) ngã từ cao (Rzheutskaya, 2012) Theo tác giả Peden cộng sự, thương tích tai nạn giao thơng đường Việt Nam nguyên nhân hàng đầu gây thương tích chết người chấn thương khơng tử vong Xe máy chiếm khoảng 95% tổng lượng xe cộ Việt Nam người điều khiển xe máy Việt Nam có nguy cao bị thương tích tai nạn giao thông đường Theo Tổ chức Y tế Thế giới, chấn thương sọ não (CTSN) nguyên nhân chủ yếu gây thương tích chết người chấn thương không tử vong cho người điều khiển xe máy Việt Nam Việt Nam chưa có số liệu dịch tễ cộng đồng hay số liệu bệnh viện CTSN người điều khiển xe máy Tuy nhiên, có khả gánh nặng mà CTSN gây cho Việt Nam đáng kể, thực trạng người dân sử dụng mũ bảo hiểm xe máy xe máy phương tiện giao thông chiếm ưu Việt Nam (Peden M, Scurfield R, Sleet D, Mohan D, Hyder AA, Jarawan E, Mathers C, 2004) 1.9 Phòng ngừa CTSN nguyên phát Bắt buộc đội mũ bảo hiểm xe máy xem phương pháp tiếp cận hiệu để phòng ngừa CTSN người điều khiển xe máy quốc gia phát triển phát triển Đội mũ bảo hiểm giúp giảm bớt tỷ lệ mắc, mức độ nghiêm trọng tỷ lệ tử vong CTSN tai nạn xe máy, giảm từ 20% đến 45% tỷ lệ chấn thương đầu nghiêm trọng chết người (Servadei F, Begliomini C, Gardini E, Giustini M, Taggi F, Kraus J 2003) Mặc dù số người đội mũ bảo hiểm Việt Nam tăng thập kỷ qua, mũ bảo hiểm có chất lượng tốt đội mũ cách 1.10 Sự hồi phục sau CTSN Hồi phục thần kinh sau CTSN diễn khoảng thời gian kéo dài nhiều tháng nhiều năm Trang | 10 đạt được, thực tế xác định thời gian) thể văn Các mục tiêu cần thường xuyên chỉnh sửa sau lần xem xét lại lượng giá tổng thể người bệnh CTSN Nên sử dụng cơng cụ chuẩn hóa để thiết lập mục tiêu cụ thể, lấy người bệnh làm trung tâm, làm sở cho khả thực hoạt động hài lòng người bệnh [A] Một ví dụ loại cơng cụ Thang điểm đạt mục tiêu (GAS) - (xem Phụ lục 5) Các mục tiêu cần điều chỉnh để tăng cường khả hoạt động chức cá nhân cách độc lập mơi trường hạn chế Kết cuối phải cải thiện chất lượng sống kỹ đời sống thực Tham khảo ý kiến người bệnh bị tổn thương não để lựa chọn mục tiêu chức Chúng phải mục tiêu có giá trị quan trọng người bệnh với nhà trị liệu (Headway, n.d.) Kỹ thuật viên VLTL xem xét mục tiêu người bệnh, điểm mạnh họ, khó khăn họ, nguồn lực cá nhân khoảng thời gian dành cho hoạt động PHCN để lập kế hoạch điều trị Kỹ thuật viên VLTL cần xem xét nguồn lực môi trường nhà/cộng đồng để người bệnh tiếp tục PHCN sau xuất viện từ môi trường nội trú 3.3 Các chiến lược phòng ngừa can thiệp Vật lý trị liệu Mục đích PHCN thể chất giúp hồi phục hoạt động chức bình thường nhiều tốt cung cấp chiến lược bù trừ nhằm giảm thiểu tác động xấu triệu chứng tồn (nghĩa nhằm tăng cường độc lập thông qua việc tạo thuận lợi cho kiểm sốt vận động kỹ năng) Có nhiều chứng cho thấy hiệu cách tiếp cận cải thiện độc lập chức Các lĩnh vực can thiệp sau thường liên quan đến kỹ thuật viên VLTL:          Thăng Di chuyển Co cứng Trương lực Duy trì Tầm vận