SO SÁNH HIỆU QUẢ vô cảm, GIẢM ĐAU SAU mổ của LEVOBUPIVACAIN với ROPIVACAIN TRONG PHONG bế LIÊN tục đám rối THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG NÁCH có SIÊU âm HƯỚNG dẫn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cẳng bàn tay chiếm tỉ lệ lớn 30- 40% số loại phẫu thuật chấn thương [1] Để phẫu thuật phương pháp vô cảm thường lựa chọn gây tê ĐRTKCT (đám rối thần kinh cánh tay) [2],[3] Đây kỹ thuật đơn giản, dễ làm, độc hại, ảnh hưởng tới chức sinh lý bệnh nhân, việc theo dõi, chăm sóc sau mổ nhẹ nhàng, giảm đau sau mổ tốt, chi phí thấp [3] Gây tê ĐRTKCT đường liên thang, đường đòn có ưu điểm phạm vi phong bế rộng cho hầu hết thủ thuật chi gây biến chứng nguy hiểm chọc vào mạch máu, vào khoang màng cứng cổ gây phong bế cao khiến bệnh nhân tử vong, gây liệt hoành, liệt dây quản quặt ngược, tràn máu, tràn khí màng phổi [3],[4] Gây tê ĐRTKCT đường nách hạn chế số biến chứng phạm vi phong bế hẹp hơn, áp dụng cho số phẫu thuật từ 1/3 cánh tay trở xuống bàn tay [4] Trước dù gây tê ĐRTKCT đường liên thang, đường đòn, đường đòn hay đường nách chủ yếu dựa vào mốc giải phẫu hay dùng máy kích thích thần kinh ngoại vi không rõ đường đích đến kim gây tê, mà hiệu không cao dễ xảy biến chứng nguy hiểm Gần siêu âm đưa vào sử dụng có ưu điểm nhìn thấy dây thần kinh, mạch máu, kim chọc, lan tỏa thuốc tê nên tỉ lệ thành công cao mà lại hạn chế biến chứng nói Năm 2007, Vincent cộng sử dụng siêu âm để gây tê đường nách đường đòn [5],[6] Năm 2011 Joseph Carter gây tê đường liên thang [7] Ở Việt Nam, gây tê ĐRTKCT hướng dẫn siêu âm vấn đề mới, có tác giả thực Năm 2013 Đỗ Thị Hải sử dụng siêu âm để gây tê ĐRTKCT đường đòn [8], năm 2014 Nguyễn Văn Tuấn thực gây tê đường liên thang [9], chưa có tác giả ứng dụng siêu âm để gây tê đường nách Giảm đau sau mổ có nhiều lợi ích thực truyền liên tục thuốc tê qua catheter chuyên dụng luồn lúc gây tê lưu lại sau mổ Để giảm chi phí, catheter tĩnh mạch ngoại vi dùng thay dễ bị di lệch khỏi đám rối thần kinh Khi gây tê đường nách, catheter luồn vào bao nách chứa thành phần thần kinh mạch máu nên cố định chắn Ngộ độc toàn thân thuốc tê biến chứng nguy hiểm gây tê nói chung gây tê ĐRTKCT nói riêng tiêm nhầm thuốc thuốc hấp thu nhanh vào mạch máu [3],[10] đặc tính dược lý thuốc tê Trong thuốc tê, lidocain độc tính thời gian tác dụng ngắn, bupivacain thời gian tác dụng kéo dài độc tính nhiều (nhất tim), levobupivacain ropivacain gần giới sử dụng nhiều nhờ độc tính bupivacain mà thời gian tác dụng tương tự Trên giới có nghiên cứu vô cảm giảm đau sau mổ gây tê ĐRTKCT đường đòn đường nách hướng dẫn siêu âm dùng thuốc tê levobupivacain ropivacain tác giả: S S Choi, A Borgeat, A Casati, S M Klein, M Ruiz-Suarez, F H Savoie [11],[12], [13],[14],[15],[16],[17]… Ở Việt Nam siêu âm, levobupivacain, ropivacain gần sử dụng chưa có nghiên