BAI4S.DOC

VIÊM 125 Bài 4: VIÊM  Nêu rõ phân tích đònh nghóa viêm Mô tả giải thích tượng xảy giai đoạn trình viêm Mô tả phân tích vai trò loại tế bào viêm: bạch cầu (nhân múi nhân đơn), dưỡng bào, đại thực bào, limphô bào Kể tên, phân tích cho thí dụ loại viêm (dựa theo đặc điểm mô tế bào) Kể tên, phân tích cho thí dụ loại viêm (dựa theo thời gian tiến triển) Giai đoạn khởi đầu: hóa acid nguyên phát, hóa acid thứ phát, chất trung gian hoạt mạch Giai đoạn phản ứng huyết quản - huyết: sung huyết, phù viêm, bạch cầu thoát mạch, hóa hướng động, thực tượng, ẩm tượng Giai đoạn phản ứng mô: hệ tế bào nhân đơn thực bào, hệ limphô bào Giai đoạn hàn gắn hủy hoại Viêm cấp, viêm bán cấp, viêm mãn 126 BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG: Viêm (từ nguyên la tinh inflammare có nghóa lửa cháy từ nguyên Hán ( ) có nghóa nóng, nhiệt) tượng nói đến từ thời cổ đại (thiên niên kỷ trước công nguyên - kỷ sau công nguyên) Các sách giấy cói (papyrus) cổ Ai cập (khoảng năm 3000 trước công nguyên) mô tả viêm Một thày thuốc La mã, Cornelius Celsus (30 trước công nguyên - 38 sau công nguyên) ghi nhận triệu chứng kinh điển viêm: sưng, nóng, đỏ, đau Rồi Galen (131 - 201) sau đó, Virchow (1821 - 1902) lại xác nhận thêm dấu hiệu thứ năm viêm là: chức Tuy nhiên , suốt thời gian dài nhiều kỷ, nhà y học coi viêm tượng có hại thể Cho tới thầy thuốc người Anh, J Hunter (1728 - 1793), (trong tài liệu công bố sau ông qua đời) khẳng đònh rằng: viêm phản ứng không mang tính chất đặc hiệu hoàn toàn có lợi cho thể, nhà khoa học ý nhiều tới tượng Nhiều nghiên cứu hiển vi học, hóa sinh, miễn nhiễm học v.v làm sáng tỏ thêm nhiều vấn đề liên quan tới viêm Nhờ đó, người ta hiểu rằng: sưng (tumor) ứ đọng dòch xuất, phù viêm; nóng (calor) đỏ (rubor) sung huyết động, mạch ứ đầy máu; đau (dolor) chức (functio laesa) dòch phù với nhiều VIÊM tác nhân viêm chèn ép mô kích thích đầu tận thần kinh cảm giác tác động trực tiếp kinin Thế sốt, dấu hiệu không gặp viêm? Đó ảnh hưởng nhiều chất nội tạo (như prostaglandine, interleukin1 v.v giải phóng từ bạch cầu trung tính đại thực bào) tác động tới trung tâm điều hòa nhiệt vùng hạ não Tăng bạch cầu yếu tố hoạt tác sản sinh từ đại thực bào Cũng cần ý phân biệt nhiễm khuẩn viêm: (1) nhiễm khuẩn tượng hình thành tác nhân gây bệnh (virut, vi khuẩn, ký sinh trùng ) Hiện tượng (a) khu trú (viêm mủ đốt ngón tay, viêm mủ da ) (b) toàn thân (nhiễm khuẩn máu viêm nội tâm mạc vi khuẩn, nhiễm virut sởi trẻ em ) Ngược lại (2) viêm trình điều chỉnh cân nội môi; thường vô khuẩn, sau vết mổ ngoại khoa, phản ứng protein lạ ngoại tạo nội tạo Tất nhiên, viêm vô khuẩn (vết mổ ngoại khoa sạch) trở thành ổ áp xe (khi bò nhiểm khuẩn) Như vậy, nhiễm khuẩn kèm trình viêm, ngược lại, viêm