Đang tải... (xem toàn văn)
Tiếp nối các phần kia. Ở phần này chúng ta sẽ học cách làm một bệnh án về lao hạch. Cách điều trị bệnh lao hạch, triệu chứng của bệnh lao hạch, và cách làm như thế nào để theo dõi, ở đây là một đề án thuyết trình bệnh án về bệnh lao hạch
BỆNH ÁN LAO HẠCH I HÀNH CHÍNH Họ tên: TRẦN BẢO NG Giới: Nữ Ngày sinh: 28/04/1992 Địa chỉ: Sa Đéc- Đồng Tháp Nghề nghiệp: Dược sĩ Nhập viện: ngày 06/11/2015 Số giường: 24 Khoa A6 II Lý Do Nhập Viện Nổi hạch cổ bên III Bệnh Sử Bệnh tháng, bệnh nhân khai: -Cách nhập viện tháng, Bn tự sờ thấy hạch cổ (P) cứng chắc, di động, không đau, không sưng nóng đỏ đau vùng da hạch -Đồng thời, bn thường thấy mệt mỏi, chán ăn, hay sốt nhẹ ớn lạnh chiều, đổ mồ hôi trộm đêm - Khám Bv Ung Bướu sinh thiết hạch cổ (P) chẩn đoán Viêm hạch hoại tử, điều trị không rõ -BN uống thuốc khoảng tuần, hạch cổ (P) ngày to dần, xuất thêm hạch cổ (P) với tính chất tương tự, làm khó thở nhẹ, khám Bv ĐHYD sinh thiết hạch lần chẩn đoán Lao hạch, điều trị thuốc HRZE tuần hạch cổ (P) to xuất thêm hạch cổ (T) với tính chất tương tự -Đồng thời, sử dụng thuốc Bn mẩn ngứa khắp người, nôn ói nhiều, ăn uống kém, tiểu vàng sậm, tiêu phân vàng đóng khuôn, bn không theo dõi cân nặng => khám nhập viện Bv Phạm Ngọc Thạch III Bệnh Sử Tình trạng lúc nhập viện: Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 110/60 mmHg III Tiền Căn Bản thân: -Nội khoa: chưa ghi nhận nhiễm lao trước chưa ghi nhận ĐTĐ, bệnh lý gan thận -Ngoại khoa: chưa phẫu thuật -Sản khoa: chưa lập gia đình, có kinh từ năm 15 tuổi, -Chủng ngừa: tiêm ngừa lao (có sẹo tay trái) -Dị ứng: chưa ghi nhận tiền dị ứng trước -Xã hội: vài tháng gần đây, Bn làm việc 15h/ngày, stress, mệt mỏi, ngủ, có khám uống thuốc/ Bv ĐHYD Gia đình: Bác ruột bị lao Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường khác IV.Lược Qua Các Cơ Quan • • • • • • Hô hấp: không ho, không khó thở Tim mạch: không đau ngực Tiêu hóa: ăn uống được, tiêu phân vàng đóng khuôn Tiết niệu: tiểu vàng sậm Thần kinh - xương khớp: không giới hạn vận động Chuyển hóa: hết sốt V Khám: ngày 16/11/2015 Tổng trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch: 80lần/phút Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 20lần/phút Nhiệt độ: 370C Thể trạng thừa cân: CN: 66kg CC: 1m61 => BMI: 25.5 kg/m2 Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng Không xuất huyết da, không phù Đầu Mặt Cổ Khí quản không lệch, tuyến giáp không to Hạch ngoại biên: -Trái: hạch cổ khoảng 2x3cm, giới hạn rõ, mật độ cứng chắc, di động, không đau, da hạch không sưng nóng đỏ đau -Phải: hạch cổ khoảng 1x3cm, giới hạn rõ, mật độ cứng, di động, không đau sẹo mổ sinh thiết khoảng 3cm, hạch cổ(P), lành tốt Khám ngực: Lồng ngực cân đối, di động tốt theo nhịp thở, thở không co lõm, nhịp thở 20l/p Tim: T1,T2 rõ, mỏm tim khoang LS đường trung đòn(T), tần số 80 lần/phút, không âm thổi Phổi: gõ trong, không rale IX Biện luận Hội chứng nhiễm lao chung : BN có triệu chứng: - Sốt nhẹ ớn lạnh chiều - Đổ mồ hôi trộm - Mệt mỏi - Chán ăn => Nghĩ nhiều bệnh cảnh lao hạch hay lymphoma bệnh nhân IX Biện luận Dị ứng thuốc kháng lao : BN sau tuần sử dụng thuốc kháng lao HRZE, có triệu chứng : đay, mẩn ngứa rải rác khắp người,… => nên nghĩ bệnh nhân có dị ứng với thuốc kháng