BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Sinh viên: Huỳnh Bích Huy Tổ Lớp YHDP12 Khoa: Huyết Học Bệnh viện: Chợ Rẫy BỆNH ÁN HUYẾT HỌC I II III Hành chính: Họ tên: Phan Thị Miền Giới tính: nữ Tuổi: 44 Nghề nghiệp: nơng dân Địa chỉ: Ninh Hòa – Khánh Hòa Nhập viện: ngày 19/3/2016 Giường 1, buồng 9, khoa Huyết Học, bệnh viện Chợ Rẫy Lý nhập viện: chảy máu mũi – bầm máu da Bệnh sử: - Cách nhập viện tháng, bệnh nhân đột ngột xuất triệu chứng chảy máu mũi, rỉ rả màu đỏ tươi, lượng trung bình, không lẫn dịch nhầy, thường tự cầm, triệu chứng xuất không thường xuyên ( khoảng cách dài tuần / lần, ngắn ngày/ lần), không phụ thuộc vào tư Kèm theo vết bầm kích thước khơng xuất rải rác hai cẳng chân, màu đỏ sậm Bệnh nhân đến khám bệnh viện tư chẩn đốn xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân cho thuốc ( khơng rõ loại) uống vịng 10 ngày, triệu chứng giảm: bệnh nhân bị chảy máu mũi hơn, lượng máu chảy hơn, vết bầm da nhạt màu - Cách nhập viện tuần, sau uống hết thuốc bệnh viện tư, bệnh nhân xuất triệu chứng chảy máu mũi tính chất lần khởi bệnh, kèm theo chảy máu chân lượng nhiều,liên tục cường kinh ( bvs/ ngày; hành kinh ngày), máu kinh có lẫn máu cục, đỏ bầm Bệnh nhân xuất nhiều mảng bầm hai tay, chân bụng, rải rác khơng đối xứng, kích thước khơng đều, màu đỏ sẫm, không kèm ngứa, kèm theo cảm giác hồi hộp, chóng mặt thay đổi tư Bệnh nhân đến khám nhập viện đa khoa Khánh Hòa - Sau nhập viện đa khoa Khánh Hòa tuần, triệu chứng bệnh nhân có giảm: bệnh nhân hết chảy máu chân răng, chảy máu mũi, cảm giác chóng mặt thay đổi tư giảm 5/10 so với lúc khởi phát Kết cận lâm sàng bệnh viện đa khoa Khánh Hịa: • Cơng thức máu Ngày HC ( T/L) BC ( G/L) TC (G/L) 7/3 10/3 16/3 2,98 3,42 5,68 - Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Sinh viên: Huỳnh Bích Huy Tổ Lớp YHDP12 Khoa: Huyết Học Bệnh viện: Chợ Rẫy HbsAg (-) Anti HCV (-) HP (-) Tủy đồ: tăng sinh dòng tiểu cầu Feritin: 232 ng/ml Ure, creatinin, AST, ALT, Fe: bình thường CT – scan sọ não, XQ phổi, Siêu âm tim, ECG, Siêu âm thực quản: bình thường  Bệnh nhân chẩn đốn xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, truyền tiểu cầu khối đơn vị, solumedrol ( methylprednisolone) 40mg, lọ/ ngày x 13 ngày Bệnh nhân xin chuyển viện Chợ Rẫy để tiếp tục theo dõi điều trị => bệnh nhân nhập viện Chợ Rẫy - Trong q trình bệnh: bệnh nhân khơng sốt, khơng nơn ói, khó ngủ, ăn uống kém, bệnh nhân sụt kg/ tháng, tiêu: táo bón ( 3-4 ngày/ lần, phân cứng, màu vàng), tiểu vàng trong, không gắt buốt - Tình trạng lúc nhập viện: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm hồng nhạt, có dấu xuất huyết da dạng mảng • Chân khơng chảy máu • Tim đều, phổi trong, bụng mềm • Mạch : 76 lần/ phút • Nhiệt độ: 370C • Huyết áp: 110/70 mmHg • Nhịp thở : 18 lần / phút • BMI = 21( cân nặng 49kg, chiều cao 154cm) => thể trạng trung bình - Diễn tiến bệnh: bệnh nhân cịn chảy máu mũi lượng ít, bệnh nhân than đau đầu, khó ngủ, mảng xuất huyết thay đổi màu sắc, khơng sốt, hết chóng mặt thay đổi tư thế, bệnh nhân chưa tiêu được, tiểu vàng trong, không bọt, không buốt gắt Bệnh nhân truyền đơn vị tiểu cầu Tiền Bản thân a Nội khoa: - Bệnh nhân chưa ghi nhận đợt xuất huyết tương tự lần - Bệnh nhân không nắm rõ tiền viêm gan, chưa vàng da, vàng mắt trước - Không tiền tăng huyết áp, đái tháo đường b Sản phụ khoa: PARA: 3013, có kinh năm 17 tuổi, kinh đều,chu kì 30 ngày, hành kinh – ngày, khơng thống kinh Lần có kinh gần cách nhập viện tuần, chu