cứu ứng dụng cho gây tê ĐRTKCT đường nách giảm đau sau mổ liên tục qua catheter Do đề tài tiến hành với mục tiêu sau: So sánh hiệu vô cảm giảm đau sau mổ chi levobupivacain với ropivacain truyền liên tục qua catheter phong bế đám rối thần kinh cánh tay đường nách hướng dẫn siêu âm Đánh giá tác dụng ức chế vận động hai thuốc tê số tác dụng không mong muốn phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ chế đau phương pháp giản đau 1.1.1 Cơ chế đau • Ổ cảm nhận đau - Khởi đầu cảm giác đau receptor tiếp nhận tác nhân gây đau thực chất tận thần kinh phân bố rộng lớp nông da mô bên màng xương, mặt khớp, thành mạch máu, màng não Có hai loại receptor: + Receptor nhận cảm học chủ yếu da, tiết diện rộng dẫn truyền theo sợi Aδ gây cảm giác đau nhanh, đau chói, dễ định khu Đau kết thúc ngừng kích thích + Receptor nhận cảm nhiều tác nhân, tiết diện nhỏ có nhiều da, mạch máu, mặt khớp, tạng Chúng nhận kích thích học, nhiệt học, dẫn truyền theo sợi C gây cảm giác đau chậm, đau rát, kéo dài ngừng kích thích + Tất receptor đau có hai đặc điểm quan trọng: có ngưỡng kích thích khả thích nghi với kích thích • Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên tủy sống - Tín hiệu đau truyền từ ngoại biên sừng sau tủy sống nhờ hai loại sợi: sợi Aδ truyền với tốc độ 6- 30 m/giây dẫn truyền cảm giác đau cấp, dễ định khu, cho cảm giác đau chói kiểu kim châm sợi C với tốc độ 0,5- m/giây dẫn truyền cảm giác đau mạn, rát bỏng, khó định khu Khi sợi Aδ bị ức chế không gây cảm giác đau nhói Khi sợi C bị ức chế không gây cảm giác đau rát đau sâu - Các sợi mang xung kích thích neuron nằm chất keo chất xám sừng sau tủy sống (neuron thứ 2) Tại tủy sống vùng trung ương tủy (não bộ) có nhiều chất trung gian dẫn truyền có vai trò quan trọng dẫn truyền cảm giác đau giảm đau chất P, glutamat, somatostatin morphin nội sinh • Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não - Sợi trục neuron thứ bắt chéo sang cột chất trắng trước bên đối diện dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não theo đường: + Bó gai- thị: nằm cột trắng trước- bên, lên tận phức hợp bong- nhóm nhân sau đồi thị, bó có vai trò quan trọng + Bó gai- lưới: lên tận tổ chức lưới hành não, cầu não não hai bên + Các bó gai- đồi thị cổ: từ tủy bên lên đồi thị vùng khác não Chỉ có 1/10- 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau tận đồi thị phần lớn tận nhân cấu tạo lưới thân não, vùng mái não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius Cấu tạo lưới bị kích thích có tác dụng hoạt hóa vỏ não, tăng hoạt động thần kinh, đánh thức đối tượng, tạo trạng thái hưng phấn, tạo cảm giác khẩn cấp phát động phản ứng bảo vệ nhằm làm cho đối tượng thoát khỏi kích thích gây cảm giác đau người bị đau thường không ngủ [18],[19],[20],[21],[22] • Nhận cảm đau vỏ não Neuron thứ dẫn truyền đau từ đồi