động Các Sinh hoạt Hàng ngày Xử lý Đau Các Vấn đề Kiểm soát Tiểu tiện Phục hồi chức Nhận thức Nói Nuốt Các Vấn đề Tâm lý Xã hội Can thiệp 3.3.1 Thăng Di chuyển Trang | 31 (I) Cung cấp Xe lăn Cần cung cấp xe lăn phù hợp cho người bệnh bị chấn thương não giữ thăng ngồi vào thời điểm kèm theo dụng cụ nâng đỡ ngồi thích hợp (bao gồm đệm ngồi phù hợp), thường xuyên xem xét lại hệ thống ngồi nhu cầu họ thay đổi [C] Trẻ em thiếu niên cần cung cấp xe lăn biện pháp nâng đỡ ngồi phù hợp với lứa tuổi [C] Những người bệnh có nhu cầu tư phức tạp cần giới thiệu đến nhóm chuyên gia liên ngành, bao gồm chun gia có chun mơn tư ngồi [C] Một người bệnh cấp xe lăn phù hợp khuyến cáo lần đánh giá lại nên thực ba tháng sau giao dụng cụ Sau đó, đánh giá lại cần thực 6-12 tháng tùy theo nhu cầu người (Để biết thêm thơng tin, xin xem Các dụng cụ kỹ thuật trợ giúp, WHO, 2013) (II) Dáng Di chuyển Phục hồi vận động di chuyển mục tiêu quan trọng cho người bị bất động sau CTSN Tái giáo dục dáng di chuyển CTSN tiếp cận theo cách thức với tình trạng khác đột quỵ Những người bệnh có vấn đề di chuyển cần xem xét dụng cụ trợ giúp đứng thích hợp bao gồm dụng cụ chỉnh dụng cụ chỉnh hình cổ bàn chân (AFO) Các dụng cụ trợ giúp dụng cụ chỉnh hình:  Các dụng cụ chỉnh dụng cụ chỉnh hình cổ bàn chân nẹp bàn tay giúp số người bệnh trì tư bình thường làm vững vận động chức Những người bệnh có vấn đề vận động di chuyển cần xem xét sử dụng dụng cụ trợ giúp đứng phù hợp để cải thiện độ vững, bao gồm dụng cụ chỉnh hình cổ bàn chân  Cần phải ý lắp dụng cụ chỉnh hình nhằm tránh vùng đè ép, đặc biệt có biến dạng giảm cảm giác Các vùng đè ép gây khó chịu đau mà làm tăng co cứng rối loạn hành vi  Nếu cung cấp dụng cụ chỉnh hình cần phải vừa hợp với người bệnh  Chỉ nên cân nhắc dụng cụ trợ giúp sau lượng giá đầy đủ lợi ích tác hại có dụng cụ trợ giúp liên quan đến tình trạng thể chất khả nhận thức người bệnh Hỗ trợ tập luyện điều chỉnh dáng gồm sử dụng song song (để an toàn) tập với máy tập có nâng đỡ phần trọng lượng thể Về sau người bệnh Trang | 32 CTSN tập luyện dáng nên tập mặt đất thông thường trọng tập với máy tập [C] Cũng sử dụng phương pháp tập sức mạnh để cải thiện kiểm soát vận động cần phải cẩn thận có co cứng nặng Co cứng cần xử lý để hỗ trợ cho tập sức mạnh [B] Cũng phải xem xét tập luyện sức bền tim mạch, thông qua tập dáng sử dụng máy tập sức bền tim mạch thuỷ trị liệu Khuyến cáo áp dụng lặp lại hoạt động định hướng tác vụ để cải thiện khả chức năng, chẳng hạn từ ngồi sang đứng kiểm sốt vận động tinh [B] Kích thích điện chức kỹ thuật để điều chỉnh cân khớp thơng qua kích thích làm mạnh yếu nhóm đối kháng Vẫn chưa có chứng việc sử dụng can thiệp kích thích điện chức người bệnh CTSN Mệt mỏi sức bền hoạt động   Cần phải giáo dục mệt mỏi sau CTSN cho người bệnh CTSN gia đình và/hoặc người chăm sóc họ Cần cung cấp thực giáo dục thực hành chiến lược xử lý kỹ thuật bảo tồn