kì, lượng máu kinh nhiều bình thường ( bvs/ ngày), khơng kèm thống kinh c Ngoại khoa: • • • • • IV Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Sinh viên: Huỳnh Bích Huy Tổ Lớp YHDP12 Khoa: Huyết Học Bệnh viện: Chợ Rẫy Cách 20 năm, bệnh nhân xuất rong huyết, khám phát vòng tránh thai lạc chỗ, bệnh nhân phẫu thuật bệnh viện đa khoa Khánh Hòa d Dị ứng: chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn e Thói quen: khơng hút thuốc lá, khơng uống rượu bia Gia đình: Khơng ghi nhận bệnh lí tăng huyết áp, đái tháo đường, xuất huyết bệnh máu khác Lược qua quan: - Tim mạch: không: hồi hộp, đánh trống ngực, đau ngực - Hơ hấp: khơng khó thở - Tiêu hóa: chưa tiêu - Thận – tiết niệu: nước tiểu vàng trong, không bọt, không buốt gắt - Thần kinh: bệnh nhân có đau đầu vùng đỉnh hai bên thái dương, mức độ trung bình, hết chóng mặt thay đổi tư - Cơ – xương – khớp: không sưng đau khớp, không giới hạn vận động Khám lâm sàng lúc 8h ngày 21/3/2016 Tổng trạng - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình, BMI = 21 - Mạch quay rõ - Da niêm hồng, có dấu xuất huyết dạng mảng tứ chi khơng va cham, có bầm máu vùng vết chích, ấn khơng mất, mảng xuất huyết có màu sắc khơng - Hach ngoại biên khơng sờ chạm - Sinh hiệu: • Mạch: 80 lần / phút • Huyết áp: 130/ 80 mmHg • Nhiệt độ: 370C • Nhịp thở: 18 lần / phút Đầu - mặt - cổ: - Cân đối, không sẹo, không u - Môi không khô, không dấu máu tụ lưỡi - Không tĩnh mạch cổ tư 450 - Không chảy máu chân - Kết mạc mắt khơng vàng - Khí quản khơng lệch, tuyến giáp không to Ngực: - Cân đối, di động theo nhịp thở - Không co kéo hô hấp phụ - Khơng mạch, khơng tuần hồn bàng hệ - V VI Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Sinh viên: Huỳnh Bích Huy Tổ Lớp YHDP12 Khoa: Huyết Học Bệnh viện: Chợ Rẫy a Tim: Mỏm tim nằm khoang gian sườn V, đường trung đòn trái, diện đập 1x2 cm - Dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-) Nhịp tim đều, T1, T2 rõ b Phổi - Phổi - Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường - Không rale Bụng: - Cân đối, di động theo nhịp thở - Không sẹo, không u, không tuần hồn bàng hệ - Có sẹo mổ cũ dài khoảng 7cm vùng hạ vị, lành tốt, không sưng đỏ - Nhu động ruột lần / phút - Gõ - Bụng mềm - Lách không sờ chạm - Gan bờ khoảng gian sườn VI, bờ không sờ chạm, chiều cao 8cm, không ấn đau - Rung thận (-), bập bềnh thận (-) Thần kinh – – xương – khớp - Không dấu thần kinh khu trú - Không sưng đỏ khớp - Sức chi , 5/5 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 44 tuổi, chuyển viện từ bệnh viện đa khoa Khánh Hịa với chẩn đốn xuất huyết giảm tiểu cầu vô Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận: Triệu chứng năng: - Chảy máu mũi - Chảy máu chân - Mảng xuất huyết vùng chân, tay - Chóng mặt thay đổi tư - Cường kinh - Táo bón - Sụt cân Triệu chứng thực thể: - Mảng xuất huyết vùng hai chân hai tay, không ấn, màu sắc không - Không xuất huyết niêm mạc - Gan, lách không sờ chạm - VII Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Sinh viên: Huỳnh Bích Huy Tổ Lớp YHDP12 Khoa: Huyết Học Bệnh viện: Chợ Rẫy Có vết mổ cũ dài 7cm vùng hạ vị Tủy đồ: tăng dòng tiểu cầu TC dao động – G/L Tiền căn: Không xuất huyết trước Không sử dụng thuốc trước Mổ vịng tránh thai lạc chỗ Đặt vấn đề Hơi chứng xuất huyết Chẩn đoán sơ Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cấp mức độ trung bình Chẩn đoán phân biệt - Bạch cầu cấp - Suy tủy Biện luận: Hội chứng xuất huyết: bệnh nhân có chảy máu