MAU BENH AN NOI NGOAI SAN NHI khoa y 2017 (1)

BỆNH ÁN NỘI KHOAI.HÀNH CHÁNH:Họ và tên:……………………………….Tuổi……..Giới: NamNữNghề nghiệp…………………………………………………………Địa chỉ:………………………………………………………………Ngày nhập viện: ……………………………………………………Số giường…………………Khoa: ………………………………….II.LÝ DO NHẬP VIỆN:Thường là triệu chứng cơ năng, cũng có thể là một triệu chứng thực thể làm bệnh nhân khó chịu hoặc quan tâm đi khám và nhập viện. Có thể một hoặc nhiều hơn. Nếu nhiều hơn một, thì nên chọn triệu chứng chính phụ để đi đến chẩn đoán. Triệu chứng được diễn tả theo từ ngữ của bệnh nhân.Viết: Bệnh nhân nhập viện vì lý do…….III.BỆNH SỬ:Là lịch sử bệnh, là diễn tiến bệnh từ khi bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu làm bệnh án ngay lúc nhập viện), phần sau nhập viện (nếu làm bệnh án một thời gian sau). Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu chứng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có mối quan hệ giữa các triệu chứng đó kể cả phần được khám, chẩn đoán, điều trị.Để có một bệnh sử chất lượng, đầy đủ, rõ ràng mà khi được trình bày người nghe có thể hình dung được diễn tiến bệnh và qua đó có thể phần nào đi đến được chẩn đoán, cần có ba biết: biết hỏi, biết nghe và biết viết. Biết hỏi là biết gợi lại cho bệnh nhân kể một cách rõ ràng, đầy đủ. Biết nghe là biết nhận định triệu chứng nào là quan trọng là chính, triệu chứng nào là phụ và mối quan hệ giữa các triệu chứng đó. Biết viết là biết viết lại một cách chính xác và hoàn chỉnh.Bệnh sử rất quan trọng, có thể nói bệnh sử giúp chúng ta những thông tin cần thiết giúp hướng đến chẩn đoán.Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu (thời gian tính bằng giờ, ngày, tháng…), có các triệu chứng gì (kể theo thứ tự thời gian), quan hệ với nhau thế nào (ói làm giảm đau…). Bệnh nhân được khám chẩn đoán và điều trị gì và tiến triển ra sao với điều trị đó…

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH KHOA Y MẪU BỆNH ÁN LÂM SÀNG (ĐH Y ĐA KHOA) Y2012-YA Đơn vị biên soạn: Khoa Y Tp.HCM, 2016 MỤC LỤC Trang MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA MẪU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA MẪU BỆNH ÁN SẢN KHOA 25 MẪU BỆNH ÁN NHI KHOA 40 BỆNH ÁN NỘI KHOA (Tham khảo) 45 - Họ tên sinh viên - MSSV - Lớp - Nhóm lâm sàng : : : : Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÁNH: Họ tên:……………………………… Tuổi…… Giới: Nam/Nữ Nghề nghiệp………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………… Ngày nhập viện: …………………………………………………… Số giường…………………Khoa: ………………………………… II LÝ DO NHẬP VIỆN: Thường triệu chứng năng, triệu chứng thực thể làm bệnh nhân khó chịu quan tâm khám nhập viện Có thể nhiều Nếu nhiều một, nên chọn triệu chứng phụ để đến chẩn đoán Triệu chứng diễn tả theo từ ngữ bệnh nhân Viết: Bệnh nhân nhập viện lý do…… III BỆNH SỬ: Là lịch sử bệnh, diễn tiến bệnh từ bệnh khởi phát lúc nhập viện (nếu làm bệnh án lúc nhập viện), phần sau nhập viện (nếu làm bệnh án thời gian sau) Diễn tiến bệnh bao gồm triệu chứng xuất theo thứ tự thời gian có mối quan hệ triệu chứng kể phần khám, chẩn đốn, điều trị Để có bệnh sử chất