lượng, xây dựng chế độ ngủ thời gian biểu nghỉ ngơi tối ưu tầm quan trọng tránh rượu thuốc an thần suốt chương trình trị liệu tồn Nhóm đa chun ngành 3.3.2 Co cứng Trương lực        Trong CTSN co cứng có bệnh sinh tương tự bệnh gây hội chứng tế bào thần kinh vận động cao (nghĩa liệt trung ương), CTSN Co cứng tăng lên nhiều loại kích thích (như bàng quang căng, loét ép) vấn đề cần xử lý thích hợp Kiểm sốt đau đánh giá tư nằm, ngồi cân nhắc quan trọng xử lý co cứng Phần lớn điều trị liên quan đến khuyến khích mẫu vận động bình thường khơng khuyến khích mẫu co cứng điển hình Có thể xem xét sử dụng nẹp, bó bột, kéo dãn thụ động trường hợp co rút biến dạng tăng tiến Cần cẩn thận sử dụng nẹp bột vừa vặn tốt để giảm khó chịu giảm đau Kéo dãn thụ động thực cẩn thận với kéo dãn chậm kéo dài [B] Có thể sử dụng bàn nghiêng để giúp tập đứng/chịu trọng lượng/duy trì tầm vận động chi đặc biệt để kéo dãn gân gót Xử lý co cứng xử lý liên tục 24/24 thông qua phối hợp tốt thành viên Nhóm đa chuyên ngành để họ thực liệu pháp Điều Trang | 33  cần bao gồm người bệnh CTSN gia đình/người chăm sóc họ Một điều quan trọng đảm bảo thao tác với người bệnh CTSN Nên sử dụng điều trị với độc tố Botulinum bối cảnh đa chuyên ngành với tác động can thiệp từ kỹ thuật viên VLTL/HĐTL/chun viên chỉnh hình thích hợp [B] Bó bột liên tiếp [C]      Áp dụng bó bột chi thể để giữ cho cần kéo dãn tư kéo dài Bó bột liên tiếp thường áp dụng khoảng từ đến ngày Sau lấy bỏ bột cũ, đo lại tầm vận động, bó bột lại tư kéo dài vừa đạt Bó bột thường tiếp tục theo cách đạt tầm vận động mong muốn Cần phải xem xét hành vi người bệnh Nếu có lo ngại người bệnh bị kích động mang bột, cần tham khảo ý kiến thành viên cịn lại Nhóm đa chuyên ngành (như bác sĩ điều trị, điều dưỡng) để định lợi ích so với khó chịu mà bột gây Cần lượng giá tình trạng da để chắn không gây tổn thương Các tác dụng phụ biến chứng có bó bột liên tiếp gồm: o Các vùng đè ép o Cản trở tuần hoàn o Chèn ép thần kinh điểm nông o Tăng khối lượng công việc cho nhân viên điều dưỡng thời gian ngắn hạn o Cứng khớp thứ phát o Giảm tuân thủ người bệnh Bởi biến chứng tiềm ẩn này, cần phải tiến hành theo dõi định kỳ (Viện Sức khoẻ Liverpool, 2005) 3.3.3 Duy trì Tầm vận động Nhiều kỹ thuật viên VLTL sử dụng tập tầm vận động thụ động để trì chiều dài Hiện khơng có chứng hỗ trợ việc sử dụng tập tầm vận động thụ động, loại tập sử dụng khoảng thời gian kéo dãn ngắn cho không đủ để ngăn ngừa phát triển co rút Kéo dãn chu kỳ cách sử dụng kéo dãn khớp chậm, kéo dài giúp trì tầm vận động giảm xuất co cứng (thời gian thay đổi theo người bệnh CTSN Tầm vận động theo dõi để xem có trì hay khơng) [C] Thường nhiều cần kéo dãn, sử dụng tư kết hợp để rút ngắn thời gian kỹ thuật viên người bệnh Ví dụ, gập khép háng, gập gối, khép vai, gập khuỷu, quay sấp cẳng tay, mép ngón tay ngón trỏ kéo dãn lúc Đơi đạt điều cách sử dụng kỹ thuật PNF Trang | 34 