mũi, máu chân răng, có mảng xuất huyết da vùng tứ chi, không áp lực tì đè, đổi màu theo thời gian Mức độ nặng có xuất huyết da niêm mạc kèm theo tiểu cầu xét nghiệm bệnh viện đa khoa Khánh Hòa dao động – G/L ( < G/L) Hội chứng xuất huyết nguyên nhân sau: Thành mạch: - không nghĩ xuất huyết khơng xuất đối xứng, mảng xuất huyết không xuất theo chiều trọng lực, kèm theo xuất huyết niêm mạc ( chảy máu chân răng, máu mũi ) Cụ thể: • Khơng có tiền sử dụng thuốc trước nên khơng nghĩ thành mạch bị xâm hại thuốc • Bệnh nhân khơng có sốt nên khơng nghĩ nhiễm siêu vi • Bệnh nhân ăn uống kém, nhiên triệu chứng xuất huyết khắp tứ chi nên không nghĩ thiếu vitamin C • Bệnh nhân 44 tuổi kèm xuất huyết khắp người, khơng đối xứng kiểu mang găng mang vớ, khơng có chấm xuất huyết dạng gồ, không xuất theo đợt, trước bệnh nhân khơng nhiễm siêu vi hay viêm họng nên khơng nghĩ xuất huyết Scholein Henoch • Bệnh nhân có xuất huyết khắp người khơng tập trung chủ yếu vùng tiếp xúc với mặt phẳng xương mu bàn tay, bàn chân, mặt trước xương chày nên không nghĩ xuất huyết Batlenman người già • Khơng nghĩ viêm nút quanh động mạch xuất huyết khơng xuất theo đường động mạch - VIII IX X XI Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Sinh viên: Huỳnh Bích Huy Tổ Lớp YHDP12 Khoa: Huyết Học Bệnh viện: Chợ Rẫy Không nghĩ hội chứng Evans khơng có kèm triệu chứng tán huyết nặng vàng da vàng mắt Do thiếu yếu tố đông máu: không ghi nhận tiền chảy máu không đơng trước đây, gia đình khơng bị bệnh máu khó đơng nên nghĩ Do tiểu cầu: nghĩ nhiều bệnh nhân có xuất huyết khơng đối xứng, xuất rải rác toàn thân, mảng xuất huyết xuất khơng lúc, có màu sắc thay đổi theo thời gian, kèm theo bệnh nhân có xuất huyết niêm mạc Xuất huyết nguyên nhân: - Giảm chất lượng tiểu cầu • Bệnh nhân 44 tuổi, xuất huyết lần đầu kèm khơng có tiền gia đình bị bệnh huyết học nên khơng nghĩ bệnh bễm sinh di truyền gây giảm chất lượng tiểu cầu Glanzmann, Von Willerbrand, Bernard soulier • Bệnh nhân khơng có tiền bệnh gan thận trước đây, khơng có triệu chứng suy tế bào gan( mạch, lòng bàn tay son ) hay suy thận (thiểu niệu, vô niệu, tăng huyết áp, phù ) nên không nghĩ xuất huyết suy chức gan, suy chức thận • Khơng có tiền dùng thuốc nên không nghĩ giảm chất lượng tiểu cầu thuốc • Bệnh bạch cầu tủy xương mạn ( CLM) gây giảm chất lượng tiểu cầu lâm sàng khơng phù hợp khơng có: sốt, lách to, gan to, hạch ngoại biên - Giảm số lượng tiểu cầu  Trung ương: - Suy tủy: chưa thể loại trừ bệnh nhân khơng có da niêm nhạt nhiên bệnh nhân có chóng mặt thay đổi tư thế,hồi hộp => có giảm dịng hồng cầu Bệnh nhân khơng sốt, khơng có dấu nhiễm trùng chỗ => nghĩ có giảm dịng bạch cầu Bệnh nhân cịn khơng có gan lách to, hạch ngoại biên không sờ chạm Đề nghị làm tủy đồ để hỗ trợ chẩn đoán - Bạch cầu cấp: bệnh nhân có chóng mặt thay đổi tư thế,hồi hộp khơng có da niêm nhạt, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng chỗ sốt, gan lách hạch không to Đề nghị cận lâm sàng huyết đồ hỗ trợ chẩn đốn - Loạn sinh tủy: nghĩ: khơng có dấu hiệu giảm dòng  Ngoại biên: - Tăng bắt giữ ngồi mạch máu: • Cường lách: nghĩ khám lâm sàng khơng có lách to, khơng đau sờ nơng, sờ sâu, khơng có dấu hiệu giảm dịng tế bào máu • Kasabach – Merritt: lâm sàng không ghi nhận bướu mạch máu - Mạch máu: • Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Sinh viên: Huỳnh Bích Huy Tổ Lớp YHDP12 Khoa: Huyết Học Bệnh viện: Chợ Rẫy Không miễn dịch:  Tăng phá hủy: bệnh nhân khơng có bệnh