BAI KE HOACH CHAM SOC KHOA NOI TAI BV GIA DINH CUA NHOM SINH VIEN THUC TAP TAI KHOA LAO BENH VIEN . SAU QUA TRINH HOC TAP VA THUC HANH TAI DAY NOM SINH VIEN DA THUC HIEN BAI KE HOACH CHAM SOC CHO BN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KẾ HOẠCH CHĂM SĨC SỨC KHOẺ NỢi THỰC TẬP TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Khoa Lão Thời gian thực tập: 13/03/2018 -25/03/2018 Họ tên sv: HUỲNH TRIỆU BÍCH NGỌC NGUYỄN THỊ NGỌC NGUYỄN THỊ NGỌC NGUYỄN THỊ KIM NGỌC NGUYỄN THỊ QUÍ NGỌC MSSV: 1411534543 1411534724 1411534762 1411535238 1411516854 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NỘII KHOA I THU THẬP DỮ KIỆN: 1.1.HÀNH CHÁNH: Hành chánh Họ tên bệnh nhân: Trần Thị Ở Năm sinh: 1934 phái: Nữ Nghề nghiệp: Hưu 60 tuổi Địa chỉ: 588/21 Lê Quang Định,P1, quận Gò Vấp , TpHCM Ngày vào viện: Giờ 49 phút ngày 12 tháng năm 2018 Lý nhập viện: Sốt chóng mặt vào ngày thứ 3 Chuẩn đốn: • Ban đầu(Cấp cứu) sốt chưa rõ nguyên nhân, THA , ĐTĐ type 2, lỗng xương • Hiện tại( Khoa Lão): sốt chưa rõ nguyên nhân, THA , ĐTĐ type 2, loãng xương, theo dõi viêm ruột Bệnh sử: Bệnh ngày, chóng mặt xuất cơn, kèm tiêu tiểu không tự chủ , sốt ho đàm, ăn không đau họng , tiểu không gắt, tình trạng khơng giảm nhập viện Tiền sử: • Cá nhân: THA , ĐTĐ type 2, loãng xương, đau thắt ngực • Gia đình: chưa phát bệnh lý bất thường 6.Hướng điều trị: Điều trị nội Khoa Nâng cao tổng trạng Tình trạng tại: 14 Ngày 13/03/2018 - Tỉnh tiếp xúc chậm - Thở êm + Mạch 90 lần/ phút + Nhiệt độ 37,5 ° + HA: 120/70 mmHg + Nhịp thở 20 lần / phút Tri giác: Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm - DHST: Mạch: 95 lần/phút, nhiệt độ: 37,5°C, huyết áp: 120/70 mmHg, nhịp thở: 20 lần/phút - Tổng trạng gầy, BMI : 17.2 ( cân nặng: 45kg, chiều cao: 160cm) - Da, niêm mạc hồng nhạt Môi tím nhe - Khơng phù - Khơng có ngón tay dùi trống - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoai biên không sờ thấy b Tuần hoàn: - Mõm tim UV - Nhịp tim đều, mạch 90 lần/ phút - T1T2 rõ c Hô hấp: - Thở qua oxy mũi 3l/p -Phổi ran nổ - Cảm giác vẫn thở mệt, vẫn phải ngồi dậy để thở -Nhịp thở : 20 lần / phút -Sp02 : 98% d Tiêu hóa: - Người mệt mỏi, ăn uống kém, ăn qua sonde dày khơng có cảm giác ngon miệng - Không buồn nôn, không nôn - Bụng mềm, khơng chướng, ấn khơng đau, khơng có u cục - Gan lách không sờ thấy e Thận- tiết niệu: - Tiêu tiểu không tự chủ, tiểu không gắt - Các điểm niệu quản ấn không đau f Thần kinh - Người bệnh tỉnh tiếp xúc chậm - Tinh thần: ngủ khoảng tiếng/ngày, khó ngủ (ho, khó thở, BV ồn lạ chổ) - Khơng có dấu thần kinh khu trú g Cơ – xương – khớp: - Teo , cứng khớp, loãng xương - Đi lại cần giúp đở người nhà Các y lệnh chăm sóc: - Theo dõi hút đàm - Thở oxy 3l/phút - Theo dõi sát DHST - Nghỉ ngơi giường, tránh hoạt động gắng sức - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng - Tập thở : tập hít sâu, thở bằng hồnh, thổi bóng - Thuốc: + Actrapid HM 100Ul/ml 10ml x 1,5 lọ DD, 1lần/ngày + Acetylcystein 200mg ×2 gói , uống x lần/ngày + Betaserc 24mg ×2 viên, uống × lần/ ngày + Kali cloride 10% 10ml × ống pha truyền tm × lần / ngày + Lipitor 10mg ×1 viên, uống ×1 lần / ngày +Medocef 1g ×4 lọ, TTM × lần / ngày + NOOTROPIL 12g 60ml × 1chai × lần/ ngày + Sodium chloride 0,9% 500ml × Chai, TMC × lần / ngày Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II II SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ SINH LÝ BỆNH HỌC Viêm phổi: Viêm phổi bệnh cảnh lâm sàng tình trạng thương tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẻ tiểu phế quản tận cùng) phổi bị viêm, mà chủ yếu ảnh hưởng đến túi khí nhỏ gọi phế nang Viêm phổi thường gây tượng nhiễm trùng nhiều tác nhân virus,vi khuẩn,nấm vi sinh vật khác ký