Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt u tuyến ức trên bệnh nhân nhược cơ

Nội dung bài viết trình bày việc đánh giá trước mổ phải chú ý xác định những nhóm cơ bị ảnh hưởng, thuốc điều trị đang dùng và những bệnh kèm theo. Trong mổ, những thuốc dùng gây mê phải được kiểm soát đặc biệt là những thuốc dãn cơ, có phương tiện kiểm báo thích hợp. Sau mổ cắt tuyến ức trên bệnh nhân nhược cơ có thể cần thông khí hỗ trợ kéo dài.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT CẮT U TUYẾN ỨC TRÊN BỆNH NHÂN NHƯC CƠ Nguyễn Văn Chừng*, Trần Đỗ Anh Vũ* TÓM TẮT Nhược bệnh tự miễn, biểu dễ yếu mệt vận động Khoảng 10% bệnh nhân nhược có kèm u tuyến ức Từ tháng 05/2000 đến tháng 01/2004, có trường hợp cắt tuyến ức để điều trò u tuyến ức gây nhược bệnh viện Bình Dân Tất cắt u qua ngả xương ức gây mê toàn diện với ống nội khí quản không sử dụng thuốc dãn Đánh giá trước mổ phải ý xác đònh nhóm bò ảnh hưởng, thuốc điều trò dùng bệnh kèm theo Trong mổ, thuốc dùng gây mê phải kiểmsoát đặc biệt thuốc dãn cơ, có phương tiện kiểmbáo thích hợp Sau mổ cắt tuyến ức bệnh nhân nhược cần thông khí hỗ trợ kéo dài SUMMARY ANESTHESIA FOR THYMECTOMY IN PATIENTS WITH MYASTHENIA GRAVIS HAVE A THYMOMA Nguyen Van Chung, Tran Do Anh Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 45 – 50 Myasthenia Gravis (MG) is a chronic autoimmune disease characterizied by progressive weakness and fatigability of volantary skeletal muscles Approximately 10% of patients with MG have a thymoma From May 2000 to January 2004, there are patients with MG have a thymoma who underwent thymectomy at Binh Dan hospital All of them were thymectomy via a median sternotomy under general anesthesia with endotracheal tube without muscle relaxants Preoperative evaluation should focus on the muscle groups affected, drug therapy and coexisting illnesses There are impotant intraoperatve concerns to be addressed including appropriate monitoring, premedication and other agents used during surgery including muscle relaxants and anesthetic agents Posoperative, patients may require prolonged mechanical ventilation ĐẶT VẤN ĐỀ Nhược (MG) bệnh tự miễn gây tự kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine gây trở ngại cho dẫn truyền thần kinh U tuyến ức (thymoma) có khoảng 10% bệnh nhân MG Tuy nhiên phải tiến hành phẫu thuật cắt tuyến ức bệnh nhân MG gây nhiều khó khăn cho công việc gây mê chăm sóc hậu phẫu(4,6,10) Do đó, việc đánh giá bệnh nhân, dự đoán biến chứng xảy ra, dự trù phương pháp gây mê hồi sức quan trọng Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: + Đánh giá yếu tố trước mổ ảnh hưởng đến gây mê hồi sức + Lựa chọn thuốc dùng gây mê cho bệnh nhân nhược ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả trường hợp bệnh Đối tượng Tất bệnh nhân cắt tuyến ức để điều trò u tuyến ức gây nhược từ 05/2000 đến * ĐH Y Dược, TP.HCM 45 01/2004 khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức Bệnh viện Bình Dân Giới thiệu bệnh án Bệnh án 1: -Bệnh nhân: T.H.D, nam, 33 tuổi, số hồ sơ: 200/05380 -Chẩn đoán: Nhược u tuyến ức khoa ổn -Nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase trước mổ: Mestinon (Pyridostigmine) 60mg, viên/ngày -Phương pháp mổ: cắt trọn tuyến ức qua ngả xương ức -Phương pháp gây mê: gây mê toàn diện đặt ống nội khí quản hô hấp điều khiển -Thời gian bệnh trước mổ: tháng .Tiền mê: Fentanyl + Midazolam -Các bò ảnh hưởng: nâng mi, nhai, tứ Dẫn đầu: Propofol Duy trì: Isoflurane, Fentanyl chi -Bệnh kèm theo: không -Thời gian gây mê - phẫu thuật: 60 phút -Nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase trước mổ: không dùng -Máu mất: 100ml -Phương pháp mổ: cắt trọn tuyến ức qua ngả xương ức .Sau mổ bệnh nhân tự thở qua ống nội khí quản -Phương pháp gây mê: gây mê toàn diện đặt ống nội khí quản hô hấp điều khiển .Tiền mê: Fentanyl + Midazolam Dẫn đầu: Propofol Duy trì: Isoflurane, Fentanyl -Thời gian gây mê - phẫu thuật: 70 phút -Máu mất: 100ml -Diễn tiến sau mổ: Sau mổ bệnh nhân tự thở qua ống nội khí quản .Rút ống nội khí quản (NKQ) sau mổ, sau rút tự thở dễ .Diễn tiến hậu phẫu ổn, lưu ICU ngày .Xuất viện sau mổ 12 ngày, sụp mi, triệu chứng khác cải thiện -Diễn tiến sau mổ: Rút ống NKQ sau mổ, sau rút tự thở dễ .N1 hậu phẫu: bệnh nhân khó thở nhiều phải đặt lại NKQ cho thở máy Thời gian thở máy 42giờ Rút NKQ N4 hậu phẫu, sau rút tự thở dễ N3-N5 hậu phẫu có 1-2 khó thở/ngày, nhiên kiểm soát với Prostigmine 0,5mg (TM) Mestinon tiếp tục dùng viên/ngày .N2 hậu phẫu xuất tình trạng viêm phổi, kiểm soát kháng sinh sau ngày .Thời gian lưu ICU: ngày .Xuất viện sau mổ 14 ngày, sụp mi, hết khó thở, nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase giảm viên/ngày Bệnh án 3: -Bệnh nhân: N.T.C, nữ, 55 tuổi, số hồ sơ: 202/03560 Bệnh án 2: -Chẩn đoán: Nhược u tuyến ức -Bệnh nhân: L.T.M, nữ, 30 tuổi, số hồ sơ: 200/06304 -Thời gian bệnh trước mổ: tháng -Chẩn đoán: Nhược u tuyến ức -Thời gian bệnh trước mổ: 24 tháng -Các bò ảnh hưởng: nâng mi, hô hấp -Bệnh kèm theo: cường giáp điều trò nội 46 -Các bò ảnh hưởng: nâng mi, nhai, nuốt, tứ chi, hô hấp -Bệnh kèm theo: không -Nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase trước mổ: Mestinon 60mg, viên/ngày Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 -Phương pháp mổ: cắt trọn tuyến ức qua ngả xương ức -Thời gian gây mê - phẫu thuật: 40 phút -Phương pháp gây mê: gây mê toàn diện đặt ống nội khí quản hô hấp điều khiển -Diễn tiến sau mổ: Tiền mê: Fentanyl + Midazolam Dẫn đầu: Propofol Duy trì: Isoflurane, Fentanyl -Thời gian gây mê - phẫu thuật: 55 phút -Máu mất: 100ml -Máu mất: 100ml .Sau mổ bệnh nhân thở máy 30 phút .Rút NKQ N1 hậu phẫu, sau rút tự thở .Tiếp tục dùng Mestinon viên/ngày (giảm viên) .Thời gian lưu ICU: ngày .Sau mổ bệnh nhân thở máy 30 phút .Xuất viện sau mổ 18 ngày, sụp mi, triệu chứng khác cải