nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn gây cap

DỊCH TỄ HỌC CAP • Nguyên nhân gây bệnh tử vong hàng đầu (người già và/ có bệnh mạn tính kèm theo); • Tỷ lệ mắc: Tỷ lệ CAP nhập viện: 20-50% • Chung: 2-15/1.000 người/ năm • Người > 65 tuổi: 25-44/1000 người/ năm • Mỹ: • 5-6 triệu CAP/ năm, khoảng triệu ca nhập viện • Ước tính chi phí: 17 tỷ USD/ nămb Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine th edition Marrie T: Community-acquired pneumonia in the elderly Clin Infect Dis 31:1066-1078 2000 CAP châu Âu • Tổng hợp liệu từ 01/1990 => 12/2007; • Ghi nhận 2.606 NC tỷ lệ CAP nước; • Tỷ lệ CAP thay đổi theo quốc gia; cao nhóm > 65 tuổi • Tỷ lệ tử vong: từ 1-48%, có liên quan tuổi cao, bệnh đồng mắc, mức độ nặng CAP Welte T, Torres A, Nathwani D Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe Thorax 2012 Jan;67(1):71-9 Tỷ lệ CAP Việt nam • Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi; • BV Quân Y 103: CAP chiếm 1/5-1/4 tổng BN khoa phổi; • TT Hơ Hấp BV Bạch Mai (1996- 2000): CAP chiếm 9.57% Bùi Xuân Tám (1999), "Viêm phổi cộng đồng" Bệnh học hô hấp; nhà xuất Y học; tr 334-383 Chu Văn ý (1995), "Viêm phổi" Bệnh học nội khoa, nhà xuất Y học, tr 33-43 Đinh Ngọc Sỹ (1990) "Góp phần nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, X quang, vi khuẩn học viêm phổi cấp phế cầu khuẩn tụ cầu vàng người lớn" Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược Học Viện Quân Y; Nguyễn Thanh Hồi, Ngơ Q Châu, Đồn Thị Mai Phương (2005) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng CAP điều trị Trung tâm Hô hấp Bv Bạch Mai; Tạp chí Y học thực hành, 513, 126-130; Tỷ lệ CAP năm 2018 - Bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải Phòng Tỷ lệ CAP thay đổi theo mùa • Khảo sát từ tháng 1/2010, 14,513 BN COPD, ghi nhận: 13.4% CAP https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5261550/pdf/copd-12-313.pdf Tác nhân vi sinh gây CAP điều trị ngoại trú • • • • • Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Haemophilus influenzae Các vi rút đường hô hấp Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine 6th edition Tác nhân vi sinh gây CAP điều trị nội trú • Streptococcus pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydophila pneumoniae • Haemophilus influenzae • Staphylococcus aureus • Mixed infections • Enteric gram-negative bacilli • Hít phải (kỵ khí) • Các vi rút hơ hấp • Legionella species Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine 6th edition Tác nhân vi sinh gây CAP cần nhập ICU • Streptococcus pneumoniae KHOẢNG 20% SỐ TRƯỜNG HỢP CAP NẶNG • Enteric gram-negative bacilli GÂY RA DO NHIỄM CÙNG LÚC NHIỀU CHỦNG VI KHUẨN • Staphylococcus aureus • Legionella species • Mycoplasma pneumoniae KHOẢNG 50-60% SỐ CA CAP NẶNG • Respiratory viruses KHƠNG PHÁT HIỆN ĐƯỢC CÁC CHỦNG VI SINH GÂY BỆNH • Pseudomonas aeruginosa (tương đối thường gặp nhóm có yếu tố nguy cơ) Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine 6th edition Hiện trạng kháng thuốc việt nam • Việt nam quốc gia có tình trạng S pneumoniae kháng thuốc cao: Kháng Penicillin: 71.4% Kháng Erythromyci n: 92.1% 75% kháng > nhóm KS 57% H influenzae HN Nha trang kháng ampicillin Kháng thuốc việt nam tăng nhanh 2008: 71.4 kháng penicillin 2009: 42% kháng ceftazidim, 63% kháng gentamycin 1999: 56% kháng penicillin TP HCM 2000-01: 25% VK Gram âm kháng cepha III TP HCM 1990: 8% S pneumoniae kháng penicillin Nhiễm PES CAP • NC: 4.549 CAP; 1.597 BN CAP có chẩn đốn vi sinh; • PES: 94 BN (chiếm 6%), với 108 chủng vi sinh (77 BN P aeruginosa; 15 BN Enterobacteriaceae tiết beta lactamase phổ rộng; 21 BN Staphylococcus aureus kháng methicillin Elena Prina, Otavio T Ranzani, Eva Polverino, et al Risk Factors Associated with Potentially Antibiotic-Resistant Pathogens in CommunityAcquired Pneumonia Ann Am Thorac Soc Vol 12, No 2, pp 153–160, Feb 2015 Nhiễm PES CAP • Hai NC CAP tại: Barcelona, Spain (BC) (n: 1591) and Edinburgh, UK (EC) (n: 1883) • Tỷ lệ phát chủng VK BC: 43%; EC: 30% • Tỷ lệ chủng VK MDR phân lập được: 7.6% BC, 3.3% EC; • Chủng MDR thường gặp nhất: MRSA, sau P aeruginosa MDR • Các chủng MDR có liên quan rõ rệt tới yếu tố nguy cơ: điều dưỡng nhà, nhập viện vòng 90 ngày, có suy giảm miễn dịch, có CAP cần IMV, toan hóa máu, rối loạn ABG Aliberti S, Cilloniz C, Chalmers JD, et al Multidrug-resistant pathogens in hospitalised patients coming from the community with pneumonia: a European perspective Thorax 2013 Nov;68(11):997-9 doi: 10.1136/thoraxjnl-2013-203384 Epub 2013 Jun 17 Nhiễm PES CAP • Restrepo et al (2018): liệu NC 54 quốc gia, với 3.193 BN CAP; • Tỷ lệ nhiễm P aeruginosa: 4.2% Tỷ lệ P aeruginosa kháng thuốc: 2%; • Yếu tố nguy nhiễm P aeruginosa: • • • • Nhiễm Pseudomonas trước đó; Có mở khí quản; Có thơng khí hỗ trợ xâm nhập; Có COPD nặng; Restrepo MI, Babu BL, Reyes LF, et al Burden and risk factors for “Pseudomonas aeruginosa community-acquired pneumonia: a multinational point prevalence study of hospitalised patients Eur Respir J 2018 Aug; 52(2) Các yếu tố nguy nhiễm PES CAP Elena Prina, Otavio T Ranzani, Eva Polverino, et al Risk Factors Associated with Potentially Antibiotic-Resistant Pathogens in CommunityAcquired Pneumonia Ann Am Thorac Soc Vol 12, No 2, pp 153–160, Feb 2015 Bảng điểm dự báo PES CAP Nguy nhiễm PES tăng theo điểm Điểm ≥ 5: nguy cao nhiễm PES Elena Prina, Otavio T Ranzani, Eva Polverino, et al Risk Factors Associated with Potentially Antibiotic-Resistant Pathogens in CommunityAcquired Pneumonia Ann Am Thorac Soc Vol 12, No 2, pp 153–160, Feb 2015 Khuyến cáo chọn kháng sinh theo PES score Catia Cillóniz, Cristina Dominedò, Antonello Nicolini, et al PES Pathogens in Severe Community-Acquired Pneumonia Microorganisms 2019 Feb; 7(2): 49 Published online 2019 Feb 12 doi: Bảng điểm đánh giá nguy kháng thuốc (DRIP) Yếu tố nguy Khơng Có Có dùng KS 60 ngày trước Chăm sóc dài ngày nhà Có ni dưỡng qua ống thơng Có chẩn đốn viêm phổi VK kháng thuốc năm Nhập viện vòng 60 ngày Có bệnh phổi mạn tính Tồn trạng