lượng, đầy đủ, rõ ràng mà trình bày người nghe hình dung diễn tiến bệnh qua phần đến chẩn đốn, cần có ba biết: biết hỏi, biết nghe biết viết Biết hỏi biết gợi lại cho bệnh nhân kể cách rõ ràng, đầy đủ Biết nghe biết nhận định triệu chứng quan trọng chính, triệu chứng phụ mối quan hệ triệu chứng Biết viết biết viết lại cách xác hồn chỉnh Bệnh sử quan trọng, nói bệnh sử giúp thơng tin cần thiết giúp hướng đến chẩn đoán Bệnh khởi phát cách nhập viện (thời gian tính giờ, ngày, tháng…), có triệu chứng (kể theo thứ tự thời gian), quan hệ với (ói làm giảm đau…) Bệnh nhân khám chẩn đoán điều trị tiến triển với điều trị đó… IV TIỀN CĂN Tiền ghi nhận bất thường có trước bệnh sử Bao gồm: - Tiền cá nhân Tiền sản phụ khoa (bệnh nhân nữ): PARA, kinh nguyệt,… Tiền bệnh lý: bao gồm bệnh lý nội/ ngoại khoa, theo thứ tự thời gian, rõ, cụ thể tốt Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói quen xấu gây bệnh ) + Rượu: lượng uống/ ngày thời gian uống + Thuốc lá: gói/ ngày, gói/ năm Tiền tiếp xúc hóa chất Quan hệ cá nhân: bạn thân, người u (ví dụ lao phổi) - Tiền gia đình Ghi nhận bệnh mà người gia đình mắc phải cụ thể, rõ ràng tốt Ví dụ mẹ bị tăng huyết áp, tai biến mạch máu não năm 1980 V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN Ghi nhận triệu chứng có lúc làm bệnh án theo hệ quan Chú ý liệt kê ý, mô tả ngắn gọn, đầy đủ Tim mạch Hô hấp Tiêu hóa Tiết niệu, sinh dục Thần kinh Cơ, xương, khớp KHÁM LÂM SÀNG - VI Khám lâm sàng để phát triệu chứng thực thể Khám lâm sàng gồm nhìn, sờ, gõ, nghe làm nghiệm pháp Các triệu chứng thực thể ghi nhận sau: - Dấu hiệu sinh tồn Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu 24 - Thể trạng Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, xác tính chiều cao cân nặng - Các triệu chứng tổng quát khác Ngoài triệu chứng phần trên, triệu chứng khác vàng da niêm, da niêm nhạt, trắng bệt, phù toàn thân, xuất huyết da niêm Các triệu chứng tập hợp thành toàn thân, qua khám vùng, tất vùng có (và khơng cịn ghi nhận khám vùng) - Khám vùng (hay quan phận vùng) Đầu mặt cổ Ghi nhận + Niêm mạc mắt + Kết mạc mắt + Tuyến giáp + Tĩnh mạch cổ tư đầu cao 450 Ngực Ghi nhận lồng ngực, tim, phổi Bụng Có phản ứng hay khơng có phản ứng thành bụng, bụng mềm, đề kháng thành bụng, co cứng Tham gia di động theo nhịp thở hay không? + Bụng đầy + Gan, lách, thận + Báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, khối u,… Tứ chi Biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết da niêm Cột sống có gù vẹo, điểm đau,… Hạch ngoại biên Hạch cổ, nách, bẹn,… Thần kinh Tối thiểu phải có dấu tri giác, dấu màng não, dấu thần kinh định vị (là dấu hiệu thần kinh giúp định vị vị trí tổn thương hệ thần kinh) Thăm khám hậu mơn, âm đạo cần thiết phải có bác sĩ điều trị bên cạnh khám Khám lâm sàng tốt phối hợp với bệnh sử tốt giúp ta 90% đoạn đường đến chẩn đốn TĨM TẮT BỆNH ÁN (liệt kê vấn đề) VII Nêu triệu chứng hội chứng có qua thăm hỏi khám bệnh Khi liệt kê phải nêu đặc điểm triệu chứng hội chứng cách ngắn gọn, đầy đủ Ví dụ: + Sốt 10 ngày, sốt cao có lạnh run, xuất huyết tiêu hóa (ói