B00031

B TR GIÁO D C VÀ ÀO T O NG I H C TH NG LONG CHUYÊN T T NGHI P CH M SÓC VÀ I U TR CHO B NH NHÂN LI T N A NG Ng I DO TAI BI N M CH MÁU NÃO ih ng d n : Th c s , Bác s H c viên : Phí Th Hịa Mã h c viên : B00031 Chuyên ngành : i ud ng Hà N i 01/2011 Gia Quý M cl c M đ u Ch ng 1: Gi i ph u – sinh lý h th ng tu n hoàn não 1.1 Gi i ph u h th ng đ ng m ch não 1.2 Sinh lý tu n hoàn não Ch ng 2: B nh nguyên – b nh sinh tai bi n m ch máu não 2.1 Sinh lý b nh nh i máu não 2.2 Sinh lý b nh xu t huy t não Ch ng 3: Ch n đoán tai bi n m ch máu não nh ngh a phân lo i 3.1 3.2 Ch n đoán – u tr m ch máu não 3.3 Ch n đoán u tr xu t huy t não Ch ng 4: Ch m sóc b nh nhân li t ng i tai bi n m ch máu não 4.1 M c tiêu 4.2 Ti n tri n c a b nh 4.3 Nh n đ nh 4.4 Ch n đoán u d ng 4.5 L p k ho ch ch m sóc 4.6 Th c hi n k ho ch ch m sóc 4.7 L ng giá K t lu n Thang Long University Library M U Tai bi n m ch máu não ( TBMMN ) m t v n đ th i s c p bách th gi i c ng nh Vi t Nam ây m t nguyên nhân gây t vong tàn t t cao.Theo th ng kê c a t ch c y t th gi i t l t vong TBMMN đ ng th sau b nh tim ung th [9] Hàng n m M có kho ng 500.000 tr ng h p tai bi n m i , ph n l n x y sau 55 tu i [4] Theo th ng kê c a t ch c Y t th gi i tu i cao t l b TBMMN t ng Theo s li u c a Sudlow Warlow cho th y t l m i m c chi m 50% 75 Trong t l nam n g n nh tu i Vi t Nam, theo th ng kê c a Khoa Th n kinh B nh vi n B ch Mai t 2001-2005 cho th y b nh nhân vào u tr b nh lý m ch máu não 39,96 %[9] H u qu c a TBMMN c ng p sinh m ng c a nhi u i ho c đ l i di ch ng n ng n gây thi t h i to l n cho gia đình xã h i Ngày v i ph ng ti n ch n đoán hi n đ i cho phép ch n đoán s m TBMMN đ c bi t ch n đoán phân bi t đ c t n th ng TBMMN đ có phác đ u tr thích h p.Vi c u tr cho b nh nhân TBMMN đòi h i ph i r t kh n tr c c “Th i gian não” Do v y m t s đ n v ch ng đ t qu ng tích Vi t Nam đ c thành l p Cùng v i vi c u tr TBMMN h t s c kh n tr ng v n đ ch m sóc b nh nhân TBMMN sau giai đo n c p c ng gi vai trò h t s c quan tr ng B nh nhân đ c nuôi d ng cách, làm gi m t l t vong, h n ch th ng t t th phát, gi m nh m c đ di ch ng cho b nh nhân, đ b nh nhân s m thích nghi v i cu c s ng c ng đ ng Trong vi t đ c p m t cách h th ng ph ng pháp u tr , ch m sóc, ph c h i ch c n ng cho b nh nhân TBMMN sau giai đo n c p Ch ng 1: GI I PH U - SINH LÝ H TH NG TU N HOÀN NÃO 1.1 Gi i ph u h th ng đ ng m ch não Não đ c ni d phía tr ng b i hai h th ng đ ng m ch h th ng đ ng m ch c nh c, cung c p máu cho ph n l n bán c u đ i não h th ng đ ng m ch s ng n n nuôi d ng cho thân não, ti u não ph n sau c a bán c u đ i não 1.1.1 H th ng đ ng m ch c nh c đ ng m ch c nh n m ng m ch c nh xu t phát t xoang c nh vùng c bên, d i b tr cc ac c đòn ch m Sau chui vào s qua x ng đá, n m xoang t nh m ch hang Sau kh i xoang t nh m ch hang, đ ng m ch c nh cho m t nhánh bên đ ng m ch m t phân chia thành nhánh t n đ ng m ch não tr tr - c, đ ng m ch não gi a, đ ng m ch thông sau đ ng m ch m ch m c c ng m ch não tr c: N m m t c a thùy trán, hai đ ng m ch não tr g n có m t nhánh n i g i đ ng m ch thông tr nhánh nh nuôi d d ng m ch não tr c chia ng cho não Các nhánh nông chi ph i cho khu v c v não i v bao g m vùng nh m t c a thùy trán thùy đ nh, b m t ph n nh m t ngồi bán c u Nhánh sâu ni d đ u, n a tr - c c r t c c a bao ph n d ng cho ph n đ u nhân đuôi, ph n tr i đ i tr c nhân c ng m ch não gi a: i sâu vào phía t n h t sau phân nhi u nhánh nh , bao g m nhánh nông nhánh sâu Các nhánh nông c p máu cho ph n l n m t bán c u đ i não, ph n m t d i c a thùy trán, thùy đ o Các nhánh sâu t i máu cho th vân, bao bao - ng m ch thông sau: ng m ch r t ng n, n i gi a h đ ng m ch c nh h đ ng m ch s ng n n Nó c ng có nhánh chi ph i cho đ i th , vùng d i đ i, cánh tay sau chân cu ng não Thang Long University Library - ng m ch m ch m c tr nhân đuôi, ph n tr c: i phía sau c p máu cho d i th , th g i ngồi, c c a não h i mã đám r i m ch m c 1.1.2 H th ng đ ng m ch s ng n n ng m ch s ng n n xu t phát t đ ng m ch d x ng m t tr i đòn, lên chui qua ng m m ngang c a đ t s ng c Ti p theo chui qua l ch m vào s c hành t y thân n n n m m t tr n rãnh hành c u hai đ ng m ch s ng h p l i thành đ ng m ch c c u não ng m ch thân n n t n h t rãnh c u cu ng chia hai nhánh t n hai đ ng m ch não sau H đ ng m ch s ng n n t vùng nh c u não, hành t y, tai trong, ti u não, đ i th , vùng d ch m, th g i ngoài, h i thái d i máu cho i đ i sau, m t thùy ng 3,4,5 1.1.3 Các h th ng ti p n i - Vòng n i đa giác Willis h th ng n i đ c đáo nh t c th n i đ ng m ch v i não đ ng m ch thông tr c n i thông hai đ ng m ch não tr c ng m ch thông sau n i hai đ ng c nh đ ng m ch đ t s ng thân n n - Vòng n i đ ng m ch c nh - đ ng m ch c nh ngồi bên - Vịng n i gi a nhánh nông c a đ ng m ch não tr c, não gi a, não sau b m t c a bán c u đ i não 1.1.4 Ho t đ ng c a h th ng ti p n i Trong u ki n sinh lý bình th ng, nhánh ti p n i khơng ho t đ ng khơng có s chênh l ch áp l c máu gi a h th ng ti p giáp Khi có m t đ ng m ch b t c, h th ng ti p n i s phát huy tác d ng Hi n t có s chênh l ch áp l c Qua ch p đ ng m ch não ng đ ng c a h th ng tu n hoàn bàng h ng t i máu bù s di n i ta có th th y rõ s ho t 1.2 Sinh lý tu n hoàn não [8] 1.2.1 L u l -L ul ng tu n hoàn não ng máu não r t n đ nh, thay đ i m t ng 750ml/phút b ng 14-15% l u l ng tim Nguyên nhân c a hi n t i Bình th ng 700- ng n đ nh l u l máu não tu n hoàn não n m h p s c ng, mô não r t m m d b t n th V y c n có c ch u hồ đ n đ nh l ng ng ng máu lên não tránh t ng áp l c ho c gi m áp l cn is Hình 1: Tu n hồn đ ng m ch não - Áp su t máu não: Do tu n hoàn não n m cao h n tim nên áp su t máu não th ng đ coi b ng huy t áp trung bình c a đ ng m ch h đ i tu n hoàn Huy t áp đ t tr s kho ng 80-85mmHg thay đ i theo t th c th , có ch s th p nh t đ ng Thang Long University Library c - M c tiêu th oxy c a não bình th ng: Kho ng 18% t ng oxy c a toàn c th 95% đ ni neuron 5% ni t bào đ m Não có kh n ng d tr oxy th c n cung c p cho não m t l ng máu không đ i 1.2.2 i u hịa tu n hồn não L ul ng máu não ph thu c vào m c chuy n hóa c a mơ não.Trong quan tr ng nh t n ng đ cacbonic, oxy, hydro Ngồi cịn ch u s u hịa c a y u t th n kinh m t s y u t khác - Vai trò n ng đ cacbonic, hay ion hydro Bình th ng phân áp CO2 c a máu não 40mmHg CO2 máu t ng gây giãn m ch làm t ng l u l ng máu não - Vai trò c a oxy: Khi n ng đ oxy máu não gi m m ch não giãn làm t ng l ul ng máu lên não - S t u hòa c a l u l ng máu ( hi u ng Bayliss ): N u tim đ a máu lên não nhi u m ch não co l i làm máu lên não s h n ng c l i ây ph n x th n kinh u hòa v n m ch não Khi huy t áp trung bình 140mmHg l u l ng máu s b r i lo n m t hi u ng Bayliss Khi thành m ch b x c ng hi u ng Bayliss c ng không ho t đ ng - Vai trò c a h th n kinh t ch quan tr ng Kích thích dây th n kinh giao c m gây co m ch l n não khơng gây co m ch nh Kích thích dây th n kinh phó giao c m gây giãn nh m ch não - Trong u ki n b nh lý nh ch n th ng s não, b nh lý m ch máu não h th ng t u a tu n hoàn n o b m t kh n ng ho t đ ng Do vi c c p máu cho não ph thu c m t cách th đ ng vào huy t áp đ ng m ch Ch ng B NH NGUYÊN - B NH SINH TAI BI N M CH MÁU NÃO 2.1 Sinh lý b nh h c nh i máu não 2.1.1 Nguyên nhân: - X v a đ ng m ch: Là nguyên nhân ph bi n nh t, đ c bi t Ng nh ng ng i cao tu i i ta nh n th y t sau 45 tu i t n s nh i máu não t ng lên g p đôi sau 10 n m + M ng x v a: Là t n th ng c b n, phát hi n l p áo c a đ ng m ch có s t ng sinh s i c tr n, s i liên k t, s i chun s l ng đ ng c a lipid + M ng x v a làm h p lòng m ch gây t c m ch t i ch + Th ng x y m ch l n nh đo n đ ng m ch c nh não, đo n đ u c a đ ng m ch não gi a, ch phân chia đ ng m ch thân n n thành đ ng m ch não sau[11] - C ch huy t kh i: Các m ng x v a làm h p lòng m ch , làm t n th ng t bào n i mô t o u ki n cho ti u c u bám vào t o thành c c máu đơng, c c máu có th bong theo dòng máu đ n ch đ ng m ch nh h n gây t c m ch ây ngu n g c c a nh i máu não - C ch huy t đ ng: Hình thành có gi m đ t ng t t i máu não phía c a đ ng m ch h p khít ho c t c m ch hoàn toàn Các bi u hi n lâm sàng c a t c đ ng m ch não r t khác tùy thu c vào kh n ng bù tr c a tu n hoàn bàng h Nh v y t c đ ng m ch c nh m t bên có th gây li t ho c không - Huy t kh i đ n t tim: Chi m kho ng 20% s nguyên nhân gây thi u máu não B nh nhân có ti n s b nh tim nh : H p h van tim , đ c bi t h p h van kèm theo rung nh , nh i máu c tim, viêm n i tâm m c vi khu n, nh ng b nh nhân đ t van tim nhân t o Thang Long University Library - Nh ng nguyên nhân khác: Có m t s nguyên nhân hi m g p khác nh bóc tách đ ng m ch não, viêm đ ng m ch nhi m trùng, b nh r i lo n đông máu, b nh lo n s n thành m ch, b nh chuy n hóa 2.1.2 Sinh lý b nh nh i máu não: Ng i ta th y r ng t t c vùng não b thi u máu tr c x y hi n t ng hoa t đ u tr i qua m t th i k mà l p t bào th n kinh b m t ho t đ ng d n truy n nh ng ho t đ ng sinh lý c a t bào v n đ hi n t c b o t n Hi n t ng đ c g i tên ng Penumbra Th i k dài ng n tùy thu c vào s gi m sút c a l u l ng tu n hoàn não ây th i gian quý báu cho b nh nhân u tr đ c bi t Khi thi u náu não có hi n t ng r i lo n chuy n hóa glucose làm t ng acid lactic gi m PH máu gây h u qu x u phá h y m ch máu não , làm t ng t n th ng t bào th n kinh v n b thi u oxy, t ng s di chuy n K+ t bào Na+ vào t bào kéo theo n t c t gian bào vào t bào não Trong thi u máu cịn có hi n ng ng đ c t bào, làm cho canxi xâm nh p t vào t bào đ n l t l i gây t n h i t bào th n kinh 2.2 Sinh lý b nh xu t huy t não Có nhi u nguyên nhân khác n m t m ch máu s não b v gây ch y máu Ng th i ta nh n th y nh ng kh i t máu ng nh Nh ng kh i máu t nh ng kh i máu t l vùng giáp ranh ch t tr ng ch t xám vùng ch t tr ng th vùng nhân xám trung ng th ng có kích th ng có kích th c trung bình, c l n h n, tiên ng n ng n h n hay gây h i ch ng t ng áp l c n i s Xung quanh vùng t máu có xu t hi n vùng nhu mô não xung quanh b phù n , thi u máu kh i máu t ép vào m ch máu 2.2.3 Các y u t nguy c tai bi n m ch máu não: Tai bi n m ch máu não ph thu c vào nhi u y u t , có ng ng y u t có th thay đ iđ c nh ng y u t không th thay đ i đ - Các y u t không th thay đ i đ - Các y u t d phòng đ c c: C đ a, tu i, gi i tính, ch ng t c c: + i u tr ki m soát huy t áp đ ng m ch, u ch nh ch đ luy n đ n u ng, thu c men t p n đ nh huy t áp đ ng m ch + Thu c lá: Làm t ng nguy c tai bi n c bi t n gi i nghi n thu c t ng nguy c tai bi n cao h n nam gi i +R u: Gây xu t huy t não gây ng đ c t bào não + Cholesterol: ây y u t đ nh h ng đ n b nh tim m ch nói chung nên c n có ch n h n ch cholesterol + B nh tim m ch: Các b nh tim gây huy t kh i nh h p h van tim, đ c bi t h p h van lá, nh i máu c tim, viêm n i tâm m c Osles Do v y phòng u tr s m b nh tim m ch gi m nguy c tai bi n m ch máu não + B nh ti u đ ng: B nh gây nhi u bi n ch ng làm t ng nguy c TBMMN t 1,5-2 l n + Ch đ n nhi u mu i, nhi u cholesterol, kali làm t ng nguy c TBMMN + Stress: C ng th ng th n kinh y u t thu n l i gây tai bi n m ch máu não Thang Long University Library + Hút đ m dãi h ng mi ng, m i, hút d ch khí ph qu n, ch m sóc ng n i khí qu n ( N u đ t n i khí qu n) + Theo dõi sát tình tr ng đ ng th , ph i báo n u th y b nh nhân có ph n x nu t đ có ch đ nh đ t ng thông d dày nuôi d ng N u ho kh c ho c đ ng đ m ph i v rung n ng ng c , l ng làm long đ m Khi hút s ch đ m b nh nhân v n tím tái, có r i lo n nh p th ph i báo bác s đ đ t n i khí qu n, th máy - Ki m soát nh p th : + Theo dõi sát nh p th , ki u th , biên đ th di đ ng c a b ng l ng ng c - Ki m sốt tình tr ng oxy : + Cho b nh nhân th oxy qua ng thông m i, kính m i, m t n đ u ph i đ m b o đ yđ đ m + Theo dõi d u hi u c a thi t b oxy nh : Tím, SPO2 th p + Chu n b d ng c máy th H tr bác s đ t n i khí qu n cho b nh nhân th máy n u có ch đ nh 4.6.1.2 m b o tu n hoàn - Theo dõi sát: M ch, huy t áp o huy t áp t 1-3h/l n (ghi b ng theo dõi) - Dùng thu c nâng huy t áp ho c h huy t áp truy n d ch theo y l nh bác s - Theo dõi nh p tim : N u ph t hi n th y nh p tim ch m d 120 l n/phút ho c huy t áp b t th i 60 l n/phút ho c ng ph i thông báo cho bác s 4.6.1.3 Theo dõi ki m sốt tình tr ng th n kinh - Theo dõi thay đ i tình tr ng ý th c (Theo thang m glasgow) - ánh giá lo i thi u h t v giao ti p hi n có - Phát tri n ph ng pháp giao ti p thích h p 4.6.2 Th c hi n y l nh Nhanh chóng, xác, k p th i - Th c hi n thu c: Thu c tiêm, truy n d ch ho c thu c u ng,v a th c hi n v a theo dõi tác d ng c a thu c tác d ng ph c a thu c đ i v i ng i b nh - Cho th máy dùng thu c ch ng phù não theo ch đ nh 22 Thang Long University Library - Th c hi n th thu t: Cho th oxy, đ t sonde d dày m b o vô khu n t đ i đ t ng thông bàng quang, túi đ ng n - ph i kín, đ t th p tránh nhi m khu n ng c ti u c dòng - Ph giúp bác s làm th thu t: Ch c d ch não t y, đ t n i khí qu n, m khí qu n, đ t catheter t nh m ch trung tâm - Th c hi n xét nghi m, c n lâm sàng, xét nghi m máu, n c ti u, x quang 4.6.3 Ch m sóc tích c c phịng bi n ch ng 4.6.3.1 m b o dinh d - Ch đ ng [9] n phù h p v i b nh nhân, n u b nh nhân mà n đ c cho b nh nhân n nh , n t t , v a cho n v a theo dõi N u có d u hi u r i lo n nu t nguy c s c c n báo bác s đ đ t sonde d dày nuôi d ng Ch đ n: calo phù h p v i t ng b nh s n có Chia 5-6 b a/ngày m i l n n không 300ml - Nhu c u c a b nh nhân TBMMN + N ng l ng 30-35kcalo/kg/24h + Protit 1,2-1,5gam/kg cân n ng + T l protit đ ng v t/ t ng s protit ≥ 50% + Lipit 15-20%t ng n ng l ng + Ch t béo t l 1/3 axit béo no,1/3 axit béo không no + Gluxit 60-70% t ng n ng l ng + Mu i natri clorua: 6gam/ngày + Vitamin b sung hàng ngày ch t khoáng, ch đ n giàu ch t ch ng oxy hóa: Vitamin A, E, C + Ch t x 10-25 gam/ngày +N c 40mg/kg cân n ng/24h - N u b nh n qua sonde: b a /ngày - N u b nh nhân n súp m m: b a + b a n - N u b nh nhân n c m: b a + 1-2 b a n 23 c qu /ngày c qu /ngày