kém, điểm Karnofsky dùng kháng sinh phổ rộng Bảng điểm DRIP định Kháng sinh • Áp dụng bảng điểm DRIP 170 BN CAP điều trị nội trú; • So với điểm HCAP: DRIP score gia tăng định KS phổ rộng Danielle Babbel, Jesse Sutton, Richard Rose, et al Application of the DRIP Score at a Veterans Affairs Hospital Antimicrobial Agents and Chemotherapy March 2018 Volume 62 Issue e02277-17 SONG HÀNH KHÁNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN VÀ NGOÀI CỘNG ĐỒNG Giải pháp vượt qua kháng thuốc CAP Tỷ lệ chủng VK kháng thuốc CAP ngày cao >< Tỷ lệ thất bại điều trị CAP nhìn chung khơng thay đổi: • Dùng thuốc đúng, đủ liều, tơn trọng PK/PD kháng sinh; • Dần quan tâm thêm kết hợp thuốc khác, phác đồ khác kết hợp beta lactam/ macrolide, fluoroquinolone • Tiêm vaccine phòng cúm làm giảm đáng kể chủng vi khuẩn gây kháng thuốc Semin Respir Crit Care Med 2016 Dec;37(6):829-838 Epub 2016 Dec 13 Antibiotic Resistance in Community-Acquired Pneumonia Pathogens Wunderink RG1, Yin Y2 Tác động PCV 13 tỷ lệ nhiễm S pneumoniae • Thời gian đánh giá: 2007 => 2016; Địa điểm: Madrid – Spain; • Sau chương trình tiêm chủng PCV 13 • Tỷ lệ IPV giảm 70.1% (IRR 0.3 [95% CI: 0.22–0.4]; p ≤ 0.001) – chủ yếu giảm tỷ lệ nhiễm trùng chủng serotype PCV 13 (91%) (IRR 0.09 [95% CI: 0.05–0.16], p ≤ 0.001) Nhiều chủng thành phần PCV 13: gần không thấy xuất ca nhiễm trùng nào; • Không thấy biến đổi tỷ lệ IPD gây chủng không nằm PCV 13 • Ấn tượng hơn: tình trạng giảm mắc chủng S pneumoniae thành phần PCV 13 => đồng thời giảm rõ rệt tình trạng kháng cefotaxime; Picazo JJ, Ruiz-Contreras J, Casado-Flores J, et al “Impact of 13-valent pneumococcal conjugate vaccination on invasive pneumococcal disease in children under 15 years old in Madrid, Spain, 2007 to 2016: The HERACLES clinical surveillance study” Vaccine 2019 Apr 10;37(16):2200-2207 doi: 10.1016/j.vaccine.2019.03.015 Epub 2019 Mar 19 Số dùng kháng sinh giảm sau can thiệp Sau năm: kháng thuốc giảm Tiêm vaccine phòng phế cầu Kết luận • CAP bệnh thường gặp Tỷ lệ bệnh, tỷ lệ tử vong gia tăng nhóm > 65 tuổi; • Căn nguyên thường gặp nhất: S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae, H influenzae; • Tỷ lệ kháng thuốc nguyên gia tăng Xuất ngày nhiều chủng đa kháng thuốc (PES) làm gia tăng tỷ lệ tử vong; • Vaccine phòng phế cầu làm giảm rõ rệt tỷ lệ mắc CAP, tỷ lệ kháng thuốc S pneumoniae ... hợp tình hình kháng thuốc chung nghiên cứu • Tỷ lệ kháng đa thuốc chung: 76.2% • Tỷ lệ kháng thuốc của S pneumoniae: 82.61%; • Tỷ lệ kháng thuốc K pneumoniae: 89.66%; • Tỷ lệ kháng thuốc Pseudomonas... pneumoniae kháng thuốc cao: Kháng Penicillin: 71.4% Kháng Erythromyci n: 92.1% 75% kháng > nhóm KS 57% H influenzae HN Nha trang kháng ampicillin Kháng thuốc vi t nam tăng nhanh 2008: 71.4 kháng penicillin... 10.17305/bjbms.2019.4053 XUẤT HIỆN NGÀY CÀNG NHIỀU CÁC CHỦNG VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC TRONG CAP Xuất ngày nhiều CAP chủng vi khuẩn đa kháng tương tự HAP Bacteraemia and antibiotic-resistant pathogens