tượng nhiễm khuẩn Ngày người ta quan niệm rằng: viêm trình sinh học gồm nhiều phản ứng thể, mô tế bào, mạch 127 128 BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG máu dòch thể, mang tính chất đòa phương toàn diện, nhằm bảo vệ thể chống lại tác nhân gây bệnh tái tạo sửa chữa vùng tổn thương để tái lập tình trạng cân nội môi Quá trình phản ứng bao gồm nhiều giai đoạn với nhiều tượng khác CÁC YẾU TỐ GÂY VIÊM Những yếu tố ngoại tạo (từ môi trường bên xâm nhập vào thể) nội tạo (hình thành thể) 2.1 Yếu tố vật lý : Vết dao cắt, côn trùng chích, súc vật cắn, chấn thương, bỏng cháy, điện, tia xạ 2.2 Yếu tố hóa học : Các chất acid, bazơ, chất hữu cơ, dược phẩm, chất độc, histamin 2.3 Các sinh khuẩn : Virút, vi khuẩn, kí sinh trùng 2.3 Các rối loạn mô tế bào : gây thoái hóa, hoại tử Ngoài nhiều yếu tố phức tạp gây viêm (như đáp ứng miễn nhiễm, tự miễn v.v ) VIÊM CÁC GIAI ĐOẠN CỦA VIÊM Viêm thường trải qua giai đoạn với tượng bệnh khác : 3.1 Giai đoạn khởi đầu: Giai đoạn xảy sớm, khoảng hàng chục đầu tiên, khó nhận biết lâm sàng, gồm nhiều phản ứng hóa sinh, gọi giai đoạn phản ứng hóa sinh Có thể phân biệt tượng sau : 3.1.1 Hóa acid nguyên phát: tượng xảy sớm có liên quan đến việc sử dụng glycogen mô tế bào Lúc bình thường glucoz chuyển hóa theo hai đường: (a) - khí, biểu oxy hóa glucoz C6H12O6 + 6O2  6CO + 6H2O + lượng (b) - yếm khí, glucoz chuyển hóa thành nhiều acid lactic acid pyruvic, từ vào chu kỳ Krebs C6H12O6  C3H6O3 (acid lactic) Lúc có viêm vi mạch máu bò ảnh hưởng, xảy tình trạng thiếu oxy, glucoz chuyển hóa chủ yếu theo đường yếm khí, dẫn đến hình thành acid lactic (có tác dụng làm 129 130 BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG tăng tính thấm vách mạch) nhiều chất chuyển hóa có đặc tính acid Do pH vùng viêm giảm tới 6,8 - Tiếp theo xảy tượng hóa acid thứ phát 3.1.2 Hóa acid thứ phát: Do tác động viêm kéo dài, pH môi trường tiếp tục giảm thấp tới 5,3 làm tế bào giải phóng lysosom (thể tiêu) chứa nhiều enzym thủy phân amino-peptidaza, ribonucleaza Các men không bò ức chế bào tương nên có tác động mạnh, phân hủy thành phần protein, lipid, glucid mô sinh nhiều peptid, nhiều acid hữu Môi trường acid tác động mạnh tới nhiều loại vi khuẩn, virút kí sinh trùng vốn dễ nhạy cảm với môi trường acid Tình trạng hóa acid vùng viêm tạo điều kiện giải phóng chất trung gian hóa học Thomas Lewis quan sát phản ứng viêm da, ghi nhận có chất histamin hình thành nơi viêm nhằm biến đổi tình trạng mạch máu Nhận xét sở để nhà khoa học tìm hiểu thêm chất trung gian hóa học 3.1.3 Giải phóng chất trung gian hóa học : chất tạo nên phản ứng thể chống viêm, đồng thời gây triệu chứng sưng, nóng, đau, sốt Chúng bao gồm nhóm : VIÊM 131 (1) Các chất amin hoạt mạch (2) Các