Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim sau điều trị cơn nhịp nhanh trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI TRN TT T NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM RốI LOạN NHịP TIM SAU ĐIềU TRị CƠN NHịP NHANH TRÊN THấT BằNG NĂNG LƯợNG SóNG Có TầN Số RADIO Chuyờn ngnh: Tim mch Mó s: 60720140 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS.Phm Mnh Hựng TS Trn Song Giang H NI 2015 Lời cảm ơn Trong quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun ny em ó nhn c rt nhiu s giỳp ca thy cụ, bn bố, ng nghip v c quan Vi lũng bit n sõu sc em xin chõn thnh cm n: Ban giỏm hiu, Phũng o to sau i hc, cỏc Thy Cụ b mụn Tim mch trng i hc Y H Ni, Ban giỏm c bnh vin Bch Mai, cỏn b nhõn viờn Vin tim mch, phũng C9, phũng can thip tim mch, phũng holter in tõm ó to mi iu kin cho em hc v hon thnh lun ny GS Nguyn Lõn Vit, Ch tch Hi Tim mch hc Vit Nam, GS Doón Li Vin trng Vin Tim mch Vit Nam ó tn tỡnh dy d v to mi iu kin thun li cho em quỏ trỡnh hc v nghiờn cu PGS.TS Pham Manh Hựng v TS Trn Song Giang, ngi thy ó dnh nhiu thi gian tn tỡnh hng dn v truyn t cho em nhng kinh nghim quý bỏu quỏ trỡnh thc hin lun ny Em xin c by t lũng bit n sõu sc n cha m v gia ỡnh em ó dnh cho em s quan tõm ng viờn, tỡnh yờu thng em cú ng lc hc v phn u nh ngy hụm Xin chõn thnh cm n bn bố em, nhng ngi luụn bờn cnh chia s, ng viờn giỳp em quỏ trỡnh hc v lm lun ny H Ni thỏng 11 nm 2015 Trn Tt t LI CAM OAN Tụi l Trn Tt t, hc viờn cao hc khúa XXII, chuyờn ngnh Tim mch, Trng i hc Y H Ni xin cam oan: õy l nghiờn cu ca tụi, thc hin di s hng dn khoa hc ca PGS.TS Phm Mnh Hựng, TS Trn Song Giang Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton trung thc v khỏch quan, tụi thu thp v thc hin ti Bnh vin Bch Mai mt cỏch khoa hc v chớnh xỏc Kt qu nghiờn cu ca lun ny cha c ng ti trờn bt k mt hay mt cụng trỡnh khoa hc no Tỏc gi lun Trn Tt t CC T VIT TT AT : Atrial Tachycardia (Tim nhanh nh) AVNRT : Atrial Ventricular Node Retreen Tachycardia (Tim nhanh vo li nỳt nh - tht) AVRT : Atrial Ventricular Retreen Tachycardia (Tim nhanh vo li nh - tht) BN : Bnh nhõn CK/P : Chu k/1 phỳt SLH : in sinh lý hc T : in tõm NNKPTT : Nhp nhanh kch phỏt trờn tht NNTT : Nhp nhanh trờn tht NTT : Ngoi tõm thu NTT/N : Ngoi tõm thu nh NTT/T : Ngoi tõm thu tht RLNT : Ri lon nhp tim TDSL : Thm dũ in sinh lý TGCK : Thi gian chu k TNN : Tim nhanh nh MC LC T VN CHNG 1: TNG QUAN TI LIU 1.1 CU TO TIM, H THNG PHT XUNG V DN TRUYN TRONG TIM 1.1.1 Cu to tim 1.1.2 c tớnh in sinh lý hc c tim v h thng dn truyn tim 1.2 C CH IN SINH Lí HC, PHN LOI CN NHP NHANH KCH PHT TRấN THT 1.2.1 Vũng vo li 1.2.2 C ch v phõn loi tim nhanh vo li nỳt nh - tht 10 1.2.3 C ch v phõn loi tim nhanh vo li nh - tht 13 1.2.4 C ch v phõn loi tim nhanh nh 15 1.3 CC PHNG PHP CHN ON CN NHP NHANH KCH