lí van tim, khơng đặt van tim nhân tạo nên không nghĩ  Tăng tiêu thụ: o Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC): khơng nghĩ bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng trước o Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối ( TTP): bệnh nhân khơng có bệnh cảnh thiếu máu tán huyết, bệnh nhân tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong, khơng buốt gắt, khơng tiểu bọt => khơng nghĩ có bất thường thận, khơng có sốt, khơng có bất thường thần kinh nên khơng nghĩ • Do miễn dịch  Dị miễn dịch: khơng nghĩ bệnh nhân khơng có tiền truyền máu trước  Đồng miễn dịch: o Nhiễm trùng: khơng nghĩ bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng chỗ, khơng có biểu sốt o Thuốc: bệnh nhân khơng có tiền sử dụng thuốc như: quinidine, heparin, aspirin, penecilin G o Bệnh tự miễn: lupus: bệnh nhân khơng có dâú hiệu hồng ban dạng đĩa, hồng ban cánh bướm, không rối loạn thần kinh, không bất thường thận, không dấu hiệu viêm khớp, viêm mạc nên nghĩ o ITP: nghĩ nhiều sau loại trừ nguyên nhân Đề nghị cận lâm sàng Cận lâm sàng thường quy: - TPTNT - ALT, AST - Glucose - Bilan lipid: HDL – C, LDL – C, Cholesterol toàn phần - Ion đồ - BUN, Creatinine - X – quang ngực - Siêu âm bụng - ECG Cận lâm sàng chẩn đốn: - CTM - Chức đơng máu • XII Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Sinh viên: Huỳnh Bích Huy Tổ Lớp YHDP12 Khoa: Huyết Học Bệnh viện: Chợ Rẫy Feritin Tủy đồ Kháng thể kháng nhân ANA Kết cận lâm sàng Công thức máu ngày 19/3 RBC 3,82 T/L HGB 127 g/L HCT 37 % MCV 97 fL MCH 33,2 pg MCHC 343 G/L WBC 8,4 g/L % NEU 70,9 % % LYM 20,1 % % MONO 7,59 % % EOS 0,52 % % BASO 0,82 % PLT 17,7 g/l MPV 16,7 fL  Dòng hồng cầu giới hạn bình thường  Dịng bạch cầu giới hạn bình thường  Dịng tiểu cầu giảm Chức đông máu: PT: 13 s INR APTT 33,8 s  Các xét nghiệm chức đông máu nằm giới hạn bình thường Sinh hóa máu: Đường huyết 101 mg/dL ALT 43 U/L AST 28 U/L Bilirubin 0,96 mg/dL Bilirubin tt 0,2 mg/dL Bilirubin gt 0,73 mg/dL BUN 22 mg/dL Creatinine mg/dL eGFR >= 60 ml/phút/1,73 m2 da  Sinh hóa máu giới hạn bình thường Ion đồ Na+ 134 mEq/l K+ 3,9 mEq/l - XIII Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Sinh viên: Huỳnh Bích Huy Tổ Lớp YHDP12 ClCa2+ XIV XV XVI Khoa: Huyết Học Bệnh viện: Chợ Rẫy 99 2,3 mEq/l mEq/l  Các số giới hạn bình thường Chẩn đốn xác định: Xuất huyết giảm tiểu cầu IPT cấp mức độ trung bình Điều trị: - Nhập viện điều trị tiểu cầu = 17,7 g/L < 20 g/L - Truyền tiểu cầu khối - Prednison 1mg/kg/ ngày x 4-6 tuần, giảm liều bệnh nhân có đáp ứng - Theo dõi diễn tiến mạch, huyết áp, tri giác Tiên lượng: - Gần: bệnh nhân khơng có xuất huyết não, khơng có xuất huyết tiến triển đáp ứng với điều trị - Xa: trung bình khả phát triển thành mạn tính cao, tỉ lệ tái phát cao nhiên thường đáp ứng với điều trị corticoid ... theo bệnh nhân có xuất huyết niêm mạc Xuất huyết nguyên nhân: - Giảm chất lượng tiểu cầu • Bệnh nhân 44 tuổi, xuất huyết lần đầu kèm khơng có tiền gia đình bị bệnh huyết học nên không nghĩ bệnh. .. Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Sinh viên: Huỳnh Bích Huy Tổ Lớp YHDP12 Khoa: Huyết Học Bệnh viện: Chợ Rẫy Cách 20 năm, bệnh nhân xuất rong huyết, khám phát vòng tránh thai lạc chỗ, bệnh. .. tỏa (DIC): khơng nghĩ bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng trước o Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối ( TTP): bệnh nhân khơng có bệnh cảnh thiếu máu tán huyết, bệnh nhân tiểu bình thường,