Họ tên: LÊ HỮU THÀ MSSV: 1253010057 Lớp: Đại học y khóa V Khoa: Sản BỆNH ÁN SẢN KHOA I.HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: ĐỖ THỊ THỦY 2.Tuổi: 29 3.Dân tộc: Kinh 4.Nghề nghiệp: Kế toán 5.Địa chỉ: ấp 5, phường An Phước, Huyện Long Thành, Tỉnh Đồng Nai 6.Người thân liên hệ: Lê Văn Long (chồng) sđt 7.Nhập viện lúc 14 54 phút ngày 9/9/2016 II.LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau trằn bụng / lúc thai 39 tuần thứ I III.BỆNH SỬ 1.Qúa trình thai kỳ Sản phụ mang thai 39 tuần ngày Trong trình mang thai sản phụ có khám định kỳ phòng khám tư Đã viêm phòng uốn ván lần vào tháng thứ thai Diễn tiến thai kỳ không bất thường, sản phụ tăng 10kg suôt thai kỳ Cách nhập viện sản phụ đau trằn bụng cơn, đau ngày tăng nên người nhà đưa vào Bênh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc mắt hồng Không phù, không sốt Đau trằn bụng Mạch:80 l/p HA: 110/70mmHg T=370C Nhịp thở:20l/p Cân nặng: 48 kg Chiều cao: 152 cm Bề cao tử cung: 30cm Vòng bụng: 88cm Ngôi đầu, trái Hình dạng tử cung: Hình trứng Vú : Bình thường Âm hộ: Bình thường Âm đạo: Bình thường Tầng sinh môn: giãn Cổ tử cung : 1cm Phần phụ : bình thường Tim thai: 145 l/p Cơn co tử cung: thưa Ối , ối dẹt Độ lọt: cao Sản phụ định siêu âm, xét nghiệm kết quả: CTM, SHM: không bất thường Siêu âm: buồng tử cung có thai Nhóm máu B, Rh+ Đông máu : không bất thường 2.Theo dõi buồng sanh Sản phụ vào buồng sanh lúc 13g10 ngày 10/9/2016 Chẩn đoán: Chuyển ngưng tiến triển Xử trí: mổ lấy thai Phương pháp vô cảm: tê tủy sống Trình tự phẫu thuật Tê tủy sống, nằm ngửa Mổ đường pfannenstiel Rạch ngang đoạn tử cung Một bé trai, cân nặng 3300g Apgar phút điểm, phút điểm Bóc nhau, Lau buồng tử cung Khâu tử cung lớp Phủ phúc mạc Lau bụng, phần phụ không u Đóng bụng lớp 3.Diễn tiến sau sanh Ngày 10/9/2016 19g30 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, niêm hồng, vết mổ khô, bụng mềm, tử cung co hồi tốt, huyết âm đạo đỏ sẫm, tiểu qua sonde # 200m vàng trong, chân tê, sinh hiệu ổn Ngày 11/9/2016 8g Bệnh tỉnh,tiếp xúc được, bụng mềm, vết mổ khô, sản dịch rỉ rã, tự tiểu Bé hồng hào, khóc to Ngày 12/9/2016 8g Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, bụng mềm, tử cung co hồi tốt, sản dịch rỉ rã Bé hồng hào, khóc to IV.Tiền Sử 1.Bản Thân Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa Không dị ứng thuốc 2.Gia đình Chưa ghi nhận bất thường 3.Phụ khoa Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi Tính chất kinh nguyệt: đỏ sậm Chu kỳ 30 ngày Số ngày hành kinh 3-4 ngày Lượng kinh: vừa Lấy chồng năm 28 tuổi Không có bệnh lý phụ khoa Kế hoạch hóa gia đình: không 4.Sản khoa PARA 0000 V.KHÁM LÂM SÀNG Lúc 14h ngày 12/9/2016 Hậu phẫu ngày thứ 1.Tình trạng mẹ 1.1.Tổng trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc Thể trạng trung bình (BMI: 20,8) Niêm hồng Không phù, không xuất huyết Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Sinh hiệu