ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG “ĐAU” TRONG LÂM SÀNG

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG “ĐAU” TRONG LÂM SÀNG   CHUYÊN ĐỀ : THĂM DÒ CHỨC NĂNG 1. Khái niệm đau 1.1 Định nghĩa Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain IASP) đã định nghĩa: Đau là một cảm giác khó chịu, xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương của các mô tế bào. Đau là kinh nghiệm được lượng giá bởi nhận thức chủ quan tùy theo từng người, từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật và phải tìm ra nguyên nhân để chữa Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng. 1.2 Các cơ sở của cảm giác đau: 1.2.1. Cơ sở sinh học: Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, nó cho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của cảm giác đau. Cảm giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương là một phản xạ tích cực để cơ thể phản xạ đáp ứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau. 1.2.2. Cơ sở tâm lý: Yếu tố cảm xúc: Cảm xúc có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau làm đau có thể tăng lên hay giảm đi. Nếu cảm xúc vui vẻ, thoải mái có thể làm đau giảm đi, ngược lại nếu cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn chán... có thể làm đau tăng thêm. Thậm chí trong một số trường hợp, yếu tố cảm xúc còn được xác định là một nguyên nhân gây đau, ví dụ ở người bị bệnh mạch vành nếu bị cảm xúc mạnh có thể dẫn đến bị lên cơn đau thắt ngực cấp tính. Ngược lại, đau lại có tác động trở lại cảm xúc, nó gây nên trạng thái lo lắng, hoảng hốt, cáu gắt... Yếu tố nhận thức: Nhận thức đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng lên quá trình tiếp nhận cảm giác nói chung và cảm giác đau nói riêng Yếu tố hành vi thái độ: Bao gồm toàn bộ những biểu hiện bằng lời nói và không bằng lời nói có thể quan sát được ở bệnh nhân đau như than phiền, điệu bộ, tư thế giảm đau, mất khả năng duy trì hành vi bình thường. Những biểu hiện này phụ thuộc vào môi trường gia đình và văn hóa dân tộc, chuẩn mực xã hội, tuổi và giới của cá thể. Những phản ứng của người xung quanh có thể ảnh hưởng đến nhân cách ứng xử của bệnh nhân đau và góp phần vào tình trạng duy trì đau của họ. Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính không thích nghi: với đa số các loại thụ cảm thể, khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thích nghi với kích thích đó, khi đó những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn thì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó. Ngược lại, khi kích thích đau tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng bị hoạt hóa. Do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau. Tính không thích nghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng ở chỗ nó kiên trì thông báo cho trung tâm biết những tổn thương gây đau đang tồn tại. Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau. 2.1.2. Các chất trung gian hóa học: Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được biết rõ ràng. Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin, chất P... Các chất trung gian này sẽ tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau. 2.2. Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống. Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. 2.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não. Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô đi từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác nhau. Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị. Bó gai thị chia thành 3 bó nhỏ + Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị, cho cảm giác và vị trí. + Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một cách phân tán. + Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên các nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não. 2.4. Trung tâm nhận cảm đau. Đồi thị (thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc neurone cảm giác thứ ba. Từ neurone thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và ra quyết định đáp ứng: Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi. Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏ não). 2.5. Đường dẫn truyền xuống chống đau. Thông tin đau được hình thành ở chất keo Rolando do đường dẫn truyền xuống từ thân não, cầu não và não giữa kiểm soát. Các neurone ở thân não sẽ tiết ra serotonin gây ức chế các neurone dẫn truyền đau của tủy làm giảm hoặc mất đau. Mặt khác nếu tiêm một lượng nhỏ morphin vào nhân của đường đan Magnus hoặc các cấu trúc nằm kề chất xám quanh tủy sống cũng sẽ làm giảm đau, như vậy morphin có thể hoạt hoá chính hệ thống dẫn truyền xuống này để ức chế đau. Tuy nhiên không phải chỉ có một hệ thống dẫn truyền xuống duy nhất mà còn có nhiều hệ thống khác cũng làm ức chế đau mà cách tác dụng không giống morphin. Những nghiên cứu gần đây đã nói đến các chất trung gian hóa học không phải opi như noradrenalin hoặc dopamin do não chi phối cũng làm giảm các chứng đau. 2.6. Đặc điểm đau nội tạng. Khác với cảm giác đau da có vị trí khu trú rõ ràng, còn triệu chứng đau nội tạng thì mơ hồ và âm ỉ, đôi khi thành cơn do bản chất là đau co thắt. Đau nội tạng thường biểu hiện bằng đau xuất chiếu và kết hợp với các rối loạn của hệ thần kinh thực vật. 2.7. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm. Ngoài các chứng đau nội tạng, một số chứng đau như đau do chấn thương cũng có sự tham gia các các yếu tố giao cảm, gây nên các hiện tượng rối loạn điều hòa vận mạch, ra mồ hôi, thay đổi nhiệt độ da, rối loạn dinh dưỡng da, giảm vận động… làm cho đau càng trầm trọng hơn. 4.3. Phân loại đau theo khu trú 4.3.1. Đau cục bộ (local pain). Là khi khu trú đau cảm thấy trùng với khu trú quá trình bệnh lý. Chẳng hạn, trong viêm dây thần kinh, đau cảm thấy suốt dọc dây thần kinh, tương ứng đúng với vị trí giải phẫu của dây thần kinh đó. 4.3.2. Đau xuất chiếu (referred pain). Là khu trú đau không trùng với khu trú của kích thích tại chỗ trong hệ cảm giác. Ví dụ, trong chấn thương hoặc u ở vùng đầu gần trung tâm của thân thần kinh, cảm giác đau lại xuất hiện ở vùng phân bố của đầu ngoại vi xa trung tâm của dây thần kinh đó. Như trong chấn thương thần kinh trụ ở vùng khớp khuỷu lại thấy đau ở ngón tay IV và V; kích thích các rễ sau cảm giác của tủy sống gây đau xuất chiếu (đau bắn tia) ở các chi hoặc vành đai quanh thân mà rễ thần kinh đó chi phối. Một ví dụ nữa là hiện tượng đau “chi ma” ở người bị cắt cụt chi, sự kích thích những dây thần kinh bị cắt đứt ở mỏm cụt gây một cảm giác ảo, đau ở bộ phận ngoại vi của chi mà thực tế không còn nữa.

        ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG “ĐAU” TRONG LÂM  SÀNG   CHUYÊN ĐỀ : THĂM DÒ CHỨC NĂNG       1. Khái niệm đau 1.1 Định nghĩa  Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain - IASP) đã định nghĩa: Đau cảm giác khó chịu, xuất lúc với tổn thương mô tế bào Đau kinh nghiệm lượng giá nhận thức chủ quan tùy theo người, cảm giác loại đau, dấu hiệu bệnh tật phải tìm nguyên nhân để chữa  Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan  tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng 1.2 Các cơ sở của cảm giác đau: 1.2.1 Cơ sở sinh học:  Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, nó cho phép giải mã được tính chất, thời  gian, cường độ và vị trí của cảm giác đau. Cảm giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương là một phản xạ tích cực để cơ thể  phản xạ đáp ứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau.  1.2.2 Cơ sở tâm lý:  Yếu tố cảm xúc: Cảm xúc có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau làm đau có thể tăng lên hay giảm đi. Nếu cảm xúc vui  vẻ, thoải mái có thể làm đau giảm đi, ngược lại nếu cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn chán  có thể làm đau tăng thêm.  Thậm chí trong một số trường hợp, yếu tố cảm xúc còn được xác định là một nguyên nhân gây đau, ví dụ ở người bị  bệnh mạch vành nếu bị cảm xúc mạnh có thể dẫn đến bị lên cơn đau thắt ngực cấp tính. Ngược lại, đau lại có tác động  trở lại cảm xúc, nó gây nên trạng thái lo lắng, hoảng hốt, cáu gắt  Yếu tố nhận thức: Nhận thức đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng lên quá trình tiếp nhận cảm giác nói chung và cảm giác  đau nói riêng  Yếu tố hành vi thái độ: Bao gồm toàn bộ những biểu hiện bằng lời nói và không bằng lời nói có thể quan sát được ở bệnh  nhân đau như than phiền, điệu bộ, tư thế giảm đau, mất khả năng duy trì hành vi bình thường. Những biểu hiện này phụ  thuộc vào môi trường gia đình và văn hóa dân tộc, chuẩn mực xã hội, tuổi và giới của cá thể. Những phản ứng của người  xung quanh có thể ảnh hưởng đến nhân cách ứng xử của bệnh nhân đau và góp phần vào tình trạng duy trì đau của họ 2.Cơ sở giải phẫu sinh lý của cảm giác đau 2.1. Sự nhận cảm đau.   2.1.1 Các thụ thể nhận cảm đau:  Sự nhận cảm đau bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ thể, có nhiều giả thuyết về vai trò và chức năng  của các thụ cảm thể này, trong đó đáng chú ý nhất là hai thuyết: + Thuyết về cường độ (hay thuyết không đặc hiệu): Do Gold Scheider đề xuất năm 1894. Theo thuyết này thì các kích thích  đau không có tính đặc hiệu mà có liên quan đến cường độ kích thích: cùng một kích thích ở cường độ thấp thì không gây  đau nhưng với cường độ cao thì lại gây đau + Thuyết đặc hiệu:     Theo thuyết đặc hiệu, thông tin về nhận cảm đau do tổn thương bắt đầu từ các thụ cảm thể (receptor) nhận cảm đau chuyên  biệt, đó là các tận cùng thần kinh tự do, phân bố ở khắp các tổ chức cơ thể, chủ yếu ở mô da, mô cơ, khớp và thành các  tạng. Các thụ cảm thể này trong điều kiện bình thường thì “im lặng” không hoạt động, chỉ bị kích thích khi mô bị tổn  thương  Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính không thích nghi: với đa số các loại thụ cảm thể, khi bị kích thích tác động liên tục  thì có hiện tượng thích nghi với kích thích đó, khi đó những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn thì mới có đáp ứng  bằng với kích thích trước đó. Ngược lại, khi kích thích đau tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng  bị hoạt hóa. Do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau. Tính không thích nghi của các thụ cảm thể  nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng ở chỗ nó kiên trì thông báo cho trung tâm biết những tổn thương gây đau đang tồn    Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau 2.1.2 Các chất trung gian hóa học:   Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được biết rõ ràng. Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào  tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin,  chất P  Các chất trung gian này sẽ tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra  cảm giác đau.   