thị, vùng não đến vùng cảm giác đau vỏ não Vỏ não có vai trò đánh giá mức độ đau, phân tích xử lý để tạo đáp ứng bảo vệ tránh xa tác nhân gây đau [18] • Thuốc tê tác dụng vào đường dẫn truyền đau Thuốc tê gắn vào tế bào thần kinh gây ức chế vận chuyển xung động thần kinh tế bào Bình thường kích thích gây đau từ ổ nhận cảm đau ngoại biên truyền dọc theo sợi dây thần kinh tủy sống, thuốc tê tác dụng, phần dây thần kinh nơi tiêm thuốc không truyền xung động thần kinh lên phía đoạn không tiêm thuốc tín hiệu đau không truyền tủy sống não nên thể không nhận cảm đau Hình 1.1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau [18] (X: vị trí tác dụng thuốc tê tê đám rối cánh tay) 1.1.2 Các phương pháp giảm đau sau mổ chi 1.1.2.1 Giảm đau đường uống • Ưu điểm - Tiện lợi, dễ sử dụng, giá thành rẻ, tự mua dùng • Nhược điểm - Hay có nhiều tác dụng phụ tiêu hóa - Không sử dụng bệnh nhân không ăn uống - Phải uống theo 1.1.2.2 Giảm đau đường tiêm truyền tĩnh mạch Các loại thuốc paracetamol, dòng họ morphin • Ưu điểm - Giảm đau mạnh đường uống - Tiện lợi cho bệnh nhân không hấp thu qua đường tiêu hóa • Nhược điểm - Phải thực sở y tế - Giá thành cao - Nhắc lại theo 1.1.2.3 Giảm đau đám rối thần kinh cánh tay Có vị trí: đường đòn, đường đòn, đường liên thang, đường nách, tiêm nhắc lại nhiều lần truyền liên tục • Ưu điểm - Giảm đau tốt - Thời gian giảm đau kéo dài • Nhược điểm - Bắt buộc phải thực sở y tế - Đòi hỏi phương tiện kĩ thuật cao - Giá thành đắt - Có biến chứng kĩ thuật tác dụng phụ thuốc 1.1.2.4 Giảm đau thân thần kinh • Ưu điểm - Giảm đau chọn lọc theo dây thần kinh chi phối - Giảm đau tốt - Thời gian giảm đau dài • Nhược điểm - Phải thực sở y tế - Đòi hỏi phương tiện kĩ thuật cao - Giá thành đắt - Nhiều vị trí chọc kim vị trí tổn thương thuộc chi phối nhiều dây thần kinh - Tiêm nhắc lại nhiều lần 1.2 Thuốc tê 1.2.1 Phân loại Cấu trúc hóa học thuốc tê gồm phần: - Cực tan mỡ, chất nhân thơm - Cực tan nước, chất gốc amin - Chuỗi trung gian chứa liên kết ester amid Dựa vào cấu trúc hóa học, thuốc tê chia làm hai nhóm: - Nhóm ester: chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain, procain) - Nhóm amid: chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain, bupivacain, ropivacain) [10],[23],[24] 1.2.2 Cơ chế tác dụng 1.2.2.1 Sinh lý dẫn truyền thần kinh Khi trạng thái nghỉ, màng tế bào trạng thái phân cực, màng tích điện dương Điện tích bên màng khoảng -90 mV Sở dĩ màng tế bào có chênh lệch điện tích nhờ khuếch tán ion qua kênh hoạt động bơm Na+- K+- ATPase Bơm hoạt động đưa ion Na + ion K+ vào tế bào Khi có kích thích, tính thấm màng ion Na + tăng lên đột ngột, lượng lớn Na+ vào tế bào làm điện tích âm bên màng bị phá vỡ (giai đoạn khử cực), điện gọi điện hoạt động Nhờ xung động hay kích thích (như đau) dẫn truyền qua nhiều tế bào thần kinh đến