máu, tiêu phân đen) + Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to… Khi nêu nên liệt kê theo triệu chứng năng, triệu chứng thực thể tiền Trình bày: tóm lại bệnh nhân (Nguyễn Văn X) nhập viện lý ………., qua thăm hỏi khám bệnh phát triệu chứng hội chứng sau: 1-2-3-4-5 Phần tóm tắt bệnh án trình bày theo hướng thu gọn bệnh án đưa vấn đề chẩn đoán VIII CHẨN ĐỐN Chẩn đốn lúc chẩn đóan lâm sàng, tức chẩn đóan bệnh mà bệnh nhân mắc phải Chẩn đoán nầy lấy sở triệu chứng lâm sàng Chẩn đốn q trình suy luận (viết thành biện luận hay biện minh) Dựa vào triệu chứng lâm sàng phát Suy luận cần hợp lý, chặt chẽ Một cách cụ thể suy luận để chẩn đoán hợp với thực tế Chẩn đốn dựa theo: - Triệu chứng học: trình suy luận để chẩn đoán ta thường chọn triệu chứng bật (hay triệu chứng trung tâm) phối hợp với triệu chứng lại (các - triệu chứng kèm) theo lý luận khóa triệu chứng học Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệu chứng phát triệu chứng phù hợp với bệnh nhiều ta nghi bệnh có khả mắc - phải Khi chẩn đoán ta thường đưa số khả bệnh mắc phải (chẩn đốn phân biệt) Tuy nhiên khơng nên đưa nhiều chẩn đoán Cách viết chẩn đoán: (∆) - Chẩn đoán sơ bộ: viết chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt: vài chẩn đốn (cũng viết: ∆≠) + 1……… + 2……… + 3……… Sau nêu chẩn đốn (có thể xảy được) ta trình bày phần biện luận Biện luận nêu suy luận để đến chẩn đốn hay nói biện minh cho chẩn đốn Trong phần biện luận ta phải nêu lý ta lại nghĩ đến chẩn đốn nhiều hay theo thứ tự 1, 2, cách ngắn gọn có lý IX CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM: Bao cần làm thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán xác định loại trừ Chẩn đoán cận lâm sàng khách quan xác Cận lâm sàng bao gồm cận lâm sàng thường quy cận lâm sàng để chẩn đoán Cận lâm sàng thường quy Cận lâm sàng thường quy cận lâm sàng bắt buộc phải làm cho bệnh nhân nhập viện để phát bệnh thường gặp thường khơng có triệu chứng lâm sàng kèm với bệnh khiến bệnh nhân khám nhập viện - Cơng thức máu Phân tích nước tiểu Ký sinh trùng đường ruột Đường huyết Urê huyết X quang phổi Điện tâm đồ (cho người lớn tuổi) Siêu âm X quang Cận lâm sàng để chẩn đốn Đó cận lâm sàng cần làm phụ thuộc vào chẩn đoán lâm sàng, hay nói cách khác chẩn đốn gợi ta phải làm cận lâm sàng để giúp chẩn đoán xác Cận lâm sàng dùng để hỗ trợ điều trị X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Lấy sở chẩn đoán lâm sàng để làm cận lâm sàng Khi có kết cận lâm sàng ta phối hợp với chẩn đốn lâm sàng để có chẩn đốn xác định Đây sở để ta tiến hành điều trị XI ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG Tiến hành điều trị theo chẩn đoán xác định ghi nhận cụ thể y lệnh Tiên lượng đoán mốc tiến triển bệnh đến đâu Có thể triệu chứng bệnh tốt, xấu, dè dặt hay tử vong… XII DỰ PHÒNG: Cấp I, II, III hay IV TÀI LIỆU THAM KHẢO DeGowin’s Diagnostic Examination- 8th Edition 2004 Harrison’s Principles of Internal Medicine- 16 th Edition 2005 Triệu chứng học nội khoa, Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh 2012 MẪU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA - Họ tên sinh viên - MSSV - Lớp - Nhóm lâm sàng : : : : Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN TIỀN PHẪU PHẦN PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân (viết chữ in hoa), giới tính, tuổi, dân tộc Nghề nghiệp: (nếu hưu phải ghi rõ nghề làm trước hưu) Địa chỉ: theo thứ tự: số nhà , khu vực( thôn), ấp (xóm), xã, huyện, tỉnh Số điện thoại (nếu có) Ngày vào viện: giờ, ngày, tháng, năm Địa liên lạc: ghi rõ họ tên người thân địa chỉ, số điện thoại liên lạc PHẦN PHẦN CHUYÊN MÔN LÝ DO VÀO VIỆN: biểu khó chịu bắt buộc bệnh nhân phải khám bệnh (thường không triệu chứng, triệu chứng viết cách dấu phẩy gạch nối, không ghi dấu cộng triệu chứng) BỆNH SỬ 2.1 Bệnh nhân nhập viện: bệnh sử gồm giai đoạn: - Giai đoạn 1: khởi phát triệu chứng đến lúc khám - Giai đoạn 2: bệnh tình (chỉ ghi triệu chứng năng, khơng ghi thực thể) 2.2 Bệnh nhân điều trị bệnh viện: bệnh sử gồm giai đoạn - Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc khám - Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện: ghi triệu chứng phát lúc nhập viện - Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: ghi lại triệu chứng (cả thực thể) liên quan q trình điều trị, triệu chứng có giảm tăng lên, triệu chứng xuất trình điều trị (nếu bệnh nhân nằm điều trị tuần, nên ghi diễn tiến bệnh phịng theo ngày) - Giai đoạn 4: Tình trạng (ghi thời gian) Phần mô tả triệu chứng chủ quan bệnh nhân bệnh nhân trả lời câu hỏi thầy thuốc + Các triệu chứng xuất phần bệnh sử: triệu chứng cịn, triệu chứng mất, có thay đổi tính chất triệu chứng hay khơng? + Có xuất thêm triệu chứng khơng? Lưu ý: - Nêu diễn biến triệu chứng ảnh hưởng qua lại triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian Biểu triệu chứng gì? Các triệu chứng nào? - Các triệu chứng cần mơ tả đặc điểm: + Hồn cảnh khởi phát, xuất tự nhiên hay có kích thích + Thời điểm tổng thời gian xuất triệu chứng + Vị trí xuất hiện, đặc biệt vị trí + Mức độ nào, số lượng, tính chất sao, hướng lan xuyên + Ảnh hưởng đến sinh hoạt triệu chứng khác + Tăng lên hay giảm nào? Tự nhiên hay có can thiệp thuốc biện pháp khác + Các triệu chứng khác kèm theo - Bệnh nhân khám đâu, chẩn đoán nào, điều trị gì, thời gian bao lâu? - Kết điều trị nào, triệu chứng còn, triệu chứng đi? - Lý mà bệnh nhân điều trị nơi khác lại đến với để khám chữa bệnh (không khỏi bệnh, giảm, khỏi muốn kiểm tra lại…) - Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái lại, phải viện nhiều lần, lần bệnh nhân đến viện với biểu lần việc diễn trước có biểu bệnh đợt mô tả phần tiền sử TIỀN SỬ 3.1 Tiền sử thân: a) Tiền sử bệnh tật: - Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm mắc trước có liên quan đến bệnh bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khỏe chất lượng sống bệnh nhân 10 * U tiết ACTH lạc chỗ: cortisol máu không giảm nhiều trường hợp * Trường hợp u tuyến thượng thận tiết cortisol, tiết tự phát nên khơng thể ức chế − Nghiệm pháp kích thích CRH: + Người bệnh truyền tĩnh mạch 100mg CRH Trước sau nghiệm pháp, định lượng ACTH máu + Đánh giá kết quả: * ACTH tăng gặp bệnh