yếu tố huyết tương (3) arachidonic chất chuyển hóa acid (4) chất bạch cầu (5) chất phản ứng phản vệ chậm (6) Các limphokin (1) Các chất amin hoạt mạch * Histamin : diện (với số lượng ít) hạt trung tính (của bạch cầu), hạt toan tính (với số lượng nhiều) hạt bào tương dưỡng bào, tiểu cầu, hạt kiềm tính Histamin hình thành từ trình giảm carboxyl histidin thường kết hợp với heparin dạng hợp chất không hoạt tác Trong viêm, histamin giải phóng tế bào, có dạng kích thích sau: (a) vật lý (nóng, lạnh, chấn thương) (b) phản ứng miễn nhiễm tạo điều kiện kết dính kháng thể với dưỡng bào (c) mảnh bổ thể (còn gọi độc tố phản vệ): C3a C5a (d) protein sản sinh từ bạch cầu tác động histamin (e) neuropeptid (thí dụ chất P) (f) cytokin (interleukin-1 interleukin-8) Histamin có nhiều tác động như: 132 BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG (1) làm giảm trương lực tiểu động mạch thắt tiền vi mạch, đồng thời làm tăng trương lực tiểu tónh mạch, ứ đọng máu vi mạch rõ rệt (2) làm tế bào nội mô phồng to, tách rời nhau, kẽ hở liên bào rộng bình thường (3) kích thích chuyển vận lưu thông qua vách mạch phù quanh mạch (4) làm co nhẵn (phế quản, ruột) VIÊM (5) làm tăng chế tiết dòch niêm mạc mũi, tuyến phế quản, tuyến nước bọt, dòch acid dày (6) thu hút bạch cầu tới vùng viêm (7) gây ngứa Tác động histamin kéo dài khoảng thời gian ngắn (vài phút) sau bò thoái giáng bạch cầu nhân múi toan tính * Serotonin (5 hydroxytryptamin) dẫn xuất tryptophan diện hạt bào tương dưỡng bào tiểu cầu Các tế bào có nhiệm vụ vận chuyển serotonin tổng hợp tế bào ưa crôm niêm mạc ruột non (entero chromaffin) Serotonin giải phóng từ tiểu cầu kết dính sau có tiếp cận với collagen, thrombin, adenosin diphosphat (ADP) phức hợp kháng nguyên - kháng thể Hiện tượng tiểu cầu kết dính giải phóng serotonin chòu tác động yếu tố hoạt tác tiểu cầu (PAF) (xuất nguồn từ dưỡng bào phản ứng qua trung gian IgE) Thực vai trò gây đau (ở nồng độ hòa tan 10 -8 g/ml = phần trăm triệu), serotonin có hoạt động thứ yếu trình viêm qua việc tăng cường hiệu histamin 133 134 BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG (2) Các yếu tố huyết tương bao gồm hệ kinin hệ bổ thể * Hệ kinin gồm ba loại (bradykinin, lysil- bradykinin, methionil-lysil- bradykinin) có tác động sinh học giống Dưới ảnh hưởng enzym đặc hiệu (là kallikrein), từ tiền chất (vốn loại alpha globin, gọi kininogen, diện huyết tương dòch mô kẽ) hình thành kinin hoạt động Các kallikrein thường diện mô (tuyến nước bọt, tuyến mồ hôi, tuyến lệ, tụy, thận, niêm mạc ruột ) huyết tương Khi có viêm, hoại tử,ø kallikrein mô (có trọng lượng phân tử 35.000) giải phóng dạng hoạt động, kallikrein huyết tương (được sản sinh gan, có trọng lượng phân tử lớn 97.000) thường lưu