thiện, nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase: viên Mestinon/ngày .Rút NKQ N1 hậu phẫu, sau rút tự thở Bệnh án 5: -Diễn tiến sau mổ: Tiếp tục dùng Mestinon viên/ngày (tăng 1viên) .N1-N3 hậu phẫu có 1-2 khó thở/ngày, kiểm soát với Prostismine 0,5mg (TM) .Thời gian lưu ICU: ngày .Xuất viện sau mổ 13 ngày, sụp mi, triệu chứng khác cải thiện, nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase: viên Mestinon/ngày -Bệnh nhân: P.V.H., nam, 38 tuổi, số hồ sơ: 202/13040 -Chẩn đoán: Nhược u tuyến ức -Thời gian bệnh trước mổ: tháng -Các bò ảnh hưởng: nâng mi, nhai, tứ chi, hô hấp -Bệnh kèm theo:không Bệnh án 4: -Nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase trước mổ: Mestinon 60mg, viên/ngày -Bệnh nhân: N.T.N, nữ, 46 tuổi, số hồ sơ: 202/05391 -Phương pháp mổ: cắt trọn tuyến ức qua ngả xương ức -Chẩn đoán: Nhược u tuyến ức -Thời gian bệnh trước mổ: tháng -Các bò ảnh hưởng: nâng mi, vận nhãn, nuốt, tứ chi -Bệnh kèm theo: không -Phương pháp gây mê: gây mê toàn diện đặt ống nội khí quản hô hấp điều khiển .Tiền mê: Fentanyl + Midazolam Dẫn đầu: Propofol Duy trì: Isoflurane, Fentanyl -Nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase trước mổ: Mestinon 60mg, viên/ngày -Thời gian gây mê - phẫu thuật: 70 phút -Phương pháp mổ: cắt trọn tuyến ức qua ngả xương ức -Diễn tiến sau mổ: -Phương pháp gây mê: gây mê toàn diện đặt ống nội khí quản hô hấp điều khiển .Rút NKQ sau mổ, sau rút tự thở .Tiền mê: Fentanyl + Midazolam Dẫn đầu: Propofol Duy trì: Isoflurane, Fentanyl -Máu mất: 200ml .Sau mổ bệnh nhân thở máy .Tiếp tục dùng Mestinon viên/ngày .N1-N9 sau mổ có 1-3 khó thở/ngày, kiểm soát Prostigmine 0,5mg (TM) 47 .N3 hậu phẫu: viêm phổi, kiểm soát kháng sinh sau ngày .Thời gian lưu ICU: ngày .Xuất viện sau mổ 14 ngày, sụp mi, triệu chứng khác cải thiện, nhu cầu thuốc kháng men cholinesterase: viên Mestinon/ngày NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Nhược bệnh tự miễn gây tự kháng thể kháng thụ thể acetylcholine màng hậu tiếp hợp làm giảm số lượng thụ thể này, cấu trúc nơi tiếp hợp thần kinh thay đổi khoảng cách màng tiền hậu tiếp hợp gia tăng Vì dẫn truyền thần kinh khó khăn người mắc bệnh MG, biểu lâm sàng yếu mỏi cơ, tăng lên vận động, bớt nghỉ ngơi, yếu thường xuyên Các triệu chứng gồm: sụp mi, nhìn đôi, khó nói, khó nuốt, yếu tứ chi, khó thở Tình trạng có nhiều mức độ, chia thành nhóm dựa nhóm bò tác động, thời gian từ lúc khởi phát Tiến triển lâm sàng khó dự đoán, bệnh tự cải thiện lại nặng lên Xuất độ bệnh nhược khoảng 3/100.000, hầu hết bệnh tự miễn, bệnh thường xảy nữ hơn, thường xuất nữ trẻ độ tuổi 30, nam giới độ tuổi 50-60, trường hợp xuất trễ thường nặng Khoảng 10% bệnh nhân nhược có u tuyến ức kèm theo Nhược phối hợp với bệnh tự miễn khác Lupus, viêm tuyến giáp Nhiễm trùng, kích xúc, rối loạn điện giải, thaikỳ, sau phẫu thuật thường làmbệnh tăng nặng Chẩn đoán xác đònh dựa vào dấu hiệu lâm sàng: mỏi vận động, xáo trộn