Cushing  Tuy nhiên, lâm sàng, bệnh viện làm: Định lượng cortisol máu  đề nghị cận lâm sàng IX CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM: Cận lâm sàng thường quy Cận lâm sàng để chẩn đoán Cận lâm sàng dùng để hỗ trợ điều trị  BIỆN LUẬN CÁC CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CĨ: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Chỉ số huyết học Kết Hồng cầu 4.55 Giá trị bình thường 12 3.9 – 5.4 10 /L Huyết sắc tố 119 125 – 145 g/L Hct 0.39 0,35 – 0,47 L/L 72 MCV 86.4 83 – 92 MCH 26.1 27 – 32 pg MCHC 302 Tiểu cầu 398 Bạch Cầu 16.7 ↑ NEU % 86.6↑ 320 – 356 g/L 150 – 400 10 /L – 10 10 /L 55 – 65 % BAS % 0.0 0.0– % EOS % 0.3 0.0 – % MONO % 2.5 0.0 – % LYM % 10.6 11 – 49 %  Biện luận: Bạch cầu tăng, Neutro tăng >80%: Nhiễm trùng cấp Dòng hồng cầu tiểu cầu bình thường Hóa sinh máu: - Ure: 7.6 (1.7 – 8.3) mmol/l - Creatinin : 86 (53 – 120) μmol/l - SGOT: 12 (0 – 37) U/l - SGPT: 16 (0 – 40) U/l - Cholesterol: 5.4 ↑ ( 3.9-5.2 mmol/L) - Triglyceride: 2.6 ↑ (0.46-1.88 mmol/L) - HDL-C: 0.9 ( >= 0.9 mmol/L) - LDL-C: 3.2 (70%) - APTT: 22.8s ↓ (25-36s)  Biện luận: - Tăng lipid máu dạng tăng Cholesterol Triglyceride  Yếu tố nguy tim mạch 10 năm: 27,2% (ACC/AHA Risk Calculator) - aPTT giảm tăng fibrinogen 73 - Clearance Creatinin (Cockroft-Gault) = 37,91 ml/ph  t/d bệnh thận mạn giai đoạn (KDIGO) Điện giải đồ - Na+ : 129↓ (135 – 145) mmol/l - K+: 3.3↓ (3.5 – 5.3) mmol/l - Cl-: 92↓ (98-106) mmol/l  Biện luận: Giảm loại điện giải nghĩ lợi niệu thẩm thấu tăng đường huyết Glucose mao mạch: 261 mg% HbA1C: 12,54%  Biện luận: Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 74 Định lượng Cortisol máu 8h sáng: 59.8 micromol/dl  Biện luận: Suy thượng thận mạn ECG: nhịp nhanh xoang, đều, tần số 107 lần/phút X quang ngực thẳng: - Bóng tim khơng to - Phổi bình thường X quang xương bàn, ngón chân thẳng, nghiêng bên: - Không thấy tổn thương xương bàn chân phải - Không thấy tổn thương bàn chân trái 10 Siêu âm Doppler màu mạch máu chi dưới:  Mơ tả: • Hệ động mạch (Từ ĐM đùi chung đến ĐM mu bàn chân): - ĐM chân (Từ ĐM chậu gốc đến ĐM khoeo) - Thành mạch trơn láng, dọc thành có nhiều mảng xơ vữa, phổ Doppler bắt màu bắt phổ hoàn toàn, Doppler pha vận tốc đoạn giới hạn bình thường, khơng huyết khối, khơng có đoạn phình dãn hẹp • ĐM chày trước, chày sau nhiều đoạn bắt màu Hệ tĩnh mạch (TM đùi nông đùi sâu): - Thành mạch máu mềm mại đè ép xẹp hoàn tồn, khơng huyết khối, khơng có chỗ phình dãn hẹp, có phổ trào ngược so với dịng phổ chân phải: 700ms, chân trái: 600ms - Tĩnh mạch hiển lớn chân phải đk: 5.6mm - Tĩnh mạch hiển bé chân phải đk: 3.3mm - Tĩnh mạch hiển lớn chân trái đk: 5.4 mm  Kết luận: Suy van tĩnh mạch sâu + dãn tĩnh mạch nông chi Xơ vữa động mạch chi Hẹp trung bình động mạch chày trước, chày sau chi  Biện luận: 75 Kết siêu âm Doppler màu mạch máu giúp khẳng định biến chứng mạch máu ngoại biên Đái tháo đường Y NĂM LÀM ĐẾN HẾT PHẦN BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG X CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: (chưa đủ cận lâm sàng để chẩn đoán sau chẩn đoán tại, đủ cận lâm sàng chẩn đốn xác định) Đái tháo đường type biến chứng loét nhiễm trùng bàn chân phải độ (Wagner) nghĩ vi khuẩn Gram dương kèm yếm khí, bệnh mạch máu- thần kinh ngoại biên- T/d Bệnh thận mạn giai đoạn 2/ Tăng huyết áp độ nguy C – Rối loạn lipid máu- Rối loạn điện giải (Hạ Natri-Kali máu nhẹ)- Suy thượng thận mạn thuốc XI ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG Nguyên tắc điều trị: (Kết hợp tất vấn đề bệnh nhân để giải quyết, ưu tiên vấn đề cấp thiết ảnh hưởng tính mạng bệnh nhân giải trước, vấn đề trì hỗn giải sau, khơng nên lúc giải tất khiến bệnh nhân bị tác dụng phụ hay biến chứng thầy thuốc gây ra) Ví dụ: Vấn đề cấp thiết loét nhiễm trùng bàn chân/ đái tháo đường - Loét nhiễm trùng bàn chân phải độ (Wagner) nghĩ vi khuẩn Gram dương kèm yếm khí: Điều trị tổng quát điều trị chỗ (vết loét) Tổng quát: − Kiểm sốt tình trạng chuyển hóa tốt, đặc biệt kiểm soát đường huyết chặt chẽ − Đảm bảo tình trạng dinh dưỡng thích hợp − Tránh thiếu máu − Đảm bảo tưới máu tốt − Kiểm soát nhiễm trùng − Điều trị bệnh phối hợp có − Bổ sung vitamin khoáng chất 76 − Nâng cao thể trạng, truyền đạm, có thiếu máu nặng truyền khối hồng cầu thành phần khác máu tùy thuộc vào người bệnh Tại chỗ: Nguyên tắc: Bảo tồn tối đa Nếu phải cắt cụt chi cắt mức thấp Cắt lọc triệt để mô hoại tử − Mở ổ loét cắt bỏ mơ chết, dẫn lưu dịch chăm sóc vết thương thích hợp – quan trọng − Loại bỏ áp lực từ vết thương bàn chân quan trọng cho việc chữa lành vết thương − Khơng có lt có tổn thương nốt chai cần loại bỏ − Lt nơng: loại bỏ tổn thương nốt chai để lộ loét nông Chụp X-quang để xác định tình trạng tổn thương xương (nếu có nhiễm trùng xương sang độ 3) Những tổn thương nhỏ khơng nhiễm trùng điều trị dung dịch rửa vết thương kháng khuẩn, thay băng ngày cho bàn chân nghỉ ngơi Điều trị chỗ nhiễm trùng có − Nhiễm trùng bàn chân thường phải điều trị với kháng sinh đường tĩnh mạch, nằm nghỉ giường, kê cao chân cắt lọc mơ hoại tử Giảm áp lực tì đè mặt lịng bàn chân sử dụng nẹp bột giày chuyên biệt giúp làm mau lành vết thương − Vết loét bàn chân đái tháo đường khó lành Cần sử dụng tiến kỹ thuật chăm sóc để làm mau lành vết thương Sử dụng băng gạc giữ ẩm vết thương, gạc có chứa Ag phóng thích chậm, Dermagraft - Vicryl phủ Fibroblast, Regranex - Gel chỗ với lượng nhỏ growth factors Tương lai sản phẩm phát triển từ tế bào gốc, nuôi cấy da nhân tạo Tùy theo mức độ vết thương sử dụng chế phẩm yếu tố tăng trưởng thượng bì dạng xịt (Easyef) hay dạng tiêm xung quanh vết loét (Heberprot –P) Các yếu tố cản trở trình lành vết thương bao gồm: mạch máu bị vữa xơ, tăng độ nhớt máu; Thần kinh: cảm giác bàn chân, biến dạng bàn chân; Nhiễm trùng: cắt lọc mô hoại tử chưa đầy đủ, khả tưới máu giảm, tắc vi mạch, nhiễm nhiều vi khuẩn, viêm tủy xương… Hoặc yếu tố học phù, chỗ loét bị tì đè đứng tình trạng dinh dưỡng Các yếu tố báo hiệu tiên lượng xấu vết loét tăng tiết dịch, đỏ tăng lên, đỏ tấy 77 tăng dần, vết loét có mùi hơi, viêm bạch huyết, hoại tử, nhiệt độ chỗ/ nhiệt độ toàn thân tăng Đoạn chi có định ngoại khoa,… - Đái tháo đường type 2: Duy