sinh trùng ít phổ biến Ngoài viêm phổi cũng nguyên nhân từ hóa chất độc hại Các triệu chứng thường gặp cảm, đau ngực, sốt, khó thở Bênh thường xảy người có địa xấu người già, trẻ em suy dinh dưỡng, địa có bệnh mạn tính, giảm miễn dịch, nghiện rượu, suy dưỡng hay bệnh phổi có trước (viêm phê quản mạn, giản phế quản, hen phế quản ) Bệnh thường xuất lúc thay đổi thời tiết, yếu tố mơi trừng thuận lợi tạo thành dịch virus, phế cầu, Hemophillus Tác nhân gây bệnh vào phổi thường qua đường thở (không khí, vi khuẩn đường hô hấp trên) bị hút xuống, gặp điều kiện môi trường thuận lợi, sức đề kháng thể độc lực vi khuẩn mạnh Hoặc tác nhân gây bệnh quan lân cận màng phổi, màng tim, gan hay đến qua đường máu, bạch mạch ngược lại từ phổi đến quan lân cận vào máu gây nhiễm trùng huyết Từ phổi, vi trùng Pneumococcus vào máu, gây nhiễm trùng máu (bacteremia), theo máu đến gieo họa tới quan khác (màng não, tim, khớp ) Một nhiễm trùng máu sưng màng não xảy ra, tử vong cao Rối loạn tiền đình: Rối loạn tiền đình bệnh lý gây trạng thái cân bằng tư làm cho người bệnh thường xuyên bị chóng mặt, quay cuồng, hoa mắt, ù tai, buồn nơn, đứng lảo đảo…… gây khó chịu Bệnh hay tái phát, từ làm ảnh hưởng đến công việc, ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống Có hai loại rối loạn tiền đình rối loạn tiền đình ngoại biên trung ương Dấu hiệu bệnh rối loạn tiền đình có cảm giác thể vật xung quanh quay di động, thăng bằng, đứng khơng vững, phải vịn vào vật tựa đứng lên bước được, người lâng lâng muốn ngất Cơ thể: yếu, mệt mỏi, tập trung Mắt mờ quay cổ, cử động đầu Cảm giác buồn nơn, ói mửa Tiền đình có nhiệm vụ chính giữ thăng bằng cho thể Khi di chuyển, cúi, xoay hệ thống tiền đình cũng nghiêng lắc theo động tác thể giúp thể có tư thăng bằng Tiền đình điều khiển nhóm thần kinh cao cấp nằm não Theo nghiên cứu nhiều nguyên nhân gây rối loạn tiền đình thường xuyên sống mơi trường q ồn, thời tiết khó chịu chuyển mùa, ăn phải thức ăn bị nhiềm độc v v Một thực tế cho thấy rối loạn tiền đình dễ xảy người làm việc mơi trường văn phịng, dân cơng sở, học sinh, sinh viên, nữ giới TRIỆU CHỨNG HỌC: Triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng Nhận xét Khó thở BN bị khó thở Phù hợp với lâm sàng Ho BN ho có đờm màu gỉ sắt Phù hợp với lâm sàng Sốt BN sốt Phù hợp với lâm sàng Đau ngực BN than đau ngực Phù hợp với lâm sàng Đau đầu mệt mỏi BN đau đầu, mệt Phù hợp với lâm sàng Nhìn mờ BN nhìn mờ Phù hợp với lâm sàng Buồn nơn BN có cảm giác buồn nơn Phù hợp với lâm sàng Hoa mắt, chóng mặt BN chóng mặt Phù hợp với lâm sàng 2.2 Cận lâm sàng Xét nghiệm CLS Trị số bình Kết thường thực tê Xét nghiệm huyết học ** WBC (4,0 – 10,0 ) 17,90 K/uL Neutrophile (40,0 – 77,0) 89,5 % Lymphocyte (16,0– 44,0) 5,4 % Neu # (2,00 – 7,50) 16,02 K/ul Lym # (1,00 -3,50) K/ul ** RBC (3,6- 5,5) T/L Hemoglobin (120– 160) g/l Hematocrit (0,350 – 0,470) L/l **PLT (150 – 400) Giga/l MPV (6.0 – 12.0) fl Xét nghiệm sinh hóa Glocose 3,9 – 6,1 mmol/L Urea 2,5 – 7,5 mmol/L Createnin 53 – 100 umol/L *Ion Sodium (Na) 135 – 145 mmol/l Potassium (K) 3,5 – 5,0 mmol/l chloride 97 – 111 Biện luận WBC tăng viêm nhiễm Neutrophile tăng trường hợp nhiễm trùng cấp Lymphocyte giảm số bệnh nhiễm trùng cấp tính Neu # tăng - Các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính: viêm phổi, viêm túi mật - Các trình sinh mủ: apxe, nhọt 0,96 3,62 Trong giới hạn bình thường 111 0,338 Trong giới hạn bình thường 200 Trong giới hạn bình thường 8.8 Trong giới hạn binh thường 22.73 6,1 Calci giảm: chứng thiếu vitamin D, giảm hấp thu, suy cận giáp trạng Trong giới hạn bình thường 94,0 Trong giới hạn bình thường 131,9 Giảm nơn ói 3,00 Giảm nơn ói , ăn uống 93,9 Giảm nơn ói mmol/l Men gan SGOT