lao => Cần thử thuốc để xác định loại thuốc gây dị ứng, tiếp tục sử dụng thuốc theo phác đồ, theo dõi sát bệnh nhân có dấu hiệu nặng cân nhắc cho thuốc chống dị ứng, ngưng thuốc kháng lao hay chuyển sang loại thuốc khác X Đề nghị cận lâm sàng - Cận lâm sàng chẩn đoán : FNA hạch Sinh thiết trọn hạch AFB đàm TST Hain test X quang phổi Công thức máu X Đề nghị cận lâm sàng - Cận lâm sàng thường quy Điện giải đồ Chức gan ( SGOT, SGPT) Chức thận ( BUN, Creatinin) Siêu âm bụng tổng quát Điện não đồ Kết cận lâm sàng Kết cận lâm sàng X quang : nằm giới hạn bình thường FNA : hình ảnh hạch viêm tổ chức hoá, vôi hoá hoá sợi Giải phẫu bệnh : mô học : hạch viêm => lao hạch AFB âm tính ( mẫu) chẩn đoán xác định lao hạch Công thức máu WBC (G/L) % NEU % LYM % MONO % EOS % BASO # NEU # LYM # MONO # EOS # BASO 13,1 80,5 1,48 0,327 12,3 5,31 10,6 1,62 0,697 0,194 0,049 RBC (M/uL) HGB (g/dL) Hct (%) MCV (f/L) MCH (pg) MCHC (g/dL) RDW (%) PLT (K/uL) PDW (fL) MPV (fL) PCT (%) 4,17 12,4 35,2 84,4 29,7 35,2 12,2 358 18,3 7,53 0,269 Công thức máu -Bệnh nhân có tăng bạch cầu ưu neutron, không tìm thấy ổ nhiễm trùng lâm sàng, bệnh nhân không sốt cao => nghĩ tăng bạch cầu phản ứng sử dụng thuốc - BN có dung tích hồng cầu nằm giới hạn bình thường Hgb bình thường => không nghĩ thiếu máu BN XI Kết cận lâm sàng Khảo sát chức gan thận : Creatinin: 77 umol/L Ure: 3,4 umol/L GPT: 71 U/L GOT: 18 U/L Nằm giới hạn bình thường Men gan GPT tăng không cao , tác dụng phụ thuốc kháng lao => theo dõi XII Chẩn đoán xác định Lao hạch / dị ứng thuốc kháng lao XIII.Điều trị - Nguyên tắc điều trị Điều trị lao Phối hợp Corticoid Dinh dưỡng Kiểm soát dị ứng Điều trị Điều trị lao sử dụng phác đồ 2SHRZ/ 4RHE cho BN cân nặng 66 kg - Streptomycin 15mg/kg/ngày => 990mg/ngày => lọ 1g tiêm bắp - Isoniazid 5mg/kg/ngày => 330mg/ngày => v150mg - Rifampicin 10mg/kg/ngày =>660mg/ngày =>2 v300mg - Pyrazynamid 25mg/kg/ngày => 1,650mg/ngày => 31/2v 500mg - Ethambutol 15mg/kg/ngày => 990mg/ngày ½ v 400mg Điều trị Chống viêm hạn chế xơ hoá dùng Corticoid - Prednisone 0,5 mg/kg => 33mg/ngay => 3v 10mg • Dinh dưỡng - Ăn theo nhu cầu cơm , cháo , sữa , trái • Khiểm soát dị ứng - Ngưng toàn thuốc kháng lao sử dụng lại loại thuốc kháng lao Theo dõi Hạch : teo nhỏ - hoá mềm Tác dụng phụ thuốc Dị ứng thuốc CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE! [...]... ảnh hạch viêm đang tổ chức hoá, vôi hoá và hoá sợi Giải phẫu bệnh : mô học : hạch viêm => lao hạch AFB âm tính ( 3 mẫu) chẩn đoán xác định lao hạch Công thức máu WBC (G/L) % NEU % LYM % MONO % EOS % BASO # NEU # LYM # MONO # EOS # BASO 13,1 80,5 1 ,48 0,327 12,3 5,31 10,6 1,62 0,697 0,1 94 0, 049 RBC (M/uL) HGB (g/dL) Hct (% ) MCV (f/L) MCH (pg) MCHC (g/dL) RDW (% ) PLT (K/uL) PDW (fL) MPV (fL) PCT (% ). .. Creatinin: 77 umol/L Ure: 3 ,4 umol/L GPT: 71 U/L GOT: 18 U/L Nằm trong giới hạn bình thường Men gan GPT tăng không quá cao , có thể do tác dụng phụ do thuốc kháng lao => theo dõi XII Chẩn đoán xác định Lao hạch / dị ứng thuốc kháng lao XIII.