Tài liệu ôn thi viên chức y tế, Y sĩ

62 1.1K 1
Tài liệu ôn thi viên chức y tế, Y sĩ

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Tài liệu ôn thi viên chức y tế, Y sĩ là bộ tài liệu hay và rất hữu ích cho các bạn sinh viên và quý bạn đọc quan tâm. Đây là tài liệu hay trong Bộ tài liệu sưu tập gồm nhiều Bài tập THCS, THPT, luyện thi THPT Quốc gia, Giáo án, Luận văn, Khoá luận, Tiểu luận…và nhiều Giáo trình Đại học, cao đẳng của nhiều lĩnh vực: Toán, Lý, Hoá, Sinh…. Đây là nguồn tài liệu quý giá đầy đủ và rất cần thiết đối với các bạn sinh viên, học sinh, quý phụ huynh, quý đồng nghiệp và các giáo sinh tham khảo học tập. Xuất phát từ quá trình tìm tòi, trao đổi tài liệu, chúng tôi nhận thấy rằng để có được tài liệu mình cần và đủ là một điều không dễ, tốn nhiều thời gian, vì vậy, với mong muốn giúp bạn, giúp mình tôi tổng hợp và chuyển tải lên để quý vị tham khảo. Qua đây cũng gởi lời cảm ơn đến tác giả các bài viết liên quan đã tạo điều kiện cho chúng tôi có bộ sưu tập này. Trên tinh thần tôn trọng tác giả, chúng tôi vẫn giữ nguyên bản gốc. Trân trọng. ĐỊA CHỈ DANH MỤC TẠI LIỆU CẦN THAM KHẢO http:123doc.vntrangcanhan348169nguyenductrung.htm hoặc Đường dẫn: google > 123doc > Nguyễn Đức Trung > Tất cả (chọn mục Thành viên) DANH MỤC TẠI LIỆU ĐÃ ĐĂNG A. HOÁ PHỔ THÔNG 1. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 1, PDF 2. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 1, Word 3. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 2. PHẦN HỢP CHẤT CÓ NHÓM CHỨC 4. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỌC VÔ CƠ PHẦN 1. CHUYÊN Đề TRÌNH HÓA VÔ CƠ 10 VÀ 11 5. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 2. PHẦN HỢP CHẤT CÓ NHÓM CHỨC 6. BỘ ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC MÔN HÓA HỌC 140 7. BỘ ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC MÔN HÓA HỌC 4170 8. ON THI CAP TOC HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 1, PDF 9. TỔNG HỢP KIẾN THỨC HÓA HỌC PHỔ THÔNG 10. 70 BỘ ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC MÔN HÓA HỌC, word 11. CHUYÊN ĐỀ VÔ CƠ, LỚP 11 – 12. ĐẦY ĐỦ CÓ ĐÁP ÁN 12. Bộ câu hỏi LT Hoá học 13. BAI TAP HUU CO TRONG DE THI DAI HOC 14. CAC CHUYEN DE LUYEN THI CO DAP AN 48 15. GIAI CHI TIET CAC TUYEN TAP PHUONG PHAP VA CAC CHUYEN DE ON THI DAI HOC. 86 16. PHUONG PHAP GIAI NHANH BAI TAP HOA HOC VA BO DE TU LUYEN THI HOA HOC 274 17. TỔNG HỢP BÀI TẬP HÓA HỌC LỚP 12 18. PHAN DANG LUYEN DE DH 20072013 145 19. BO DE THI THU HOA HOC CO GIAI CHI TIET.doc 20. Tuyển tập Bài tập Lý thuyết Hoá học luyện thi THPT Quốc gia 21. PHÂN DẠNG BÀI TẬP HOÁ HỌC ÔN THI THPT QUỐC GIA 57 22. BỘ ĐỀ LUYỆN THI THPT QUỐC GIA MÔN HOÁ CÓ ĐÁP ÁN 29 ĐỀ 145 23. BỘ ĐỀ LUYỆN THI THPT QUỐC GIA MÔN HOÁ CÓ ĐÁP ÁN PHẦN 2 24. Trắc nghiệm Lý thuyết Hóa vô cơ phần 1 25. Trắc nghiệm Lý thuyết Hóa Hữu cơ phần 1, có đáp án đầy đủ 26. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa có giải chi tiết 01 27. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa có giải chi tiết 02 28. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa có giải chi tiết 04 29. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa có giải chi tiết 05 30. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa 2017 có giải chi tiết 07 31. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa 2017 có giải chi tiết 08 32. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa 2017 có giải chi tiết 09 33. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa 2017 có giải chi tiết 13 34. B. HỌC SINH GIỎI 1. Bồi dưỡng Học sinh giỏi Hoá THPT Lý thuyết và Bài tập 2. Tài liệu hướng dẫn thí nghiệm thực hành học sinh giỏiolympic Hoá học 54 3. CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI HOÁ LÝ THUYẾT VÀ BÀI TẬP 17 4. ĐỀ THI CHUYÊN HOÁ CÓ HƯỚNG DẪN CHI TIẾT PHẦN ĐẠI CƯƠNG VÔ CƠ 5. Tuyển tập Đề thi Bồi dưỡng Học sinh giỏi Hoá THCS Lý thuyết và Bài tập 6. Chuyên đề Bồi dưỡng HSG Hoá học, 12 phương pháp giải toán 7. Hướng dẫn thực hành Hoá Hữu cơ Olympic hay dành cho sinh viên đại học, cao đẳng C. HOÁ ĐẠI HỌC, SAU ĐẠI HỌC 1. ỨNG DỤNG CỦA XÚC TÁC TRONG HÓA HỮU CƠ 2. CƠ CHẾ PHẢN ỨNG TRONG HÓA HỮU CƠTIỂU LUẬN 3. TL HÓA HỌC CÁC CHẤT MÀU HỮU CƠ 4. GIÁO TRÌNH HÓA HỮU CƠ DÀNH CHO SINH VIÊN CĐ, ĐH, Hóa học Hữu cơ, tập 1 của tác giả Đỗ Đình Rãng Hóa học Hữu cơ, tập 2 của tác giả Đỗ Đình Rãng Hóa học Hữu cơ, tập 3 của tác giả Đỗ Đình Rãng Hóa học Hữu cơ, tập 1 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Hóa học Hữu cơ, tập 2 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Hóa học Hữu cơ, tập 3 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Cơ chế Hóa học Hữu cơ, tập 1 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Cơ chế Hóa học Hữu cơ, tập 2 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Cơ chế Hóa học Hữu cơ, tập 3 của tác giả Thái Doãn Tĩnh 5. VAI TRÒ SINH HỌC CỦA CÁC HỢP CHẤT VÔ CƠ 44 6. BÀI TẬP NHIỆT ĐỘNG LỰC HỌC 40 7. Giáo trình Hoá học phân tích 8. Giáo trình Khoa học môi trường. http:baigiang.violet.vnpresentshowentry_id489754 9. Giáo trình bài tập Hoá Hữu cơ 1 10. Giáo trình bài tập Hoá Hữu cơ 2 11. Giáo trình bài tập Hoá Phân tích 1 12. Thuốc thử Hữu cơ 13. Giáo trình môi trường trong xây dựng 14. Bài tập Hóa môi trường có đáp án đầy đủ nhất dành cho sinh viên Đại họcCao đẳng 15. Mô hình, mô hình hóa và mô hình hóa các quá trình môi trường 16. Cây trồng và các yếu tố dinh dưỡng cần thiết 17. Đất đồng bằng và ven biển Việt Nam 18. Chất Hữu cơ của đất, Hóa Nông học 19. Một số phương pháp canh tác hiện đại,Hóa Nông học 20. Bài tập Hoá Đại cương có giải chi tiết dành cho sinh viên Đại học 21. Hướng dẫn học Hoá Đại cương dành cho sinh viên ĐH, CĐ 22. Bài giảng Vai trò chất khoáng đối với thực vật PP 23. Giáo trình Thực hành Hoá vô cơ dành cho sinh viên ĐH, CĐ 24. Bài tập Vô cơ dành cho sinh viên Đại học, Cao đẳng có giải chi tiết 25. Bài tập Vô cơ thi Olympic dành cho sinh viên Đại học, Cao đẳng có giải chi tiết 26. Bài giảng Hoá học Phức chất hay và đầy đủ 27. Bài giảng Hoá học Đại cương A1, phần dung dịch 28. Bài tập Hoá lý tự luận dành cho sinh viên có hướng dẫn đầy đủ 29. Bài tập Hoá lý trắc nghiệm dành cho sinh viên có đáp án đầy đủ 30. Khoá luận Tốt nghiệp bài tập Hoá lý 31. Giáo trình Hoá Phân tích dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 32. Bài giảng Điện hoá học hay dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 33. Bài tập Hoá học sơ cấp hay dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 34. Bài giảng phương pháp dạy học Hoá học 1 35. Bài giảng Công nghệ Hoá dầu 36. Hóa học Dầu mỏ và Khí 37. Bài tập Hóa dầu hay có hướng dẫn chi tiết dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 38. Bài tập Công nghệ Hóa dầu, công nghệ chế biến khi hay có hướng dẫn chi tiết dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 39. Bài giảng Hóa học Dầu mỏ hay dành sinh viên Đại học, cao đẳng 40. Hướng dẫn thực hành Hoá Hữu cơ hay dành cho sinh viên đại học, cao đẳng 41. Phụ gia thực phẩm theo quy chuẩn quốc gia 42. Hướng dẫn thực hành Hoá Vô cơ RC0 Các phản ứng Hoá học mang tên các nhà khoa học hay dành cho sinh viên 43. Bài tập trắc nghiệm Hoá sinh hay dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 44. Bài tập Hoá học Hữu cơ có giải chi tiết dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng P1 45. Bài giảng Hoá học Hữu cơ 1 powerpoint hay 46. Bài tập cơ chế phản ứng Hữu cơ có hướng dẫn chi tiết dành cho sinh viên 47. Bài giảng Hoá học Hữu cơ dành cho sinh viên 48. Bài tập Hoá sinh học hay có đáp án dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 49. Hoá học hợp chất cao phân tử 50. Giáo trình Hoá học Phức chất dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 51. Bài giảng Hoá học Đại cương dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 52. Bài giảng Cơ sở Lý thuyết Hoá Hữu cơ dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 53. Bài giảng Hoá Hữu cơ dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng phần Hidrocacbon 54. Bài giảng Hoá Hữu cơ dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng phần dẫn xuất Hidrocacbon và cơ kim 55. Bài giảng Hoá học Hữu cơ file word đầy đủ và hay nhất 56. Kỹ thuật và an toàn trong thí nghiệm, thực hành Hóa học 57. Báo cáo thực hành Hóa Hữu cơ 2 58. Giáo trình Hóa học môi trường 59. Bài tập Hóa Hữu cơ hay 60. Bài tập Hóa Đại cương hay gồm Tự luận và trắc nghiệm, có giải chi tiết 61. Giáo trình Hóa học Đại cương dành cho sinh viên Đại học, Cao đẳng 62. Giáo trình Hóa Đại cương tập I, Nguyễn Văn Đang, ĐHSP Đà Nẵng 63. Giáo trình Hóa Đại cương tập II, Nguyễn Văn Đang, ĐHSP Đà Nẵng http:violet.vnvinhannan355presentshowentry_id10833446 64. D. HIỂU BIẾT CHUNG 1. TỔNG HỢP TRI THỨC NHÂN LOẠI 2. 