Bệnh án guilian bare

I Phần hành Họ tên: Quàng Văn Hợp  Tuổi: 43  Giới: Nam Dân tộc:Thái  Nghề nghiệp: làm ruộng  Địa chỉ: thôn Hua La- Huyện Sơn la- Tỉnh Sơn la  Ngày vào viện: 07/01/2020  Ngày làm bệnh án:13/01/2020  Lý vào viện: yếu tứ chi  Bệnh sử: Cách vv tháng, bệnh nhân xuất tê bì bàn chân, tê lan dần lên cẳng chân đùi, kèm yếu chân, lại được, yếu tăng dần tuần sau, bệnh nhân yếu chân nhiều hơn, không lại được, kèm yếu tay không cầm nắm đồ vật , tê bì bàn tay Khơng nơn, khơng đau đầu, không sốt, không nuốt sặc Bệnh nhân tự nhà điều trị thuốc nam thuốc bắc , không đỡ  vào viện tỉnh Sơn La Tại chụp CT sọ não, chưa phát bất thường, nằm 10 ngày điều trị không đỡ  Vào khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai  -khám lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh chậm thở máy qua NKQ, SpO2 : 98% Liệt tứ chi, lực chân :1/5, lực tay 2/5 Phản xạ gân xương Babinski bên không trả lời Không rõ rối loạn cảm giác Khơng rối loạn tròn Khơng nuốt sặc, khơng nơn Đau tức ngực, ho đờm trắng, rale ẩm, rale nổ đáy phổi Tiền sử  Bản thân: chưa phát bệnh lý nội ngoại khoa trước ( bệnh nhân không kiểm tra sức khỏe ) Ho khạc đờm kéo dài, không sốt chiều tối da hay bị bong tróc, sẩn ngứa, chưa chẩn đoán, tự điều trị thuốc nam nhà Không uống rượu, không hút thuốc chưa phát bệnh nhiễm khuẩn trước vào viện -Gia đình: chưa phát mắc bệnh nhược hay bệnh tự miễn khác  Hoàn cảnh xã hội: Dân tộc Thái, khơng hiểu tiếng Kinh Gia cảnh khó khăn, khơng có thu nhập ổn định, có vợ nhỏ  4.2 Khám           a Toàn trạng Bệnh nhân tỉnh, G15d M: 96 l/p T: 37 oC HA: 130/90 mmHg Chiều cao:170cm Cân nặng:43 kg, cân nặng trước bị bệnh: 55kg Da niệm mạc hồng, Không phù, không XHDD Hach ngoại vi, Tuyến giáp không sờ thấy Không loét Teo : chu vi cánh tay: 19cm bên Chu vi bắp chân : 23cm bên Nhìn thấy teo rõ Khám thần kinh Ý thức: tỉnh, Glasgow 15 điểm  PXAS (+) đồng tử bên 2mm  Vận động: Trương lực bên giảm: Độ rắn giảm, độ ve vẩy tăng  Cơ lực: gốc chi bên: 5/5 Ngọn chi trên: 3/5 Ngọn chi : 2/5  Phản xạ gân xương: đáp ứng chậm ( sau 1s co cơ) Hoffman : (-) Babinski: không đáp ứng bên  Cảm Giác Cảm giác nông( cảm giác đau, cảm giác sờ) : cảm giác đau sở Tê bì chân tay cảm giác sâu ( vị trí, âm thoa): chưa thăm khám  Dây thần kinh sọ: chưa phát bất thường  b Khám phận  Hô hấp  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có u cục bất thường  Đau tức ngực  Nhịp thở: 24l/p  Rung bên  Rì rào phế nang rõ, rale ẩm đáy phổi   Tim mạch  Mỏm tim KLS V đường đòn trái  Tim đều, tần số f=90ck/p  T1, T2 rõ, khơng tiếng thổi bất thường * Tiêu hóa :  Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, khơng có u cục bất thường  Gan, lách khơng sờ thấy  Khơng có điểm đau khu trú  PUTB (-)  Đại tiểu tiện tự chủ Tóm tắt bệnh án: bệnh nhân năm, 43 tuổi, vào viện yếu tứ chi, bệnh diễn biến tháng nay.Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng, hội chứng sau: o Tỉnh, Glasgow 15 điểm, t=37 độ, thở qua NKQ, huyết động ổn o Liệt tứ chi, liệt mềm, tính chất đối xứng, ưu chi, liệt chân > liệt tay, PXGX giảm o Rối loạn cảm giác tang dần từ chân lên tay: tê bì, CG nơng, CG sâu chưa thăm khám o Khơng liệt dây tk sọ o Cơ tròn khơng rối loạn o Rale ẩm, rale nổ đáy phổi   Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng Guilain Barre- Viêm phổi Cận lâm sàng Dịch não tủy: tế bào: 25, protein: 0,1g/L, glucose: 2.8mmol/l  CT sọ: chưa phát bất thường  MRI tủy cổ: phồng đĩa đệm C6- c7, không chèn ép rễ thần kinh  Điện cơ: tổn thương sợi trục vận động dây tk giữa, trụ, chày mác sâu bên  Tổn thương sợi trục cảm giác dây tk giữa, trụ, quay, mác nơng bắp chân bên  Sóng F giảm tần sô  Mất phản xạ Hoffman bên  Xq : mờ phế trường bên  ... đau khu trú  PUTB (-)  Đại tiểu tiện tự chủ Tóm tắt bệnh án: bệnh nhân năm, 43 tuổi, vào viện yếu tứ chi, bệnh diễn biến tháng nay.Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng, hội chứng sau: o Tỉnh,...1 Lý vào viện: yếu tứ chi  Bệnh sử: Cách vv tháng, bệnh nhân xuất tê bì bàn chân, tê lan dần lên cẳng chân đùi, kèm yếu chân, lại được, yếu tăng dần tuần sau, bệnh nhân yếu chân nhiều hơn,... trị thuốc nam nhà Không uống rượu, không hút thuốc chưa phát bệnh nhiễm khuẩn trước vào viện -Gia đình: chưa phát mắc bệnh nhược hay bệnh tự miễn khác  Hồn cảnh xã hội: Dân tộc Thái, khơng hiểu