Điều trị - 1 Nguyên tắc điều trị Điều trị lao Phối hợp Corticoid Dinh dưỡng Kiểm soát dị ứng Điều trị Điều trị lao sử dụng phác đồ 2SHRZ/ 4RHE cho BN cân nặng... -nổi hạch cổ 2 bên -khó thở nhẹ -mệt mỏi, chán ăn, sốt nhẹ và ớn lạnh về chiều, đổ mồ hôi trộm -nổi mẩn ngứa khắp người, nôn ói nhiều, tiểu vàng sậm(sau khi điều trị bằng thuốc HRZE 2 tuần) TCTT: -thừa cân -không sốt -hạch cổ 2 bên -2 sẹo mổ sinh thiết dưới hạch cổ(P) -các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường TC: -stress, mệt mỏi, mất ngủ (vài tháng gần đây) -bác ruột mất do lao VII Đặt vấn đề 1 Hạch. .. nhiễm lao chung 3 Dị ứng thuốc kháng lao VIII Chẩn đoán Chẩn đoán lâm sàng : lao hạch Chẩn đoán phân biệt : lymphoma hodgkin IX Biện Luận 1 Hạch cổ nổi: BN có hạch cổ nổi với tính chất - Hai bên - Kích thước lớn, tròn đều , giới hạn rõ - Không đau - Di động kém IX Biện luận Các nguyên nhân có thể: - Cấp tính: + Viêm hạch + Phản ứng hạch do nhiễm trùng tai mũi họng - Thường diễn ra cấp tính, hạch. .. trên bệnh nhân này do BN nổi hạch nhưng không kèm ngứa ngoài da, lách k to, hạch to từ từ không tự thoái giảm Tuy nhiên không loại trừ do BN có tính chất hạch phù hợp, tuổi khởi phát phù hợp => Đề nghị sinh thiết hạch làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán IX Biện luận Lao hạch: nghĩ nhiều nhất đến nguyên nhân này do : - BN có tính chất hạch phù hợp ( hạch to , chắc , di động kém, tiến triển từ t ) - Ngoài... Chán ăn => Nghĩ nhiều do bệnh cảnh lao hạch hay lymphoma trên bệnh nhân này IX Biện luận 3 Dị ứng thuốc kháng lao : BN sau 2 tuần sử dụng thuốc kháng lao HRZE, có các triệu chứng : nổi mầy đay, mẩn ngứa rải rác khắp người,… => nên nghĩ bệnh nhân có dị ứng với thuốc kháng lao => Cần thử thuốc để xác định loại thuốc gây dị ứng, tiếp tục sử dụng thuốc theo phác đồ, theo dõi sát bệnh nhân nếu có dấu hiệu... thể cân nhắc cho thuốc chống dị ứng, ngưng thuốc kháng lao hay chuyển sang một loại thuốc khác X Đề nghị cận lâm sàng - 1 Cận lâm sàng chẩn đoán : FNA hạch Sinh thiết trọn hạch AFB đàm TST Hain test X quang phổi Công thức máu X Đề nghị cận lâm sàng - 2 Cận lâm sàng thường quy Điện giải đồ Chức năng gan ( SGOT, SGPT) Chức năng thận ( BUN, Creatinin) Siêu âm bụng tổng quát Điện não đồ Kết quả cận.. .4 Bụng: Bụng cân đối,không u, không sẹo, di động đều theo nhịp thở Âm ruột 6 l/phút Gõ trong khắp bụng Bụng mềm, không điểm đau Gan lách không sờ chạm Không dấu chạm thận 5 Thần Kinh- Cơ Xương Khớp Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú Không giới hạn vận động, không yếu liệt chi, cột sống không gù vẹo VI Tóm tắt bệnh án BN nữ, 23 tuổi nhập viện vì nổi hạch cổ 2 bên, bệnh 4 tháng TCCN:... Ngoài ra bệnh nhân còn có hội chứng nhiễm lao chung (sốt và ớn lạnh về chiều, chán ăn , sụt cân, đổ mồ hôi trộm về đêm) - Tuổi , giới phù hợp - Có yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm lao : làm việc quá sức, mất ngủ, mệt mỏi, ăn uống kém => Đề nghị sinh thiết hạch để xác định IX Biện luận 2 Hội chứng nhiễm lao chung : BN có các triệu chứng: - Sốt nhẹ ớn lạnh về chiều - Đổ mồ hôi trộm - Mệt mỏi - Chán ăn =>... 0,697 0,1 94 0, 049 RBC (M/uL) HGB (g/dL) Hct (% ) MCV (f/L) MCH (pg) MCHC (g/dL) RDW (% ) PLT (K/uL) PDW (fL) MPV (fL) PCT (% ) 4, 17 12 ,4 35,2 84, 4 29,7 35,2 12,2 358 18,3 7,53 0,269 Công thức máu -Bệnh nhân có tăng bạch cầu ưu thế neutron, không tìm thấy ổ nhiễm trùng trên lâm sàng, bệnh nhân không sốt cao => nghĩ do tăng bạch cầu phản ứng do sử dụng thuốc - BN có dung tích hồng cầu nằm giới dưới hạn bình