trung tâm nhận biết não Điện hoạt động tồn thời gian ngắn, sau kênh Na + đóng lại kênh K+ mở, K+ màng tế bào, tái lập lại điện nghỉ tế bào Thông thường điện màng phải tăng 30 mV tức tăng từ -90 mV lên -60 mV làm xuất điện hoạt động Mức -60 mV gọi ngưỡng kích thích Ở sợi thần kinh không myelin, điện hoạt động dẫn truyền sang điểm lân cận theo hai hướng Ở sợi thần kinh có myelin, điện hoạt động dẫn truyền theo kiểu nhảy cách quãng Ranvier dọc theo chiều dài sợi trục tốc độ dẫn truyền nhanh nhiều [10],[23],[24] 1.2.2.2 Tác dụng thuốc tê Thuốc tê gắn vào kênh Na+ mặt màng Ở giai đoạn hoạt động, thuốc tê làm giảm chặn dòng ion Na + vào tế bào, làm cho màng tế bào khử cực ngăn chặn dẫn truyền thần kinh từ ngoại vi trung ương Như thuốc tê làm cho điện hoạt động màng không đạt tới ngưỡng kích thích để tượng khử cực xảy không ảnh hưởng tới ngưỡng kích thích tế bào [10],[23],[24] 1.2.2.3 Độc tính toàn thân Độc tính toàn thân tiêm nhầm thuốc hấp thu vào tuần hoàn dẫn đến nồng độ thuốc tê máu tăng cao ngưỡng cho phép nguyên nhân gây tử vong cao[2],[3],[10],[24] • Triệu chứng thần kinh Giai đoạn sớm (tiền triệu): bệnh nhân thấy tê môi, lưỡi, có vị mặn kim loại, ù tai, hoa mắt chóng mặt, kích thích, vật vã Giai đoạn muộn: co giật, lú lẫn cuối hôn mê, ngừng thở tử vong Tùy thuộc vào loại thuốc tốc độ tiêm mà triệu chứng tiến triển nhanh hay chậm Các dấu hiệu ban đầu thường nhẹ dễ bị bỏ qua cần phải hỏi cảm giác quan sát tình trạng bệnh nhân lúc tiêm thuốc có dấu hiệu bất thường phải dừng tiêm Với đa số thuốc tê dấu hiệu ngộ độc thần kinh thường xuất trước có biểu ngộ độc tim mạch [3],[10] • Triệu chứng tim mạch 10 Giai đoạn sớm: tăng nhịp tim, tăng huyết áp, thường gặp dung dịch thuốc tê có adrenalin, không xảy nhịp chậm, tụt huyết áp Giai đoạn muộn: phân ly nhĩ thất, nhịp chậm, ngừng tim Triệu chứng tim mạch kéo dài, khó phục hồi tùy loại thuốc tê: lidocain có lực với kênh Na+ theo kiểu gắn nhanh thoát nhanh (fast-in and fast-out) với thời gian phong bế 300 mili giây với bupivacain gắn chậm thoát chậm (slow-in and slow-out) có nồng độ huyết tương thấp (< mcg/ml), gắn nhanh thoát chậm (fast-in and slowout) có nồng độ cao với thời gian ức chế pha lên tới 1100 mili giây Thuốc tê ropivacain có độ mạnh gần tương tự bupivacain độc với tim mạch thần kinh, an toàn dùng để gây tê [10] 1.3 Dược lý học levobupivacain - Nguồn gốc: levobupivacain thuốc tê nhóm amid, chứa đối hình đơn bupivacaine hydrochlorid - Công thức hóa học: (S)-1-buty-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochlorid: C18H28C20 Hình 1.2 Công thức hóa học levobupivacain [25] Nguyễn Đắc Thanh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Đắc Thanh, học viên cao học khóa XXXIII, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Nguyễn Quốc Kính Công trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, Ngày 