Mạch: 80l/p Nhiệt độ: 37.5 HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20l/ph Sp02 98% 1.2.Khám tim Lồng ngực cân đối Không ổ đập bất thường, không rung miu T1, T2 rõ, đều, tần số 80l/p Không âm thổi 1.3.Khám phổi LỒng ngực di động theo nhịp thở Rung bên Không rale, rì ràng phế nang êm dịu bên 1.4.Khám bụng chuyên khoa Bụng mềm, không cầu bàng quang, động theo nhịp thở Tử cung : đáy rốn, mật độ Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi Vú : vú căng, không đau, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông Vết mổ khô, không rỉ dịch, đau 1.5.Khám quan khác Chưa ghi nhận bất thường 2.Tình trạng bé Tổng trạng trung bình Cao 50cm, vòng đầu 36cm Không dị tật bẩm sinh Tiểu vào ngày đầu Bú được, khóc to Nhịp Da niêm hồng Rốn chân rốn khô VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 29 tuổi, para 0000, vào viện lý mang thai 39 tuần ngày đau trằn bụng Sản phụ chẩn đoán : chuyển ngưng tiến triển đầu qua không hoàn toàn, xử trí : Mổ lấy thai với phương pháp vô cảm : tê tủy sống vào lúc 13g10 ngày 3/4/2016 Những ngày hậu sản đầu diễn tiến tốt Hậu sản ngày thứ 2, khám thấy : Sản phụ : Tổng trạng Niêm mạc hồng Sinh hiệu ổn Bụng mềm Tử cung co hồi tốt Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi Vú : vú lên sữa, chảy thông Vết mổ khô, không sưng viêm, đau Bé Da niêm hồng Khóc to Bú tốt Rốn khô Kết luận: hậu sản ngày thứ diễn tiến tốt VII CHẨN ĐOÁN Mổ lấy thai chuyển ngưng tiến chuyển VIII.HƯỚNG XỬ TRÍ TIẾP THEO 1.Thuốc: Voltaren, Dentamicin 2.Theo dõi Sản phụ: Sinh hiệu Tình trạng bụng: Vết mổ, co hồi tử cung, phát nhiễm trùng hậu sản Sản dịch: số lượng, màu sắc, mùi, tính chất Sự căng sữa tiết sữa Bé Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý Bú tiểu tiện Rốn: phát nhiễm trùng 3.Chăm sóc Sản phụ Vệ sinh âm hộ vết mổ Cho xuất viện tình trạng ổn, cắt ngày thứ Bé: Tắm bé Chăm sóc rốn IX TIÊN LƯỢNG 1.Mẹ: tốt Mẹ khoẻ, ăn uống được, không băng huyết hay nhiễm trùng 2.Bé: tốt Bé bú tốt, tiêu tiểu bình thường, không vàng da, không dấu hiệu bất thường X.DỰ PHÒNG Khi có thai lần sau nên thai siêu âm định kỳ phát bất thường thai mẹ, lần nên khám vào lúc khoảng tuần sau trễ kinh để phát bất thường thai: thai tử cung,dị dạng thai, tuổi thai ... Ngày 10 /9/2 016 19 g30 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, niêm hồng, vết mổ khô, bụng mềm, tử cung co hồi tốt, huyết âm đạo đỏ sẫm, tiểu qua sonde # 200m vàng trong, chân tê, sinh hiệu ổn Ngày 11 /9/2 016 8g... Kế hoạch hóa gia đình: không 4.Sản khoa PARA 0000 V.KHÁM LÂM SÀNG Lúc 14 h ngày 12 /9/2 016 Hậu phẫu ngày thứ 1. Tình trạng mẹ 1. 1.Tổng trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc Thể trạng trung bình (BMI: 20,8) Niêm... 80l/p Nhiệt độ: 37.5 HA: 11 0/70 mmHg Nhịp thở: 20l/ph Sp02 98% 1. 2.Khám tim Lồng ngực cân đối Không ổ đập bất thường, không rung miu T1, T2 rõ, đều, tần số 80l/p Không âm thổi 1. 3.Khám phổi LỒng ngực