557 BÀI THUỐC DÂN GIAN 3. THÀNH NGỬCA DAO TỤC NGỬ ANH VIỆT 4. CÁC LOẠI HOA ĐẸP NHƯNG CỰC ĐỘC 5. GIAO AN NGOAI GIO LEN LOP 6. Điểm chuẩn các trường năm 2015 7. Quy hoạch mạng lưới nghĩa trang năm 2020, tầm nhìn 2030 8. Tham nhũng và phòng chống tham nhũng 9. Tuyển tập các bài ca dao Việt Nam và các bài hát ru hay 10. Nhị Thập tứ hiếu (24 tấm gương hiếu thảo) 11. Bác sĩ giải đáp về chuyện ấy. Giáo dục giới tính 12. Kinh nguyệt và các vấn đề liên quan 13. Các bệnh hiện đại hay gặp và chế độ ăn uống 14. Phong tục tập quán người Việt 15. Giải mộngĐoán điềm 16. Điềm báo tốt xấu E. DANH MỤC LUẬN ÁNLUẬN VĂNKHOÁ LUẬN… 1. Công nghệ sản xuất bia 2. Nghiên cứu chiết tách và xác định thành phần hóa học trong hạt tiêu đen 3. Giảm tạp chất trong rượu 4. Tối ưu hoá quá trình điều chế biodiesel 5. Tinh dầu sả 6. Xác định hàm lượng Đồng trong rau 7. Tinh dầu tỏi 8. Tách phẩm mầu 9. Một số phương pháp xử lý nước ô nhiễm 10. Tinh dầu HỒI 11. Tinh dầu HOA LÀI 12. Sản xuất rượu vang 13. Vấn đề mới và khó trong sách Giáo khoa thí điểm 14. Phương pháp tách tạp chất trong rượu 15. Khảo sát hiện trạng ô nhiễm arsen trong nước ngầm và đánh giá rủi ro lên sức khỏe cộng đồng 16. REN LUYEN NANG LUC DOC LAP SANG TAO QUA BAI TAP HOA HOC 10 LV 151 17. Nghiên cứu đặc điểm và phân loại vi sinh vật tomhum 18. Chọn men cho sản xuất rượu KL 40 19. Nghiên cứu sản xuất rượu nho từ nấm men thuần chủng RV 40 20. NGHIÊN CỨU THÀNH PHẦN HÓA HỌC VÀ HOẠT TÍNH SINH HỌC CÂY DẤU DẦU LÁ NHẴN 21. LUẬN ÁN TIẾN SĨ CHẾ TẠO KHẢO SÁT ĐẶC TÍNH ĐIỆN HOÁ CỦA ĐIỆN CỰC 21 22. NGHIÊN CỨU THÀNH PHẦN HÓA HỌC VÀ HOẠT TÍNH SINH HỌC CỦA MỘT SỐ LOÀI THUỘC CHI UVARIA L. HỌ NA (ANNONACEAE) 23. Nghiên cứu chiết tách và xác định thành phần hóa học trong dịch chiết từ đài hoa bụp giấm file word RE023 24. Nghiên cứu chiết tách và xác định thành phần hóa học trong quả mặc nưa 25. Nghiên cứu xử lý chất màu hữu cơ của nước thải nhuộm …bằng phương pháp keo tụ điện hóa 26. Nghiên cứu và đề xuất hướng giải quyết các vấn đề khó và mới về hoá hữu cơ trong sách giáo khoa hoá học ở Trung học phổ thông 27. Nghiên cứu chiết xuất pectin từ phế phẩm nông nghiệp, thực phẩm 28. Chiết xuất quercetin bằng chất lỏng siêu tới hạn từ vỏ củ Hành tây 29. Thành phần Hóa học và hoạt tính Kè bắc bộ pp 30. Nghiên cứu phương pháp giảm tạp chất trong rượu Etylic 31. Tối ưu hoá quá trình điều chế biodiesel từ mỡ cá tra với xúc tác KOHγAl2O3 bằng phương pháp bề mặt đáp ứng 32. Tối ưu hoá quá trình chiết ANTHOCYANIN từ bắp cải tím 33. Chiết xuất và tinh chế CONESSIN, KAEMPFEROL, NUCIFERIN từ dược liệu (Ko) RE033 34. Phương pháp tính toán chỉ số chất lượng nước cho một số sông thuộc lưu vực sông Nhuệ sông Đáy 35. Xử lý suy thoái môi trường cho các vùng nuôi tôm (Nghiên cứu và ứng dụng công nghệ tiến tiến, phù hợp xử lý suy thoái môi trường nhằm sử dụng bền vững tài nguyên cho các vùng nuôi tôm các tỉnh ven biển Bắc bộ và vùng nuôi cá Tra ở Đồng Bằng Sông Cửu Long) 36. Đánh giá học sinh dùng lý thuyết tập mờ, W813E0036 (Xây dựng một hệ thống thông tin hỗ trợ đánh giá học sinh dùng lý thuyết tập mờ) 37. Công nghệ lên men mêtan xử lý chất thải làng nghề“Nghiên cứu hiện trạng ô nhiễm và công nghệ lên men mêtan nước thải chế biến tinh bột sắn của một số làng nghề thuộc huyện Hoài Đức, Hà Nội” 38. Tính chất của xúc tác Fe2O3 biến tính bằng Al2O3(Tổng hợp và tính chất xúc tác của Fe2O3 được biến tính bằng Al2O3 và anion hóa trong phản ứng đồng phân hóa nankan”) 39. Tác động môi trường của việc thu hồi đất, Word, 5, E0039 “Đánh giá ảnh hưởng môi trường của việc thu hồi đất tại quận Tây Hồ, Hà Nội” 5 40. Không gian hàm thường gặp, W8, E40 (“Về một số không gian hàm thường gặp”. 41. Xác định hoạt chất trong thuốc kháng sinh, W 10, E41 (Nghiên cứu xây dựng phương pháp phổ hồng ngoại gần và trung bình kết hợp với thuật toán hồi quy đa biến để định lượng đồng thời một sốhoạt chất có trong thuốc kháng sinh thuộc họ βLactam” 42. Phát hiện vi khuẩn lao kháng đa thuốc bằng kỹ thuật sinh học phân tửW10.2E42 “Nghiên cứu phát hiện vi khuẩn lao kháng đa thuốc bằng kỹ thuật sinh học phân tử” 43. Động lực học của sóng biển, W12, E43. NGHIÊN CỨU ĐỘNG LỰC HỌC CỦA SÓNG SAU ĐỚI SÓNG ĐỔ TẠI BÃI BIỂN NHA TRANG 44. Xử lý chất thải tại nhà máy giấy hiệu quả, file word 13, E44 (NÂNG CAO HIỆU QUẢ XỬ LÝ CỦA CÁC BỂ HIẾU KHÍ BẰNG CÁCH ĐIỀU CHỈNH DINH DƯỠNG THÍCH HỢP CHO VI KHUẨN ĐỐI VỚI HỆ THỐNG XỬ LÝ NƯỚC THẢI CỦA NHÀ MÁY GIẤY 45. Định lượng Paraquat bằng phương pháp sắc ký lỏng, W14, E45. (Nghiên cứu định lượng Paraquat trong mẫu huyết tương người bằng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao) 46. Định hướng quy hoạch bảo vệ môi trường, W15, E46 “Nghiên cứu xác lập cơ sở khoa học cho định hướng quy hoạch bảo vệ môi trường khu vực Đại học Quốc gia Hà Nội tại Hòa Lạc và các xã lân cận” 47. Giải pháp thực hiện các quyền sử dụng đất của hộ gia đình, cá nhân, W16, E47. “Nghiên cứu thực trạng và đề xuất giải pháp thực hiện các quyền sử dụng đất của hộ gia đình, cá nhân trên địa bàn quận Nam Từ Liêm, thành phố Hà Nội” 48. Phức chất đa nhân của đất hiếm phối tử hữu cơ đa càng, W17, E48. “Phức chất đa nhân của đất hiếm và kim loại chuyển tiếp với một số phối tử hữu cơ đa càng” 49. Phép tính Xentơ và ứng dụng trong cơ học chất rắn (PHÉP TÍNH TENXƠ VÀ MỘT ỨNG DỤNG TRONG CƠ HỌC VẬT RẮN BIẾN DẠNG 50. Mô hình vật lý của Virut, W20, E50 51. Hệ Exciton trong dải băng Graphene, W22, E51. HỆ EXCITON TRONG DẢI BĂNG GRAPHENE 52. Phân tích biến đổi của gen CXCL12 ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng, W23, E52. 53. Thành phần tinh dầu một số loài Bạch đàn (Eucalyptus) trồng ở Việt Nam, W26, E53.( Đánh giá đặc tính thành thành phần tinh dầu một số loài Bạch đàn (Eucalyptus) trồng ở Việt Nam và mối liên hệ của nó với một số vấn đề sinh thái môi trường điển hình’’) 54. Quy trình xử lý và tái sử dụng chất thải từ quá trình mài đá trong sản xuất đá nhân tạo 55. Xử lý chất thải tại các trang trại chăn nuôi lợn 56. Phân tích, đánh giá chất lượng nước sông 57. Tán xạ hạt nhân của các nơtron phân cực trên mặt tinh thể 58. Nghiên cứu điều kiện phân tích các sulfamit bằng phương pháp sắc ký Bùi minh Thái 59. Nghiên cứu, xác định mức độ tồn lưu chất độc da camdioxin và đánh giá hiệu quả thử nghiệm công nghệ Hóa Cơ xử lý dioxin K 60. ẢNH HƯỞNG CỦA CO2 ĐẾN KHẢ NĂNG HÒA TAN PHYTOLITH TRONG TRO RƠM RẠ 61. Nghiên cứu ứng dụng công nghệ viễn thám và mô hình thuỷ văn thuỷ lực để thành lập bản đồ ngập lụt 62. PHÁT TRIỂN THIẾT bị PIN NHIÊN LIỆU TỪ VI SINH VẬT 63. ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA NƯỚC BIỂN DÂNG VÀ ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP ỨNG PHÓ VỚI BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU, NƯỚC BIỂN DÂNG 64. Ứng dụng bộ kít nhuộm hóa học tế bào để phân loại bệnh bạch cầu cấp theo tiêu chuẩn FAB 65. Định hướng nâng cao hiệu quả thu gom và xử ký nước thải đô thị k 66. Nghiên cứu tác dụng chống lại vi khuẩn kháng kháng sinh K 67. Nghiên cứu xây dựng và lồng ghép nội dung giáo dục môi trường vào chương trình đào tạo cho học sinh K 68. TỔNG HỢP VẬT LIỆU HẤP PHỤ CÓ TỪ TÍNH VÀ KHẢO SÁT KHẢ NĂNG TÁCH LOẠI PHẨM MÀU AZO TRONG MÔI TRƯỜNG NƯỚC 69. XÂY DỰNG PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG KHÁNG NGUYÊN TRONG QUY TRÌNH SẢN XUẤT VẮCXIN CÚM F. TOÁN PHỔ THÔNG 1. TUYEN TAP CAC DANG VUONG GOC TRONG KHONG GIAN 2. Luyện thi THPT Quốc gia môn Toán 500 câu có đáp án 3. Phân dạng Luyện thi THPT Quốc gia môn Toán 4. Bộ đề Trắc nghiệm Luyện thi THPT Quốc gia môn Toán 5. Chuyên đề Trắc nghiệm Luyện thi THPT Quốc gia môn Toán 6. Bộ đề Thi thử Trắc nghiệm THPT Quốc gia môn Toán 7. Bộ đề kiểm tra trắc nghiệm 1 tiết phút môn Toán lớp 12 8. Bài tập trắc nghiệm môn toán lớp 12, luyện thi THPT quốc gia tổng hợp rất nhiều P1 9. Bài tập trắc nghiệm môn toán lớp 12, luyện thi THPT quốc gia tổng hợp rất nhiều P2 10. Bài tập trắc nghiệm môn toán lớp 12, luyện thi THPT quốc gia tổng hợp rất nhiều P3 11. Bài tập trắc nghiệm môn toán Giải tích lớp 12, luyện thi THPT quốc gia P1 có đáp án 12. Bài tập trắc nghiệm môn toán Giải tích lớp 12, luyện thi THPT quốc gia P2 13. Phân dạng Bài tập trắc nghiệm môn toán lớp 12, luyện thi THPT quốc gia 14. Bài tập trắc nghiệm môn toán Hình học lớp 12, luyện thi THPT quốc gia. 15. Bài tập trắc nghiệm môn toán Hình học lớp 12, luyện thi THPT quốc gia có đáp án 16. Phân dạng Bài tập trắc nghiệm môn toán Hình học lớp 12, luyện thi THPT quốc gia 17. Đề Thi thử Trắc nghiệm THPT Quốc gia môn Toán 18. Đề Thi thử Trắc nghiệm THPT Quốc gia môn Toán có đáp án 19. Đề Thi thử Trắc nghiệm THPT Quốc gia môn Toán có giải chi tiết 20. Ôn tập Toán 12, luyện thi THPT Quốc gia 21. Phân dạng bài tập hình học 11 rất hay có giải chi tiết các dạng 22. Bài tập trắc nghiêm Toán 11 23. Đề trắc nghiệm toán đại số 12 dành cho kiểm tra 1 tiêt, 15 phút có đáp án G. LÝ PHỔ THÔNG 1. GIAI CHI TIET DE HOC SINH GIOI LY THCS 2. Chuyên đề luyện thi THPT Quốc gia môn Vật lý, có đáp án H. TOÁN ĐẠI HỌC, SAU ĐẠI HỌC 1. Bài tập Đại số Đại cương, NXB Giáo dục hay 2. Bài tập Đại số Đại cương có giải chi tiết hay 3. Bài tập đại số tuyến tính có giải chi tiết http:www.studyvn.comformulaviewthematic203?thematic_sub=208post_url=DETHIDAISO725 I. SÁNG KIẾN KINH NGHIỆM CẤP TIỂU HỌC 1. SKKN cấp thành phố về nâng cao chất lượng dạy học thể dục ở Tiểu học 2. SKKN dạy học tiếng anh ở Tiểu học 3. SKKN đọc kể diễn cảm 4. SKKN nâng cao chất lượng dạy học môn Tin lớp 4, 5 J. SÁNG KIẾN KINH NGHIỆM CẤP THCS 1. Sáng kiến kinh nghiệm Nâng cao chất lượng dạy và học môn Hóa học THCS 2. Sáng kiến kinh nghiệm Nâng cao chất lượng dạy và học môn Vật Lý THCS lớp 6 http:quephong.violet.vnpresentlistcat_id1327614page3 K. SÁNG KIẾN KINH NGHIỆM CẤP THPT L. TÀI LIỆU ÔN THI CÔNG CHỨC VIÊN CHỨC NGÀNH Y 1. TÀI LIỆU ÔN THI VIÊN CHỨC Y TẾ QUY TRÌNH KỸTHUẬT CHUYÊN NGÀNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG http:kgmc.edu.vnNewsDetail.asp?ArtID=21446 2. QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH CHÂM CỨU 3. TÀI LIỆU ÔN THI VIÊN CHỨC NGÀNH Y QUY TRÌNH KỸTHUẬT Y HỌC CỔ TRUYỀN 4. Bài giảng Y học Cổ truyền Tập 1 5. Đề cương ôn thi Lý thuyết viên chức Y tế 6. Đề cương ôn thi Thực hành viên chức Y tế 7. Tài liệu ôn thi viên chức y tế đầy đủ 8. Tài liệu ôn thi viên chức y tế P1 9. Tài liệu ôn thi viên chức y tế, chăm sóc bệnh nhi 10. Đề cương ôn thi viên chức y tế, bộ môn tin học cho bác sĩ 11. Đề cương ôn thi viên chức Y tế 12. Giáo trình bào chế thuốc dành cho dược sĩ 13. Giáo trình bào chế đối tượng dược sĩ Đại học 14. Phục hồi chức năng cho trẻ bại não 15. Tài liệu ôn thi viên chức y tế, Y học cổ truyền 16. Tài liệu ôn thi viên chức y tế, Điều dưỡng RHM 17. Tài liệu ôn thi viên chức y tế, Y sĩ 18. Nhị Thập tứ hiếu (24 tấm gương hiếu thảo) là quyển sách không bao giờ cũ Bất kể trai hay gái khi đọc và có thể noi theo được một phần cũng là điều quá quý, đáng trân trọng cho mỗi gia đình, cho đất nước Ai thực hiện theo những tấm gương này sẽ là những hiền tài có ích cho xã tắc. Tu thân, tề gia, trị quốc, thiên hạ bình Bác sĩ giải đáp về chuyện ấy. Giáo dục giới tính là tài liệu rất cần thiết cho mọi lứa tuổi. Hy vọng tài liệu sẽ giúp chúng ta hiểu hơn, khỏe hơn và có cuộc sống hạnh phúc hơn. Những điềm báo tốt xấu bạn nên biết là tài liệu hay, làm phong phú thêm cuộc sống vốn dĩ muôn màu. Dẫu sao điều ta chưa kiểm chứng thì hãy cứ tin: Có cử có thiên, có kiên có lành Xuất phát từ quá trình tìm tòi, trao đổi tài liệu, chúng tôi nhận thấy rằng để có được tài liệu mình cần và đủ là một điều không dễ, tốn nhiều thời gian, vì vậy, với mong muốn giúp bạn, giúp mình tôi tổng hợp và chuyển tải lên để quý vị tham khảo. Qua đây cũng gởi lời cảm ơn đến tác giả các bài viết liên quan đã tạo điều kiện cho chúng tôi có bộ sưu tập này. Trên tinh thần tôn trọng tác giả, chúng tôi vẫn giữ nguyên bản gốc. Trân trọng.

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Đối tƣợng: Y MỤC TIÊU: Sau học xong học sinh có khả năng: Nêu nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng loét dày tá tràng Biết xử trí chăm sóc ban đầu bệnh loét dày tá tràng NỘI DUNG: Đại cƣơng: Loét dày tá tràng bệnh phổ biến nước ta giới, bệnh mãn tính, diễn biến có chu kỳ, liên quan đến chế độ ăn, thời tiết tinh thần Nam mắc bệnh nhiều nữ Nguyên nhân: Yếu tố gây loét - Rối loạn nhịp điệu tính chất t hức ăn: Giờ giấc, ăn nhiều chất chua cay, rượu bia, thuốc lá… - Thuốc kháng viêm - Nhiễm vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP) - Căng thẳng thần kinh tâm lý, stress - Rối loạn chức nội tiết: Hạ đường huyết, người nhóm máu O Triệu chứng: 3.1 Lâm sàng: - Đau vùng thượng vị: Âm ỉ, dội, rát bỏng, quặn xoắn, đau có tính chu kỳ, liên quan đến thời tiết, chế độ ăn - Ợ hơi, ợ chua - Rối loạn tiêu hóa 3.2 Cận lâm sàng: - Công thức máu - Xét nghiệm dịch dày - Nội soi dày-tá tràng: Đánh giá vị trí hình dạng ổ loét + sinh thiết CLO test - Huyết chẩn đoán HP Biến chứng: - Chảy máu đường tiêu hóa (xuất huyết tiêu hóa) - Thủng ổ loét - Hẹp môn vị - Ung thư hóa Xử trí: 5.1 Nội khoa: 5.1.1 Chế độ ăn-nghỉ ngơi: * Ăn uống: - Ăn chia nhiều bữa, ăn lỏng - mềm, dễ tiêu - ăn - Kiêng rượu bia, thuốc lá, thuốc kháng viêm - Hạn chế chất chua cay, thức ăn để lâu ngày, chất béo * Nghỉ ngơi: - Tránh thức khuya - Trách bị stress - Làm việc cách khoa học 5.1.2 Thuốc: - Trung hòa acid: Uống sau ăn 30 phút, thường dùng tuần + Maalox nhai viên x lần/ngày + Varogel, Phosphalugl, Alumin, Phosphat, Pepsan uống gói x lần/ngày - Kháng H Receptor: uống lúc đói Uống - tuần + Cimetidin 300,400mg ống x TB/ngày + Ranitidin 300mg 1-2 viên /ngày + Famotidin 400mg -2 viên /ngày + Nizatidin 150mg - viên /ngày - Ức chế bơm Proton (PPI): Thuốc không ảnh hưởng đến gan thận, nên dùng cho BN suy gan - thận, nữ có tha i cho bú Nên uống lúc đói: + Omeprazol 20mg, 40mg liềuviên /ngày + Lansoprazol 30mg liềuviên /ngày + Pantoprazol viên 20mg,40mg liềuviên /ngày - Nhóm bảo vệ niêm mạc dày: Uống lúc đói xa thuốc khác + Sucralfate 1g uống 1gói x lần/ngày.Dùng - tuần + Bismuth (Trymo 120mg): uống viên x lần/ngày Dùng – tuần * Nếu loét có HP(+) điều trị theo phác đồ Một số phác đồ điều trị HP nay: Các phác đồ kinh điển điều trị ngày: - Phác đồ thuốc: PPI RBC phối hợp với kháng sinh • PAC (PPI + Amoxicillin 1000 mg + Clarithromycin 500 mg) x lần ngày • PAM, PAT (PPI + Amoxicillin 1000 mg + Metronidazole