Bradykinin  Prostaglandin  Chất P (pain): là một peptid có 11 acid amin được tiết ra ở tủy sống khi có xung động từ sợi A và C, từ lâu được xem  như chất trung gian thần kinh về đau 2.2. Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống  Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm 2.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não  Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô  đi từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ  nhất  kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác nhau   Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị  tạo thành bó gai thị.   Bó gai thị chia thành 3 bó nhỏ  + Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị, cho cảm giác và vị trí + Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một cách phân tán.  + Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên các nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ  não  Đường dẫn truyền cảm giác cơ khớp, rung và xúc giác tinh  đi vào thẳng cột sau cùng bên đi lên họp thành bó Goll và  Burdach, lên hành não rồi tiếp xúc với neurone thứ hai ở trong các nhân Goll và Burdach. Từ các nhân này cho các sợi  bắt chéo qua đường giữa tạo thành bắt chéo cảm giác hay dải Reil trong, rồi lên đồi thị và vỏ não 2.4. Trung tâm nhận cảm đau  Đồi thị (thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc neurone cảm giác thứ ba. Từ neurone thứ  ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để  phân tích và ra quyết định đáp ứng:  - Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi  - Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏ não) 2.5. Đường dẫn truyền xuống chống đau  Thông tin đau được hình thành ở chất keo Rolando do đường dẫn truyền xuống từ thân não, cầu não và não giữa kiểm  soát. Các neurone ở thân não sẽ tiết ra serotonin gây ức chế các neurone dẫn truyền đau của tủy làm giảm hoặc mất đau Mặt khác nếu tiêm một lượng nhỏ morphin vào nhân của đường đan Magnus hoặc các cấu trúc nằm kề chất xám quanh  tủy sống cũng sẽ làm giảm đau, như vậy morphin có thể hoạt hoá chính hệ thống dẫn truyền xuống này để ức chế đau Bảng câu hỏi chẩn đoán đau thần kinh DN4  (Douleur Neuropathique en 4 questions).   Do Bouhassira đề xuất năm 2005 dùng để chẩn đoán phân biệt đau thần kinh và đau nhận cảm. Gồm có 2 câu hỏi về đau  (7 triệu chứng) do bệnh nhân trả lời, và 2 test cảm giác da (3 triệu chứng) do thầy thuốc thăm khám:  - Câu hỏi dành cho bệnh nhân:  + Câu hỏi 1: Đau có hay nhiều số đặc tính sau đây? Có  Đau bỏng rát (burning)  Đau lạnh buốt (painfull cold) Không  Đau điện giật (electric shocks) + Câu hỏi 2: Đau có liên quan đến hay nhiều triệu chứng sau khu vực?                                                                                    Có             Không   4. Râm ran, tê tê (tingling)   5. Châm chích kiến bò (pins and needles)   6. Tê cóng (numbness)   7. Ngứa, rần rần (itching)  Thăm khám của thầy thuốc:  + Câu hỏi 3: Đau khu trú khu vực nơi thăm khám lâm sàng bộc lộ hay nhiều đặc tính sau đây? Có           Không   8. Tăng cảm với sờ (hyperesthesia to touch)   9. Tăng cảm với châm (hyperesthesia to prick) + Câu hỏi 4: Trong vùng đau, đau bị gây hay bị tăng lên bởi:                                                                                      Có            Không  10. Sự kích thích lướt qua do chải (brushing)  Với mỗi triệu chứng được tính 1 điểm (tối đa 10 diểm), nếu 3-4 diểm có thể chẩn đoán đau do nguyên nhân thần kinh 7. Lượng giá đau ở trẻ em Đánh giá đau ở trẻ em là công việc rất khó khăn do trẻ chưa thể giao tiếp, hợp tác được với thầy thuốc. Khi lượng giá đau ở  trẻ em cần trả lời được ít nhất 4 câu hỏi sau:      Đứa trẻ có đau hay không?  