30 tháng 11 năm 2016 Người viết cam đoan Nguyễn Đắc Thanh DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ASA: American Society of Anesthesiology (hội gây mê Hoa Kỳ) BN: bệnh nhân BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối thể) ĐRTKCT: đám rối thần kinh cánh tay G: Gauge GM HS: Gây mê hồi sức PICA: patient controlled interscalene analgesia (giảm đau đường liên thang bệnh nhân tự điều khiển) PPX: pipecolylxylidine THPT: trung học phổ thông THCS: trung học sở VAS: visual analog scale (thang điểm đau) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN 1.1 Cơ chế đau phương pháp giản đau 1.1.1 Cơ chế đau .3 1.1.2 Các phương pháp giảm đau sau mổ chi 1.1.2.1 Giảm đau đường uống 1.1.2.2 Giảm đau đường tiêm truyền tĩnh mạch 1.1.2.3 Giảm đau đám rối thần kinh cánh tay 1.1.2.4 Giảm đau thân thần kinh 1.2 Thuốc tê 1.2.1 Phân loại 1.2.2 Cơ chế tác dụng .8 1.2.2.1 Sinh lý dẫn truyền thần kinh 1.2.2.2 Tác dụng thuốc tê .9 1.2.2.3 Độc tính toàn thân 1.3 Dược lý học levobupivacain 10 1.4 Dược lý học ropivacain 11 1.5 Chỉ định chống định hai thuốc 12 1.5.1 Chỉ định .13 1.5.2 Chống định 13 1.5.3 Liều lượng cách sử dụng 13 1.5.4 Ropivacain có ưu điểm levobupivacain .14 1.6 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách 14 1.6.1 Giải phẫu đám rối cánh tay 14 1.6.2 Chi phối cảm giác cho phẫu thuật chi 17 1.6.3 Chỉ định gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách 18 1.7 Các phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách .19 1.7.1 Dựa vào mốc giải phẫu 19 1.7.2 Máy kích thích thần kinh ngoại vi .19 1.7.3 Máy siêu âm hướng dẫn 19 1.7.3.1 Định nghĩa siêu âm 19 1.7.3.2 Tác động sinh học siêu âm .20 1.7.3.3 Siêu âm ứng dụng 20 1.7.3.4 Siêu âm Doppler màu 20 1.7.3.5 Siêu âm hướng dẫn gây tê ĐRTKCT đường nách 21 1.8 Một số nghiên cứu gây tê ĐRTKCT levobupivacain ropivacain giới nước 26 1.8.1 Nghiên cứu giới 26 1.8.2 Trong nước 26 CHƯƠNG 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .28 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu .28 2.3 Phương pháp đánh giá đau 29 2.4 Các tiêu chí đánh giá 30 2.5 Một số tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng nghiên cứu 31 2.6 Tiến hành thủ thuật .32 2.7 Xử lý số liệu .39 2.8 Đạo đức nghiên cứu 39 CHƯƠNG 42 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 42 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân .42 3.1.2 Trình độ học vấn 43 3.1.3 Phân loại ASA .44 3.1.4 Phân loại vị trí phẫu thuật 44 3.2 Hiệu vô cảm mổ levobupivacain 0,25% so với ropivacain 0,25% .44 3.2.1 Thời gian chờ tê, thời gian vô cảm thời gian phẫu thuật 45 3.2.2 Mức độ ức chế cảm giác .45 3.2.3 Chất lượng ức chế cảm giác 46 3.3 Hiệu giảm đau sau mổ levobupivacain ropivacain truyền liên tục qua catheter phong bế ĐRTKCT đường nách .47 3.3.1 Thời gian yêu cầu giảm đau 47 