Họ tên: LÊ HỮU THÀ MSSV: 1253010057 Lớp: Đại học y khóa V Khoa: Sản BỆNH ÁN SẢN KHOA I.HÀNHCHÁNH Họ tên: MAI THỊ XUÂN MAI Tuổi: 33 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nội trợ Người thân liên hệ: Nguyễn Thị Sánh (mẹ chồng) Sđt Địa chỉ: Trường Tây, Tân Thới, Phong Điền, Cần Thơ Nhập viện lúc 3g ngày 11/9/2016 II.LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau trằn bụng / thai 40 tuần III.BỆNH SỬ 1.Qúa trình thai kỳ Sản phụ mang thai 40 tuần Trong trình mang thai sản phụ có khám định kỳ phòng khám tư Đã viêm phòng uốn ván lần vào tháng thứ thai Diễn tiến thai kỳ không bất thường, sản phụ tăng 8kg suôt thai kỳ Cách nhập viện , sản phụ thấy đau trằn bụng kèm nhớt hồng, đau ngày tăng Nên người nhà đưa vào Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện Sản phụ tỉnh, tiếp xúc Da, niêm mạc hồng Không phù, không sốt Đau trằn bụng Mạch 84l/p HA 110/70 mmHg Nhiệt độ 370C Nhịp thở 20l/p Cân nặng 53kg Chiều cao 150cm Bề cao tử cung: 29cm Vòng bụng: 91cm Ngôi đầu, trái Hình dạng TC: Hình trứng Vú: Bình thường Âm hộ: Bình thường Âm đạo: Bình thường Tầng sinh môn: giãn Cổ tử cung: 3cm Phần phụ : bình thường Tim thai: 130 l/ph Ngôi đầu, ối dẹt Sản phụ định siêu âm, xét nghiệm kết quả: CTM, SHM: không bất thường Siêu âm: buồng tử cung có thai Nhóm máu: O, Rh+ Đông máu: không bất thường 2.Theo dõi buồng sanh Sản phụ vào buồng sanh lúc 6g ngày 11/9/2016 Chẩn đoán: Thai đủ tháng, đầu Xử trí: Sanh thường, cắt tầng sinh môn Bé gái cân nặng 2700g, Apgar phút điểm, phút điểm, da niêm hồng, khóc to, cao 50cm, vòng đầu 30cm, không dị tật bẩm sinh Rau sổ kiểu Beaudelocque, mặt màng mặt múi đủ, cân nặng 500g, cuống rau dài 60cm, lượng máu 150ml 3.Diễn tiến sau sanh Ngày 12/9/2016 8g Bệnh tỉnh, niêm hồng, bụng mềm, vết khâu tầng sinh môn không thấy dịch băng, sinh hiệu ổn Ngày 13/9/2016 8g Bệnh tỉnh, niêm hồng, bụng mềm, tử cung co hồi tốt, huyết âm đạo đỏ sậm, tự tiểu được,sản dịch giảm, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn, sinh hiệu ổn IV.Tiền Sử 1.Bản Thân Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa Dị ứng thuốc (sản phụ không nhớ) 2.Gia đình Chưa ghi nhận bất thường 3.Phụ khoa Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi Tính chất kinh nguyệt: Chu kỳ 30 ngày Số ngày hành kinh 3-4 ngày Lượng kinh: vừa Lấy chồng năm 29 tuổi Không có bệnh lý phụ khoa Kế hoạch hóa gia đình: không 4.Sản khoa PARA 0000 V.KHÁM LÂM SÀNG Lúc 15g ngày 13/9/2016 Hậu phẫu ngày thứ 1.Tình trạng mẹ 1.1.Tổng trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc Thể trạng trung bình (BMI: 23,6) Niêm hồng Không phù, không xuất huyết Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Sinh hiệu Mạch: 82l/ph Nhiệt độ: 370C HA: 110/80 mmHg Nhịp thở: 