Đau ở cường độ nào?  Đau do cơ chế (nguyên nhân) nào?  Dùng phương pháp nào để giảm đau? 7.1. Các phương pháp tự lượng giá Phần lớn các phương pháp này chỉ có thể dùng ở trẻ em trên 7 tuổi đã có khả năng diễn tả điều mà nó cảm thấy                                       * Câu hỏi đơn giản:    Cháu có đau không?   Cháu đau ở chỗ nào?   Đau nhiều hay đau vừa hay không thể chịu được? Tuy nhiên không phải lúc nào chúng ta cũng nhận được câu trả lời có thể tin cậy, mà có nhiều câu trả lời âm tính giả * Thang nhìn (VAS):  Là phương pháp tự lượng giá được sử dụng nhiều nhất hiện nay, có thể dùng được cho trẻ trên 5 tuổi. Cường độ đau  được tượng trưng bằng một đoạn thẳng dài 100mm, một đầu quy ước là không đau còn đầu kia là đau không thể chịu  nổi, có nhiều cách diễn tả tùy theo các từ được lựa chọn đối với 2 cực và kết hợp với màu sắc. Những phương pháp hiển  thị suy khác đã được thực hiện với trẻ nhỏ hơn dưới dạng đồ chơi, hàng rào hay thẻ khối * Hình dạng vẻ mặt:   ( Wong-Baker FACES Pain Rating Scale) Đối với trẻ từ 2 đến 4 tuổi, các tác giả Anh đã đề nghị dùng các thay đổi vẻ  mặt thể hiện các mức độ khác nhau về đau. Nhiều loạt hình ảnh về vẻ mặt được đưa ra rất sơ lược, cũng có loạt rất phức  tạp. Một ví dụ về loạt nét mặt với 5 mức độ như sau: * Sử dụng hình vẽ:   Đề nghị đứa trẻ vẽ minh họa những vùng đau của nó trên sơ đồ người được vẽ. Người ta yêu cầu đứa trẻ lập một thang  lượng giá đau qua việc chọn các màu sắc khác nhau để thể hiện đau nhẹ, đau vừa, đau nhiều và đau dữ dội. Rồi với sự  giúp đỡ của 4 màu này, đứa trẻ sẽ vẽ được chứng đau của nó như thế nào, người ta thường ngạc nhiên về tính chất thông  tin mà đứa trẻ mang lại, nó không chỉ giúp chẩn đoán đau mà còn có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân đau 7.2. Các phương pháp lượng giá không tự thân.   Các phương pháp này thường dùng cho trẻ nhỏ hay trẻ bị câm, bằng các dấu hiệu trực tiếp của chứng đau được phát  hiện khi quan sát và thăm khám trẻ:  Thang “đau trẻ em” được Annie Gauvain gồm 15 điểm lượng giá hành vi thái độ của trẻ như sau:  A. Đau (các dấu hiệu trực tiếp)       -Tư thế giảm đau khi nghỉ ngơi                                                              - Bảo vệ tự phát vùng đau                                                              - Các than phiền thực thể                                                              - Định vị các vùng đau                                                              - Tư thế giảm đau khi vận động                                                              - Các phản ứng khi khám vùng đau  B. Mất trương lực về tâm thần vận động      - Sự chịu đựng                                                                            - Tự thu mình lại                                                                            - Mất đi sự tế nhị                                                                            - Giảm sự chú ý tò mò với                                                                              bên ngoài                                                                             - Cử động chậm chạp  C. Lo lắng                  - Tính nóng nảy                                         - Khí chất xấu, dễ bị kích thích                                         - Trẻ tự kiểm soát khi người ta làm nó vận động                                         - Dễ khóc   Ngoài ra còn có các thang như: thang Amiel Tison cho đau sau mổ từ 0-7 tháng, thang Cheops cho đau ở phòng tỉnh