3.3.2 Điểm VAS trung bình đo thời điểm nghiên cứu 36 truyền thuốc giảm đau liên tục 47 3.3.2.1 Điểm VAS nghỉ thời điểm nghiên cứu 47 3.3.2.2 Điểm VAS vận động thời điểm nghiên cứu 48 3.3.3 Liều thuốc giảm đau 49 3.3.3.1 Liều thuốc tê giảm đau, số lần bolus tỉ lệ dùng thêm paracetamol .49 3.3.3.2 Tốc độ truyền thuốc giảm đau trung bình 49 3.3.4 Mức độ hài lòng bệnh nhân với phương pháp giảm đau 51 3.4 Tác dụng ức chế vận động hai thuốc 52 3.4.1 Tỉ lệ bệnh nhân có thời gian ức chế vận động 30 phút sau gây tê 52 3.4.2 Thời gian chờ ức chế vận động mức ức chế vận động liều gây tê để mổ 53 3.4.3 Thời gian ức chế vận động 54 3.4.4 Cơ lực tay dùng giảm đau qua thời điểm 54 3.5 Khó khăn kĩ thuật 55 3.5.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn hô hấp 55 3.5.2.1 Thay đổi tần số tim .55 3.5.2.2 Thay đổi huyết áp trung bình .57 3.5.2.3 Diễn biến nhịp thở 58 3.5.2.4 Diễn biến SpO2 59 3.5.2 Tác dụng không mong muốn khác 59 CHƯƠNG 60 BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 60 4.1.1 Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân 60 4.1.2 Trình độ học vấn 61 4.1.3 Phân loại ASA .61 4.1.4 Phân loại vị trí phẫu thuật 61 4.2 Hiệu vô cảm mổ levobupivacain 0,25% so với ropivacain 0,25% .62 4.2.1 Thời gian chờ tê, thời gian vô cảm thời gian phẫu thuật 62 4.2.2 Mức ức chế cảm giác 63 4.2.3 Chất lượng ức chế cảm giác 64 4.3 Hiệu giảm đau sau mổ levobupivacain ropivacain truyền liên tục qua catheter phong bế ĐRTKCT đường nách .65 4.3.1 Thời gian yêu cầu giảm đau 65 4.3.2 Điểm VAS trung bình đo thời điểm nghiên cứu 36 truyền thuốc giảm đau liên tục 65 4.3.2.1 Điểm VAS nghỉ, vận động thời điểm nghiên cứu 65 Tương tự VAS nghỉ, VAS trung bình vận động hai nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê giống kết tác giả E Vandermeersh [60] 67 4.3.3 Liều thuốc gây tê 67 4.3.3.1 Tổng liều thuốc tê giảm đau 67 4.3.3.2 Tỉ lệ dùng thêm paracetamol 67 4.3.3.3 Tốc độ truyền thuốc giảm đau trung bình 69 4.3.6 Mức độ hài lòng bệnh nhân 69 4.4 Tác dụng ức chế vận động tác dụng không mong muốn .70 4.4.1 Tỉ lệ bệnh nhân có thời gian ức chế vận động 30 phút sau gây tê 70 4.4.2 Thời gian chờ ức chế vận động mức ức chế vận động liều gây tê để mổ 70 4.4.3 Mức ức chế vận động 71 4.4.4 Thời gian ức chế vận động 72 4.4.5 Cơ lực tay dùng giảm đau thời điểm nghiên cứu .72 4.5 Khó khăn kĩ thuật 73 4.5.1 Thời gian làm thủ thuật .73 4.5.2 Số lần chọc kim 73 4.5.3 Các biến chứng học gặp .74 4.5.4 Ảnh hưởng lên tuần hoàn hô hấp 75 4.5.4.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn .75 4.5.4.2 Diễn biến hô hấp giảm đau sau mổ 75 4.5.5 Tác dụng không mong muốn khác 76 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG McGlade DP cộng gây tê ĐRTKCT đường nách dùng máy kích thích thần kinh 60 bệnh nhân so sánh ropivacain 0,5% bupivacain 0,5% với thể tích 40 ml rút kết luận hai thuốc có hiệu tác dụng gây tê kéo dài [43] 26 Jaiswal cộng gây tê đường nách có thêm 150 mg clonidin vào 35 ml ropivacain 0,5% thu kết quả: liều 175 mg ropivacain đạt hiệu gây tê mà tác dụng phụ thuốc; 35 ml ropivacain 0,5% thích hợp để mổ khuỷu, cẳng tay, bàn tay; việc thêm clonidin lợi thời gian chờ tê hay thời gian vô cảm tác giả đề nghị liều gây tê ropivacain 0,5% đơn đảm bảo đủ thời gian vô cảm để mổ từ khuỷu trở xuống [44] .26 Wonkyo Kim cộng dùng siêu âm gây tê ĐRTKCT đường nách có dùng máy kích thích thần kinh ngoại vi so sánh levobupivacain 0,5% với 0,375% đưa kết levobupivacain 0,375% thích hợp cho gây tê đường nách [45] 26 Susana Gonzalez-Suarez cộng gây tê ĐRTKCT so sánh ropivacain 0,5% với levobupivacain 0,33% 86 bệnh nhân thu kết thời gian vô cảm levobupivacain dài ropivacain [46]… 26 Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân .42 Bảng 3.2 Phân loại ASA .44 Bảng 3.3 Phân loại vị trí phẫu thuật .44 Bảng 3.4 Thời gian chờ tê, vô cảm phẫu thuật 45 Bảng 3.5 Mức độ ức chế cảm giác .45 Bảng 3.6 Chất lượng ức chế cảm giác 46 Nghiên cứu có trường hợp nhóm levobupivacain bị tuột catheter sau 15 theo dõi giảm đau liên lục nên trường hợp bị loại tính tổng liều thuốc giảm đau 49 Bảng 3.7 Liều thuốc tê giảm đau, số lần bolus dùng paracetamol 49 Bảng 3.8 Mức độ hài lòng bệnh nhân 51 Bảng 3.9 Thời gian chờ ức chế vận động mức ức chế vận động .53 Bảng 3.10 Những khó khăn kĩ thuật 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ McGlade DP cộng gây tê ĐRTKCT đường nách dùng máy kích thích thần kinh 60 bệnh nhân so sánh ropivacain 0,5% bupivacain 0,5% với thể tích 40 ml rút kết luận hai thuốc có hiệu tác dụng gây tê kéo dài [43] 26 Jaiswal cộng gây tê đường nách có thêm 150 mg clonidin vào 35 ml ropivacain 0,5% thu kết quả: liều 175 mg ropivacain đạt hiệu gây tê mà tác dụng phụ thuốc; 35 ml ropivacain 0,5% thích hợp để mổ khuỷu, cẳng tay, bàn tay; việc thêm clonidin lợi thời gian chờ tê hay thời gian vô cảm tác giả đề nghị liều gây tê ropivacain 0,5% đơn đảm bảo đủ thời gian vô cảm để mổ từ khuỷu trở xuống [44] .26 Wonkyo Kim cộng dùng siêu âm gây tê ĐRTKCT đường nách có dùng máy kích thích thần kinh ngoại vi so sánh levobupivacain 0,5% với 0,375% đưa kết levobupivacain 0,375% thích hợp cho gây tê đường nách [45] 26 Susana Gonzalez-Suarez cộng gây tê ĐRTKCT so sánh ropivacain 0,5% với levobupivacain 0,33% 86 bệnh nhân thu kết thời gian vô cảm levobupivacain dài ropivacain [46]… 26 Biểu đồ 3.1 Phân bố trình độ học vấn 43 Biểu đồ 3.2 Diễn biến VAS nghỉ thời điểm 47 Biểu đồ 3.3 Diễn biến VAS vận động thời điểm .48 Biểu đồ 3.4 Tốc độ truyền thuốc trung bình thời điểm .50 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ BN có thời gian ức chế vận động 30 phút 52 Biểu đồ 3.6 Điểm lực qua thời điểm 54 Biểu đồ 3.7 Thay đổi tần