thông dạng không hoạt động (gọi kallikreinogen) hoạt tác yếu tố XII (còn gọi yếu tố Hageman), chất plasmin nhiều chất hoạt tác khác chứa đựng thể tiêu thực bào Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động kinin như: tổn thương nội mạc mạch máu, bạch cầu nhân múi (bào tương chứa nhiều enzym kích thích tiền chất kinin), dưỡng bào bò thoái giáng, huyết khối tiêu tơ huyết, bổ thể, sức nóng (ở người, tỉ lệ bradykinin tónh mạch vùng bàn tay tăng thêm tới 50% bàn tay nhúng vào nước nóng 45o, tỉ lệ không thay đổi 230 BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG - PHÂN LOẠI VIÊM (theo tiến triển lâm sàng) 6.1 Viêm cấp : Quá trình viêm kéo dài vài ngày, tuần, gồm nhiều phản ứng huyết quản - huyết chiếm ưu kèm thấm nhập nhiều bạch cầu nhân múi Ví dụ: viêm ruột thừa cấp, viêm phổi thùy Viêm cấp tiến triển theo hướng sau: (a) hồi phục hoàn toàn, tác nhân gây viêm bò loại bỏ, vùng tổn thương tái tạo bình thường trước (b) sửa chữa nhờ mô liên kết thay vùng thương tổn, có hủy hoại nhiều mô chủ, tái tạo mô hòan chỉnh, mô liên kết phát triển, trở thành mô tạo sẹo (c) hình thành ổ áp xe, có nhiễm khuẩn tạo mủ, thí dụ : nhiễm khuẩn phổi bắt đầu viêm cấp (phế viêm) nhiều yếu tố tác động, dẫn đến hủy hoại mô lan rộng, tạo thành ổ mủ (áp xe) phổi VIÊM (d) chuyển thành viêm mãn, tác nhân gây bệnh diện lâu dài, gây trở ngại khó khăn cho việc hàn gắn sửa chữa 6.2 Viêm bán cấp : Quá trình viêm kéo dài nhiều tuần, vài tháng, gồm phản ứng mô kèm diện mô hạt viêm Thí dụ: viêm loét da 6.3 Viêm mãn : Quá trình viêm kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, gồm phản ứng hàn gắn sửa chữa (không tái tạo mô) kèm tăng sản hóa sợi, hóa xơ Thí dụ: (a) nhiễm khuẩn lâu năm : trực khuẩn Koch (gây lao phổi xơ), vi khuẩn Treponema pallidum (gây gôm giang mai), nấm v.v tác nhân có độc tính thấp, thường tạo phản ứng mẫn chậm, gây tổn thương dạng nang (vài tác giả gọi tên không dạng hạt) (b) nhiễm chất độc (nội tạo ngoại taọ), Thí dụ như: (i) bệnh silicosis phổi hít thở nhiễm silica gây viêm mãn (ii) tăng cao thành phần lipid huyết tương nhiều năm tháng gây xơ vữa động mạch (iii) xơ gan nghiện rượu 231 232 BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG (c) phản ứng miễn nhiễm chống lại mô chủ thể tạo nên bệnh tự miễn (các tự kháng nguyên gây nhiều phản ứng liên tiếp) như: viêm khớp dạng thấp, luput hồng ban (iii) hủy hoại mô đòi hỏi sửa chữa nhờ mô liên kết để tạo mô sợi hóa sẹo (như xơ gan sau viêm gan virut mãn)./  Anderson’s pathology - Kissane: trang 67-108; 490 - 493; 1456 Cabane - Anatomie pathologique: trang 126 161 Chandrasoma, P., Taylor, C.R.Pathology: trang 33 - 46; 69 - 88 Concise Robbins - Pathologic basis of disease: trang 51 - 91 VIEÂM 233 234 BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG MƯỜI CÂU HỎI LƯNG GIA ÙĐÀO TẠO : CÂU HỎI TRẢ LỜI NHÂN - QUẢ Câu 31: (1) Histamin hoạt động chất trung gian hoạt mạch BỞI VÌ (2) sau giải phóng vào ổ viêm, histamin kích thích chuyển vận lưu thông qua vách mạch làm tăng tính thấm vách mạch Câu 32: (1) Kinin chất trung gian hoạt mạch mạnh (hơn histamin) BỞI VÌ (2) làm tăng tính thấm vách mạch rõ rệt, tạo điều kiện cho nhiều phân tử lớn (protein) huyết tương thoát mạch nhanh vào mô đệm kẽ Câu 33: (1) Vách vi mạch có tính thấm cao ngang qua nội mạc BỞI VÌ (2) tế bào nội mạc mỏng lại chứa nhiều “lỗ nhỏ” tạo điều kiện cho dòch lỏng nhiều chất không hòa tan dễ dàng thoát qua vách Câu 34: (1) Các loại mô có khả tái tạo BỞI VÌ (2) loại tế bào mô phân chia liên tục suốt đời người VIÊM Câu 35: (1) Phù viêm có tác động tốt ổ viêm BỞI VÌ (2) làm loãng yếu tố độc hại, mang đến nhiều globulin miễn nhiễm, tạo điều kiện cho hóa hướng động thực tượng Câu 36: (1) Bạch cầu nhân múi có đời sống hoạt động dài diện lâu ổ viêm BỞI VÌ (2) chúng có khả thực bào mạnh gọi đại thực bào Câu 37: (1) Dưỡng bào có vai trò làm tăng tính thấm vách mạch ổ viêm BỞI VÌ (2) bào tương có hạt chuyển sắc chứa nhiều histamin, heparin v.v có tác động gây giãn mạch (khi giải phóng bào tương) Câu 38: (1) Bạch cầu trung tính có khả hủy diệt nhiều loại vi khuẩn BỞI VÌ (2) bạch cầu chòu tác động yếu tố hoạt hóa đặc hiệu limphô bào chế tiết Câu 39: (1) Tại ổ viêm, bạch cầu nhân đơn hoạt hóa để nhanh chóng trở thành đại thực bào BỞI VÌ (2) bạch cầu chòu tác động yếu tố hoạt hóa đặc hiệu limphô bào chế tiết 235 236 BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG Câu 40: (1) Bạch cầu di chuyển dễ dàng tới ổ viêm BỞI VÌ (2) bào tương có cấu tạo gồm nhiều sợi chun giãn chất mô đệm bò hóa lõng phù viêm VIÊM 237 HƯỚNG DẪN CÁCH TRẢ LỜI Mỗi câu gồm thành phần: (1) phần nhận đònh (2) phần lý luận, mối liên quan nguyên NHÂN - hậu QUẢ xác đònh nhờ từ BỞI VÌ Cách trả lời: A (1) (2) CÓ liên quan nhân B (1) (2) KHÔNG liên quan nhân C (1) (2) sai D (1) sai (2) E (1) sai (2) sai TRẢ LỜI 31 A (1 đúng, đúng, có liên quan nhân - quả) (trang 131) 32 A (trang 133) 33 A (trang 141, 142) 34 E (1 sai, sai) (trang 191, 192) 35 A (trang 144) 36 E (1 sai, sai) (trang 155) 37 A (trang 160) 38 A (trang 156) 238 39 A (trang 173) 40 A (trang 161) BEÄNH HỌC ĐẠI CƯƠNG VIÊM 239 VIÊM 125 ( cytokin 131, 153, 174, 184 (5 hydroxytryptamin) .132 D A Dọn 191 dưỡng bào 132, 160 m tượng .167 acid arachidonic .135, 136 acid lactic .129 acid pyruvic 129 adenosin diphosphat 132 amin hoạt mạch 130 B Bạch cầu kiềm tính 159 bạch cầu nhân múi 155 bạch cầu nhân đơn 167, 173 Bạch cầu thoát mạch 151 Bạch cầu toan tính 158 Bạch cầu trung tính 156 bổ thể 131, 188 