Nhiễm trùng niệu

NHIỄM TRÙNG NIỆU MỤC TIÊU Biết định nghĩa nhiễm trùng niệu Biết chế bệnh sinh nhiễm trùng niệu Biết thể lâm sàng nhiễm trùng niệu thường gặp Biết chẩn đoán trường hợp viêm bàng quang cấp Biết chẩn đoán trường hợp viêm thận bể thận cấp I ĐỊNH NGHĨA 1.1 Nhiễm trùng niệu: đáp ứng viêm niệu mạc xâm nhập vi khuẩn, thường kèm với khuẩn niệu mủ niệu 1.2 Khuẩn niệu: diện vi khuẩn nước tiểu, thường vô trùng, thường bao hàm vi khuẩn từ đường tiểu vấy khuẩn da, âm đạo, da qui đầu 1.3 Mủ niệu: diện bạch cầu nước tiểu, thường nói lên đáp ứng viêm niệu mạc xâm nhập vi khuẩn 1.4 Viêm thận bể thận cấp: hội chứng lâm sàng gồm lạnh run, sốt, đau hông lưng kèm với khuẩn niệu mủ niệu 1.5 Viêm thận bể thận mạn: mô tả tình trạng thận hóa sẹo, co lại, chẩn đoán xét nghiệm chức năng, X quang, hay hình thể, thường xảy sau nhiễm trùng thường không kèm với nhiễm trùng niệu Nhiễm khuẩn thận tạo sẹo khu trú vỏ thận đài thận gây biến dạng đài thận 1.6 Viêm bàng quang: tình trạng viêm bàng quang biểu qua nội soi, vi khuẩn học hay mô học Là hội chứng lâm sàng thường kèm với tiểu gắt đột ngột, tiều nhiều lần, tiểu gấp đau xương mu Cần phân biệt viêm bàng quang vi khuẩn viêm bàng quang không vi khuẩn 1.7 Viêm niệu đạo: tình trạng viêm niệu đạo Triệu chứng viêm niệu đạo khó phân biệt với viêm bàng quang nữ nữ viêm niệu đạo đơn 1.8 Nhiễm trùng niệu không biến chứng: dùng để tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân khỏe mạnh với đường niệu bình thường chức cấu trúc 1.9 Nhiễm trùng niệu có biến chứng: tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân có suy giảm sức đề kháng và/hoặc có bất thường cấu trúc chức đường niệu dẫn đến tăng nguy nhiễm trùng hay làm giảm hiệu điều trị Vi khuẩn gây bệnh thường có độc tính cao đề kháng kháng sinh 1.10 Nhiễm trùng niệu tái phát: tái nhiễm hay vi khuẩn tồn 1.11 Tái nhiễm: nhiễm trùng tái phát nhiều loại vi khuẩn khác từ đường niệu nước tiểu phải vô trùng hai lần nhiễm trùng 1.12 Vi khuẩn tồn tại: nhiễm trùng tái phát gây loại vi khuẩn từ ổ nhiễm đường niệu II PHÂN LOẠI 2.1 Nhiễm trùng niệu đơn độc: nhiễm trùng niệu lần đầu hay nhiễm trùng niệu cách lần trước tháng 2.2 Nhiễm trùng niệu không điều trị ổn định: cần điều trị đến nước tiểu vô trùng 2.3 Nhiễm trùng niệu tái phát tái nhiễm: 95% nữ bị nhiễm trùng niệu tái phát tái nhiễm 2.4 Nhiễm trùng niệu tái phát vi khuẩn tồn tại: vi khuẩn tồn nơi hệ niệu mà kháng sinh không đến nồng độ cao III DỊCH TỄ HỌC Bảng Dịch tễ học nhiễm trùng niệu theo nhóm tuổi giới _ Tần suất (%) Tuổi (năm) Nữ Nam Yếu tố nguy 65 40 35 Tiểu không kiểm soát, đặt ống thông, bướu tiền liệt tuyến Ở trẻ sơ sinh đến tuổi, khuẩn niệu chiếm 2,7% bé trai 0,7% bé gái Tần suất nhiễm trùng niệu bé trai không cắt da quy đầu cao bé trai cắt da quy đầu (1,12% so với 0,11%) tháng đầu Ở trẻ từ 1-5 tuổi, tần suất khuẩn niệu bé gái tăng đến 4,5% bé trai giảm 0,5% Hầu hết nhiễm trùng trẻ tuổi liên quan đến bất thường bẩm sinh đường niệu (ngược dòng bàng quang-niệu quản, bế tắc đường tiểu) Từ 6-15 tuổi nhiễm trùng thường liên quan đến bất thường chức đường niệu (rối loạn tiểu) Ở trẻ lớn, tần suất nhiễm trùng niệu tăng rõ rệt (đến 20%) phụ nữ trẻ Khoảng triệu trường hợp viêm bàng quang cấp chẩn đoán năm số nhiều so với suất nhiễm trùng thật có 50% trường hợp nhiễm trùng niệu không đến khám bệnh Yếu tố nguy phụ nữ 16-35 tuổi giao hợp Sau tuổi này, tần suất