PHT TRấN THT 16 1.3.1 Lõm sng 16 1.3.2 in tõm 17 1.3.3 Nghim phỏp gng sc 21 1.3.4 Theo dừi T liờn tc 21 1.3.5 Thm dũ in sinh lý hc tim 21 1.4 TRIT B RI LON NHP TIM NHP NHANH KCH PHT TRấN THT BNG NNG LNG TN S RADIO QUA DY THễNG IN CC 27 1.5 RI LON NHP TIM SAU IU TR RF 29 1.5.1 Cỏc c ch gõy lon nhp tim 29 1.5.2 Ri lon dn truyn xung ng 31 1.5.3 Ri lon nhp tim sau RF 32 1.6 TINH HINH NGHIấN CU Vấ RễI LOAN NHIP TIM SAU IấU TRI RF BấNH NHN CO CNNKPTT 33 CHNG 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 34 2.1 I TNG NGHIấN CU 34 2.1.1 Tiờu chun chn bnh nhõn 34 2.1.2 Tiờu chun loi tr 34 2.1.3 Tiờu chun chn oỏn cn NNKPTT 35 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU 39 2.2.1 Phng phỏp nghiờn cu 39 2.2.2 Trỡnh t nghiờn cu 39 2.2.3 Thụng s nghiờn cu 40 2.2.4 Cỏc k thut c bit s dng nghiờn cu 41 2.2.5 Phng phỏp x lý s liu 44 2.2.6 Yu t o c nghiờn cu 45 CHNG 3: KT QU NGHIấN CU 46 3.1 C IM CHUNG CA NHểM NGHIấN CU 46 3.1.1 c im v tui v gii 47 3.1.2 Kt qu v loi cn nhp nhanh kch phỏt trờn tht 48 3.1.3 c im lõm sng v cn lõm sng ca i tng nghiờn cu 49 3.1.4 Kt qu thm dũ in sinh lý v iu tr RF 51 3.2 KT QU V C IM RI LON NHP TIM SAU IU TR RF 55 3.2.1 Cỏc triu chng c nng sau iu tr RF 55 3.2.2 Tn s tim trờn lõm sng sau iu tr RF 55 3.2.3 Kt qu in tõm b mt sau iu tr RF 56 3.2.4 Thi gian chu k nhp tim c s sau iu tr RF 57 3.2.5 Kt qu Holter in tõm 24h sau iu tr RF 58 3.3 MT S YU T LIấN QUAN TI RLNT SAU IU TR RF CNNKPTT 61 3.3.1 Tui 61 3.3.2 Gii 62 3.3.3 Bnh lý kốm theo 63 3.3.4 Thi gian lm th thut 64 3.3.5 Loi cn NNKPTT 64 3.3.6 V trớ t 65 3.3.7 S ln trit t 68 3.3.8 Thi gian trit t 68 CHNG 4: BN LUN 69 4.1 C IM CHUNG CA NHểM BNH NHN NGHIấN CU 69 4.1.1 Gii 69 4.1.2 Tui 70 4.1.3 c im loi cn NNKPTT 71 4.1.4 c im lõm sng 71 4.1.5 in tõm ngoi cn nhp tim nhanh 72 4.1.6 Kt qu thm dũ in sinh lý 73 4.2 C IM RI LON NHP TIM SAU IU TR RF 77 4.2.1 Triu chng c nng sau RF 77 4.2.2 Nhp nhanh xoang sau RF 77 4.2.3 Bin thiờn nhp tim sau RF 78 4.2.4 Ngoi tõm thu nh sau RF 80 4.2.5 Ngoi tõm thu tht sau RF 81 4.3 MT S YU T LIấN QUAN N RI LON NHP TIM SAU IU TR RF CN NHP NHANH KCH PHT TRấN THT 81 4.3.1 Tui 81 4.3.2 Gii 82 4.3.3 Bnh lý kốm theo 82 4.3.4 Thi gian lm th thut 82 4.3.5 Loi cn NNKPTT 83 4.3.6 V trớ t 83 4.3.7 S ln t 85 4.3.8 Thi gian t 85 KT LUN 86 TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 3.1: c im chung ca nhúm BN nghiờn cu 46 Bng 3.2: Cỏc loi cn NNKPTT 48 Bng 3.3: Liờn quan gia gii tớnh v loi cn NNKPTT 48 Bng 3.4: Liờn quan gia tui trung bỡnh v loi cn NNKPTT 49 Bng 3.5: Bnh lý kốm theo 50 Bng 3.6: Kt qu in tõm b mt trc iu tr RF 50 Bng 3.7: Thi gian lm th thut TDSL v iu tr RF gia cỏc loi NNKPTT 51 Bng 3.8: Kt qu TGCK cn nhp nhanh 51 Bng 3.9: S ln t bng RF 52 Bng 3.10: Thi gian t bng RF 52 Bng 3.11: V trớ t RF theo cu trỳc tim bờn phi v bờn trỏi 53 Bng 3.12: V trớ t ng ph nhúm AVRT 53 Bng 3.13: V trớ t RF theo ng chm + ng ph sau vỏch v ng ph thnh bờn 54 Bng 3.14: Kt qu t RF 54 Bng 3.15: T l bin chng quỏ trỡnh lm th thut 54 Bng 3.16: Cỏc triu chng c nng sau RF 55 Bng 3.17: Tn s tim trờn lõm sng trc v sau iu tr RF 56 Bng 3.18: Kt qu in tõm b mt sau iu tr RF 56 Bng 3.19: So sỏnh tn s tim trờn T b mt trc v sau iu tr RF 57 Bng 3.20: So sỏnh thi gian chu k nhp tim c s ca bnh nhõn trc v sau iu tr RF 58 Bng 3.21: Kt qu tn s tim trờn Holter sau iu tr RF 58 Bng 3.22: So sỏnh tn s tim trc v sau iu tr RF 59 Bng 3.23: So sỏnh s nhp tim nhanh trc v sau iu tr RF 59 Bng 3.24: Cỏc ri lon nhp tim trờn holter in tõm sau RF 60 Bng 3.25: So sỏnh cỏc ri lon nhp tim trờn Holter trc v sau RF 60 Bng 3.26: Mi liờn quan gia tui v cỏc RLNT sau iu tr RF 61 Bng 3.27: Mi liờn quan gia gii v cỏc RLNT sau iu tr RF 62 Bng 3.28: Liờn quan gia gii v NTT/N mi 63 Bng 3.29: Mi liờn quan gia cỏc bnh lý kốm theo vi RLNT sau RF 63 Bng 3.30: Liờn quan gia thi gian lm th thut v cỏc RLNT sau iu tr RF 64 Bng 3.31: Mi liờn quan gia loi CNNKPTT v cỏc RLNT sau iu tr RF 64 Bng 3.32: V trớ t RF v nhp nhanh sau RF 65 Bng 3.33: Liờn quan gia v trớ t v NTT/N mi xut hin 67 Bng 3.34: Mi liờn quan gia v trớ t v NTT/T mi xut hin 67 Bng 3.35: Mi liờn quan gia s ln trit t v cỏc RLNT sau iu tr RF68 Bng 3.36: Mi liờn quan gia thi gian trit t v cỏc RLNT sau iu tr RF 68 Bng 4.1: T l AVNRT/AVRT mt s nghiờn cu 71 Bng 4.2: So sỏnh triu chng c nng vi mt s tỏc gi khỏc 72 Bng 4.3: So sỏnh thi gian lm th thut vi tỏc gi khỏc 73 Bng 4.4: So sỏnh kt qu vi mt s tỏc gi 75 BNH N MINH HO Hnh chớnh: H v tờn: inh Th H Gii: N Tui: 66 Ngh nghip: Hu trớ a ch: Hng Khờ H Tnh Ngy vo vin: 09/07/2015 Ngy vin: 14/07/2015 Lý vo vin: Hi hp trng ngc Chuyờn mụn 2.1 Tin s: Kho mnh 2.2 Bnh s: Bnh nhõn xut hin nhiu cn hi hp trng ngc khong thỏng Cn phỏt v kt thỳc t ngt ó vo bnh vin tuyn di ghi c in tõm cn, chn oỏn l cn nhp nhanh kch phỏt trờn tht Chuyn vin tim mch iu tr Triu chng cn nhp tim nhanh: hi hp trng ngc; tc ngc; hoa mt chúng mt; cm giỏc nghn c 2.3 Khỏm lỳc vo vin: Bnh nhõn tnh, tip xỳc tt Khụng au ngc, khụng khú th Tim u 65ck/p, HA 120/70mmHg Phi khụng rale Gan khụng to 2.4 in tõm cn nhp nhanh Kt qu: Tn s cn nhp nhanh: 175 ck/p, QRS mnh, súng P DII, V1 i sau QRS to súng S gi nh hng n cn AVNRT 2.5 in tõm ngoi cn trc RF Kt qu: Nhp xoang tn s 61ck/p, trc trung gian, cỏc khong PR = 160ms, QRS = 96ms, QT = 370ms Khụng cú RLNT 2.6 Holter in tõm 24h trc RF Kt qu: Nhp c bn l nhp xoang, nhanh nht l 150ck/p, chm nht l 44ck/p, trung bỡnh l 57ck/p Cú 55 nhp xoang nhanh ngy Cú NTT/N v 46 NTT/T Khụng cú nhp nhanh nh, rung nh, nhanh tht, rung tht 2.7 Thm dũ in sinh lý v iu tr RF ngy 10/07/2015 Chn oỏn: AVNRT kiu chm nhanh CL = 410ms Trit t ng chm tam giỏc