mê,  thang lượng giá đối với trẻ tàn tật, thang DEGR đối với đau kéo dài ở trẻ từ 2 đến 6 tuổi 8. Tổng quan điều trị đau  Các phương pháp điều trị cho các chứng đau mãn tính thay đổi tùy theo nguyên nhân. Từ các thuốc theo toa và không  theo toa đến các kỹ thuật can thiệp như châm cứu, nếu một phương pháp không đạt kết quả, thì phương pháp khác sẽ  được sử dụng thay thế. Nhưng khi nói đến điều trị đau mãn tính, không có kỹ thuật đơn lẻ nào bảo đảm có thể làm giảm  đau hoàn toàn, mà thường phải sử dụng tổng hợp cùng lúc nhiều phương pháp điều trị 8.1. Điều trị bằng thuốc:   Theo toa và không theo toa    Đối với các hình thức đau nhẹ, có thể dùng các thuốc giảm đau không theo toa như Tylenol (acetaminophen) hoặc thuốc  kháng viêm non-steroid (NSAIDs) như aspirin và Aleve. Cả acetaminophen và NSAIDs đều có tác dụng giảm đau do  đau cơ và đau khớp, nhưng chỉ có NSAIDs mới có tác dụng giảm viêm. Các thuốc giảm đau dạng khác như dạng kem,  dung dịch dùng ngoài, hoặc thuốc xịt được dùng ngoài da để giảm đau do đau cơ và viêm khớp   Nếu các loại thuốc không theo toa không đạt hiệu quả, bác sĩ có thể kê toa cho thuốc mạnh hơn, chẳng hạn như   thuốc giãn cơ, thuốc chống lo âu (như Valium), thuốc chống trầm cảm, các thuốc chống viêm cần toa như Celebrex, hoặc  một liệu trình ngắn các thuốc giảm đau mạnh hơn (như Codein, Fentanyl, Percocet hoặc Vicodin). Cũng có thể dùng một  lượng steroid hạn chế tiêm tại khớp làm giảm sưng và viêm  Giảm đau có kiểm soát trên bệnh nhân ( Patient-controlled analgesia -  PCA) là một phương pháp kiểm soát đau khác.  Bằng cách ấn một cái nút trên bơm tiêm máy, bệnh nhân có thể tự quản lý liều thuốc giảm đau cơ sở. Bơm này được kết  nối với một catheter , cho phép thuốc được tiêm vào tĩnh mạch, dưới da, hoặc vào khu vực cột sống. Điều này thường  được sử dụng trong bệnh viện để điều trị đau  Đôi khi, thuốc tê cục bộ được sử dụng để phong bế một nhóm các dây thần kinh là nguyên nhân gây đau cho một cơ  quan cụ thể hoặc một vùng cơ thể. Mặc dù có nhiều loại phong bế thần kinh, nhưng phương pháp  điều trị này không  phải luôn luôn được sử dụng.  8.2. Tiêm điểm đau kích thích (Trigger)    Tiêm điểm đau kích thích  là thủ thuật được sử dụng để điều trị các chứng đau của cơ có chứa các điểm đau kích thích,  hoặc các điểm co thắt cơ hình thành khi các cơ không được thư giãn. Người ta sử dụng một mũi kim nhỏ, tiêm một lượng  thuốc tê, có thể bao gồm steroid vào một điểm kích thích làm cho các điểm này không hoạt động và đau sẽ giảm.  8.3. Phẫu thuật cấy ghép  Khi thuốc và vật lý trị liệu không đạt kết quả, phẫu thuật cấy ghép để giúp bệnh nhân kiểm soát đau. Có hai loại chính  của cấy ghép để kiểm soát đau:  Cấy thuốc: Còn gọi là bơm truyền thuốc giảm đau hoặc hệ thống cấp thuốc cột sống Việc cấy ghép cho phép đưa thuốc  trực tiếp vào tủy sống, nơi mà các tín hiệu đau đi vào. Vì lý do này, đưa thuốc vào khoang nội tủy có thể kiểm soát đau  đáng kể với liều nhỏ hơn so với thuốc uống  Cấy ghép thiết bị kích thích tủy sống : Trong sự kích thích tủy sống, các tín hiệu điện cường độ thấp được truyền đến  tủy sống hoặc các dây thần kinh đặc hiệu để chặn các tín hiệu đau truyền lên não. Trong thủ thuật này, một thiết bị phát  ra các tín hiệu điện được phẫu thuật cấy ghép trong cơ thể  8.4. Vật lý trị liệu và tâm lý trị liệu 8.4.1 TENS  Liệu pháp kích thích điện thần kinh qua da (TENS), sử dụng kích thích điện để giảm đau. Trong liệu pháp này, dòng điện  xung có điện thế thấp được sử dụng thông qua các điện cực đặt trên da gần chỗ đau. Điện từ các điện cực kích thích thần  kinh tại khu vực ảnh