trì lượng glucose máu đói, glucose máu sau ăn gần mức độ sinh lý, đạt mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong đái tháo đường Giảm cân nặng (với người béo) không tăng cân (với người không béo) Chỉ định sử dụng insulin: 78 + Có thể định insulin từ lần khám HbA1C > 9,0% glucose máu lúc đói 15,0 mmol/l (270 mg/dL) + Người bệnh đái tháo đường typ mắc bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu tim, đột quỵ… + Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan… + Người đái tháo đường mang thai đái tháo đường thai kỳ + Người điều trị thuốc hạ glucose máu thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với thuốc viên hạ glucose máu… Bắt đầu dùng insulin: Thường liều sulfonylurea giảm 50% uống vào buổi sáng + Liều insulin thường bắt đầu với liều 0,1 đơn vị/kg cân nặng (0,1 UI/kg) loại NPH, tiêm da trước lúc ngủ + Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin premixed) tùy thuộc vào mức glucose huyết tương và/hoặc HbA1c CHÚ Ý: liều insulin tính đơn vị quốc tế (UI), khơng tính ml Điều chỉnh liều insulin: − Khi tăng liều insulin tới 0,3U/kg mà không làm hạ đường máu − Điều chỉnh mức liều insulin 3-4 ngày/lần lần/ tuần Điều trị bệnh phối hợp, biến chứng có; Bổ sung vitamin khoáng chất  Bệnh nhân cần định Insulin để kiểm soát đường huyết - Bệnh mạch máu-thần kinh ngoại biên/ĐTĐ Hội chẩn với chuyên khoa phẫu thuật mạch máu Thay đổi cách sống: ngừng hút thuốc, luyện tập lần/tuần, lần 30-45 phút 12 tuần giúp giảm triệu chứng Chăm sóc vệ sinh bàn chân, giày phù hơp Kiểm soát huyết áp, huyết áp mục tiêu 15,0 mmol/l xét định dùng insulin Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân thành phần lipid máu, thông số đơng máu, trì số đo huyết áp theo mục tiêu… Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm sốt mức glucose máu bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, HbA1c – đo từ tháng/lần Nếu glucose huyết ổn định tốt đo HbA1c tháng lần Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng thuốc hạ glucose máu đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc điều trị lưu ý đặc biệt tình trạng người bệnh điều trị bệnh đái tháo đường - Loét nhiễm trùng bàn chân phải độ (Wagner) nghĩ vi khuẩn Gram dương kèm yếm khí: Vết thương xem hết nhiễm trùng có dấu hiệu: hình thành mơ hạt, vắng mặt mơ hoại tử, đóng cửa vết thương,… - Bệnh mạch máu-thần kinh ngoại biên/ĐTĐ:… - Bệnh thận mạn giai đoạn 2:… - Tăng huyết áp:… - Rối loạn lipid máu:… - Rối loạn điện giải (Hạ Natri-Kali máu nhẹ):… - Suy thượng thận mạn thuốc: Điều trị suy thượng thận (xem Suy thượng thận) 81 Phương pháp cai thuốc: Mặc dù glucocorticoid dùng rộng rãi chưa có nghiên cứu tìm phương pháp tốt để ngừng thuốc Kế hoạch ngừng thuốc phải đạt hai mục tiêu: + Tránh tác dụng phụ dùng glucocorticoid kéo dài + Tránh xuất suy thượng thận chức Điều trị cụ thể: (Ghi từ điều trị không dùng thuốc đến dùng thuốc theo quy định tờ điều trị) Thuốc: … Dẫn lưu hết mủ, rạch rộng vết thương, cắt bỏ mô hoại tử Nghỉ ngơi giường …  TIÊN LƯỢNG: (Các thang điểm tiên lượng) 82 XII DỰ PHÒNG: Bệnh nhân có nhiều