Koch thnh cụng bng RF S ln trit t: 03 ln Tng thi gian trit t: 200 giõy Tng thi gian lm th thut: 45 phỳt 2.8 Lõm sng sau RF: Bn thnh thong cũn cn hi hp trng ngc nhng cm giỏc khụng nhanh nh cn trc RF, cũn cm giỏc nghn c Khụng khú th, khụng au ngc Tim u 80ck/p; HA 120/80mmHg 2.9 in tõm sau RF: Kt qu: Nhp xoang tn s 80ck/p, trc trung gian, cỏc khong PR = 140ms, QRS = 84ms, QT = 356ms Khụng cú RLNT 2.10 Holter in tõm sau iu tr RF: Kt qu: Nhp c bn l nhp xoang, nhanh nht l 131ck/p, chm nht l 46ck/p, trung bỡnh l 84ck/p Cú 14131 nhp xoang nhanh ngy Cú 73 NTT/N v NTT/T Khụng cú nhp nhanh nh, rung nh, nhanh tht, rung tht Bn lun: Bn c chn oỏn AVNRT th chm nhanh, c trit t ng chm tam giỏc Koch thnh cụng bng RF So sỏnh trc iu tr RF v sau iu tr RF trờn bnh nhõn ny chỳng tụi thy cú s im sau: Lõm sng: Sau iu tr RF cũn thnh thong hi hp trng ngc nhng khụng nhiu nh cn NNKPTT, nghn c Khụng au ngc, khụng khú th Tng tn s tim th hin bng: - Tn s tim trờn lõm sng: trc RF l 65ck/p, sau RF l 80ck/p - in tõm : trc RF l 64ck/p, sau RF l 80ck/p - o TGCK c bn quỏ trỡnh TDSL: trc RF TGCK c bn = 900ms (tng ng vi tn s tim l 66ck/p), sau RF TGCK c bn = 860ms (tng ng vi tn s tim l 70ck/p) - Holter in tõm : trc RF tn s tim trung bỡnh l 57ck/p, sau RF l 84ck/p Nhp xoang nhanh sau RF: trc RF ch cú 55 nhp/24h cũn sau RF cú ti 14131 nhp/24h NTT/N: trc RF ch cú NTT/N, sau RF cú 73 NTT/n NTT/T: trc RF cú 46 NTT/T, sau RF cũn NTT/T BNH N NGHIấN CU S bnh ỏn: I Hnh chớnh - H tờn: Tui: Nam N - Ngh nghip: - a ch: - Ngy vo vin: - Ngy vin: - Lý vo vin: - Chn oỏn: - T vong ti vin: II Tin s: Bn thõn: - Chiu cao: (m) ; Cõn nngkg; - Tim bm sinh - S cn trc õy: Bnh cng giỏp Gia ỡnh: - Bnh lý tim mch: (1.Khụng; B m; Anh ch em rut) III Bnh s: - Thi gian xut hin cn u tiờn: tui - Triu chng c nng cn: Cú Khụng Cú Khụng Hi hp trng ngc 5.Tc ngc 2.Hoa mt chúng mt 6.khú th 3.Lo s 7.Ngt 4.Cm giỏc nghn c IV Khỏm lõm sng: Tim mch: - Nhp tim: - Tn s tim: ck/phỳt - Ting bt thng - Huyt ỏp: /mmHg u; Khụng u Hụ hp: - Nhp th.l/phỳt - Ran phi: Cú Khụng Thn kinh: - Tnh: Hụn mờ: - Lit na ngi: Glasgow:.im Cú Khụng Tiờu húa: Gan to: Khỏc: Cú Khụng Bờn trỏi: phi: V Cn lõm sng: Xột nghim mỏu: Cỏc ch s Kt qu TrcRF SauRF Cỏc ch s Hng cu Troponin T Bch cu Pro BNP Tiu cu CK max Urờ CK-MB max Creatinin SGOT max Glucose SGPT max Cholesterol Na+ Triglycerid K+ HDL-C Cl- LDL-C Ca2+ T3 FT4 TSH CRP Mỏu lng Kt qu TrcRF SauRF T trc RF - Nhp xoang: - NTT/N: - NNN: Cú; Cú; Cú Khụng Tns:ck/phỳt Khụng 2.Khụng - Rung nh: Cú; Khụng; ỏp ng tn s tht: - Cung nh Cú; Khụng - Nhp nhanh kch phỏt trờn tht: tn s: - NTT/T: Cú; Khụng + n dng ; a dng ; Dng R/T; Chựm - Nhp nhanh tht: - Rung tht: Cú; Cú; Khụng Khụng - Bloc nhỏnh (phi/trỏi) : Cú; - Bloc nh tht: 1; 2; - KhongQT:.(s) Khụng 3; Khụng - WPW T cn nhp nhanh - Tn s:.ck/p QRS>120ms QRS