Tinidazole 500 mg) x lần ngày • PMC, PTC (PPI + Metronidazole Tinidazole 500 mg + Clarithromycin 500 mg) x lần ngày PPI gồm thuốc: Omeprazole 20 mg, Lanzoprazole 30 mg, Pantoprazole 40 mg, Rabeprazole 20 mg, Esomeprazole 20 mg 40 mg RBC: Ranitidine Bismuth Citrate - Phác đồ thuốc: PPI + BMT • (PPI + Metronidazole 500 mg) × lần ngày + (Bismuth 120 mg + Tetracycline 500 mg) × lần ngày Các phác đồ kinh điển, điều trị 14 ngày: Phác đồ thuốc: PAC, PAM, PAT (PPI + Amoxicillin 1g + Clarithromycin 500 mg Metronidazole, Tinidazole 500 mg) × lần ngày Phác đồ thuốc: PPI + BMT: PPI × lần ngày + (Bismuth + Metronidazole 500 mg + Tetracycline 500 mg) × lần ngày Phác đồ điều trị nối tiếp • (PPI + Amoxicillin g) × lần ngày ngày Ngày thứ ngưng Amoxicillin thêm vào (Clarithromycin 500 mg Metronidazole Tinidazole 500 mg) × lần ngày, điều trị ngày Phác đồ “cứu vãn” hay phác đồ sử dụng kháng sinh Trong trường hợp điều trị thất bại với phác đồ thuốc kinh điển kể phác đồ thuốc, việc điều trị cần dựa kết kháng sinh đồ Tùy trường hợp cụ thể linh hoạt, có sử dụng loại kháng sinh Levofloxacin, Rifabutin, Furazolidone thay Clarithromycin Metronidazole phác đồ thuốc kinh điển 5.2 Ngoại khoa: Chỉ định: - Loét K hang vị - Loét tái phát - XHTH trầm trọng - Thủng dày.` - Hẹp môn vị, K hóa - BN lớn tuổi có ổ loét to dày./ VIÊM TỤY CẤP Đối tƣợng: Y MỤC TIÊU: Sau học xong học sinh có khả Kể nguyên nhân,triệu chứng viêm tụy cấp Biết xử trí theo dõi bệnh viêm tụy cấp NỘI DUNG: Đại cƣơng: Viêm tụy cấp tượng tụy bị viêm gây nên tụy tự tiêu hủy giải phóng Enzym tiêu protit tiêu lipit vào máu vào ổ bụn g Nguyên nhân: 2.1 Do tắc nghẽn: Sỏi mật, khối u 2.2 Rƣợu, bia 2.3.Độc chất: Thuốc diệt côn trùng nhóm phospho hữu cơ, nọc độc côn trùng 2.4 Do phản ứng thuốc , Estrogen, thuốc ức chế men chuyển, nhóm Valproade 2.5 Do chuyển hóa: Tăng Triglyceride sau bữa ăn thịnh soạn Triệu chứng: 3.1 Lâm sàng: - Đau bụng vùng thượng vị: Thường đau đột ngột, dội sau ăn nhiều dầu mỡ, tăng lên sau vài kéo dài 24 giờ, đau lệch trái, lan sau lưng - Nôn nhiều, tiêu chảy, bụng trướng, có sốt - Toàn thân: Da xanh tái, vã mồ hôi, khó thở, tiểu ít, xuất huyết tiêu hóa * Khám: Nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, ấn thượng vị đau, tràn dịch màng bụng màng phổi, ấn điểm sườn lưng đau (điểm Mayo Robson) 3.2 Cận lâm sàng: - Định lượng: Amylase máu tăng, Amylase niệu tăng - Định lượng: Lypase máu tăng - Xét nghiệm lipit máu, CTM, đường máu, Ion đồ, urê - creatinin, CRP - X.Q bụng đứng không sữa soạn: Mờ vùng bụng trên, đại tràng cắt cụt, sỏi tụy, mật, tràn dịch màng phổi - ECHO bụng: Tụy phù nề tăng kích thước, hoại tử mô tụy, áp xe, nang giả tụy, tụ dịch quanh tụy, thấy bệnh đường mật kèm sỏi, giun - Soi ổ bụng - CT scanner bụng: Hình ảnh viêm tụy cấp Biến chứng: - Choáng tim - Rối loạn đông máu - Hội chứng suy hô hấp cấp - Suy thận cấp - Hạ canxi máu - Hoại tử tụy Điều trị: - Cho bệnh nhân nghỉ ngơi - Đặt sonde dày hút dịch - Nhịn ăn: Đến hết đau, hết ói, sôi bụn g trở lại - Nuôi ăn dung dịch đủ lượng, nước điện giải - Khi cho ăn lại phải theo trình tự: Nước đường, cháo đường, cơm nhão, cơm thường Chú ý: kiêng sữa, mỡ, chất béo - Thuốc giảm đau chống co thắt: Buscopan 20mgx lần/ngày Hoặc Visceralgine, Nospa 40mg - Giảm tiết acide dày: Omeprazol 40mg x -2 lần/ngày - Kháng sinh: Ampicilin, Cephalosporin hệ 3, Imipenem, Quinolon - Điều trị nguyên nhân: Sỏi, hoại tử./ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Đối tƣợng: Ysĩ MỤC TIÊU: Sau học xong học sinh có khả năng: Kể nguyên nhân tai biến mạch máu não Kể triệu chứng tai biến mạch máu não NỘI DUNG: Đại cƣơng Tai biến mạch máu não (TBMMN) đột quỵ não gây rối loạn chức thần kinh đột ngột với triệu chứng cục lan tỏa, triệu chứng tồn 24 h (hoặc tử vong 24 h ), ngoại trừ chấn thương sọ não Phân loại: 2.1 Trƣờng hợp nhẹ: Cơn thoáng thiếu máu não 2.2 Trƣờng hợp nặng: Có loại thường gặp: - Thiếu máu não cục hay nhồi máu não - Xuất huyết sọ: Xuất huyết khoang nhện (trong sọ não), xuất huyết não Nguyên nhân: - Tăng huyết áp - Vỡ dị dạng mạch não - Xơ vữa động mạch - Tắc mạch huyết khối Triệu chứng tai biến mạch máu não: 4.1 Lâm sàng: Biểu khác tùy theo mức độ TBMMN - Xảy đột ngột từ từ: Đột quỵ, yếu liệt nửa người, nhức đầu, lơ mơ, hôn mê, co giật, rối loạn thị giác - Nói ngọng không nói - Tiêu tiểu không tự chủ - Khó nuốt nuốt bị sặc - Sụp mi, lác mắt - Dấu não màng não 4.2 Cận lâm sàng: - Xét nghiệm: Công thức máu (CTM), lipid máu, Glycemie, Ure Creatinin, đông máu toàn - Điện não đồ, soi đáy mắt, Echo tim, ECG - CT scanner MRI não - Siêu âm mạch máu sọ Điều trị: - Đảm bảo không khí: Thở oxy, thở máy - Chống tụt lưỡi - Chống phù não: Truyền dd Mannitol 20 -25% , liều 0,5-1 g/kg truyền 20-30 phút, sau truyền 0,25 -0,5 g/kg giờ, không truyền ngày - Duy trì huyết áp ổn định: Thuốc hạ huyết áp - Thuốc chống đông: Heparin , Lovenox… - Tăng tuần hoàn não: Duxil, Dorocan, Ginkobay… - Chăm sóc tích cực: Chống loét, vệ sinh, dinh dưỡng, xoa bóp tập vận động./ ĐAU DÂY THẦN KINH TỌA Đối tượng: Y MỤC TIÊU Kể triệu chứng lâm sàng đau dây thần kinh tọa Trình bày cách điều trị bệnh đau dây thần kinh tọa NỘI DUNG Đại cƣơng: Dây thần kinh hông hay dây thần kinh tọa: to dài dây thần kinh thể, cấu tạo nhiều rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống, hai rễ thắt lưng ( L5) (S1), rễ từ tủ y chui qua lỗ liên kết, ngang sau đĩa liên đốt ngoài, tạo thành dâ y thần kinh hông Thần kinh hông từ chậu hông qua khớp xương chậu, qua lỗ khuyết hông xương chậu để vào mông, xuống đùi, xuống khoe o chân chia làm hai nhánh - Nhánh trước ngoài: dọc cẳng chân xuống đến mắc cá, chia thành nhiều nhánh chi phối mu chân, ngón hai ngón liền với ngón - Nhánh sau trong: sau cẳng chân, xuống gót chân, tỏa chi phối gan bàn chân cho ngón út Vì tất nguyên nhân gây tổn thương đến rễ thần kinh, chấn thương đốt sống thắt lưng L4, L5 S1 ảnh hưởng đến thần kinh hông Nguyên nhân: - Lồi đĩa đệm hay thoát vị đĩa đệm: nguyên nhân chủ yếu 80% trường hợp, thường xảy sau động tác mạnh sức (bê bê tông, xách vách nặng…) ngã chấn thương vùng lưng - Viêm nhiễm: viêm khớp cột sống lưng thấp khớp, bệnh nhiễm khuẩn, viêm dính cột sống, lao cột sống - Thoái hóa đốt sống lưng: gai đôi đốt sống, biến dạng bẩm sinh cột sống -Nguyên nhân thuận lợi: trời ấm ẩm, lạnh Triệu chứng: 3.1.Triệu chứng chức : a Đau: dấu hiệu quan trọng thường xuất sau gắng sức mức đột ngột đau nhói bên thắt lưng, sau lan dần xuống mông, mặt sau đùi, kheo chân, bắp chân, mắt cá trong, bàn chân ngón chân Mức độ đau có thể: - Dữ dội, liên tục, đau nhiều, làm bệnh nhân không đứng được, phải co chân lại đỡ đau - Có đau ít, từ từ, nằm yên đỡ đau Khi vận động, lúc ho, hắt đau tăng lên b Rối loạn cảm giác: có vùng chi bị giảm cảm giác rõ rệt, có cảm giác tê bì kiến bò, cảm giác tăng bị rát bỏng bàn chân, cẳng chân 3.2 Triệu chứng thực thể: - Các điểm đau Valleix: ấn trực tiếp vào điểm nằm đường dây thần kinh hông, thấy đau tăng lên Đặc biệt ấn vào cạnh đốt sống thắt lưng V, nơi xuất phát rễ thần kinh bị tổn thương, gây đau khắp dây thần kinh - Nghiệm pháp Lasègue dương tính: để bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, cầm chân bệnh nhân lên từ từ cho chân thẳng góc với thân, đến mức bệnh nhân kêu đau phải co chân lại - Hoặc làm dấu hiệu Néri: bệnh nhân ngồi, hai chân duỗi thẳng gường, đầu cuối phía trước, đưa tay chạm ngón chân cái, dây thần kinh bị căng đau chân gập lại - Rối lọan vận động: tổn thương kéo dài, chi co duỗi kém, bệnh nhân khập khiễng, nhắn chân lành kéo lê chân bệnh, cử động bàn chân ngón chân giả m, cột sống bị vẹo hướng bên lành Tổn thương rễ L5: bệnh nhân không gót chân bên tổn thương Tổn thương rễ S1: bệnh nhân gót dễ, ngón khó - Rối loạn phản xạ dinh dưỡng: Tổn thương rễ L5: phản xạ gân xương bìn h thường, teo khu tru trước cẳng chân Tổn thương rễ S1: phản xạ gân xương giảm phản xạ gót chân, teo bắp chân 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng: Chụp X – quang cột sống thông thường để phát tổn thương dị tật cột sống (viêm, u, ch ấn thương, dị tật) Điều trị: Phải kết hợp điều trị nguyên nhân biến chứng, cần giải phẫu thuật 4.1 Điều trị nội khoa: 4.1.1 Điều trị không dùng thuốc: - Chế độ bất động giai đoạn đau cấp tính - Vận động hợp lí giai đoạn s au - Thể dục, vận động thân thể tăng cường khỏe mạnh cột sống - Vật lí trị liệu phản xạ liệu pháp: dùng nhiệt chườm nóng, chạ y tia, châm cứu, bấm huyệt, xoa nắn chỉnh hình, điện xung, sóng ngắn, châm cứu - Kéo giãn cột sống 4.1.2 Điều trị thuốc: - Giảm đau chọn thuốc theo bậc thang giảm đau Tổ chức Y tế Thế giởi: acetaminophen (paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein, morphin Ví dụ dùng paracetamol viên 0,5g liều từ - 3g/ngày Tù y theo tình trạng đau mà điều chỉnh l iều thuốc cho phù hợp - Chống viêm không steroid bệnh nhân đau nhiều: chọn số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc nhóm không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng phụ): + Diclofenac (Voltaren) viên 50mg x viê n/ngày chia viên 75mg x viên/ngày sau ăn no, Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày -4 ngày đầu bệnh nhân đau nhiều, sau chuyển sang đường uống + Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg x viên/ngày sau ăn no dạng ống tiêm bắp 15mg/n gày x - ngày bệnh nhân đau nhiều, sau chuyển sang đường uống + Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống viên/ngày uống sau ăn no tiêm bắp ngày ống -4 ngày đầu bệnh nhân đau nhiều, sau chuyển sang đường uống + Celecoxib (Celebrex) viên 200mg, liều đến viên/ngày sau ăn no Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch thận trọng người cao tuổi - Thuốc dãn cơ: chọn thuốc: + Mydocalm: 150mg x viên/ngày (co nhiều) mydocalm 50mg viên/ngày + Myonal 50mg x viên/ngày - Thuốc có tác dụng làm giảm đau nguyên nhân thần kinh Dùng loại sau : + Neurotin viên 0,3 g uống -3 viên/ngày, tăng tới viên/ngày + Lyrica 75mg uống 1-3 viên Ngày đầu uống viên, nh ững ngày tăng thêm ngày tăng viên + Trileptal: 0,3g 1-3 viên/ngày + Vitamin B12: methylcoban: 500mcg x lần/ngày (uống) tiêm bắp 500mcg x lần/một tuần - Kết hợp thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm cần thiết: amitryptylin viên 25mg x 1-2 viên/ngày (nên uống vào buổi tối) Tiêm màng cứng hydrocortisol acetat liệu trình mũi, cách ngày mũi 4.2 Điều trị phẩu thuật: Chỉ định: - Khi điều trị nội khoa không kết (thường sau -6 tháng điều trị nội khoa cách mà bệnh nhân không đỡ đau và/hoặc có teo cơ) - Bệnh nhân có dấu hiệu chèn ép rễ rối loạn tròn, liệt hai chân teo nhanh./ thở rít rõ kỳ thở vào, rút lõm, khó thở vật vã Khi bệnh tiến triển, tình trạng thiếu khí, mệt lã xảy trẻ chuyển từ tình trạng kích thích sang lơ mơ Khám đèn soi quản thấy giây vùng quản phù viêm.Vùng tắc nghẽn chủ yếu môn Viêm khí phế quản cấp (VTKPQC): Là bệnh phổ biến nhóm VTQ chủ yếu virus Ða số bệnh nhi có viêm hô hấp trước vài ngày ho tiếng rồ, thở rít, suy hô hấp ngày rõ Khi tình trạng nhiễm trùng lan dần xuống dưới, ảnh hưởng phế quản, tiểu phế quản, khó thở gia tăng kỳ thở kéo dài có gắng sức Trẻ lúc kích thích vật vã Sốt thường nhẹ có lên đến 39-40°C Khám thường thấy âm thở giảm hai bên, ran ngáy, ran ẩm rải rác Triệu chứng thường nặng lên đêm kéo dài vài ngày Trẻ thường có viêm mũi viêm kết mạc kèm theo Bệnh thường kéo dài vài ngày đến vài tuần Ðiều trị: VNTQC chẩn đoán quan sát trực tiếp, X-quang, nghi ngờ bệnh nhi nặng nề, nên xử trí với việc thiết lập đường thở nhân tạo Kháng sinh tốt bệnh Ceftriaxone (100 mg/kg/24giờ) Ampicillin (200 mg/kg/24giờ) Chloramphenicol (100 mg/kg/24 giờ), tất theo đường tĩnh mạch, chờ kết cấy kháng sinh đồ Tất bệnh nhi cần thở oxy đường tới phòng mổ để đặt nội khí quản hay khai khí quản Epinephrine corticosteroids tác dụng Sau thiết lập đường thở nhân tạo, bệnh nhi thường cải thiện nhanh chóng, suy hô hấp tím tái giảm, trị số khí máu trở lại bình thường Bệnh nhi thường có thể ngủ vào lúc Tình trạng viêm nắp quản giảm dần sau vài ngày điều trị kháng sinh lúc rút ống nội khí quản hay chấm dứt khai khí quản Kháng sinh nên trì 7-10 ngày 3.2.2 Viêm phế quản cấp (VPQC) hay viêm khí phế quản cấp (VKPQC) Thực ra, VPQC thường bao gồm viêm khí quản thành phần khác đường hô hấp VKPQC thường gặp bệnh cảnh ho gà, cúm, sởi, thương hàn, bạch hầu VKPQ tiên phát đơn thường xảy trẻ lớn, thiếu niên thường virus Bệnh thường khởi đầu với viêm hô hấp vài hôm Sau ho khan tăng dần, thường vào ngày thứ 3-4 sau viêm hô hấp Ho khan đàm dội làm trẻ đau rát vùng sau xương ức đau ran lồng ngực Trẻ nhỏ thường nôn sau ho Trẻ có cò cử nhẹ Sau vài ngày, ho bắt đầu có đàm; lúc đầu đàm trong, sau dần có màu vàng Trong vòng khoảng 10 ngày đàm lỏng dần hết Khám thấy trẻ không sốt sốt nhẹ thường có viêm mũi họng kèm Về sau nghe phổi có âm thở thô, rãi rác ran ẩm vừa hạt ran rít Trẻ khỏe mạnh thường bị biến chứng trẻ có sức khỏe suy dinh dưỡng Các biến chứng thường gặp viêm tai giữa, viêm xoang viêm phổi Không có điều trị đặc hiệu Ở trẻ nhỏ, nên thường xuyên thay đổi tư nằm để dẫn lưu chất tiết, đờm giãi, tránh ứ đọng Ho nhiều đêm làm trẻ ngủ, trẻ lớn dùng thuốc giảm ho cách thận trọng Các thuốc ức chế phản xạ ho đồng thời làm tăng nguy bị biến chứng nung mủ Không nên dùng thuốc kháng histamine thuốc làm khô chất tiết Cách làm lỏng đàm tốt đơn giản cho trẻ uống đủ nước Kháng sinh không làm rút ngắn thời gian bệnh làm giảm biến chứng Tuy nhiên, bệnh nhi bị VPQ tái diễn, kháng sinh cải thiện tình trạng bệnh Chỉ có định kháng sinh có chứng bội nhiễm thực 3.2.3 Viêm phổi (Xem “Viêm phổi trẻ em” “Viêm phổi tụ cầu vàng”) 3.2.4 Viêm tiểu phế quản cấp (VTPQC): VTPQC bệnh phổ biến đường hô hấp trẻ nhỏ, hậu tắc nghẽn viêm khí đạo nhỏ tiểu phế quản Bệnh thường xảy chủ yếu trẻ tuổi, với đỉnh cao tháng tuổi, vào mùa đông đầu xuân Bệnh nguyên dịch tể học: RSV gây 50% trường hợp; phần lại parainflueza virus, mycoplasma, vài loại adenovirus, vài loại virus khác Adenovirus thường liên quan đến biến chứng lâu dài viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hội chứng phổi tăng sáng bên (hội chứng Swyer-James) Nguồn nhiễm bệnh chủ yếu từ người gia đình bị bệnh hô hấp nhẹ Yếu tố thuận lợi tình trạng chức phổi bị sút giảm từ trước bị bệnh Lâm sàng: Thời kỳ khởi bệnh: Trẻ có biểu viêm hô hấp vài ngày với sốt cao 38,5-39°C, ho khan, chảy mũi nước Thời kỳ toàn phát: Sốt giảm, xuất suy hô hấp với đợt ho, sò sè, kích thích Trẻ thường bỏ bú thở nhanh Trong trường hợp nhẹ, triệu chứng biến sau 1-3 ngày Ở số trường hợp nặng, triệu chứng xuất đột ngột, rầm rộ kéo dài Trẻ thường không sốt, sốt nhẹ Khám thấy trẻ khó thở nhanh, thiếu khí tím tái, cánh mũi phập phồng, rút lõm không rõ tình trạng khí phế thủng Gan lách thường sờ Ran nổ mịn nghe cuối kỳ thở vào đầu kỳ thở Kỳ thở kéo dài, tiếng sò sè nghe tai thường Trong trường hợp nặng, rì rào phế nang giảm, chí không nghe X-quang cho thấy phổi căng dãn, tăng đường kính trước-sau phim nghiêng Khoảng 1/3 trường hợp thấy hình ảnh mờ rải rác xẹp phổi viêm phế nang Số lượng bạch cầu thường giới hạn bình thường Giai đoạn nghiêm trọng 48-72 đầu sau xuất ho khó thở với bệnh cảnh lâm sàng nặng với ngừng thở nhiễm toan hô hấp Thời kỳ lui bệnh: Sau giai đoạn nặng, bệnh cải thiện nhanh chóng, khỏi bệnh hoàn toàn vòng vài ngày Tỷ lệ tử vong khoảng 1%, ngừng thở dài, nhiễm toan hô hấp, nước thở nhanh Các biến chứng PQPV, viêm tai giữa, suy tim gặp Ðiều trị: Trẻ cần