nhiễm trùng gia tăng rõ rệt hai giới Ở phụ nữ từ 36-65 tuổi, phẫu thuật phụ khoa sa bàng quang yếu tố nguy Ở tuổi này, nam giới bế tắc đường tiểu bướu tiền liệt tuyến, đặt ống thông phẫu thuật yếu tố nguy Ở bệnh nhân 65 tuổi, tần suất nhiễm trùng niệu tiếp tục tăng hai giới Tiểu không kiểm đặt ống thông tiểu yếu tố nguy Bệnh nhân nhỏ tuổi lớn 65 tuổi có tỉ lệ thương tật tử vong cao Theo liệu Dự án bệnh lý tiết niệu Bắc Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh đời người 14.000 100.000 nam 53.000 100.000 nữ IV BỆNH SINH 4.1 Sự xâm nhập vi khuẩn Có cách vi khuẩn xâm nhập đường tiểu Các vi khuẩn quanh niệu đạo di chuyển lên đường niệu gây nhiễm trùng niệu hầu hết trường hợp Hầu hết trường hợp viêm thận bể thận vi khuẩn di chuyển từ bàng quang, qua niệu quản vào chủ mô thận Niệu đạo nữ ngắn với vị trí gần âm đạo trực tràng làm cho phụ nữ dễ bị nhiễm trùng niệu nam giới Các đường xâm nhập khác gây nhiễm trùng niệu Vi khuẩn lây lan qua đường máu gây nhiễm trùng niệu bệnh nhân suy giảm miễn dịch trẻ sơ sinh Staphylococcus aureus, Candida, Mycobacterium tuberculosis bệnh nguyên qua đường máu thường gặp Vi khuẩn lây lan qua bạch huyết qua trực tràng, đại tràng bạch huyết quanh tử cung Sự xâm nhập trực tiếp vi khuẩn từ quan kế cận xảy bệnh nhân bị apxe phúc mạc, dò bàng quang-ruột, hay dò bàng quang-âm đạo Nhiễm trùng tái phát từ ổ nhiễm không điều trị đầy đủ thận hay tiền liệt tuyến gieo rắc đến nơi khác đường niệu 4.2 Sự đề kháng thể ký chủ Dòng chảy nước tiểu liên tục có tác dụng rửa trôi vi khuẩn ngược lên đường tiểu nên có tác dụng ngăn ngừa nhiễm trùng Nước tiểu có đặc điểm riêng độ thẩm thấu, nồng độ urê, nồng độ acid hữu cơ, pH, chất THG (Tamm-Horsfall glycoprotein) có tác dụng ức chế sinh sôi khả bám vào niêm mạc đường tiểu vi khuẩn Bí tiểu, ứ đọng nước tiểu, hay ngược dòng nước tiểu vào đường tiểu thúc đẩy vi khuẩn sinh sôi gây nhiễm trùng Do đó, bất thường chức hay giải phẫu đường niệu gây cản trở dòng nước tiểu làm thể ký chủ dễ bị nhiễm trùng Dị vật đường niệu (sạn, ống thông, stent) làm vi khuẩn thoát khỏi chế bảo vệ tự nhiên thể ký chủ Lớp biểu mô đường niệu có khả nhận biết vi khuẩn kích hoạt chế bảo vệ thể ký chủ Tế bào niệu mạc có thụ thể TLRs tiếp xúc với vi khuẩn tạo chất trung gian hoạt hóa phản ứng viêm interleukin huy động bạch cầu đa nhân trung tính đến chỗ Các kháng thể đặc hiệu huyết nước tiểu thận tiết thúc đẩy trình opsonin hóa thực bào Có chọn lọc độ bám dính vi khuẩn vào tế bào niệu mạc, độ bám dính liên quan đến nhiễm trùng Phụ nữ bị nhiễm trùng niệu tái phát có độ bám dính vi khuẩn vào niệu mạc cao so với phụ nữ chưa bị nhiễm trùng niệu Sự tăng độ bám dính gia tăng điểm bám dính tế bào niệu mạc Các kháng nguyên nhóm máu tạo thành nhóm hợp chất hòa tan ức chế bám dính vi khuẩn Các yếu tố khác gồm khuẩn lạc vùng quanh niệu đạo, tiền liệt tuyến, ngược dòng bàng quang niệu quản Ở nữ, khuẩn lạc bình thường vùng quanh niệu đạo gồm lactobacillus tạo nên chế chống lại lưu trú vi khuẩn gây bệnh Sự thay đổi môi trường quanh niệu đạo (pH, nồng độ estrogen, dùng kháng sinh) phá hủy khuẩn lạc làm cho vi khuẩn gây bệnh có thề lưu trú gây nhiễm Ở nam, tiền liệt tuyến tiết dịch chứa kẽm có khả kháng khuẩn Ở trẻ em, ngược dòng bàng quang niệu quản giúp cấy khuẩn vào đường niệu Người già thường dễ mắc nhiễm trùng niệu phần bệnh niệu tắc nghẽn nam thay đổi khuẩn lạc âm đạo vùng quanh niệu đạo mãn kinh nữ Các nguyên nhân khác bao gồm nhiễm phân cầu không kiểm soát, bệnh thần kinh cơ, thủ thuật tiết niệu, ống thông bàng quang 4.3 Yếu tố gây bệnh vi khuẩn Không phải vi khuẩn có khả bám dính vào đường tiểu gây bệnh Trong nhiều dòng Escherichia coli, yếu tố gây bệnh thuộc số nhóm huyết O, K, H Chúng có đặc tính bám dính vào tế bào niệu mạc cao, đề kháng với yếu tố kháng khuẩn huyết thanh, sản xuất hemolysin tăng biểu kháng nguyên vỏ bọc K E.coli có khả bám dính vào tế bào niệu mạc “ligand” nằm đầu vi mao (fimbriae, pili) vi khuẩn “Ligand” bám vào thụ thể glycolipids hay glycoprotein nằm màng tế bào niệu mạc Có loại vi mao: vi mao P vi mao type1 Hầu hết E.coli gây bệnh có loại vi mao Khi bám vào tế bào niệu mạc hemolysin vi khuẩn kích hoạt thâm nhập mô kháng nguyên K chống lại thực bào tế bào đa nhân trung tính V BỆNH NGUYÊN Hầu hết nhiễm trùng niệu loài vi khuẩn Khoảng 80% viêm bàng quang viêm thận bể thận không biến chứng E.coli, hầu hết chủng thuộc nhóm huyết O Các vi khuẩn gây bệnh khác gồm Klebsiella, Proteus, Enterobacter spp., enterococci Trong nhiễm trùng bệnh viện, vi khuẩn gây bệnh gồm Pseudomonas Staphylococcus spp Nhiễm trùng S.aureus thường phát tán qua đường máu Betahemolytic streptococci nhóm B gây nhiễm trùng niệu nữ có thai S saprophyticus gây nhiễm trùng không biến chứng nữ trẻ Ở trẻ em vi khuẩn gây bệnh thường Klebsiella Enterobacter spp Vi khuẩn yếm khí, lactobacilli, corynebacteria, streptococci (không kể enterococci) S.epidermidis thường khuẩn lạc bình thường vùng quanh niệu đạo nên gây nhiễm trùng niệu mà thường vấy trùng VI CHẨN ĐOÁN Chủ yếu dựa vào tổng phân tích nước tiểu cấy nước tiểu Có cách lấy nước tiểu: (1) Chọc hút xương mu (2) Đặt thông tiểu BN nữ (3) Hứng mẫu nước tiểu tiểu Nếu bệnh nhân đặt thông tiểu lưu nên lấy nước tiểu đầu ống thông 6.1 Tổng phân tích nước tiểu Khám nghiệm vi thể nước tiểu tìm bạch cầu vi khuẩn sau ly tâm Khi số lượng vi khuẩn > 100.000 khúm/ mL (CFU, colony-forming units) thấy vi khuẩn Trên bạch cầu quang trường lớn gợi ý có nhiễm trùng Có thể tìm esterase bạch cầu nitrite Esterase bạch cầu hợp chất từ phân hủy bạch cầu nước tiểu Nitrite tạo nên từ biến đổi nitrates vi khuẩn Gram âm Có thể phát esterase bạch cầu nitrite thử nghiệm dùng que nhúng Bảng Độ nhạy độ đặc hiệu Tổng phân tích nước tiểu _ Thử nghiệm Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) -Esterase 83 (67–94) 78 (64–92) Nitrite 53 (15–82) 98 (90–100) E hay N 93 (90–100) 72 (58–91) Bạch cầu 73 (32–100) 81 (45–98) Vi khuẩn 81 (16–99) 83 (11–100) 6.2 Cấy nước tiểu Tiểu chuẩn vàng chẩn đoán nhiễm trùng niệu cấy nước tiểu định lượng vi khuẩn Nước tiểu phải đựng túi chứa vô trùng cấy sau lấy mẫu Khi điều kiện không cho phép để mẫu nước tiểu tủ lạnh tối đa 24 Mẫu nước tiểu pha loãng phết lên lam cấy Mỗi vi khuẩn tạo nên khúm lam Đếm số lượng khúm tính số lượng khúm mililít (CFU/mL) Thường >100.000 CFU/mL cho nhiễm trùng, cần biết 20-40% phụ nữ bị nhiễm trùng niệu có triệu chứng có 102-104 CFU/mL Do với bệnh nhân nữ có triệu chứng tiểu gắt phải dùng ngưỡng 102 CFU/mL Bảng Xác suất nhiễm trùng niệu dựa vào cấy nước tiểu Hứng nước tiểu CFU Xác suất nhiễm trùng (%) Chọc hút xương mu Gram(-) >99 Gram(+) > 1000 Thông tiểu >105 95 4–5 10 Có thể 103–4 104 Có thể mẫu: >105 95 mẫu: >10 90 mẫu: >105 80 × 104–105 Nhắc lại 1–5 × 10 có trch Nhắc lại 1–5 × 104 không trch Ít khả