18l/ph Sp02 98% 1.2.Khám tim Lồng ngực cân đối Không ổ đập bất thường, không rung miu T1, T2 rõ, đều, tần số 82l/p Không âm thổi 1.3.Khám phổi LỒng ngực di động theo nhịp thở Rung bên Không rale, rì ràng phế nang êm dịu bên 1.4.Khám bụng chuyên khoa Bụng mềm, không cầu bàng quang, động theo nhịp thở Tử cung : đáy xương vệ 10cm, mật độ Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi Vú : vú căng, không đau, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông Vết khâu tầng sinh môn khô, không sưng tấy hay phù nề 1.5.Khám quan khác Chưa ghi nhận bất thường 2.Tình trạng bé Tổng trạng trung bình Không dị tật bẩm sinh Tiểu vào ngày đầu Bú được, khóc to Nhịp Da niêm hồng Rốn chân rốn khô VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 29 tuổi, tiền thai so, vào viện lý mang thai 40 tuần đau trằn bụng Sản phụ chẩn đoán :Thai đủ tháng, đầu, xử trí: Sanh thường, cắt tầng sinh môn vào lúc 6g ngày 7/4/2016 Những ngày hậu sản đầu diễn tiến tốt Hậu sản ngày thứ 2, khám thấy : Sản phụ : Tổng trạng Niêm mạc hồng Sinh hiệu ổn Bụng mềm Tử cung co hồi tốt Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi Vú : vú lên sữa, chảy thông Vết may tầng sinh môn khô, không sưng viêm, đau Bé Da niêm hồng Khóc to Bú tốt Rốn khô Kết luận: hậu sản ngày thứ diễn tiến tốt VII CHẨN ĐOÁN Sanh thường, cắt tầng sinh môn-thai đủ tháng, đầu VIII.HƯỚNG XỬ TRÍ TIẾP THEO 1.Theo dõi Sản phụ Sinh hiệu Tình trạng bụng: co hồi tử cung, phát nhiễm trùng hậu sản Sản dịch: số lượng, màu sắc, mùi, tính chất Sự căng sữa tiết sữa 2.Theo dõi Bé Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý Bú tiểu tiện Rốn: phát nhiễm trùng 3.Chăm sóc Sản phụ Vệ sinh âm hộ vết may tầng sinh môn Cho xuất viện tình trạng ổn, cắt ngày thứ Bé Tắm bé Chăm sóc rốn IX TIÊN LƯỢNG 1.Mẹ: tốt Mẹ khoẻ, ăn uống được, không băng huyết hay nhiễm trùng 2.Bé: tốt Bé bú tốt, tiêu tiểu bình thường, không vàng da, không dấu hiệu bất thường X.DỰ PHÒNG Khi có thai lần sau nên thai siêu âm định kỳ phát bất thường thai mẹ, lần nên khám vào lúc khoảng tuần sau trễ kinh để phát bất thường thai: thai tử cung,dị dạng thai, tuổi thai ... Sinh hiệu Mạch: 82l/ph Nhiệt độ: 370C HA: 110/80 mmHg Nhịp thở: 18l/ph Sp 02 98% 1 .2. Khám tim Lồng ngực cân đối Không ổ đập bất thường, không rung miu T1, T2 rõ, đều, tần số 82l/p Không âm thổi... lượng máu 150ml 3.Diễn tiến sau sanh Ngày 12/ 9 /20 16 8g Bệnh tỉnh, niêm hồng, bụng mềm, vết khâu tầng sinh môn không thấy dịch băng, sinh hiệu ổn Ngày 13/9 /20 16 8g Bệnh tỉnh, niêm hồng, bụng mềm,... máu: không bất thường 2. Theo dõi buồng sanh Sản phụ vào buồng sanh lúc 6g ngày 11/9 /20 16 Chẩn đoán: Thai đủ tháng, đầu Xử trí: Sanh thường, cắt tầng sinh môn Bé gái cân nặng 27 00g, Apgar phút điểm,