hưởng và chuyển tín hiệu lên não và "tranh chấp" với tín hiệu đau thông thường, cho phép giảm đau  ngắn hạn. Hiệu quả giảm đau dài hạn của dòng TENS vẫn còn nghi vấn 8.4.2 Liệu pháp điện sinh học (Bioelectric)   Liệu pháp điện sinh học làm giảm đau bằng cách chặn tín hiệu đau lên não, thúc đẩy cơ thể để sản xuất chất hóa học gọi  là endorphin  có tác dụng làm giảm đau. Liệu pháp điện sinh học có thể được dùng để điều trị nhiều bệnh đau mãn tính  và cấp tính như đau lưng, đau cơ, đau đầu và đau nửa đầu, viêm khớp,  đau thần kinh tiểu đường, và bệnh xơ cứng da.  Liệu pháp điện sinh học có hiệu quả trong kiểm soát đau tạm thời, nhưng nên được sử dụng như một phần của một  chương trình kiểm soát đau toàn diện. Khi được sử dụng cùng với thuốc giảm đau, liệu pháp điện sinh học có thể cho  phép bệnh nhân giảm liều của một số thuốc giảm đau tới 50%.    8.4.3 Tập thể dục  Tập thể dục thường xuyên có thể làm giảm đau lâu dài bằng cách cải thiện sự săn chắc, sức mạnh, và tính linh hoạt của  cơ. Tập thể dục cũng có thể gây phóng thích endorphin, thuốc giảm đau tự nhiên của cơ thể  8.4.4 Điều trị tâm lý  Khi bạn đau, bạn có thể cảm giác tức giận, buồn bã, thất vọng hoặc tuyệt vọng. Đau có thể làm thay đổi tính cách, phá  rối giấc ngủ, ảnh hưởng đến công việc và các mối quan hệ của bạn. Trầm cảm và lo âu, thiếu ngủ và cảm giác căng  thẳng tất cả có thể làm cho các cơn đau nặng hơn. Điều trị tâm lý là phương pháp an toàn, không dùng thuốc, có thể trực  tiếp điều trị đau bằng cách giảm mức độ căng thẳng sinh lý mà thường là nguyên nhân gây đau nặng thêm. Điều trị tâm  lý cũng giúp cải thiện những hậu quả gián tiếp của cơn đau bằng cách giúp bạn cách đối phó với các vấn đề liên quan  đến đau  Phần lớn các điều trị tâm lý cho đau là giáo dục, giúp đỡ bệnh nhân có được những kỹ năng để quản lý một vấn đề rất  khó khăn 8.5. Các liệu pháp khác 8.5.1 Các liệu pháp trí óc-cơ thể  Chữa bệnh bằng thôi miên và tự thôi miên  Kỹ thuật thư giãn như yoga hay thiền 8.5.2 Châm cứu  Châm cứu làm giảm đau bằng cách tăng phóng thích endorphin 8.5.3 Tác động cột sống xoa bóp 8.5.4 Therapeutic Touch Reiki Healing 8.5.5 Dinh dưỡng bổ sung 8.5.6 Thảo dược 8.5.7 Chế độ ăn Điều trị Đau 9. Thang chỉ định điều trị đau   Thang chỉ định điều trị đau của WHO  Thang chỉ định điều trị đau (pain ladder) là thuật ngữ ban đầu được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra để mô tả  phương pháp kiểm soát đau ung thư, nhưng bây giờ nó được các chuyên gia y tế sử dụng rộng rãi trong điều trị tất cả các  loại đau    Xin cám ơn quý Thầy cô bạn! [...]... nhân sẽ là một đối chứng riêng và đó là sự đánh giá so sánh hữu ích  Đánh giá đau được thực hiện trong phạm vi rộng qua việc lượng giá toàn bộ triệu chứng về tình trạng đau.   Việc lượng giá này dựa trên một bảng thống kê đầy đủ chi tiết gồm các bước chủ yếu sau:  - Hỏi bệnh nhân (và người nhà bệnh nhân)  - Khám lâm sàng và đặc biệt là khám thần kinh  - Các xét nghiệm cận lâm sàng  - Đánh giá về hành vi thái độ và sự tự chủ... thể nhận cảm đau tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa ). ở giai đoạn mạn tính, người ta nhận thấy  cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn, hay trong ung thư   Khi thăm khám lâm sàng thường có thể tìm thấy nguyên nhân gây đau, động tác gây đau, đau có biểu hiện theo  nhịp sinh học (đau tăng khi hoạt động thể lực), hay theo nhịp độ viêm (ban đêm đau tăng, đau cứng khớp buổi sáng)... - Cường độ đau  - Các triệu chứng kèm theo: tê bì, yếu, dị cảm  - Tiến triển của đau: đau tăng, giảm, như cũ  - Các điều trị đã qua: thuốc, vật lý trị liệu, phẫu thuật. Hiệu quả ra sao? 6.2. Lượng giá cường độ đau.   