bệnh kết hợp đái tháo đường có nhiều biến chứng nên vấn đề dự phịng đặt ra: 1/ Phòng bệnh cấp 2: với người bị mắc bệnh đái tháo đường; nhằm làm chậm xảy biến chứng; làm giảm giảm mức độ nặng biến chứng Nâng cao chất lượng sống cho người mắc bệnh Biến chứng cấp tính − Hơn mê nhiễm toan ceton  kiểm soát nhiễm khuẩn, kiểm tra ceton máu thường xuyên − Hạ glucose máu  theo dõi sát đường huyết dinh dưỡng hợp lý − Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton  kiểm sốt tốt đường huyết − Hơn mê nhiễm toan lactic  Tránh sử dụng thuốc viên hạ đường huyết − Các bệnh nhiễm trùng cấp tính - Tránh nằm lâu, xoay trở, vỗ lưng, thực thủ thuật quy trình vơ khuẩn, … để phịng nhiễm trùng bệnh viện Biến chứng mạn tính: 83 − Bệnh mạch máu lớn: Xơ vữa mạch vành tim gây nhồi máu tim, hội chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não gây đột quỵ, xơ vữa động mạch ngoại vi gây tắc mạch  kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông − Bệnh mạch máu nhỏ: Bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận đái tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường (Bệnh lý thần kinh cảm giác - vận động, thần kinh tự động) Phối hợp bệnh lý thần kinh mạch máu: Loét bàn chân đái tháo đường. > kiểm soát tốt đường huyết, dùng thuốc bảo vệ cầu thận, tránh thuốc gây độc thận thuốc kháng viêm khơng steroid, kháng sinh nhóm aminoglycosides, kiểm sốt huyết áp (Huyết áp < 120/70 mmHg), vitamin nhóm B, bảo vệ bàn chân,… Theo dõi tình trạng tuân trị người bệnh, điều chỉnh liều thuốc hạ áp, hạ lipid huyết, dẫn cách chăm sóc bàn chân Giáo dục người bệnh chăm sóc bàn chân + Người bệnh người thân có vai trị phịng ngừa vấn đề bàn chân + Cắt ngang móng chân quan sát chân ngày để phát vết trầy sước, bóng nước + Rửa chân thường xuyên lau khơ sau đó.- Sử dụng chất làm ẩm lanolin + Tránh ngâm chân lâu, tránh dùng hóa chất mạnh muối epsom iodine + Tránh: nóng, lạnh, xa với giày mới, tất chân(vớ) chật chân đất, đặc biệt người bệnh có biến chứng thần kinh + Hướng dẫn BN chọn giày dép • Giày mềm, vừa sát chân • Rộng sâu phần mũi • Đế cao su dày • Gót khơng cao • Đệm gót chắn • Buộc dây băng dán 84 • Lót nhẵn + Hướng dẫn mua giày • Mua vào buổi chiều • Đo hai chân • Đứng thử giày • Đi giày từ từ • Khơng giày ngày • Trước giày, kiểm tra vết gồ, vật sót lại giày • Tất có độn (bơng) • Mũi tất khơng chật • Đường may khơng thơ, ráp • Tất cao đến đầu gối khơng nên dùng Y NĂM THỨ VÀ THỨ LÀM HẾT BỆNH ÁN 85 86 ... mang thai + Tăng trọng mẹ thai kỳ - Trong lúc sanh: + Thời gian chuyển + Sốt trước sanh + Thời gian vỡ ối + Nơi sanh + Sanh thường hay can thiệp - Sau sanh: + Sanh khóc hay bị ngạt ( thời gian... không, mô tả ranh giới - Gõ: mô tả ranh giới vùng gõ vang hay đục bình thường -Nghe: + Rì rào phế nang rõ hay mờ, hay phổi câm? + Các ran: rít, ng? ?y, ẩm to nhỏ hạt, nổ Mơ tả vị trí tiếng ran, mức độ... khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng - Phụ khoa: + Th? ?y kinh năm …tuổi, chu kì …, vịng kinh …ng? ?y, hành kinh …ng? ?y + Các bệnh phụ khoa - Sản khoa: l? ?y chồng năm tuổi? PARA 0000 (sinh–sớm –sẩy