Có thể sử dụng thiết bị loại nẹp, đai, túi cát, xốp đặc kéo dãn gấp ngón dài để trì chi thể tư kéo căng (I) Cốt hố lạc chổ Tình trạng định nghĩa hình thành xương mơ bình thường khơng có đặc tính tạo xương Tỷ lệ mắc sau CTSN báo cáo thay đổi từ 11% đến 22% Một số yếu tố nguy co cứng, bất động kéo dài kéo dãn mức xác định dẫn đến hình thành cốt hố lạc chổ Cốt hố có xu hướng hình thành gần khớp, vị trí thường bị ảnh hưởng háng, sau vai, khuỷu tay gặp gối Tình trạng thường biểu từ đến 12 tuần sau bị chấn thương có liên quan đến kết chức thời gian PHCN kéo dài Vì lý này, điều quan trọng phát sớm tốt Các dấu hiệu triệu chứng bao gồm khớp bị sưng lên nóng, giảm tầm vận động bất thường đột ngột, đau dội vận động, biểu nhăn mặt, kích động có dấu hiệu gây khó chịu (như tăng nhịp tim nhịp thở) Co cứng luôn diện phần chi thể liên quan Người bệnh CTSN bị tăng nhiệt độ mệt mỏi Ở giai đoạn sau thường sờ thấy xương Vật lý trị liệu nên bao gồm kéo dãn nhẹ nhàng khả chịu đau người bệnh CTSN khuyến khích vận động chủ động có trợ giúp nhiều tốt tầm vận động khơng đau Có thể sử dụng nẹp tháo lắp để kéo dãn thời gian dài vào ban ngày ban đêm [C] 3.3.4 Chức Chi Trị liệu vận động với tác vụ cụ thể khuyến cáo nhằm cải thiện khả thực tham gia hoạt động sinh hoạt hàng ngày có ý nghĩa Ví dụ như:       Thực hành sinh hoạt hàng ngày cá nhân đánh răng, chải tóc ăn Các kỹ vận động thô mặc quần áo tắm Các kỹ vận động tinh vặn chìa khóa, treo đồ giặt giũ với móc quần áo, sử dụng điện thoại thơng minh, chuẩn bị rau cho bữa ăn, viết danh sách mua sắm Tập luyện với hai tay để hoàn thành nhiệm vụ Các trò chơi máy vi tính luyện tập thực tế ảo với tay cầm điều khiển thích ứng có Hiện khơng có chứng hỗ trợ việc sử dụng kích thích điện chức để cải thiện chức chi với người bệnh CTSN (I) Khiếm khuyết cảm giác vận động Trang | 35 Yếu   Đầu tiên sử dụng tập kháng trở tăng tiến người bệnh lựa chọn để tăng cường khả tham gia vào hoạt động chức Tập luyện lặp lại tác vụ cụ thể Mất cảm giác   Có thể tập luyện lại tiếp xúc với loại cảm giác cụ thể phụ thuộc vào khả chịu đựng người bệnh, tiếp xúc với loại vật liệu, nhiệt độ áp lực khác Cũng tập luyện cảm giác thiết kế để tạo thuận cho dịch chuyển Thất dùng (Apraxia) chi   Đối với người bệnh xác định thất dùng động tác, sử dụng can thiệp phù hợp huấn luyện chiến lược sử dụng Các can thiệp cần đặt hoạt động có ý nghĩa liên quan để giảm vận động bị thất dùng, chiến lược mặc áo quần, chiến lược cho ăn (II) Tập luyện thực tế ảo Hiện có chứng hỗ trợ việc sử dụng thực tế ảo tập luyện dựa máy tính CTSN Tuy nhiên, xem lĩnh vực tập luyện có ích cho người bệnh CTSN, người cần PHCN chi để cải thiện vận động thăng 3.3.5 Các sinh hoạt hàng ngày Tất nhiệm vụ sinh hoạt hàng ngày cần tập luyện môi trường thực tế thích hợp nhất, kèm theo hội thực hành kỹ bên buổi trị liệu Cần xây dựng triển khai chương trình điều trị cho cá nhân nhằm mục đích tăng cường tối đa độc lập lĩnh vực tự chăm sóc, sản xuất giải trí Gia đình người chăm sóc cần tham gia vào việc thiết lập thói quen thích hợp cho hoạt động sinh hoạt hàng ngày cho người bệnh CTSN, có tính đến lối sống lựa chọn họ Các dịch vụ chăm sóc y tế cần phải nhận thức cung cấp "chăm sóc" cho số bệnh chấn thương sọ não đồng nghĩa với giám sát thực hành kỹ sống cộng đồng, thay chăm sóc trực tiếp thể chất (I) Vận động giường dịch chuyển chức Trang | 36 Kỹ thuật viên VLTL kỹ thuật viên HĐTL tham gia vào huấn luyện hoạt động sau Có thể tập trung vào vấn đề cụ thể nào, là:          Tự đặt tư đặt lại tư giường Bắc cầu phép mặc/cởi quần di chuyển lên xuống giường Lăn sang trái sang phải Di chuyển từ nằm sang ngồi Di chuyển từ ngồi thẳng giường đến ngồi lên mép giường Lượng giá lợi ích thiết bị thích ứng để cải thiện khả di chuyển giường người bệnh vịn gắn giường gối chêm bổ sung để cải thiện tư Chuyển từ ngồi sang đứng từ giường, ghế, bệ xí Huấn luyện tất khả dịch chuyển có liên quan, từ xe lăn sang bệ xí, từ giường sang ghế Huấn luyện dịch chuyển lên/xuống xe máy và/hoặc ô tô phù hợp Bên cạnh huấn luyện vận động dịch chuyển giường này, cần giáo dục hướng dẫn cho người bệnh, gia đình/người chăm sóc nhân viên khác liên quan đến vận động người bệnh mức độ hỗ trợ cần thiết nguy cần phải biết (II) Giải trí Trở lại cơng việc Kỹ thuật viên VLTL kỹ thuật viên HĐTL làm việc với người bệnh CTSN, sử dụng hoạt động kể bối cảnh sở thích, thú tiêu khiển kỹ làm việc mà người bệnh CTSN có trước bị bệnh mong muốn thực Điều giúp động viên làm người bệnh quan tâm Các yếu tố cần xem xét người bệnh CTSN chuẩn bị trải qua hình thức PHCN nghề nghiệp là:         Các kỹ khả trước chấn thương Môi trường làm việc gia đình liệu có hỗ trợ đầy đủ hay không Các mong đợi cá nhân gia đình họ Sự cần thiết PHCN nghề nghiệp động tham gia vào chương trình PHCN nghề nghiệp cá nhân Nhận thức mức độ chấp nhận cá nhân gia đình họ cần phải học nghề lại phải chuyển sang tổ chức và/hoặc vị trí khác Tác động mệt mỏi giảm khả chịu đựng hoạt động Sự phức tạp khiếm khuyết liên quan đến chức thể chất, nhận thức, tâm lý xã hội Sự phục hồi tương đối dài sau CTSN 3.3.6 Xử lý Đau Trang | 37 Nhóm đa ngành cần cảnh giác với khả đau người gặp khó khăn giao tiếp, ý đến dấu hiệu đau không lời Các phác đồ điều trị đau phải thực bao gồm cách thao tác, hỗ trợ giảm đau phù hợp với nhu cầu cá nhân người bệnh, thường xuyên đánh giá lại điều chỉnh để phù hợp với thay đổi nhu cầu Nhóm đa ngành cần giáo dục về: • Tình trạng tăng nhạy cảm đau thần kinh • Cách thao tác tay liệt phù hợp di chuyển người bệnh 3.3.7 Các Vấn đề Kiểm soát Tiểu tiện Một kế hoạch phục hồi chức cho tiểu không tự chủ cần bao gồm:    Một chương trình theo dõi đặn Các biện pháp để thơng báo cho người chăm sóc biết người bệnh có nhu cầu tiểu có vấn đề giao tiếp Một chế độ vệ sinh dựa kỹ thuật củng cố trường hợp suy giảm nhận thức Để biết thêm thông tin, xin tham khảo Các Hướng dẫn điều dưỡng cho CTSN 3.3.8 Phục hồi chức Nhận thức Các can thiệp nhận thức không nên thực cách độc lập, mà bối cảnh chương trình PHCN toàn diện, nhằm giải tâm trạng, cảm xúc hành vi với trọng tâm giúp cá nhân trở lại tham gia xã hội có ý nghĩa (I) Trí nhớ    Các người bệnh CTSN có khiếm khuyết trí nhớ cần tập luyện sử dụng chiến lược bù trừ trí nhớ, trọng vào việc cải thiện hoạt động chức hàng ngày thay khiếm khuyết trí nhớ [D] Với khiếm khuyết trí nhớ từ nhẹ đến vừa, sử dụng trợ giúp trí nhớ bên ngồi chiến lược bên (như tưởng tượng hình ảnh) [D] Với người bệnh bị khiếm khuyết trí nhớ nặng, khuyến cáo sử dụng biện pháp bù trừ bên trọng vào hoạt động chức [D] (II) Sự ý Những người bệnh bị CTSN có suy giảm ý giai đoạn hậu cấp tính sau CTSN cần tập huấn chiến lược xử lý vấn đề ý tình chức liên quan đến cá nhân [C] Trang | 38 (III) Chức Điều hành Những người bệnh CTSN có khiếm khuyết chức điều hành cần đào tạo chiến lược liên quan đến việc xử lý khó khăn lập kế hoạch, giải vấn đề quản lý mục tiêu tình chức liên quan đến cá nhân [B] 3.3.9 Các Vấn đề Tâm lý Xã hội Can thiệp        Huấn luyện kỹ chức chương trình trị liệu tồn diện cải thiện tham gia xã hội, tái hoà nhập cộng đồng, sống độc lập, thoải mái tinh thần chất lượng sống Khuyến khích người bệnh CTSN tham gia tập thể dục (nếu được) để cải thiện tâm trạng hoạt động cộng đồng Khuyến khích đào tạo lại kỹ xã hội nhằm cải thiện tham gia Khuyến khích hỗ trợ/ tư vấn người cảnh ngộ Khuyến khích giới thiệu người bệnh đến nhà tâm lý học Nhóm đa chuyên ngành, nhân viên xã hội (nếu có) để lượng giá Cần hỗ trợ giáo dục cho người bệnh gia đình họ điều chỉnh thích nghi với tình trạng khuyết tật, thừa nhận nhu cầu tâm lý thay đổi theo thời gian môi trường khác Khuyến cáo áp dụng tiếp cận Nhóm đa chuyên ngành để hỗ trợ hoạt động cảm xúc Ví dụ: bác sĩ đánh giá cần thiết phải kê toa thuốc kỹ thuật viên VLTL giúp người bệnh xử lý sinh hoạt hàng ngày hoàn cảnh thay đổi tâm trạng hành vi (I) Hòa nhập giao tiếp Xã hội     Cần khám phá hội hòa nhập xã hội bệnh phòng với người bệnh khác trở nhà với cộng đồng Trong bối cảnh người bệnh nội trú, việc sử dụng nhóm hoạt động chức biện pháp hữu ích để người bệnh tham gia trị liệu đồng thời tạo hội tương tác xã hội giao tiếp Khuyến khích giới thiệu người bệnh đến chương trình cố vấn người đồng cảnh xã hội Cần lượng giá thời gian sẵn sàng tham gia xã hội trước khuyến cáo cho trị liệu theo nhóm tham gia xã hội, tốt kỹ thuật viên HĐTL (II) Các vấn đề Tình dục   Nên sớm tạo hội thảo luận vấn đề liên quan đến tình dục sau chấn thương sọ não nặng, với người bệnh bạn tình họ Điều nên bắt đầu chuyên gia y tế Tư vấn tình dục cần bao gồm khía cạnh thể chất (ví dụ tư thế, khiếm khuyết cảm giác, rối loạn chức cương, thuốc) khía cạnh tâm lý (ví dụ giao tiếp, sợ hãi, thay đổi vai trò cảm giác hấp dẫn) Trang | 39   Gia đình/người chăm sóc cần trấn an hành vi tình dục khơng thích hợp khơng phải bất thường người bệnh CTSN hồi phục giai đoạn đầu cải thiện dần theo thời gian, họ cần huấn luyện làm để tránh vô tình làm củng cố hành vi Nếu hành vi tình dục khơng thích hợp nặng nề, nguy hiểm kéo dài, cần phải giải vấn đề phần chương trình PHCN cho người bệnh Có thể xem thêm thơng tin liên quan đến vấn đề tình dục Hướng dẫn Hoạt động trị liệu cho CTSN Trang | 40 Các Thủ tục Xuất viện 4.1 Các Khuyến cáo Sửa đổi nhà Xử lý nhà Trước người bệnh xuất viện, lý tưởng điều chỉnh nhà thực cần thiết [D] Đưa lời khuyên chỉnh sửa thường nhiệm vụ kỹ thuật viên HĐTL (Để biết thêm chi tiết, xem: Hướng dẫn HĐTL chi CTSN) 4.2 Các Thủ tục xuất viện Giới thiệu Một kế hoạch PHCN cần thiết người bệnh trở nhà Kỹ thuật viên VLTL phải giải thích cho người bệnh gia đình tất tập cần thực nhà Nếu cần thiết, nạng dụng cụ trợ giúp cần thiết khác phải cấp trước xuất viện Ngoài hỗ trợ mơi trường nhà, Nhóm đa chun ngành nên giới thiệu người bệnh CTSN đến dịch vụ cộng đồng có liên quan sẵn có địa phương Việc thường thực kỹ thuật viên HĐTL khơng có sẵn kỹ thuật viên HĐTL kỹ thuật viên VLTL đảm nhiệm Các dịch vụ bao gồm:     Dịch vụ trị liệu cộng đồng Một bác sĩ tư nhân Các dịch vụ xã hội địa phương để hỗ trợ trợ cấp khuyết tật dịch vụ hỗ trợ có khả khác Kết nối người bệnh CTSN với nhóm tập luyện/hoặc hoạt động có sẵn địa phương nhóm xã hội vùng Người bệnh CTSN gia đình/người chăm sóc phải biết cẩn trọng liên quan đến việc thực hoạt động nhà cộng đồng Các thiết bị liên quan cần thiết để xuất viện cần chuẩn bị người bệnh CTSN gia đình TBI cần cảm thấy tự tin sử dụng chúng nhà Cần cung cấp cho người bệnh gia đình kế hoạch chăm sóc sau xuất viện văn bản, nêu chi tiết tất thơng tin nói phải kẹp hồ sơ bệnh án người bệnh CTSN [D] Trang | 41 Chú ý sử dụng tài liệu Bộ tài liệu hướng dẫn khơng có ý định phủ nhận hướng dẫn hành mà cán y tế tuân thủ thực trình khám điều trị cho người bệnh theo bệnh cảnh người tham khảo ý kiến người bệnh người nhà họ Trang | 42 Tài liệu tham khảo 10 11 12 13 14 American Occupational Therapy Association (AOTA) (2016) Occupational Therapy practice guidelines for adults with Traumatic Brain Injury Retrieved from: https://guideline.gov/summaries/summary/50401/occupational-therapy-practiceguidelines-for-adults-with-traumatic-brain-injury British Society of Rehabilitation Medicine (2004) Specialized wheelchair seating: National clinical guidelines.Retrieved from:http://www.bsrm.org.uk /downloads/specialseatingfina ltextprintqual.pdf College of Occupational Therapists (UK) and Association of Chartered Physiotherapists (2015) Splinting for the prevention and correction of contracture in adults with neurological dysfunction: Practice for Occupational Therapists and Physiotherapists Retrieved from:http://www.cot.co.uk/sites/default/files/general/public/Splinting.pdf Gershon