số tim qua thời điểm 56 Biểu đồ 3.8 Thay đổi huyết áp trung bình qua thời điểm 57 Biểu đồ 3.9 Diễn biến nhịp thở qua thời điểm .58 Biểu đồ 3.10 Thay đổi SpO2 qua thời điểm 59 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau [18] Hình 1.2 Công thức hóa học levobupivacain [25] 10 Hình 1.3 Công thức hóa học ropivacain [25] 12 Hình 1.4 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay [30] 16 Hình 1.5 Bao nách (axillary sheath) .16 Hình 1.6 Chi phối thần kinh bì chi [30] 18 Hình 1.7 Các đốt da chi [30] 18 Hình 1.8 Vị trí dây thần kinh với động mạch nách [33] 22 Hình 1.9 Các cách tiếp cận [33] 24 Hình 1.10 Hình ảnh kim dây thần kinh mặt phẳng [33] 24 Hình 1.11 Hình ảnh lan tỏa thuốc tê bao nách (out of plane) [33]25 McGlade DP cộng gây tê ĐRTKCT đường nách dùng máy kích thích thần kinh 60 bệnh nhân so sánh ropivacain 0,5% bupivacain 0,5% với thể tích 40 ml rút kết luận hai thuốc có hiệu tác dụng gây tê kéo dài [43] 26 Jaiswal cộng gây tê đường nách có thêm 150 mg clonidin vào 35 ml ropivacain 0,5% thu kết quả: liều 175 mg ropivacain đạt hiệu gây tê mà tác dụng phụ thuốc; 35 ml ropivacain 0,5% thích hợp để mổ khuỷu, cẳng tay, bàn tay; việc thêm clonidin lợi thời gian chờ tê hay thời gian vô cảm tác giả đề nghị liều gây tê ropivacain 0,5% đơn đảm bảo đủ thời gian vô cảm để mổ từ khuỷu trở xuống [44] .26 Wonkyo Kim cộng dùng siêu âm gây tê ĐRTKCT đường nách có dùng máy kích thích thần kinh ngoại vi so sánh levobupivacain 0,5% với 0,375% đưa kết levobupivacain 0,375% thích hợp cho gây tê đường nách [45] 26 Susana Gonzalez-Suarez cộng gây tê ĐRTKCT so sánh ropivacain 0,5% với levobupivacain 0,33% 86 bệnh nhân thu kết thời gian vô cảm levobupivacain dài ropivacain [46]… 26 Hình 2.1 Thước đo độ đau 29 Hình 2.2 Các thiết bị nghiên cứu 33 Hình 2.3 Tư bệnh nhân 34 Hình 2.4 Cách đặt đầu dò, kim hình ảnh siêu âm .35 Hình 2.5 Giải phẫu siêu âm ĐRTKCT 36 Hình 2.6 Bơm thuốc để tách động mạch thần kinh trụ 36 Hình 2.7 Kim nằm cạnh động mạch nách 37 Hình 2.8 Bơm thuốc tê sau đặt kim vào bao nách 38 Hình 2.9 Bệnh nhân truyền giảm đau liên tục .39 5,10,12,15-18,22,24,28,32,33-37,39,41,45,46,48,50,52,54-57 1-4,6-9,11,13,14,19-21,25-27,29-31,38,40,42-44,47,51,53,58- ... tiêu sau: So sánh hiệu vô cảm giảm đau sau mổ chi levobupivacain với ropivacain truyền liên tục qua catheter phong bế đám rối thần kinh cánh tay đường nách hướng dẫn siêu âm Đánh giá tác dụng ức... dây thần kinh bì thần kinh nách tách sớm, trước vào hõm nách 16 Hình 1.4 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay [30] Trong bao nách dây thần kinh đám rối cánh tay liên quan với động mạch nách sau: ... tê đám rối cánh tay đường nách trường hợp khó Cũng từ đó, đến năm 1989 việc sử dụng siêu âm B-mode để gây tê đám rối cánh tay đường nách mở đường cho việc gây tê thần kinh ngoại vi hướng dẫn siêu