bradykinin 133 bursa Fabricius .184 C cân nội môi 127 cận tác .184 Celsus 126 Chất phản ứng phản vệ chậm 139 chất trung gian hoạt mạch .134 chất trung gian hóa học .130 Charcot-Leyden 158 chảy máu thoát mạch .155 Conheim 140, 151 E Ehrlich 160 enzym thủy phân .130 G Galen 126 globulin mieãn nhieãm 185 glycoprotein 141 H Hageman 136 Hàn gắn 191 hàn gắn nguyên phát194 hàn gắn thứ phát 194 Hệ bổ thể .134 Hệ kinin 133 Hệ limphô bào 177 Hệ mô liên kết 171 Hệ tế bào nhân đơn thực bào 172 Hệ thượng mô 169 heparin 131 tượng Arthus 157 histamin 130, 131 histidin 131 Hóa acid nguyên phát 129 Hóa acid thứ phát .129 Hóa hướng động .161 Hunter 126 126 BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG I M Interferon .140, 173 interferon gamma 153, 183 interleukin 183 Interleukin 139 interleukin 183 interleukin 183 interleukin 183 interleukin 183 maát chaát .171 Menkin 161 Metchnikoff .164 Mô hạt 198 mô hạt viêm 171 monokin 179 K kallikrein 133 kininogenaza 167 nguyên bào miễn nhiễm .185 nhiễm khuẩn 127 nội tác 184 L Ñ lactoferrin .166 Leber 161 leukotaxin 148 Leukotrien 138 leukotrien .137 Lewis 130 Limphô bào B 184 limphô bào T 179 Limphô bào T điều hòa 182 Limphô bào T độc hại tế bào 182 Limphô bào T trí nhớ .182 limphô bào T trợ giúp 182 Limphô bào vô đònh .189 limphokin .179 limphokin .139 lysozym 156 Đại bào 176 đại thực bào 167, 174 N O opsonin 136, 148 P peroxydaza .157 Peyer 178 Pfeiffer 162 phản ứng huyết quản huyết 140 phản ứng mô 169 Phù viêm .144, 146 phức hợp miễn nhiễm 185 properdin 148 Prostaglandin 137 proteaza 138 proteaza acid 156 proteaza trung tính 156 VIÊM R Rivalta 146 S sẹo lồi 172 Serotonin .132 sửa chữa .191, 196 Sung huyết động 140 T tái tạo 191 tế bào diệt 190 tế bào diệt tự nhiên 189 tế bào không vững bền .192 tế bào nhân đơn .167 tế bào ổn đònh 194 tế bào vónh cữu 196 Thoái bào 177 thực bào 167 Thực tượng 136, 164 tiểu cầu 132, 168 tiểu thực bào .167 tự tác 183 tương bào .185, 190 tụ vách 151 V vi mạch 141 vi mạch tân tạo 171 viêm .126 Viêm bán cấp 205 Viêm cấp 204 Viêm chảy máu .202 127 Viêm hoại thư 203 Viêm huyết khối 202 Viêm loét 203 Viêm mãn 205 Viêm mủ 203 Viêm sung huyết 201 Viêm tơ huyết 202 Viêm xuất dòch .201 Virchow 126 vô khuẩn .127 Y yếu tố cố đònh bạch cầu trung tính 158 yếu tố Hageman 133 Yếu tố hoạt tác đại thực bào 139 yếu tố hoạt tác tiểu cầu 132 yếu tố hóa hướng động .139 yếu tố huyết tương 133 yếu tố kích động di chuyển 182 Yếu tố ức chế di chuyển .139 yếu tố tăng trưởng tế bào T 183 yếu tố tiêu dưỡng bào .160 yếu tố XII 133, 136 128 BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG VIÊM 129 limphô limphô limphô limphokin limphokin limphô limphokin xỉu limphokin E- Chất xi vỏ bao KHÔNG tiến triển BỞI VÌ trực limphô BỞI VÌ