điều trị nội trú trung tâm có điều kiện chăm sóc tích cực Nên đặt trẻ môi truờng mát có độ ẩm cao giàu oxy, không nên dùng thuốc an thần Tư tốt đặt trẻ ngồi 30-40° so với mặt giường hay nằm kê vai đầu cao, cổ ngữa Tăng cuờng cho uống nước, truyền dịch theo đường tĩnh mạch Nếu có nhiễm toan, cần điều chỉnh dung dịch chống toan theo đường tĩnh mạch Ribavirin (Virazol®), loại thuốc kháng virus, có hiệu trường hợp VTPQC RSV, với điều kiện cho sớm Thuốc định trẻ tuổi với bệnh cảnh lâm sàng nặng có chứng nghi ngờ RSV, trẻ nhỏ bị VTPQC nhẹ có bệnh kèm theo tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính, suy miễn dịch Thuốc dùng xông khí dung hạt nhỏ, 12-20 giờ/ngày, 3-5 ngày Kháng sinh định, có chứng viêm phổi vi khuẩn Corticosteroids ích, chí có hại Thuốc dãn phế quản dạng khí dung thường dùng Khai khí quản không cần thiết Trong trường hợp suy hô hấp nặng, cần đến hô hấp viện trợ Phòng bệnh Với tầm quan trọng nó, việc phòng giảm tỷ lệ tử vong bệnh NKHHCT cụ thể hóa với chương trình ARI quốc gia Trong đó, biện pháp phòng bệnh chủ yếu giáo dục bà mẹ có tuổi kiến thức phòng bệnh, phát xử trí NKHHCT:  Kiến thức chăm sóc khỏe  Biết lúc cần đem đến sở Y tế bị NKHHCT  Biết lợi ích việc tiêm phòng (đặc biệt tiêm phòng lao, BH-HG-UV, sởi)  Biết lợi ích sữa mẹ.s  Biết tác hại khói bụi đặc biệt khói thuốc lá./ TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM Đối tƣợng: Y MỤC TIÊU: Sau học học viên có khả năng: Trình bày định nghĩa, phân loại, tầm quan trọng dịch tể học bệnh tiêu chảy cấp trẻ em Trình bày sinh lý việc bù nước đường uống, liệt kê giải thích thành phần dung dịch ORS Biết đánh giá phân loại nước Nêu nguyên tắc, sử dụng phác đồ điều trị bệnh tiêu chảy Trình bày định kháng sinh điều trị tiêu chảy, nêu vai trò dinh dưỡng sau tiêu chảy Liệt kê phân tích nguyên tắc phòng bệnh tiêu chảy NỘI DUNG Dịch tễ học nguyên bệnh tiêu chảy 1.1.Tầm quan trọng bệnh tiêu chảy Tiêu chảy nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong cho trẻ em nước phát triển ớc tính hàng năm có tới 1.3 ngàn triệu lượt trẻ em tuổi mắc tiêu chảy triệu trẻ chết bệnh Trên toàn giới, hàng năm trẻ mắc 3.3 lượt tiêu chảy Có khoảng 80% trường hợp tử vong tiêu chảy xảy nhóm trẻ tuổi, đỉnh cao 6-24 tháng tuổi Nguyên nhân gây tử vong tiêu chảy cấp tính thể bị nước điện giải Tiêu chảy nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng Lý tình trạng bệnh nhi ăn bị tiêu chảy khả hấp thụ chất dinh dưỡng bị giảm, nhu cầu dinh dưỡng lại tăng nhiễm trùng Mỗi đợt tiêu chảy lại góp phần gây suy dinh dưỡng Bệnh tiêu chảy gánh nặng kinh tế nước phát triển bệnh thường điều trị dịch truyền tĩnh mạch đắt tiền thuốc không hiệu 1.2 Dịch tễ học 1.2.1 Sự lây lan mầm bệnh tiêu chảy Các tác nhân gây tiêu chảy thường truyền đường phân-miệng thông qua thức ăn nước uống ô nhiễm, tiếp xúc trực tiếp với phân nhiễm khuẩn gây bệnh Có số tập quán tạo thuận lợi cho lan truyền tác nhân gây bệnh như: không rửa tay sau ngoài, trước chế biến thức ăn, để trẻ bò chơi vùng đất bẩn có dính phân người phân gia súc 1.2.2.Những tập quán làm tăng nguy tiêu chảy Không nuôi hoàn toàn sữa mẹ 4-6 tháng đầu, tập quán cai sữa trước tuổi Cho trẻ bú chai: Để thức ăn nấu nhiệt độ phòng Dùng nước uống bị nhiễm vi khuẩn đường ruột Không rửa tay sau ngoài, sau dọn phân trước chuẩn bị thức ăn Không xử lý phân (đặc biệt phân trẻ nhỏ) cách hợp vệ sinh 1.2.3 Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy Suy dinh dƣỡng: Những trẻ suy dinh dưỡng bị tiêu chảy kéo dài nặng hơn, dễ bị tử vong hơn, trẻ suy dinh dưỡng nặng Sởi: Trẻ bị sởi hay khỏi bệnh sởi vòng tuần mắc tiêu chảy nhiều bị tổn thương hệ miễn dịch sau sởi tổn thương niêm mạc ruột chưa lành hoàn toàn sau thời gian mắc bệnh Ức chế suy giảm miễn dịch Tình trạng tạm thời số bệnh nhiễm virus (như sởi) kéo dài người bị bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) 1.2.4 Tính chất mùa Có khác biệt theo mùa nhiều địa dư khác Ở vùng ôn đới, tiêu chảy vi khuẩn thường xảy vào mùa nóng, ngược lại, tiêu chảy virút, đặc biệt Rotavirus lại xảy cao điểm vào mùa đông Ở vùng nhiệt đới, tiêu chảy Rotavirus xảy quanh năm tăng vào tháng khô lạnh, ngược lại tiêu chảy vi khuẩn lại có cao điểm vào mùa mưa nóng 1.3 Căn nguyên bệnh tiêu chảy Ngày nay, sử dụng kỹ thuật mới, phòng thí nghiệm lớn phân lập tác nhân gây bệnh khoảng 75% trường hợp sở điều trị 50% trường hợp tiêu chảy nhẹ tuyến cộng đồng 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh Các virus nhân lên liên bào nhung mao ruột non phá huỷ cấu trúc liên bào làm cùn nhung mao gây tiết nước điện giải ruột Vi khuẩn: gây bệnh theo nhiều chế  Bám dính niêm mạc: Enterotoxigenic E Coli (ETEC), V cholerea  Các độc tố gây tiết dịch: V cholerea  Xâm nhập niêm mạc: Shigella, C jejuni, ETEC Đơn bào  Bám dính niêm mạc: Giardia, Cryptosporidium  Xâm nhập niêm mạc: E histolitica 1.3.2 Các tác nhân thƣờng gặp gây tiêu chảy cấp nƣớc phát triển Các tác nhân gây bệnh Tỷ lệ % Các kháng sinh có tác trường hợp dụng* Virus Vi khuẩn Đơn bào -Rotavirus -Enterotoxigenic Escherichia coli -Shigella 15-25 10-20 *** Cotrimoxazol 5-15 -Campilobacter jejuni -Vibrio cholerae 01 -Salmonella(non-typhoid) -Enteropathogenic Escherichiae coli 10-15 5-10** Cotrimoxazol Nalidixic acid Erythromycin Tetracyclin Không tìm thấy tác nhân Cryptosporidium gây bệnh 1-5 1-5 *** Cotrimoxazol 5-15 *** * Chủng nhạy cảm ** Ở vùng bị dịch hay lưu hành dịch *** Kháng sinh không hiệu Phân loại bệnh tiêu chảy Tiêu chảy thường định nghĩa cầu phân lỏng tóe nước lần 24 Phân lỏng phân không thành khuôn Trừ trẻ bú mẹ, thường ngày vài lần phân nhão, trẻ xác định tiêu chảy thực tế phải dựa vào tăng số lần tăng mức độ lỏng phân mà bà mẹ cho bất thường Người ta xác định ba hội chứng lâm sàng khác tiêu chảy, thể ba chế bệnh sinh khác nhau, đòi hỏi biện pháp điều trị khác 2.1 Tiêu chảy phân lỏng cấp tính Thuật ngữ nói đến bệnh tiêu chảy khởi đầu cấp, kéo dài không 14 ngày (thường ngày), phân lỏng tóe nước, không thấy máu Tiêu chảy phân lỏng cấp tính gây nước Bệnh nhân bị nôn sốt Thức ăn đưa vào thể giảm góp phần gây suy dinh dưỡng Tử vong xảy nước Các tác nhân quan trọng gây bệnh trẻ em nước phát triển là: Rotavirus, ETEC, Shigella, Campylobacter Jejuni, Cryptosporidia nơi gặp Vibrio cholerae 01, Salmonella Enteropathogenic Escherichia Coli (EPEC) 2.2 Hội chứng lỵ Đây bệnh tiêu chảy thấy có máu phân Tác hại lỵ gồm: bệnh nhân chán ăn, sụt cân nhanh, niêm mạc bị tổn thương xâm nhập vi khuẩn Bệnh gây biến chứng khác Nguyên nhân quan trọng lỵ cấp Shigella vi khuẩn khác Campylobacter Jejuni gặp E.coli xâm nhập (ETEC) Salmonella E.Histolytica gây hội chứng lỵ nặng người lớn gây bệnh cho trẻ em 2.3 Tiêu chảy kéo dài Là bệnh tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài bất thường (ít 14 ngày) Bắt đầu đợt tiêu chảy phân lỏng cấp hội chứng lỵ Bệnh nhân thường bị sút cân rõ rệt Lượng phân đào thải nhiều gây nguy nước Không có tác nhân vi sinh vật riêng biệt gây tiêu chảy kéo dài E Coli bám dính (EAEC), Shigella Cryptosporidia có vai trò quan trọng so với tác nhân khác Yếu tố nguy tiêu chảy kéo dài: suy dinh dưỡng, cho ăn sữa động vật loại sữa công nghiệp (hoặc sữa đậu nành), tuổi nhỏ (< 18 tháng), tổn thương hệ miễn dịch, tiêu chảy gần Sinh lý bệnh tiêu chảy phân nƣớc, nƣớc, bù nƣớc 3.1 Nhắc lại sinh lý ruột Bình thường nước điện giải hấp thu nhung mao tiết hẽm tuyến liên bào ruột điều tạo luồng trao đổi hai chiều nước điện giải lòng ruột máu Bất kỳ thay đổi luồng trao đổi gây giảm hấp thu tăng tiết làm tăng khối lượng dịch xuống ruột già Nếu lượng dịch vượt khả hấp thu ruột già tiêu chảy xảy Khi tiêu chảy xảy ra, hấp thu muối natri bị cản trở Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rõ ràng hấp thu natri có diện glucose (phân hủy sucrose tinh bột nấu chín) tăng gấp lần Dựa đặc điểm mà loại dịch bù tiêu chảy cần phải có hai chất muối natri đường gluose Các chất điện giải quan trọng khác bicarbonate, citrate kali hấp thu độc lập với glucose tiêu chảy Hấp thu bicarbonate hay citrate làm gia tăng hấp thu natri clo 3.2.Trong điều kiện bình thƣờng trình Hấp thu ,bài tiết nƣớc điện giải xảy toàn ống tiêu hóa Nước vào hàng ngày ăn uống: < lít Nước bọt, dịch dày, ruột mật tụy : Khoảng lít Ruột non, nước điện giải đồng thời hấp thu tế bào ,hấp thu nhung mao ruột tiết hẻm tuyến tạo nên trao đổi hai chiều lòng ruột máu Bình thường 90% dịch hấp thu ruột non khoảng lít dịch vào ruột già Ở đại tràng nước tiếp tục tái hấp thu qua tế bào liên bào , khoảng 100 - 200 ml nước tiết bình thường theo phân Khi trình trao đổi nước điện giải ruột non bị rối loạn, dẫn tới lượng nước ùa vào đại tràng vượt khả hấp thu đại tràng gây nên triệu chứng ỉa chảy 3.3.Quá trình hấp thu ruột non : Ruột non đóng vai trò quan trọng trình điều hoà thăng nước điện giải huyết tương chất dịch lòng ruột Quá trình trao đổi nước qua liên bào ruột điều hoà chủ yếu chênh lệch áp lực thẩm thấu gây nên vận chuyển chất hoa tan đặc biệt Natri từ bên qua mặt bên liên bào ruột Natri từ lòng ruột vào tế bào :  Trao đổi với ion hydro  Gắn với chlorid  Hoặc gắn với glucose peptid vật tải Khi glucose vào làm tăng hấp thu Natri từ lòng ruột vào máu gấp ba lần Cơ chế hấp thu theo cặp nghi glucose lànguyên lí việc sứ dụng glucose dung dịch oresol Natri vận chuyển tế bào vào máu theo chế bơm Natri tác dụng men Na+, ' K+, ATPase Natri vào khoảng gian bào, làm tăng áp lực thẩm thấu khu vực gây nên chênh lệch áp lực thẩm thấu máu lòng ruột kéo nước từ lòng ruột vào khoảng gian bào vào máu Ở hồi tràng đại tràng, anion Chlo hấp thu trao đổi với anion Bicarbonat tiết vào lòng ruột 3.4.Quá trình tiết ruột non : Quá trình tiết xảy ngược lại với trình hấp thu năm với Chlo vào màng bên tế bào hấp thu làm nồng độ Chlo tế bào hấp thu hẻm tuyến mức cao cân hoá - điện học Cùng lúc Natri vào tế bào bơm khỏi tế bào với men Na+, K+, ATPase Nhiều chất tế bào kích thích trình tiết nucleotide vòng (đặc biệt AMP vòng- GMP vòng) làm tăng tính thấm màng tế bào hẽm tuyến Chlo làm Chlo tiết Sự tiết Chlo kèm theo Natri kéo nước từ lòng ruột vào máu Cơ chế hấp thu Natri nước niêm mạc ruột a Lúc bình thường b Khi tiêu chảy cấp c Khi uống ORS 3.5.Sinh bệnh học tiêu chảy : Nhiều thông tin năm gần cho phép hiểu rõ chế gây ỉa chảy do: vi khuẩnvirus, ký sinh trùng… 6.Cơ chế tiêu chảy : Cơ chế tiêu chảy phân chia ba loại : 3.6.1.Tiêu chảy xâm nhập (Invasive diarrhoes) : Các yếu tố gây bệnh 'xâm nhập vào tế bào liên bao ruột non,ruột già, nhân lên phá huỷ tế bào, làm bong tế bào gây phản ứng viêm Những sản phẩm phá huỷ tế bào, viêm tiết vào tronglòng ruột gây nên tiêu chảy Vi khuẩn gây xâm nhập gồm : * Shigella, Coli xâm nhập, Coli xuất huyết, Salmonella, Vibrio herma, Campylobactejejuni, Entamoeba histolitica Mức độ tràn tổn thương tổ chức thay đổi tuỳ theo nguyên nhân sức đề kháng thể * Thương hàn phó thương hàn : Là ví dụ xâm nhập viêm ruột, từ vi khuẩn lan vào máu khắp thể gây sốt thương hàn 3.6.2.Tiêu chảy bám dính :  EPEC (Enteropathogenic E.Coli )  EAEC (Enteroadherent E.Coli )  Rotavirus, Cryptosporidium, Giardia lambria Bám chặt vào niêm mạc ruột, gây tổn thương diềm bàn chải cáctế bào hấp thu ruột non Không xâm nhập vào tế bào.Làm cản trở hấp thu nước điện giải 3.6.3.Tiêu chảy chế xuất tiết : Điển hình vi khuẩn tả,ETEC… tác nhân nầy không gây tổn thương đến hình thái ruột Do tác nhân tiết độc tố ,tác động dến hẻm liên bào nhung mao làm gia tăng xuất tiết ruột ,ngoài vi khuẩn tả gây bám dính liên bào nhung mao làm cản trở hấp thu nước điện giải ruột làm gia tăng lượng nước phân ,làm tiêu chảy nước nhiều nhanh tác nhân khác HẬU QUẢ CỦA TIÊU CHẢY MẤT NƢỞC : Do phân tiêu chảy chứa số lượng lớn Na+, Cr, K+ Bicarbonat,nên hậu cấp tính 'của tiêu chảy phân nước là: 4.1.Mất nƣớc, Natri : 4.1.1.Mất nƣớc đăng trƣơng: Lượng nước muối tương đương  Nồng độ Natri bình thường (130 - 150 mmol/1)  Nồng độ thẩm thấu huyết tương bình thường 275 - 295 mmol/l  Mất nghiêm trọng dịch tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn  Mất 5% trọng lượng thể Bắt đầu xuất triệu chứng nước  Mất 10%: sốc giảm khối lượng tuần hoàn  Mất 10% trọng lượng thể gây tử vong suy tuần hoàn 4.1.2.Mất nƣớc ƣu trƣơng (tăng Natri máu): Mất nước nhiều muối Thường xảy nước nhiều Na+, uống nhiều loại dịch ưu trương nồng độ Na+, đường đậm đặc, kéo nước từ dịch ngoại bào vàolòng ruột, nồng độ Na+ dịch ngoại bào tăng kẻo nước tế bào gây nước tế bào:  Nồng độ na+ máu tăng cao (trên 150 mmol/1  Độ thẩm thấu huyết tăng (trên 295 mmol/l)  Trẻ kích thích, khát nước dội, co giật xảy tăng 165 mmol/1ít.) 4.1.3.Mất nƣớc nhƣợc trƣơng : Khi uống nhiều nước dung dịch nhược trương gây nước dịch tế bào ứ nước tế bào  Mất Na+ nhiều nước  Na+ tháu thấp < 130 mmol/l  Nồng độ thẩm thấu huyết giảm 275 mmol/1  Trê li bì, co giật, nhanh chóng dẫn tới sốc giảm khối lượng tuần hoàn 4.2 Nhiễm toan chuyển hoá : Do nhiều bicarbonat phân, chức thận bình thườngthận điều chỉnh bù trừ, giảm khối lượng tuần hoàn gâysuy giảm chức thận, nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan  Bicarbonat máu giảm 10 mmol/l  pH máu động mạch giảm 7,1  Thở mạnh sâu, môi đỏ 4.3 Thiếu Kali : Do Ion Kali phân bị tiêu chảy đặc biệt trẻ suy dinh dưỡng Kali máu giảm.Trướng bụng, liệt ruột năng, loạn nhịp tim Nhược toàn thân Ruột non bình thường Ruột non bị tiêu chảy xuất tiết Cơ chế tiêu chảy phân nƣớc Hấp thu , tiết nước điện giải liên bào ruột 3.4 Liệu pháp bù dịch 3.4.1 Bù dịch đƣờng uống 3.4.1.1 Sử dụng dung dịch ORS Thành phần dung dịch ORS Thành phần g/l Natri clorua 3.5 Trisodiumcitrate, dihydrate Kali clorua Glucose( anhydros) 2.9* 1.5 20.0g Nồng độ mmol/l Sodium Chloride Citrate 90 80 10** Potassium Glucose 20 111 * Natri bicarbonate 2.5g ** Hoặc bicarbonate 30mmol Thành phần ORS thích hợp với bệnh nhân bị tiêu chảy tả hay loại tiêu chảy khác Công thức ORS phù hợp để bù dịch mà không sợ ảnh hưởng đến chức thận chưa hoành chỉnh trẻ nhỏ, ORS hiệu trường hợp nước ưu trương hay nhược trương Do đặc điểm mà ORS xử dụng điều trị có hiệu triệu trường hợp tiêu chảy nhiều nguyên nhân lứa tuổi khác Tuy nhiên dung dịch ORS không làm giảm khối lượng phân, số lần tiêu chảy hay thời gian tiêu chảy bà mẹ (hay cán y tế) lại quan tâm nhiều số lần khối lượng tiêu chảy cần phải thuyết phục bà mẹ lợi ích hạn chế xử dụng ORS điều trị tiêu chảy Lợi ích bù dịch đường uống so với truyền dịch: ORS đơn đường uống phục hồi 95% trường hợp tiêu chảy nước trung bình ORS xử dụng rộng rãi, rẻ tiền , không cần phương tiện vô trùng , bà mẹ tham gia tính cực vào điều trị Hạn chế bù dịch đƣờng uống:  Đi tiêu phân xối xã( 15ml/kg/giờ )  +Nôn nhiều : lần /  Mất nước nặng: chờ đợi truyền dịch cần phải cho uống hay truyền dịch qua ống thông mũi dày  Không uống hay từ chối uống: viêm miệng nấm hay herpes  Bất dung nạp đường glucose: gặp, uống ORS gây tiêu chảy nặng thêm  Chướng bụng hay liệt ruột: xử dụng thuốc cầm tiêu chảy, thiếu kali  Pha cho uống ORS không cách: pha đậm đặc ORS hay cho uống nhanh gây nôn, cần hướng dẫn bà mẹ pha cách ORS 3.4.1.2 Dung dịch pha chế nhà Khi tiêu chảy xảy điều trị nhà đường uống xử dụng dung dịch nhà quan trọng để đề phòng nước: dung dịch pha chế nhà phổ biến nước cháo muối 3.4.2 Truyền dịch tĩnh mạch Cần thiết trường hợp nước nặng, bù lại khối lượng tuần hoàn cách nhanh chóng điều trị shock  Dung dịch tốt nhất: Ringer lactat  Các loại dịch dùng được: Dung dịch muối sinh lý, dung dịch Darrow pha loãng ½ Đánh giá bệnh nhân tiêu chảy 4.1 Đánh giá tình trạng nƣớc Nhìn: - Toàn trạng - Mắt - Khát - Tốt, tỉnh táo - Bình thường - Không khát - Vật vã, kích thích - Trũng - Khát, háo nước - Li bì, lơ mơ ,hôn mê - Rất trũng - Không thể uống Sờ véo da Mất nhanh Mất chậm Mất chậm > 2” Mất nước Nếu có dấu hiệu Mất Không có dấu Nếu có dấu hiệu: nước nhẹ trung nước Mất nước nặng bình Điều trị Phác đồ A Phác đồ B Phác đồ C 4.2 Đánh giá vấn đề khác bệnh nhi Lỵ , tiêu chảy kéo dài, suy dinh dưỡng 4.3 Xét nghiệm  Soi phân: Nếu thấy hồng cầu bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ nhiễm vi khuẩn xâm nhập Shigella Nếu thấy kén đơn bào Giardia E histolitica chứng tỏ chúng nguyên nhân gây bệnh  Cấy phân kháng sinh đồ  pH phân, chất khử  Điện giải đồ  Công thức máu Điều trị tiêu chảy 5.1 Phác đồ điều trị A: Điều trị tiêu chảy nhà : Ba nguyên tắc 5.1.1 Cho trẻ uống nhiều dịch bình thƣờng phòng nƣớc: - Dung dịch pha chế nhà, dung dịch ORS, nước - Số lượng ORS cần uống sau lần ngoài:  24 tháng : 50-100ml  >2-10 tuổi : 100-200ml  > 10 tuổi : Uống tùy thích - Tiếp tục cho uống hết tiêu chảy 5.1.2.Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh dƣỡng để đề phòng SDD - Tiếp tục cho bú sữa mẹ thường xuyên 5.1.3.Đƣa trẻ tới cán y tế không lên sau ngày có triệu chứng sau:  Đi tiêu nhiều  phân nhiều nước  Ăn uống  Sốt - Khát nhiều  Nôn liên tục  Có máu phân 5.2 Phác đồ điều trị B - Bệnh nhân nƣớc nhẹ trung bình LƢỢNG ORESOL/ GIỜ = KG CÂN NẶNG X 75 Khuyến khích mẹ tiếp tục cho bú Quan sát trẻ cẩn thận giúp mẹ cho trẻ uống ORS Sau 4h đánh giá lại theo bảng đánh giá chọ phác đồ A hay B hay C để điều trị tiếp 5.3 Phác đồ điều trị C: điều trị bệnh nhân nƣớc nặng Truyền tĩnh mạch dung dịch Ringer lactat 100ml/kg Sau truyền 70ml/kg Tuổi Lúc đầu cho 30ml/kg trong Trẻ nhỏ 12 tháng giờ Trẻ lớn 30 phút 30 phút Ngay bệnh nhân uống được, cho uống 5ml/kg/giờ dung dịch ORS Sau (trẻ nhỏ) (trẻ lớn) đánh giá lại bệnh nhân bảng đánh giá, sau chọn phác đồ điều trị phù hợp để tiếp tục điều trị Nếu chuyền dịch bù nước ống thông dày dung dịch ORS 20ml/kg/giờ Cứ 1-2 đánh giá lại tình trạng bệnh nhân, sau tình trạng nước không tiến triển tốt chuyển bệnh nhân lên tuyến để truyền dịch tĩnh mạch 5.4 Điều trị tiêu chảy kéo dài 5.4.1 Dinh dƣỡng điều trị Giảm tạm thời số lượng sữa động vật (hoặc đường lactose) chế độ ăn Cung cấp đầy đủ lượng, protein, vitamin, muối khoáng cho thể Tránh cho trẻ thức ăn nước uống làm tiêu chảy nặng thêm Đảm bảo chắn cung cấp đầy đủ thức ăn cho trẻ thời kỳ lành bệnh để hồi phục tình trạng SDD 5.4.2 Điều trị thuốc Phân có máu cấy phân dương tính Shigella nên dùng kháng sinh để điều trị Shigella Nếu thấy kén đơn bào ký sinh Giardia, E.histolitica phân phải cho điều trị đợt kháng đơn bào thích hợp Dinh dƣỡng điều trị bệnh tiêu chảy Trong xử trí bệnh bệnh tiêu chảy, việc bù nước chất điện giải, cho ăn khâu không quan trọng để phòng ngừa suy dinh dưỡng Cách dinh dưỡng hữu hiệu tiếp tục cho trẻ ăn lúc tiêu chảy cho trẻ ăn thêm hai tuần sau ngưng tiru chảy Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy 60% chất dinh dưỡng hấp thu giai đoạn cấp tiêu chảy 6.1 Nuôi dƣỡng bị tiêu chảy Nuôi trước chảy dưỡng tiêu 0-3 tháng Bú mẹ Sữa động vật Sữa công nghiệp Tiếp tục Tiếp tục pha loãng 1/2 ngày Thức ăn mềm thức ăn đặc Không 4-5 tháng Tiếp tục Tiếp tục pha loãng 1/2 ngày, không cho thức ăn mềm Tiếp tục bình thường cho ăn > 6tháng Tiếp tục Tiếp tục cho ăn thường Tiếp tục bắt đầu chưa cho ăn (#): Những thức ăn không cho bù nước phải cho ăn lại sau 6.2 Nuôi dƣỡng thời kỳ hồi phục theo dõi Cho trẻ ăn thêm ngày bữa tuần lễ sau bị tiêu chảy Nếu trẻ bị suy dinh dưỡng (SDD) tiêu chảy kéo dài hồi phục cần kéo dài thời gian cho ăn thêm bữa phụ tình trạng SDD khắc phục Thuốc kháng sinh thuốc khác tiêu chảy 7.1 Kháng sinh: Kháng sinh không cho cách thường qui tiêu chảy cấp 95% trường hợp tiêu chảy trẻ em điều trị thành công bù dịch đường uống cho ăn Kháng sinh định cho lỵ shigella tả Lỵ trực trùng: Chọn loại thuốc đáp ứng với vi khuẩn địa phương: Cotrimoxozole (bactrim):50mg/kg cân nặng/ngày chia lần 5-7ngày Acid Nalidixic (Negram): 50mg/kg/ngày 5-7 ngày Tả: Tetracyclin 30mg/kg/ngày ngày Erythromycin 30-40mg/kg/ngày ngày 7.2 Thuốc chống ký sinh trùng: Trong tiêu chảy xử dụng thuốc để điều trị số bệnh nhiễm trùng khác viêm phổi, viêm màng não mủ, viêm tai hay sốt rét Chỉ điều trị lỵ míp điều trị lỵ shigella không khỏi hay thấy phân có đơn bào amíp ăn hồng cầu Điều trị trùng roi (Giardia) tiêu chảy kéo dài 14 ngày có kén hay đơn bào trùng roi phân Điều trị Giardia: Metronidazole (Klion, Flagyl): 15mg/kg/ngày 7-10 ngày 7.3 Các thuốc không nên dùng tiêu chảy: Các thuốc chống nhu động ruột immodium, thuốc chống nôn promethazine, thuốc hấp phụ actapulgite, smecta, than hoạt thuốc ích điều trị tiêu chảy Các kháng sinh sulfaguanidine, neomycine, streptomycine, neomycine giá trị điều trị tiêu chảy Phòng bệnh tiêu chảy Điều trị trường hợp tiêu chảy gồm phục hồi nước dịch uống (ORT) nuôi dưỡng làm giảm tác hại tiêu chảy nước, suy dinh dưỡng nguy tử vong Tuy nhiên dù tần suất đợt tiêu chảy giảm đáng kể cần phải có biện pháp làm giảm lan truyền vi khuẩn gây tiêu chảy làm tăng sức đề kháng thể trẻ để chống lại tác nhân gây bệnh Có biện pháp xác định mục tiêu tuyên truyền 8.1 Nuôi sữa mẹ  Nuôi sữa mẹ đảm bảo vệ sinh,  Sữa mẹ chứa thành phần miễn dịch bảo vệ cho trẻ khỏi mắc bệnh nhiễm trùng đặc biệt bệnh tiêu chảy  Sữa mẹ luôn thích hợp với trẻ, dễ tiêu hóa hấp thu  Sữa mẹ thức ăn hoàn hảo, đủ chất, đủ thành phần dinh dưỡng nước đáp ứng cho nhu cầu bình thường trẻ - tháng đầu  Nuôi sữa mẹ rẻ tiền  Nuôi sữa mẹ giúp cho đẻ thưa  Những trẻ bú mẹ sớm làm tăng tình cảm mẹ sớm xác lập vị trí đứa trẻ quan hệ gia đình 8.2 Cải thiện tập quán cho trẻ ăn dặm Ăn dặm trình tập cho trẻ quen dần với chế độ ăn người lớn Ăn dặm giai đoạn nguy hiểm trẻ thức ăn đủ giá trị dinh dưỡng, thức ăn nước uống bị ô nhiễm sinh vật gây bệnh, có nhiều tác nhân gây tiêu chảy 8.3 Sử dụng nguồn nƣớc cho vệ sinh ăn uống Hầu hết tác nhân bệnh tiêu chảy lây lan theo đường phân - miệng, thông qua thức ăn, nước uống bị ô nhiễm lây trực tiếp từ người sang người khác Cung cấp đủ nước giúp vệ sinh tốt rửa tay, rửa thực phẩm, dụng cụ chứa thức ăn Những việc ngăn ngừa lây lan tác nhân gây bệnh tiêu chảy 8.4 Rửa tay Rửa tay đặc biệt có hiệu việc phòng lây lan Shigella, nguyên nhân quan trọng gây lỵ 8.5 Sử dụng hố xí Phân người phải xử lý để không dính vào tay làm ô nhiễm nguồn nước Cách tốt nhât người thường xuyên sử dụng hố xí hợp vệ sinh 8.6 Xử lý an toàn phân trẻ nhỏ Ở nhiều nơi, người dân thường cho phân trẻ em vô hại Nhưng thực tế trẻ em hay bị nhiễm trùng vi sinh vật gây bệnh đường ruột phân trẻ em nguồn bệnh nguy hiểm lây lan cho người khác Đối với trẻ tiêu chảy hay bị nhiễm trùng không triệu chứng phân trẻ lại nguy hiểm 8.7 Tiêm phòng sởi Những trẻ em mắc bệnh sởi hay khỏi bệnh sởi vòng bốn tuần đầu dễ mắc tiêu chảy hay bệnh lỵ nặng dễ tử vong./ ... lần ng y ng y Ng y thứ ngưng Amoxicillin thêm vào (Clarithromycin 500 mg Metronidazole Tinidazole 500 mg) × lần ng y, điều trị ng y Phác đồ “cứu vãn” hay phác đồ sử dụng kháng sinh Trong trường... giải nguyên nhân g y tắc ruột / ĐẠI CƢƠNG G Y XƢƠNG CHẤN THƢƠNG Đối tượng: Y sĩ MỤC TIÊU Sau học xong b y học sinh trình b y được: 1- Dấu lâm sàng để chẩn đoán g y xương 2- 03 biến chứng g y xương... tật bẩm sinh sứt môi, hở hàm ếch, hẹp phì đại môn vị, tim bẩm sinh, Langdon Down Trong thực tế trẻ SDDPNL nhiều nguyên nhân phối hợp 3.2 Y u tố nguy cơ: Y u tố gọi nguyên nhân sâu xa hay gián

Ngày đăng: 05/04/2017, 16:34

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan