Sinh viên: Huỳnh Bích Huy, Tơ Lê Nhật Hạ Tổ Lớp YHDP 12 Khoa: Nội Tiết Bệnh viện: Nguyễn Tri Phương BỆNH ÁN NỘI TIẾT I II III IV Hành Họ tên: Lê Thị Nại Tuổi: 67 Nghề nghiệp: Già Địa chỉ: quận 6, Tp.Hồ Chí Minh Nhập viện: 12h34’ ngày 6/3/2016 Giường Phòng 26 Khoa Nội Tiết Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Lí nhập viện: đánh trống ngực Bệnh sử: - Cách nhập viện giờ, sau ăn uống thuốc ( glisan) khoảng bệnh nhân đột ngột cảm thấy hồi hộp, đánh trống ngực, chân tay lạnh, bủn rủn kèm khó thở hai thì, cảm giác lo lắng, bứt rứt Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi không giảm => bệnh nhân đến khám bệnh viện quận 6, cho viên thuốc ngậm lưỡi ( không rõ loại), theo dõi bệnh nhân thấy đỡ nên cho - Cách nhập viện bệnh nhân lại xuất triệu chứng với cường độ tính chất lần đầu, bệnh nhân lại đến khám bệnh viện quận 6, cho viên thuốc lần trước theo dõi bệnh nhân không thấy giảm => bệnh nhân nhập viện quận - Sau nhập viện quận ngày, bệnh nhân chẩn đoán hạ đường huyết, suy thận mạn thiếu máu nặng, bệnh nhân chuyển viện Nguyễn Tri Phương - Tình trạng lúc nhập viện • Bệnh tỉnh, tiếp xúc • Da niêm hồng nhạt, mạch quay rõ • Mạch: 100 lần/ phút • Huyết áp: 170/80 mmHg • Nhịp thở: 20 lần/ phút • Nhiệt độ 370C • spO2: 99% • đường huyết mao mạch : 44 mg/dL • Thể trạng trung bình BMI = 23,8 kg/m2 ( cân nặng 56kg, chiều cao 1,56m) - Trong q trình bệnh, bệnh nhân khơng sốt, không buồn nôn, không nôn, ăn uống không ngon miệng, tiêu phân vàng đóng khn, nước tiểu lượng vừa, màu vàng trong, không buốt gắt - Diễn tiến bệnh: • Bệnh nhân cảm thấy mệt, bủn rủn tay chân, giảm cịn 7/10 so với lúc khởi phát • Đường huyết mao mạch lúc 17h( 6/3): 151 mg/dL; 22h( 6/3) :203 mg/dl Tiền căn: Bản thân - Nội khoa • Đái tháo đường cách > 20 năm phát bệnh viện quận sụt cân > 10kg/ tháng, kèm cảm giác uống nhiều Đường huyết lúc phát > 250 mg/dL Hiện bệnh nhân khám điều trị thường xuyên thuốc diamicron, metforin, thay thuốc glisan 30mg x 1v từ ngày 16/2/2016 • Viêm dày chẩn đốn bệnh viện quận 6, điều trị thường xuyên thuốc elthon 50mg x viên, kagasdine 20mg x viên, ổn định • Cách năm bệnh nhân có cảm giác mờ mắt, chẩn đốn cườm khơ bệnh viện quận Sinh viên: Huỳnh Bích Huy, Tơ Lê Nhật Hạ Tổ Lớp YHDP 12 Khoa: Nội Tiết Bệnh viện: Nguyễn Tri Phương • • V VI Cách năm bệnh nhân mổ cườm khô mắt phải bệnh viện quận Cách tuần, bệnh nhân xuất nhọt nước cẳng chân trái, rạch thoát mủ • Cách khoảng tuần, bệnh nhân có triệu chứng lần bệnh này, bệnh nhân bệnh viện quận cho viên thuốc ngậm lưỡi thấy đỡ, bệnh nhân khơng điều trị thêm - Sản phụ khoa: PARA: 5004,con nặng 3700g, có kinh năm 18 tuổi,mãn kinh cách năm - Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền phẫu thuật trước - Dị ứng: chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc thức ăn - Thói quen: khơng hút thuốc lá, uống rượu bia Hay vận động lại nhà Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí tăng huyết áp, đái tháo đường Lược qua quan - Tim mạch: cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực giảm 5/10 so với lúc khởi phát - Hơ hấp: khó thở giảm cịn 5/10 so với lúc khởi phát - Tiêu hóa: ăn uống khơng ngon miệng, tiêu phân vàng đóng khn - Tiết niệu: nước tiểu vàng màu vàng trong, lượng trung bình, khơng gắt buốt - Thần kinh:khơng đau đầu,khơng chóng mặt, khơng dấu thần kinh khu trú - Cơ – xương – khớp: khớp khơng đau, khơng sưng, có cảm giác yếu chi hai bên Khám lâm sàng lúc 17h ngày 7/3/2016 Tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc - Da niêm nhạt - Bệnh nhân nằm đầu ngang, không cảm thấy khó thở - khơng dấu xuất huyết da - hạch ngoại biên không sờ chạm - Thể trạng trung bình, BMI = 23,8 kg/m2 - Sinh hiệu: • Mạch 86 lần/phút • Huyết áp: 150/80 mmHg • Nhịp thở: 20 lần/phút • Nhiệt độ 37 0C • Đường huyết mao mạch 59 mg/ dL ( h ) Đầu – mặt – cổ - Cân đối, không biến dạng, không sẹo, không u - không tĩnh mạch cổ tư 450 - niêm mạc mắt nhạt - tuyến giáp khơng to, khí quản khơng lệch - mắt trái khơng nhìn thấy ngực - ngực cân đối, di động theo nhịp thở, co kéo nhẹ gian sườn - không sẹo, không u, không tuần hoàn bàng hệ a tim: - mỏm tim nằm khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1*2 cm2 - dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-) - nhịp tim đều, T1, T2 rõ b phổi: - phổi - khơng ran - rì rào phế nang êm dịu Sinh viên: Huỳnh Bích Huy, Tơ Lê Nhật Hạ Tổ Lớp YHDP 12 Khoa: Nội Tiết Bệnh viện: Nguyễn Tri Phương bụng: - cân đối, di động theo nhịp thở - không sẹo, không u - nhu động ruột lần/phút - gõ - bụng mềm - gan, lách không sờ chạm tứ chi - thần kinh - không dấu thần kinh định vị - cảm giác nông, sâu bên chi - không dị cảm đầu chi - có vết loét vùng 1/3 mặt trước cẳng chân trái, kích thước 15x7 cm, da khơ đen, khơng nóng, khơng đỏ, khơng đau - có vết chai sần đầu ngón bàn chân trái kích thước x cm, khơng đỏ, khơng đau - có nhiều vết thâm đen vùng đùi trái, kích thước khoảng x cm, không đỏ, không đau - chi ấm, cân xứng bên, mạch mu chân rõ VII Tóm tắt VIII IX Bệnh nhân nữ 67 tuổi, nhập viện đánh trống ngực Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận: - TCCN • Hồi hộp đánh trống ngực • Chân tay bủn rủn • Cảm giác lo lắng, rứt • Khó thở - TCTT • Huyết áp 150/80 mmHg • Đường huyết mao mạch 5,9 mg/dL • Có nhiều vết thâm đen vùng đùi trái kích thước x cm, khơng đau • Có vết loét kích thước x 15 cm vùng 1/3 cẳng chân trái, da xung quanh đen khô, không sưng, nóng, đỏ, đau • Có vết lt kích thước 1x cm đầu ngón bàn chân trái, có giả mạc, khơng sưng, nóng, đỏ , đau • Mắt trái khơng nhìn thấy • Da niêm nhạt - tiền căn: • Đái tháo đường > 20 năm, tái khám điều trị thường xuyên • cườm mắt bên, phẫu thuật bên mắt phải Hiện mắt trái khơng nhìn thấy • viêm dày, điều trị thường xun, ổn định • cách tuần có triệu chứng tương tự Đặt vấn đề: - Hạ đường huyết thuốc/ đái tháo đường type - Vết chai xơ hóa vùng cẳng chân trái đầu ngón bàn chân trái - Cườm mắt trái - Tăng huyết áp vơ Chẩn đốn sơ bộ: Hạ đường huyết thuốc/ Đái tháo đường type / tăng huyết áp vơ / vết chai xơ hóa vùng chân T/ cườm mắt trái Sinh viên: Huỳnh Bích Huy, Tơ Lê Nhật Hạ Tổ Lớp YHDP 12 Khoa: Nội Tiết Bệnh viện: Nguyễn Tri Phương X Biện luận: - Đái tháo đường type 2: bệnh nhân có triệu chứng sụt cân nhiều 10kg vịng tháng, uống nước nhiều, đường huyết > 250 mg/dl => bệnh nhân thực bị đái tháo đường - Bệnh nhân có dấu hiệu mệt mỏi, hồi hộp, bủn rủn tay chân, khó thở nguyên nhân sau: • Hạ đường huyết thuốc, nghĩ nhiều bệnh nhân xuất triệu chứng sau dùng thuốc glisan khoảng giờ, mặt khác dạo gần bệnh nhân ăn uống dùng thuốc đặn, qua thăm khám lâm sàng ghi nhận đường huyết mao mạch lúc nhập viện 44 mg/dl Cần làm thêm HbA1c, đường huyết đói để hỗ trợ chẩn đốn • Hội chứng u rê huyết cao: chưa thể loại trừ bệnh nhân có tình trạng da niêm nhợt, nghĩ nhiều thiếu máu biến chứng thận đái tháo đường, nhiên bệnh nhân không tiểu đêm, không thiểu niệu, không bị phù Đề nghị cận lâm sàng creatinine máu, BUN để hỗ trợ chẩn đốn • Tăng huyết áp: nghĩ bệnh nhân khơng có biểu đau đầu, chóng mặt trước đó, tiền chưa ghi nhận bệnh lí tăng huyết áp Nghĩ huyết áp đợt tăng cao hạ đường huyết làm kích thích hệ thần kinh tự chủ • Rối loạn nước, điện giải: nghĩ bệnh nhân khơng sử dụng thuốc lợi tiểu, nhiên bệnh nhân , nhiên bệnh nhân có tình trạng ăn uống ngày gần nên cần thêm ion đồ máu để hỗ trợ chẩn đoán XI Đề nghị cận lâm sàng - công thức máu - ECG - X quang phổi - tổng phân tích nước tiểu - siêu âm bụng - BUN, Creatinine, albumin - Thời gian đông máu - HbA1c - CRP, PCT( procalcitonin) - Bilan lipid: cholesterol, HDL – C, LDL – C - Soi đáy mắt Kết cận lâm sàng Công thức máu WBC 8,57 K/uL NEU 63,2 % LYM 28,1 % MONO 7,2 % EOS 1,03 % RBC 2,23 % HGB 67,22 % HCT 0,189 MCV 84,6 fL MCH 30,1 Pg MCHC 356 g/L XII Sinh viên: Huỳnh Bích Huy, Tơ Lê Nhật Hạ Tổ Lớp YHDP 12 XIII XIV Khoa: Nội Tiết Bệnh viện: Nguyễn Tri Phương PLT 250,8 K/uL MPV 5,17 fl - Bệnh nhân có da niêm hồng nhạt, qua kết cận lâm sàng có RBC, HGB, HCT giảm, nên bệnh nhân có tình trạng thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào mức độ trung bình Khơng dấu hiệu nhiễm trùng Tổng phân tích nước tiểu URO norm GLU 28 KET neg BIL neg PRO + NIT neg pH SG 1,005 BLD neg LEU neg ASC neg - Nước tiểu loãng => phù hợp với lợi tiểu thấm thấu đường huyết tăng Sinh hóa máu Urea 20,37 mmol/L HbA1c 6,2 % Creatinine 417,5 umol/L Albumin 20,7 g/L AST 21,2 U/L ALT 18,8 U/L CRP 0,42 mg/L Na+ 135 mmol/L K+ 3,3 mmol/l Cl110 mmol/l Bệnh nhân có tình trạng tăng urea, creatinine, giảm albumin, lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có tình trạng thiếu máu đẳng sắt đẳng bào mức độ nặng, nghĩ nhiều bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn IV HbA1c = 6,2% cho thấy tình trạng kiểm sốt đường huyết chưa tốt Có giảm nhẹ ion Na+, K+, Cl4 Procalcitonin 0,1 ng/ml Pro – BNP 3580 pg/ml Đường huyết mao mạch Lúc 6h ngày 7/3/2016: 5,9 mg/dl Thời gian đông máu: TQ 11,7 giây PT 120 INR 0,87 TCK 27,8 giây Thời gian đông máu ngoại sinh INR giảm Chẩn đoán xác định Hạ đường huyết thuốc/ đái tháo đường type2/ suy thận mạn giai đoạn IV/ thiếu máu mạn mức độ trung bình Hướng điều trị - Truyền đường glucose 5% Sinh viên: Huỳnh Bích Huy, Tô Lê Nhật Hạ Tổ Lớp YHDP 12 - Khoa: Nội Tiết Bệnh viện: Nguyễn Tri Phương Truyền hồng cầu lắng Dặn dò bệnh nhân chế độ ăn uống Theo dõi đường huyết bệnh nhân Theo dõi biến chứng sau điều trị ổn định Hạ đường huyết ( suy thận mạn, nhiễm trùng chân) ... Khoa: Nội Tiết Bệnh viện: Nguyễn Tri Phương • • V VI Cách năm bệnh nhân mổ cườm khô mắt phải bệnh viện quận Cách tuần, bệnh nhân xuất nhọt nước cẳng chân trái, rạch thoát mủ • Cách khoảng tuần, bệnh. .. 12 Khoa: Nội Tiết Bệnh viện: Nguyễn Tri Phương X Biện luận: - Đái tháo đường type 2: bệnh nhân có triệu chứng sụt cân nhiều 10kg vịng tháng, uống nước nhiều, đường huyết > 250 mg/dl => bệnh nhân... YHDP 12 XIII XIV Khoa: Nội Tiết Bệnh viện: Nguyễn Tri Phương PLT 250,8 K/uL MPV 5,17 fl - Bệnh nhân có da niêm hồng nhạt, qua kết cận lâm sàng có RBC, HGB, HCT giảm, nên bệnh nhân có tình trạng