Spitz (2014) Post-traumatic amnesia following traumatic brain injury HealthCare & Monash University Headway Rehabilitation following Acquired Brain Injury: A Headway Review of Guidelines and EvidenceRetrieved fromhttp://www.headway.ie/download/pdf/rehabilitation_review.pdf Hurn J, Kneebone I, Cropley M Goal setting as an outcome measure: A systematic review Clinical Rehabilitation 2006;20(9):756-72 Institute for safety, compensation and recovery research (ISCRR) Treatment in PTARetrieved from: http://www.iscrr.com.au/recovery-and-return-to-work/improvingacute-clinical-services/treatment-in-post-traumatic-amnesia (May 2017) Liverpool Health Institute (2005) PT for the acute Management of TBI Sydney National Institute for health and Care Excellence (NICE) (2014) Head Injury: Triage, assessment, investigation and early management of head injury in children, young people and adults Retrieved from:https://www.nice.org.uk/guidance/cg176 Peden M, Scurfield R, Sleet D, Mohan D, Hyder AA, Jarawan E and Mathers C (2004) World report on road traffic injury prevention (WHO, Geneva) Royal College of Physicians (2013) Prolonged Disorders of Consciousness - National Clinical Guideline Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (2013) Brain injury rehabilitation in adults Retrieved from:http://www.sign.ac.uk/pdf/sign130.pdf Servadei F, Begliomini C, Gardini E, Giustini M, Taggi F, Kraus J (2003): Effect of Italy's motorcycle helmet law on traumatic brain injuries.Inj Prev 2003, 9: 257–260 10.1136/ip.9.3.257 Snow, P andPonsford J., (2013) Assessing and managing impairment of consciousness following TBI, in Traumatic brain injury: Rehabilitation for everyday adaptive living, J Ponsford, S Sloan, and P Snow, Editors Psychology Press: East Sussex 15 The New Zealand Guideline Group (2006) Traumatic Brain Injury: Diagnosis, Acute Management and Rehabilitation Retrieved from: http://www.acc.co.nz/ PRD_ EXT_CSMP/group s/external_communications/documents/guide/wim2_059414.pdf Trang | 43 16 WCPT (2017)Policy statement: Description of physical therapy (http://www.wcpt.org/policy/ps-descriptionPT Access date 31-03-2017)) 17 WHO (2013) Assistive devices and technologies http://www.who.int/disabilities/technology/en/ 18 WHO (2013) Global status report on road safety 2013 Supporting a decade of action http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2013/en/ 19 World Health Organization (2015) Viet Nam: WHO statistical profile http://www.who.int/gho/countries/vnm.pdf?ua=1 Trang | 44 Phụ lục           Phụ lục 1: Đo lường Độc lập Chức Phụ lục 2: Chỉ số Barthel Phụ lục 3: Công cụ Lượng giá Nguy PHCN Phụ lục 4: Tư trị liệu Phụ lục 5: Thang điểm Đạt Mục tiêu Phụ lục 6: Thang điểm Thăng Berg Phụ lục 7: Thang điểm thăng dáng Tinetti Phụ lục 8: Thử nghiệm đứng dậy định Phụ lục 9: Thử nghiệm 10m Phụ lục 10: Thang điểm Quên sau chấn thương Trang | 45