cảm giác cải thiện triệu chứng điều trò thuốc kháng men cholinesterase Bệnh nhân nhược điều trò với: thuốc kháng men cholinesterase, cắt tuyến ức, liệu pháp miễn dòch, điều trò nâng đỡ (thông khí học, bảo vệ đường thở, dinh dưỡng) Cắt tuyến ức phương pháp điều trò đạt hiệu cao cho nhiều bệnh nhân nhược cơ, vai trò mô tuyến ức 48 sinh bệnh học không rõ ràng Nên tiến hành cắt tuyến ức cho bệnh nhân nhược mức độ vừa rõ từ giai đoạn đầu bệnh, đặc biệt trường hợp điều trò nội khoa thất bại, không đem lại hiệu mong muốn Mặc dù đáp ứng cắt tuyến ức bệnh nhân nhược có u tuyến ức kém, nhiên bệnh nhược có u tuyến ức đònh cắt tuyến ức tuyệt đối, mục đích để ngăn lan rộng chổ để điều trò u ác tính (khoảng 10% u tuyến ức) Khoảng 80% bệnh nhân nhược u tuyến ức cải thiện lâm sàng sau cắt tuyến ức nhiên có phải đến vài năm Vẫn bàn cãi việc áp dụng cắt tuyến ức trẻ em, người lớn 60 tuổi, bệnh nhân nhược thể đơn thuần(4,5,6) Gây mê hồi sức cho bệnh nhân nhược Bệnh nhân nhược phẫu thuật gây khó khăn lúc gây mê hồi sức rối loạn dẫn truyền thần kinh bệnh nhân, đòi hỏi phải đánh giá chuẩn bò cẩn thận trước mổ Đánh giá trước mổ phải xác đònh rõ bò ảnh hưởng bệnh để tiên lượng tai biến, nhu cầu thuốc dùng, bệnh kèm theo Những bệnh nhân có hô hấp, nuốt bò ảnh hưởng tăng nguy hít vào phổi Tiền mê với thuốc kháng thụ thể H2 giảm bớt nguy cơ, chưa nghiên cứu nhiều Điều trò thuốc kháng men cholinesterase nên tiếp tục đến lúc gây mê - phẫu thuật, thuốc dãn succinylcholine sử dụng gây mê gây liệt kéo dài men cholinesterase bò giảm Các bệnh nhân nhược thường nhạy cảm với yếu tố gây ức chế hô hấp, tiền mê với nhóm opioids, nhóm benzodizepines phải theo dõi cẩn thận Trừ thuốc dãn cơ, thuốc mê thông thường khác sử dụng bệnh nhân nhược Đôi với thuốc mê hô hấp đủ tạo điều kiện dễ dàng cho hầu hết thao tác phẫu thuật Propofol thuốc ưa chuộng thời gian tác động ngắn, có tác dụng tích lũy, bệnh nhân tỉnh sớm giúp việc đánh giá hô hấp dễ dàng Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Đa số BS gây mê có thói quen tránh sử dụng thuốc dãn bệnh nhân nhược Do nhạy cảm với thuốc dãn không khử cực tăng lên, với liều nhỏ gây liệt gần hoàn toàn, thời gian hồi phục dãn lại khó dự đoán Đối với thuốc dãn khử cực, succinylcholine, đáp ứng dự đoán được, đề kháng lại, tác dụng kéo dài Tuy nhiên, loại phẫu thuật cần dãn tốt, liều nhỏ thuốc dãn không khử cực (Atracurium, Mivacurium, Vecuronium, Rocuronium) sử dụng lúc gây mê toàn diện, phải có phương tiện kiểm báo thần kinh đầy đủ phải dò liều lượng cẩn thận đáp ứng bệnh nhân nhược khác Hậu phẫu cắt tuyến ức bệnh nhân nhược vấn đề thông thường, cần lưu tâm đặc biệt đến vấn đề kiểm soát thông khí, nhu cầu sử dụng thuốc kháng men cholinesterase bệnh nhân dựa vào đáp ứng lâm sàng họ Những yếu tố gợi ý cho nhu cầu cần phải nâng đỡ thông khí hậu phẫu gồm: thời gian bệnh kéo dài, bệnh phổi kèm theo, liều Pyridostigmine lớn 750mg/ngày, dung tích sống (vital capacity) 40ml/kg Chức thông khí phải đánh giá cẩn thận trước rút nội khí quản Hậu phẫu bệnh nhân nhược có đợt cấp làm tình trạng bệnh họ nặng hơn, có phải cần đến thông khí hỗ trợ, diễn tiến bệnh nặng lên, thuốc kháng men cholinesterase không đủ liều, tác động mức thuốc kháng men cholinesterase Những bệnh nhân có hô hấp bò ảnh hưởng trước mổ dễ bò suy hô hấp sau mổ Những dấu hiệu lâm sàng để phân biệt nhược (myasthenic crisis), không đủ liều lượng thuốc kháng men cholinesterase, cholinergic (cholinergic crisis), liều thuốc kháng men không rõ ràng, tốt nên xác đònh dựa vào đáp ứng bệnh nhân với liều nhỏ edrophonium chloride (Tensilon) (2mg, sau 8mg không đáp ứng) Sử dụng Tensilon cải thiện sức mạnh nhược cần tăng liều thuốc kháng men cholinesterase, ngược lại không đáp ứng tình trạng tệ trường hợp cholinergic cần ngưng thuốc kháng men cholinesterase Một thuốc kháng men cholinesterase không đủ kiểm soát nhược phải cần thông khí hỗ trợ Khi bệnh nhân thông khí hỗ trợ nên tạm ngưng thuốc kháng men cholinesterase để tránh liều, gây cholinergic, để tránh gây tăng tiết dòch đường hô hấp Tình trạng nhiễm trùng làm nhược khởi phát, nhược khởi phát người bệnh điều trò thuốc kháng men cholinesterase, điều làm tăng tiết dòch đường hô hấp, tăng thêm nguy nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng hô hấp lại làm khởi phát nhược Vì vậy, kiểm soát tốt yếu tố nguy gây nhiễm trùng góp phần quản lý hậu phẫu cho bệnh tốt hơn(1,2,3,6,7,8,9) Tình hình bệnh nhân: Tuổi trung bình: 40,4 tuổi, lớn 55, nhỏ 30 Nữ/nam: 3/2 Tương đối phù hợp tình hình phân bố bệnh nhược Thời gian bệnh trước mổ: trung bình 7,4 tháng, sớm tháng, trễ 24 tháng Tất gây mê toàn diện qua nội khí quản cắt u tuyến ức qua ngả xương ức Tất bệnh nhân khởi mê Propofol với liều 2mg/kg, không sử dụng thuốc dãn cơ, trì mê với thuốc mê hô hấp Isoflurane, tình trạng đặt nội khí quản tương đối tốt, thao tác phẫu thuật tiến hành thuận lợi Thời gian gây mê phẫu thuật: trung bình 59 phút, ngắn 40 phút, dài 70 phút Máu trung bình: 120ml, 100ml, nhiều 200ml Tình hình sau mổ: bệnh nhân để nội khí quản sang phòng hồi sức, bệnh nhân nối với máy thở ngay, thời gian thở máy trung bình (1,5 - giờ) bệnh nhân rút NKQ sau mổ giờ, có bệnh nhân N1 hậu phẫu lên khó thở không kiểm soát thuốc kháng men cholinesterase phải đặt NKQ lại cho thở máy, thời gian thở máy 42 Chúng tiến hành rút NKQ người bệnh tỉnh táo hoàn toàn đánh giá lâm 49 sàng chức hô hấp tốt, sau rút NKQ hô hấp bệnh nhân theo dõi sát để can thiệp kòp thời Các bệnh nhân có thời gian thở máy kéo dài bệnh nhân có hô hấp bò ảnh hưởng, bệnh nhân thở máy kéo dài có thời gian bệnh trước can thiệp phẫu thuật trễ (hơn 24 tháng) Biến chứng viêm phổi xảy bệnh nhân, bệnh nhân có hô hấp bò ảnh hưởng trước mổ triệu chứng hô hấp cải thiện chậm hơn, thời gian thở máy kéo dài hơn, nhu cầu dùng thuốc kháng men để kiểm soát nhược cao Do bệnh nhân cần chế độ chăm sóc hô hấp cẩn thận, tránh tình trạng nhiễm trùng làm bệnh nặng hơn, thời gian hồi phục bệnh sau mổ kéo dài Thời gian lưu ICU: bệnh nhân có hô hấp bò ảnh hưởng trước mổ có thời gian nằm ICU lâu hơn, trung bình 5,7 ngày so với trung bình ngày bệnh nhân không bò ảnh hưởng hô hấp Các triệu chứng lâm sàng nhìn chung cải thiện, nhu cầu liều lượng thuốc kháng men cholinesterase có khuynh hướng giảm sau mổ phải có phương tiện kiểm báo thích hợp Hậu phẫu phải tiên liệu trước nhu cầu cần phải hỗ trợ thông khí kéo dài cho bệnh nhân, quản lý tốt yếu tố nguy nhiễm trùng thông khí hỗ trợ kéo dài Kiểm soát tốt tất yếu tố làm tăng hội thành công cho việc điều trò, không gây tai biến đáng tiếc TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN U tuyến ức gây nhược bệnh lý thần kinh gặp cần phải can thiệp phẫu thuật Do thay đổi dẫn truyền thần kinh cơ, gây mê cần thiết phải sử dụng thuốc gây cản trở dẫn truyền thần kinh phải thận trọng 50 10 Nguyễn Phi Vân Gây mê hồi sức bệnh nhân nhược Phan Thò Hồ Hải, Nguyễn Văn Chừng Sổ tay Gây mê Hồi sức, 1991: 110-113 Blobner M, Mann R Anesthesia in patients with myasthenia gravis Anesthesist 2001 Jul; 50(7): 484493 Chavalley C, Spiliopoulos A, et al Perioperative medical management and outcome following thymectomy for myasthenia gravis Can J Anesth 2001 May; 48(5): 446 - 451 Drachman D Myasthenia gravis New Engl J Med 1994; 330: 1797 – 1810 Fink ME Treatment of the critically ill patient with myasthenia gravis In: Ropper AH Neurological and neurosurgical intensive care, 1993: 351 – 362 Kavanagh BP, Sandler AN Perioperative Care of Thoracic Surgical Patients In: Murray MJ, Coursin DB Critical Care Medicine: Perioperative Management, 1997: 453 - 465 Krucylak PE Preoperative preparation and anesthatic management of patients with myasthenia gravis Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999 Jan; 11(1): 47-53 Long RR Myasthenia Gravis In: Irwin RS, Rippe JM Mannual of Intensive Care Medicine, 2000: 798-801 Morgan GE Anesthesia for patients with Neuromuscular Disease In: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ Clinical Anesthesiology, 2002: 752 - 760 Thomas C.E, Mayer S.A, et al Myasthenic crisis: Clinical features, mortality, complications, and risk factors for intubation Neurology 1997 May; 48(5): 1253 – 1260  ... dụng cắt tuyến ức trẻ em, người lớn 60 tuổi, bệnh nhân nhược thể đơn thuần(4,5,6) Gây mê hồi sức cho bệnh nhân nhược Bệnh nhân nhược ph u thuật gây khó khăn lúc gây mê hồi sức rối loạn dẫn truyền... đ u bệnh, đặc biệt trường hợp đi u trò nội khoa thất bại, không đem lại hi u mong muốn Mặc dù đáp ứng cắt tuyến ức bệnh nhân nhược có u tuyến ức kém, nhiên bệnh nhược có u tuyến ức đònh cắt tuyến. ..01/2004 khoa Ph u thuật - Gây mê hồi sức Bệnh viện Bình Dân Giới thi u bệnh án Bệnh án 1: -Bệnh nhân: T.H.D, nam, 33 tuổi, số hồ sơ: 200/05380 -Chẩn đoán: Nhược u tuyến ức khoa ổn -Nhu c u thuốc kháng