Để lượng giá cường độ đau, người ta dùng các thang lượng giá chủ quan, có thể là thang đo lường chung (thang tự lượng  giá) , hoặc là đo lường đa chiều nhằm phân biệt các mức độ đau khác nhau... Thang lượng giá đau phải đơn giản, dễ thực hiện để giúp thực hiện lượng giá hàng ngày hay thực hiện lượng giá trong nhiều ngày và giúp ích chủ yếu cho việc điều trị và điều dưỡng bệnh nhân cũng như để lượng giá các tình huống đặc biệt  (đau ở trẻ em, đau sau mổ ) Các thang lượng giá một chiều  Các thang lượng giá một chiều dùng để lượng giá một cách chung nhất cường độ đau hay là mức độ giảm đau,... Ưu điểm của bảng câu hỏi là mang lại lượng giá đồng thời vừa về lượng, vừa về chất, đặc biệt là về các yếu tố cảm giác  và cảm xúc đối với chứng đau. Có thể lượng giá hiệu quả của một số điều trị. Thích hợp với việc lượng giá trong thời  gian dài, cần thiết đối với chứng đau mạn tính  Nhược điểm là: không thuận lợi cho việc đo lường lập đi lập lại. Hơn nữa do bảng câu hỏi dựa vào ngôn ngữ nên phụ  thuộc vào trình độ,  khả năng diễn đạt bằng lời của bệnh nhân, đối với một số người có trình độ văn hóa thấp thì việc sử ... thuộc vào trình độ,  khả năng diễn đạt bằng lời của bệnh nhân, đối với một số người có trình độ văn hóa thấp thì việc sử  dụng bảng câu hỏi không có hiệu quả Bảng câu hỏi McGILL PAIN rút gọn THANG LƯỢNG GIÁ ĐAU ĐA CHIỀU: Bảng câu hỏi McGill Pain rút gọn  (SF-MPQ: Short-form MPQ, Meljack –  1987) 1/ Chỉ số đánh giá đau (Pain Rating Index - PRI):    Các từ sau đây mô tả đau thông thường. Hãy đánh dấu lựa chọn (x) vào cột mà bạn thấy mức độ đau của mình phù hợp 2/ Mức độ đau hiện tại (PPI - Present Pain Intensity): ... phải opi như noradrenalin hoặc dopamin do não chi phối cũng làm giảm các chứng đau 2.6. Đặc điểm đau nội tạng.   Khác với cảm giác đau da có vị trí khu trú rõ ràng, còn triệu chứng đau nội tạng thì mơ hồ và âm ỉ, đôi khi thành cơn do  bản chất là đau co thắt Đau nội tạng thường biểu hiện bằng đau xuất chiếu và kết hợp với các rối loạn của hệ thần kinh  thực vật 2.7. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm.   Ngoài các chứng đau nội tạng, một số chứng đau như đau do chấn thương  cũng có sự tham gia các các yếu tố giao cảm, ... - How Does Your Pain Change with Time? Bạn thấy đau thay đổi theo thời gian như thế nào? - How Strong is Your Pain? Bạn thấy đau mức độ như thế nào? (1) Về câu hỏi “Bạn thấy đau ở đâu ?” bệnh nhân trả lời bằng cách đánh dấu vị trí đau vào hình vẽ, viết chữ E (External)  nếu là đau bên trong,  chữ I (Internal) nếu là đau bên ngoài, hoặc chữ EI nếu đau cả trong và ngoài vào bên cạnh chỗ đánh dấu  (2) Về câu hỏi “Bạn cảm thấy đau giống như... Các từ sau đây mô tả đau thông thường. Hãy đánh dấu lựa chọn (x) vào cột mà bạn thấy mức độ đau của mình phù hợp 2/ Mức độ đau hiện tại (PPI - Present Pain Intensity):   Dựa vào thang nhìn (Visual Analog Scale - VAS), bằng cách đánh dấu vào đoạn thẳng dưới đây theo mức độ đau của  bạn: 3/ Đánh giá cường độ đau tổng quát: bằng cách đánh dấu chọn (X ) vào cột thích hợp: ... dội không thể chịu nổi:  Trong lâm sàng,  có thể tổng hợp 3 thang lượng giá trên thành một thang thống nhất như sau (thang Likert 11 điểm):  Các thang lượng giá một chiều có ưu điểm là đơn giản dễ thực hiện, có thể giúp cho việc lập đi lập lại nhiều lần để so  sánh, hữu ích cho việc nghiên cứu đáp ứng của điều trị đau. Tuy nhiên chúng cũng có nhược điểm là các thang này xem  chứng đau như một hiện tượng đơn giản, chỉ lượng giá một chiều mà không xét đến các yếu tố đa chiều của đau